Monografias | Riesgo preconcepcional en los indicadores negativos del programa materno infantil policlínico universitario “Antonio Maceo”

ÍNDICE
Capitulo I . Antecedentes
Capitulo II. Marco teórico
Capitulo III. Diseño metodológico
Capitulo IV. Análisis y discusión de los resultados
Conclusiones
Recomendaciones
Referencias Bibliográficas

RESUMEN
Existen diversas clasificaciones de riesgo preconcepcional, pero ninguna puede sustituir el pensamiento médico en cada caso en particular, es decir, que teniendo en cuenta los diversos factores que pueden conceptualizarse, debemos aplicar un enfoque integral, analítico e individualizado en cada caso, el objetivo fundamental de mantener controlado el riesgo reproductivo es disminuir el riesgo de enfermedad o muerte de la madre o el producto y como principal condicionamiento haya existido un factor de riesgo desde antes del embarazo, susceptible de modificarse, atenuarse o eliminarse, para esto debe ser aplicado un adecuado enfoque dirigido a la prevención del riesgo, con el objetivo de caracterizar la población femenina que aporta mortalidad fetal, infantil o bajo peso.

En el período comprendido entre 2005 y 2006, se realiza la presente investigación descriptiva y retrospectiva, a través de la revisión de las historias obstétricas e individuales. Se concluye el comportamiento de las muertes fetales y el bajo peso, es similar en ambos años de estudio, no así la mortalidad infantil que se mantiene en cero en el 2006, predominan las edades óptimas para el embarazo, distribución similar entre estudiantes y trabajadoras, casadas y con alto nivel de escolaridad, la ingestión de café, seguido del tabaquismo, así como la sepsis vaginal e hipertensión gestacional, no se recogen en general antecedentes obstétricos desfavorables y más de la mitad de las mujeres no estaban dispensarizadas como Riesgo Reproductivo Preconcepcional y las que si lo están, tienen inadecuado control y seguimiento.

CAPITULO I
ANTECEDENTES
En 1952 en la India surgió el primer programa nacional de planificación familiar y la necesidad de regular la fecundidad, otros países se suman en la década de los 60 y 70. En América Latina en 1961 solo un país ofrecía estos servicios, en 1975 ya eran 17 y en 1983 solo 2 no lo brindaban. Esto quedó confirmado en la Conferencia Mundial celebrada en Bucarest en 1974 y México en 1984, donde se demostró que tuvo gran aceptación. (1)

La planificación familiar como política de salud permite la decisión libre, conciente y voluntaria de la pareja para determinar cuántos y cuándo tener hijos que deseen, mediante la utilización de los diferentes métodos anticonceptivos, su finalidad es reducir la morbilidad y la mortalidad materno infantil, que la pareja disfrute plenamente la sexualidad y se logre una maternidad y paternidad responsable. (2)

Desde la antigüedad el hombre trató de evitar los embarazos indeseados, la planificación significa una actuación conciente, basada en el sentido de responsabilidad de la pareja, se desarrolla sobre la base de disminuir el riesgo materno infantil y en apoyo al ejercicio de la igualdad de la mujer, permite a la pareja decidir cuándo desea empezar a tener hijos y cuántos tener. Posibilita tener al hijo cuando se desee, en el momento más favorable y oportuno para el niño la madre y la familia; al permitir espaciar los nacimientos (al menos dos años) y evitar los embarazos antes de los veinte y después de los treinta y cinco años, ayuda a conseguir que los niños nazcan más fuertes y sanos. (2)

El riesgo preconcepcional es la probabilidad que tiene una mujer no gestante de sufrir daño ella o su producto, si se involucrara en el proceso reproductivo.
Esta probabilidad está dada por factores condicionantes, bien sea enfermedades o circunstancias que interfieran durante el embarazo, parto o puerperio. Dicha probabilidad no es igual para todas las mujeres, aunque sea lo mismo, es decir que la magnitud del riesgo es individual y así debemos considerarlo. No existe una condición de riesgo que sea medible por igual en cada mujer o pareja. (3)

El objetivo fundamental de mantener controlado el riesgo reproductivo es disminuir el riesgo de enfermedad o muerte de la madre o el producto y como principal condicionamiento que haya existido un factor de riesgo, desde antes del embarazo, susceptible de modificarse, atenuarse o eliminarse, para esto debe ser aplicado un adecuado enfoque dirigido a la prevención del riesgo.

La utilización de la anticoncepción en estos casos no es el objetivo, sino el medio o método de aplazar la gestación por período necesario para modificar, disminuir o atenuar el riesgo.

La práctica médica de la contracepción quiérase o no es un fenómeno social generalizado de nuestro tiempo y sus implicaciones médicas son importantísimas. (4)

Pocos programas de desarrollo han hecho una contribución tan importante para reducir la pobreza como la planificación familiar, cuyos beneficios llegan a todos los niveles: individual, familiar, comunitario, nacional y mundial. El acceso a este programa puede considerarse como un derecho humano y como medio de aumentar las opciones que las mujeres tienen durante sus vidas. (5)

Desde que en los años 60, se iniciaron los programas de planificación familiar han contribuido a que mujeres de todo el mundo eviten 400 millones de embarazos no deseados. Como resultado se han salvado la vida de muchas mujeres de embarazos de alto riesgo y de abortos en circunstancias peligrosas. (6)

En nuestro país en la década de los 90 se implementa como estrategia del Sistema Nacional de Salud la extensión de la cobertura del Programa Nacional de Planificación Familiar, con acciones articuladas y efectivas que protegen los derechos reproductivos de las parejas, como son el de procrear en el mejor momento de sus vidas (biológico y social) el número de hijos deseados, lograr con éxito el nacimiento saludable del producto de la concepción, así como disponer de la información suficiente y métodos modernos para controlar su fecundidad, entre otros, todo con la asesoría del médico y la enfermera de la familia y los servicios especializados de planificación familiar. (7-8-9)
La Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo celebrada en 1994 en el Cairo, Egipto, fue un hecho sobresaliente desde la perspectiva de que por primera vez el concepto de salud y derechos reproductivos se definió con claridad.

Aunque se dispone más ampliamente que antes de estos servicios, más de 120 millones de mujeres en el mundo en desarrollo quieren espaciar o limitar los nacimientos, pero no tienen acceso a anticonceptivos y se espera que el número de parejas en edad de concebir aumente por lo menos en 20 millones cada año. (7)

Alrededor de 585 000 mujeres en el mundo, mueren anualmente debido a causas relacionadas con el embarazo, más de una mujer por minuto cada día.(10) o el producto de su concepción es afectado por no haber tenido previamente un control de afecciones concomitantes adecuados. (7)

Si todas las mujeres pudieran evitar el embarazo de alto riesgo, el número de muertes maternas podría reducirse en un 25-. La planificación familiar, también resguarda la vida de muchos niños ya que ayuda a espaciar los nacimientos. Cada año mueren entre 13 y 15 millones de niños menores de 5 años. Si se espera por lo menos dos años entre el nacimiento de un niño y otro, tres a cuatro millones de estas muertes podrían evitarse. (5)

Se considera, por estimaciones, que en Cuba existen entre el 15 y el 25- de mujeres entre 15 y 49 años de edad que tienen alguna condición social, biológica, afección o conductas que permiten clasificarlas como mujeres con riesgo preconcepcional, se refiere al riesgo real, modificable, se plantea dispensarizar no más del 15- de la población femenina en edad fértil como riesgo preconcepcional real, y realizar acciones medicas, psicológicas, y sociales dirigidas a modificar, atenuar o compensar el riesgo existente para lograr un embarazo y recién nacido en las mejores condiciones posibles. (11)

La salud materno infantil es uno de los indicadores que se utilizan para medir el nivel de desarrollo de un país, tiene como objetivo conseguir el máximo estado de bienestar para la madre y el niño, se deberán obtener recién nacidos sanos sin que la madre sufra complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio y además que durante la vida infantil los niños tengan un desarrollo y crecimiento óptimo con un mínimo posible de enfermedades y defunciones (12).

Debemos destacar que este indicador tiene variabilidad en dependencia del desarrollo de un país, por eso podemos ver que las dos terceras partes de las
muertes en edad fértil se relaciona con complicaciones del embarazo, por ejemplo, en África 1 de cada 21 mujeres tienen riesgo de muerte materna, en Asia 1 de cada 54, en Norteamérica 1 de cada 6 366 y en Europa 1 de cada 9 850, además de tener variaciones dentro de un mismo país en dependencia de la zona donde se viva. (13)

Entre las funciones más importante del médico de la familia en Cuba está la de prevención y promoción de salud, especialmente en la salud reproductiva, como pilar importante en la prevención de la enfermedad y la muerte durante el proceso de reproducción, lo que se materializa en la planificación familiar y el estudio del Riesgo Reproductivo Pre Concepcional (RRPC). (14)

Estos profesionales están en posición privilegiada que permite, gracias a la dispensarización y al conocimiento que se tiene de la población, detectar o determinar el riesgo de toda la población femenina en edad reproductiva, por lo que se puede poner en práctica un grupo de medidas de educación sexual, de orientaciones para una mejor planificación familiar y brindar consejo genético o atención de problemas específicos. (14)
Se plantea que la mortalidad en el recién nacido con bajo peso al nacer es 20 veces mayor que en el recién nacido normo peso. (15-16)

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), aproximadamente el 17- de los nacidos en los países en vías de desarrollo son bajo peso con grandes diferencias respecto a los países desarrollados como Suecia y Finlandia, que muestran índices de alrededor de 3.6, sin embargo, en Uganda y Bangla Desh, más de un 40- entre otros países con alto índice de subdesarrollo.

La incidencia del bajo peso al nacer en Cuba en el 2004 nos coloca en una posición de un país donde se trabaja para la reducción del bajo peso. (17)

A pesar de la gratuidad y la accesibilidad a los servicios de planificación familiar y el nivel escolar de nuestra población, en nuestro país, aún existen dificultades, pues muchas mujeres, se embarazan sin estar en condiciones óptimas para el mismo, y sin haber acudido previamente a los servicios de planificación, en otras ocasiones, no se ha logrado controlar, modificar y atenuar los factores de riesgo o patologías asociadas adecuadamente, lo que genera mortalidad fetal, infantil, el nacimiento de niños bajo peso; lo que indica que nos queda mucho por hacer en ese sentido, esta situación es la que nos motiva para la realización de la presente investigación, donde se caracteriza el riesgo en relación con la mortalidad fetal, infantil y el bajo peso al nacer, en el área para el análisis retrospectivo desde la óptica del Riesgo Reproductivo Preconcepcional, de modo que nos permita intervenir en la modificación del mismo y nos hace plantearnos como problema científico:

¿ Cuales serán los factores de Riesgo de las embarazadas que aportaron Mortalidad Fetal, Infantil y Bajo Peso al Nacer en el Policlínico Universitario “Antonio Maceo”?

OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Caracterizar el riesgo reproductivo preconcepcional en mujeres que aportaron mortalidad fetal, infantil y bajo peso al nacer.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
1. Describir la mortalidad fetal e infantil y el bajo peso en los años 2005 y 2006.
2. Identificar las características generales de mujeres, que aportaron morbimortalidad infantil, según edad, escolaridad, ocupación y estado civil.
3. Determinar la existencia de antecedentes obstétricos desfavorables, enfermedades asociadas o riesgos que predominaron en las mujeres que aportan morbimortalidad.
4. Determinar las dificultades en el seguimiento y control de estas mujeres dispensarizadas como Riesgo Reproductivo Pre Concepcional (RRPC) previo a la gestación.

CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
Existen diversas clasificaciones de riesgo preconcepcional, pero ninguna puede sustituir el pensamiento médico en cada caso en particular, es decir que teniendo en cuenta los diversos factores que pueden conceptualizarse, debemos aplicar un enfoque integral, analítico e individualizado en cada caso. El riesgo puede ser de carácter biológico, psíquico, social y ambiental, por lo que pueden influenciarse entre ellos. (3)

De carácter biológico: Menor de 18 años, Mayor de 35 años, Desnutrición materna preconcepcional, Anemia, Talla inferior a 150 cm.
Antecedentes obstétricos desfavorables como: Aborto a repetición del 2do. trimestre, multiparidad, espacio ínter genésico corto, defunciones neonatales anteriores, defunciones fetales anteriores, parto pretérmino, recién nacido con bajo peso al nacer, hipertensión gestacional anterior; cesárea anterior.

Afecciones asociadas: Asma bronquial, Diabetes mellitus, Diabetes gestacional HTA crónica y gestacional, Sicklemia, Anemia y Sepsis vaginal.
Antecedentes socio-ambientales: Bajo nivel de escolaridad, Madre soltera, Relaciones sexuales inestables o conducta sexual promiscua, Hábitos tóxicos (Tabaquismo, Alcohol, Drogas), Condiciones de vida y trabajo adversas.

Riego Genético: Antecedentes de malformación anterior, antecedentes familiares de malformación congénita o enfermedad genética, condición de portador de alguna enfermedad que pueda transmitirse a la descendencia con carácter recesivo ligado al cromosoma.

Algunos de los factores de riesgo que inciden en el bajo peso al nacer son: embarazos en menores de 17 años, hábito de fumar, antecedente de bajo peso al nacer, hipertensión arterial durante el embarazo, abortos provocados y baja escolaridad, (18) enfermedades cardiacas, vasculares, renales, maternas, diabetes
mellitus, anemia, (19,20, 21) y diferentes trastornos obstétricos como amenaza de parto pretérmino (22) y roturas prematuras de membranas. (23)

Muerte fetal: Ha sido definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como aquella que ocurre antes de la expulsión o extracción completa del producto de la concepción, independientemente de la duración del embarazo. Se llama muerte fetal temprana a la que se produce antes de las 20 semanas de gestación. Muerte fetal Intermedia, es la que se presenta en las semanas 20 a 27 y Muerte Fetal Tardía la que sucede a partir de la semana 28 de gestación. (24)

Fallecidos menores de un año: Es el fallecimiento de un niño nacido vivo que puede ocurrir de forma precoz (menos de 7 días) o de forma tardía entre 7 y 27 días y post neonatal de más de 28 días hasta 11 meses y 29 días.(24)

Recién nacidos bajo peso al nacer: Nacidos a término o no, con peso inferior a los 2500 gramos, hasta 2499 g inclusive. (24)
Multípara: Mujeres que han tenido más de tres o cuatro partos. (24)
Período intergenésico corto: Mujeres con partos anteriores de menos de 18 meses a 2 años de espacio intergenésico. (24)
Cesáreas anteriores: Mujeres a las que se la ha realizado cesárea – espacio intergénesico por dos años como mínimo. (24)
Defunciones neonatales y fetales: Madres que en su historia obstétrica han tenido anteriormente una muerte fetal o perinatal. (24)

CAPITULO lll
DISEÑO METODOLÓGICO
Se realizó un estudio de tipo transversal descriptivo, y retrospectivo en el Policlínico Universitario ¨Antonio Maceo¨ del municipio Cerro, en Ciudad La Habana, durante los años 2005 y 2006.

Nuestro universo estuvo constituido por 29 mujeres que aportaron mortalidad fetal, infantil y bajo peso, en el período de enero del 2005 a diciembre del 2006. Se optó por estudiar el total de las mujeres, porque tanto la revisión de las historias clínicas, la técnica de procesamiento, el análisis de los datos, así como los requerimientos en recursos materiales y humanos no justifican la utilización de una muestra.

Por otra parte la utilización del universo aporta una mayor cantidad de información, lo cual abre el abanico de posibles resultados a obtener y contribuye además a aumentar la confiabilidad de las mediciones al contrarrestar posibles defectos de consistencia interna del instrumento.

Criterios de Exclusión:
1. Mujeres que se atendieron en el área, pero no son residentes permanentes, al no disponer de la HC.
Para dar salida al objetivo No. 1, se recogió la información del libro registro de estadísticas vitales del Policlínico.

Para dar salida al objetivo No. 2, se recoge la información del carnet obstétrico de las madres y se utilizaron las siguientes variables que se describen a continuación.

Edad: Tiempo que media entre el nacimiento y fecha en que respondió la encuesta en años (Dimensiones cronológica) según grupos etáreos 15 a 19 años, entre 20 y 24 años, de 25 a 29, de 30 a 34, de 35 a 39 y 40 años y más.

Ocupación: Actividad socialmente útil que refieren realizar las mujeres encuestadas. Posibles categorías: Trabajan, Estudian, Amas de casa.
Escolaridad. Se clasifican según los criterios el nivel escolar alcanzado. Las posibles fueron: primaria, secundaria, preuniversitario; universitarias.

Estado conyugal: es el estado civil referido por las mujeres. Las categorías posibles son:
- Solteras
- Casadas
- Unión estable

Para dar salida al objetivo No. 3
Antecedentes obstétricos Desfavorables: son las alteraciones que han tenido las mujeres durantes sus gestaciones, el producto de las mismas o entre ellas.
- Abortadora Habitual: Se recogió el número en caso de existir este y si son provocados o espontáneos.
- Multípara: Se tuvo en cuenta el número anterior de partos o cesáreas.
- Período intergenésico: Se recogió el tiempo transcurrido desde el último embarazo y el espacio entre embarazos anteriores.
- Defunciones neonatales y fetales: Se registró en caso de existencia durante su vida reproductiva hasta este momento, aunque no fuera reciente.
- Bajo peso al nacer: Se registró en caso de existencia durante su vida reproductiva hasta este momento.
- Cesáreas anteriores : De haber ocurrido el nacimiento por cesárea, se
preciso el tiempo trascurrido desde la última y la posible causa.

Patologías asociadas al embarazo: Enfermedades crónicas que padecen las pacientes.
- Asma bronquial
- Hipertensión arterial
- Cardiopatías
- Nefropatías
- Diabetes mellitus
- Epilepsia
- Hipertensión Gestacional
- Diabetes Gestacional
- Anemia
- Sepsis Vaginal
- Sicklemia
- Otras
- Sin antecedentes. La que no refiere ninguno de estos aspectos.

Otros Factores de Riesgo:
- Tabaquismo: En caso de Fumadora de cualquier intensidad.
- Alcoholismo: Ingestión Habitual o regular, aunque sea poco.
- Ingestión de Drogas: Consumo de las mismas; psicofármacos.
- Ingestión de Café: Bebedora habitual de Café, independientemente de la cantidad

Para dar salida al objetivo No. 4
Dispensarizada como Riesgo Reproductivo Preconcepcional: Registro en el consultorio médico de su condición de riesgo para enfrentar una gestación, las categorías posibles son:
- Dispensarizada
- No dispensarizada

En el caso de las mujeres dispensarizadas como Riesgo Reproductivo Preconcepcional se diseñó un instrumento (Anexo 3) por un grupo de expertos, para evaluar aspectos relacionados con el control y seguimiento de las mismas en las consultas anteriores a la gestación, a través de la revisión de historias clínicas individuales en los consultorios; las variables utilizadas fueron:
- Explicitada la condición de Riesgo Preconcepcional: Según aparezca o no en la historia clínica identificadas como tal.
- Interrogatorio en la historia clínica en algún momento relacionado con la fertilidad.
- Explicitados los antecedentes obstétricos en la Historia Clínica (HC).
- Peso/Talla y Valoración Ponderal.
- Complementarios indicados como parte del control.
- Tratamiento médico indicado.
- Método contraceptivo utilizado.
- Explicitado Previsión o planificación de un próximo embarazo.

Técnicas y procedimientos: De obtención de la información. Para dar salida a los tres últimos objetivos: A partir de las historias obstétricas y las historias clínicas individuales de las pacientes, en los consultorios médicos de la familia, para el control que habían tenido antes de la gestación, como pacientes dispensarizadas de Riesgo Reproductivo Preconcepcional.

De procesamiento y análisis estadístico
Para el procesamiento de la información se creó una base de datos en Access a partir de la cual se procesó la información a través del empleo del paquete estadístico SPSS versión 10.0 y mediante el cual se calcularon los por cientos y proporciones, como medidas de resumen.
Se utilizó el procedimiento estadístico descriptivo.
La información fue resumida en tablas y gráficos para su mejor comprensión.
La técnica utilizada para el análisis fue la descripción de las tablas confeccionadas, que nos permitieron arribar a las conclusiones del estudio y realizar recomendaciones.

CAPITULO IV
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
Un indicador importante dentro del Programa Materno Infantil lo constituye la tasa de mortalidad fetal; estas son las muertes de los fetos cuando ya les faltan pocas semanas y a veces muy pocos días para nacer, la muerte fetal tardía resulta un serio problema para los médicos que atienden los problemas de salud de la comunidad y para los obstetras, así como una gran tragedia para la paciente y sus familiares, es además un indicador incuestionable de calidad en la atención prenatal y del trabajo obstétrico. (24)

Durante años ha sido preocupación del Ministerio de Salud Pública de Cuba, disminuir las tasas de mortalidad infantil, perinatal y materna. Parte de los buenos resultados logrados se debe a la atención primaria y su relación con la atención secundaria.

Las causas de muerte fetal tardía han ido cambiando desde el pasado siglo. La sífilis que era una causa importante al principio del mismo ha sido eliminada como tal, otras enfermedades o patologías como la eritroblastosis fetal y la diabetes sacarina se han ido reduciendo en grados muy manifiestos mientras que los accidentes del cordón umbilical han permanecido igual durante decenios; otras causas más recientemente reconocidos son los anticuerpos antifosfolipídicos. (24)

Sin embargo, es claro que no se ha logrado un índice de mortalidad fetal tardía aceptablemente bajo. Fetos que podían salvarse mueren aún por efecto de la hipertensión arterial materna, crecimiento intrauterino retardado y/o postmadurez. Nunca se insistirá lo suficiente en la importancia de identificar la causa de muerte fetal, sólo conociéndola se podrá asesorar a la paciente sobre las posibilidades de recurrencia e intento de la prevención. (24)

La planificación familiar, una atención prenatal adecuada, las unidades de cuidados intensivos peri natales y la vigilancia ultrasonográfica fetal, han permitido la declinación de la tasa de mortalidad perinatal en Cuba.(24)

En el Policlínico Universitario ¨Antonio Maceo¨ en los últimos 2 años han ocurrido 414 nacimientos, 4 muertes fetales, para una tasa de 9,6 por mil nacidos vivos, 3 fallecidos menores de un año para una tasa de 7,2 por mil nacidos vivos y se registra el nacimiento de 23 niños con bajo peso, para un índice de 5,3 (ver Tabla 1).

Es importante aclarar que dos de los nacimientos bajo peso, se producen por embarazo gemelar, por lo que aparecen 23 niños y 22 madres.

Tabla 1
Distribución de indicadores negativos por año. Policlínico Universitario ¨Antonio Maceo¨ 2005 y 2006.

Fuente: Registros Estadísticos del área

La mortalidad infantil está considerada como uno de los mejores indicadores del nivel de salud de un pueblo; abarca el efecto de las condiciones económicas sociales y culturales y la eficiencia de los servicios médicos curativos y preventivos, es un verdadero indicador del grado de desarrollo de una comunidad en su totalidad y el espejo de su civilización.(25, 26)

En los países subdesarrollados de Asia, África y América Latina la mortalidad infantil que se registra es elevada, y las condiciones de vida en la que predomina el desempleo, la malnutrición, la carencia de asistencia médica y las pésimas condiciones higiénico-sanitarias son el denominador común. En las Américas, los países con tasas más elevadas son Bolivia, Haití, Perú, Honduras, Guatemala, Nicaragua y Brasil, con cifras que sobrepasan 71 defunciones por cada 1 000 nacidos vivos; sin embargo, existe en estos países un gran subregistro tanto en las defunciones como en los nacimientos, por lo cual los datos registrados no son confiables en su totalidad. .(25)

En África, la mortalidad infantil se encuentra por encima de 120 por 1 000 nacidos vivos, tasa que es más elevada en la población negra que en la blanca, trabajos realizados en diferentes partes del mundo por la Organización Mundial de la Salud han demostrado que las tasas de mortalidad infantil son 6 veces más elevadas en los países subdesarrollados que en los desarrollados. A medida que avanza el nivel de desarrollo económico y social, alcanza un mayor peso la mortalidad neonatal, sobre la infantil, como consecuencia de las medidas sanitarias y preventivas utilizadas. .(25)
La reducción de la mortalidad entre los lactantes es expresión del esfuerzo de toda la sociedad; en la nuestra, la voluntad política del Gobierno, el Partido y la calidad humana de los trabajadores de salud han sido determinantes.

Cuando una tasa alcanza valores tan bajos, continuar disminuyéndola es tarea difícil y se requiere de esfuerzo, dedicación y profesionalidad en el trabajo materno infantil, además del aseguramiento que incluye introducción de tecnologías cada vez más costosas y complejas. En nuestro país se realizan esfuerzos por garantizar estos insumos, pese al feroz bloqueo a que estamos sometidos, lo que dificulta y encarece su adquisición.
El Plan Nacional de Acción elaborado por Cuba para dar cumplimiento a los acuerdos de la Cumbre Mundial de la Infancia celebrada en 1990, estableció como meta para 1995 una tasa de Mortalidad Infantil de 10 x 1 000 Nacidos Vivos o menos, propósito alcanzado desde 1993. (26)
La prevención del bajo peso al nacer (BPN) es una prioridad de la Salud Pública a nivel mundial y constituye un poderoso instrumento para la reducción de la mortalidad infantil, por eso nuestro Sistema Nacional de Salud debe centrar su atención en las mujeres con alto riesgo, así como en los factores prenatales relacionados con su incidencia.

El peso de un niño al nacer es la determinante más importante en la posibilidad de que sobreviva y el bajo peso (inferior a 2 500 g) representa en la actualidad uno de los problemas prioritarios de la salud pública, asociado en la mayoría de las defunciones de niños menores de un año e influye en la calidad de vida futura.

Se plantea que la mortalidad infantil es 40 veces mayor en los recién nacidos de bajo peso (RNBP) que en los niños nacidos con peso normal y a término.(27)

La Organización Mundial de la Salud (OMS) plantea que uno de cada 6 niños nace con bajo peso y se reporta un índice de 17 - al nivel mundial. En el año 2001 Cuba presentó un índice de 5,9 -, cifra que nos ubica entre los 5 grupos de países con indicadores más bajos del mundo.(28 )
La causa del Bajo Peso al Nacer (BPN) es multifactorial y se atribuye a factores maternos, fetales y ambientales. Dichos factores no son absolutos y varían de un lugar a otro, e influye de manera especial el nivel de desarrollo socioeconómico.(37)

Son múltiples los factores de riesgo del Bajo Peso al Nacer (BPN) en Cuba, los más frecuentemente encontrados son: el embarazo en la adolescencia, la desnutrición materna, la ganancia insuficiente de peso durante la gestación, el hábito de fumar y los antecedentes de niños con bajo peso e incidencia de patologías asociadas como HTA Crónica, Diabetes Mellitus, Sepsis Urinaria, Asma Bronquial, Cardiopatías, etc. (27)

Es innegable la influencia que ejerce el peso al nacer en las futuras generaciones, por lo que debe constituir la diana de los esfuerzos que el médico y la enfermera de la familia deben desarrollar en su prevención, de ahí la importancia del control y seguimiento de los pacientes considerados como Riesgo Reproductivo Preconcepcional. (29)

En la distribución por edades de las madres que aportan fetal, infantil o bajo peso, el grupo etáreo que más se ha visto afectado es el de 20 a 24 años con 10 pacientes para un 34,4- del total de mujeres con morbimortalidad, seguidos del grupo de adolescentes entre 15 y 19 años que aportan el 24,1- (7) y de 25 a 29 años el 17,2-

(5). El grupo etáreo de entre 30 y 34 años es el menos afectado y no se reportan casos en mayores de 40 años.
Llama la atención que coinciden en el año 2005, los tres fallecidos con bajo peso al nacer, 2 de ellos en el grupo de mujeres entre 15 y 19 años y 1 en una mujer de 25 a 29 años (ver tabla 2). Es importante aclarar que las variables no son excluyentes y que niños que fallecieron, también fueron bajo peso al nacer.

El embarazo en edades extremas de la vida, se ha identificado internacionalmente como alto riesgo, tanto para la madre como para el feto, de presentar parto prematuro, bajo peso al nacer y una mayor mortalidad durante el primer año de vida.

Esto podría explicarse porque en la adolescencia, el aparato reproductor y los órganos de la economía no se encuentran completamente maduros o listos para el embarazo y después de los 35 años su asociación es frecuente con enfermedades que hacen aparición en esta etapa de la vida. .(7)

Tabla 2
Distribución según edades de las madres que aportan mortalidad fetal, infantil o bajo peso. Policlínico Universitario ¨Antonio Maceo¨ 2005 - 2006

Fuente: Carnet Obstétrico

La literatura médica consultada refiere que los riesgos para la salud aumentan cuando la madre es adolescente o tiene más de 35 años, a causa de que las condiciones biopsicosociales repercuten en mayor cuantía y existe una mayor incidencia de gestosis e intervenciones obstétricas. El embarazo en la adolescencia, que se produce cuando la madre está en la etapa de crecimiento y maduración se le denomina procreación entre niños.(7) A la adolescencia se le han asociado factores como la soltería, la baja escolaridad, la ausencia a consultas y se plantea que sólo la mitad asiste a su primera consulta en el primer trimestre.(8 )

Algunos autores no encontraron asociación entre la edad materna y el BPN, lo cual se justifica dado que todo factor de riesgo tiene una influencia desigual.(14)

Tabla 3
Distribución según ocupación de las madres que aportan mortalidad fetal, infantil o bajo peso. Policlínico Universitario ¨Antonio Maceo¨ 2005 - 2006

Fuente: Carnet Obstétrico

La mujer trabajadora, independientemente de la labor que realiza en su centro de trabajo, tiene la responsabilidad de la familia por lo que el esfuerzo que hace se intensifica, aunque no deben olvidarse las medidas de protección e higiene del trabajo que en nuestro país se le brinda a la mujer que labora durante su embarazo. (30,31,32)

Al analizar la ocupación, es posible que las amas de casa realicen labores más fuertes y prolongadas y estén sometidas a situaciones estresantes de forma reiterada e incluso lleguen a obviar ciertos hábitos higiénicos del embarazo que atentan contra la salud del neonato. Estos resultados son concordantes con los descritos por otros autores.(33)

En nuestro estudio, entre las mujeres que aportan mortalidad fetal, predominan las estudiantes al ocurrir 3 muertes fetales en este grupo en los dos años, al igual que en el caso de la mortalidad infantil, de 3 fallecidos, 2 de ellos ocurren en madres de estudiantes, sin embargo en el caso del bajo peso tiene un comportamiento diferente siendo mayor en el caso de las mujeres que tiene entre su ocupación la categoría de trabajadoras con 11 bajos pesos 50 - (ver Tabla 3)

Al estudiar la variable de estado civil (Tabla 4) se observó que el mayor por ciento son mujeres casadas en el 41,4- (12), seguidas de las que tienen unión estable 10 (34,4-) y el menor por ciento lo ocupan las mujeres solteras con 7 (24,2-). El embarazo genera una serie de ajustes sociales, psicológicos y biológicos, cuando la mujer no cuenta con los apoyos necesarios para ajustarse adecuadamente a la gestación es probable que no sea capaz de responder a las demandas biológicas y por lo tanto da lugar a un nacimiento bajo peso. .(14)

En nuestro país, el estado marital no es determinante ya que tanto la atención médica como el apoyo social es un derecho de todos, por lo que consideramos que es más importante el estado en que se encuentran las relaciones de la pareja, que influyen en el funcionamiento familiar y este a su vez en el embarazo. Resultados encontrados en la literatura revisada demuestran la influencia que en la aparición del bajo peso al nacer ha tenido la composición de la estructura familiar.(1)

Tabla 4
Distribución según Estado Civil de las madres que aportan mortalidad fetal, infantil o bajo peso. Policlínico Universitario ¨Antonio Maceo¨ 2005 - 2006

Fuente: Carnet Obstétrico

El nivel educacional de la madre es importante, pues de éste dependerá una mejor compresión de los riesgos que podrían tener en su embarazo y en el futuro niño, no atender las recomendaciones médicas sobre nutrición, higiene personal, estilo de vida entre otros factores que determinarán una gestación sin complicaciones.(34)

En nuestro estudio observamos que en la escolaridad, el mayor por ciento en el aporte del bajo peso es el de las mujeres con categoría universitaria, 11 (91,6-), resultado que no coincide con lo planteado por otros autores, que refieren que el menor nivel cultural influye en el no cumplimiento adecuado de las indicaciones médicas y por tanto mayor el desenlace fatal de una gestación o mayor aporte de bajo peso, nuestros resultados muestran un comportamiento inverso.

 No se reporta ninguna de las mujeres con escolaridad primaria, lo que se explica por el acceso a la educación en nuestro país, para todos por igual y desde edades tempranas, por lo que no aparece en la tabla reflejado este nivel escolar, en el caso de la mortalidad fetal, no hay aporte de las universitarias, pero sí de las de nivel secundario con 1 caso (14,3-) y las de nivel preuniversitario que aportan el 30,0- (3), con relación a la mortalidad infantil, el aporte lo realizan las mujeres con nivel escolar secundario y preuniversitario (ver tabla 5)

Tabla 5
Distribución según Nivel Escolar de las madres que aportan mortalidad fetal, infantil o bajo peso. Policlínico Universitario ¨Antonio Maceo¨ 2005 - 2006

Fuente: Carnet Obstétrico

Los tóxicos son sustancias que se consumen frecuentemente a pesar de que el l paciente tenga conocimiento del peligro que su utilización ocasiona. En la clasificación internacional de enfermedades aparecen tres términos no totalmente identificables para la población, ellos son cafeinismo, tabaquismo y alcoholismo. (35)

No se reporta uso de drogas, ni alcohol en el grupo de mujeres estudiadas lo cual podría estar ocasionado por un subregistro, al haber ocultado intencionalmente esta condición, basado en normas sociales que ven esta conducta como normal en los hombres y criticadas en las mujeres.

Tabla 6

Fuente: Carnet Obstétrico

De las mujeres que aportan muerte fetal - infantil, o bajo peso, 17 son consumidoras de café para un 58,6- y 8 fumadoras (27,5-). Sin embargo en relación con el aporte de bajo peso al nacer 6 (75-) son fumadoras y 11 (64,7-) son consumidoras de café, es decir estos hábitos tóxicos en nuestro estudio estuvo presente en todos los indicadores negativos, lo que no coincide con otros estudios donde el habito tóxico reportado es de menor cuantía.

El aumento del hábito de fumar, en el presente siglo, está íntimamente relacionado con el incremento de la industrialización del tabaco, la accesibilidad del producto y las campañas de promoción de productores de cigarrillos.

Este hábito aparece regularmente en edades tempranas debido a que los niños comienzan a imitar a sus padres, luego en la adolescencia continúan fumando para llamar la atención y no quedarse rezagados ante sus compañeros de grupo, más tarde en la adultez, se comienza a fumar para liberar tensiones y emociones, apareciendo en las mujeres y continuando aún en el embarazo; lo cual debía ser muy seguido por los profesionales para lograr el abandono del mismo antes de la concepción de un embarazo e incorporar sobre todo a las mujeres en edad fértil a programas de deshabituación. (35)

Otro autor, Meyer de Canadá plantea que el hábito de fumar, como factor de riesgo, influye en el nacimiento de niños bajo peso y que la influencia negativa sobre el peso del recién nacido, es directamente proporcional con el número de cigarrillos que fuman las gestantes durante el embarazo lo que se hace evidente en nuestro estudio.

Está demostrado que los hijos de las madres fumadoras pesan al nacer un promedio de 200 a 300 g menos que los descendientes de las no fumadoras. En un estudio realizado en Escandinava se demostró que las madres fumadoras tienen 2 veces más posibilidades de tener un Recién Nacido Bajo Peso (RNBP). (36)

Además diferentes investigaciones (37,38) han señalado que el tabaquismo constituye un factor favorecedor de la Hipertensión Arterial (HTA) esencial. Fumar tan solo un cigarro puede ocasionar el aumento de las presiones sistólicas y diastólicas de 2 a 5 mmhg, pues está comprobado el aumento de la actividad adrenérgica, la disminución de las prostaglandinas, aumento del tromboxán y el consiguiente aumento de la resistencia periférica.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) plantea que el hábito de fumar interviene entre el 10 y el 15- en el desarrollo de la HTA en la población general. (48)

Numerosas investigaciones han señalado que la ingestión de alcohol contribuye a la elevación de las cifras de tensión arterial, pues provoca una acción vasoconstrictora sobre las arteriolas y los pequeños vasos, retención de sodio y agua con activación del sistema renina angiotensina, aldosterona y aumento del colesterol, además de un incremento de la actividad del Sistema Simpático y del Sistema Nervioso Central. (39)
En el caso de otras adicciones; aunque era un acápite de las encuestas es difícil que sea abiertamente declarado por las encuestadas, a menos que estén solicitando ayuda y orientación para la deshabituación; es una condición que se oculta por temor, delante de personas desconocidas, al pensar que puede ocasionarle problemas con la justicia, por lo que no podemos comparar con otros estudios realizados.

Al analizar las enfermedades asociadas a la gestación (Ver Tabla 7) la de mayor prevalencia en la población de riesgo preconcepcional, es la Sepsis Vaginal con el 55, 1- (16) mujeres seguidas por la Hipertensión Gestacional 20,6- (6), la anemia con 17, 2- (5), el Asma Bronquial con 13,7-(4), la Hipertensión Crónica y la Diabetes Gestacional con un 10,3- (3) un caso de Diabetes Mellitus y un caso de Sicklemia para el 3,4- . Estás enfermedades asociadas tuvieron mayor presencia en relación con el bajo peso, que con la mortalidad fetal e infantil.

En relación con otros factores de riesgo, se detectan el 27,5- (8) mujeres con malnutrición materna por exceso o por defecto, el 20,6-(6) son primíparas y el 79,3- (23) son nulíparas, no se recoge en ningún caso período intergenésico corto, ni antecedentes de hijos anteriores con bajo peso, o multiparidad, por lo que la presencia de estos riesgos no afectó a nuestro universo de estudio, se reporta un caso de riesgo genético por malformación congénita anterior (Hidroma quístico cervical), que fue interrumpido por el método de Rivanol. Se reportan 3 riesgos por cesárea anterior, que aportaron bajo peso.

Tabla 7
Distribución de enfermedades asociadas en las mujeres que aportaron mortalidad fetal, infantil y bajo peso. Policlínico Universitario ¨Antonio Maceo¨ 2005 - 2006

Fuente: Carnet Obstétrico

Existe un grupo de estas mujeres dispensarizadas que tienen más de una condición de riesgo, es decir, tienen riesgo incrementado, Ej. adolescentes, bajo peso, sepsis vaginal, fumadoras y con las cuales deben ser tributarias de un mayor número de intervenciones y de forma más integral, y tener con ellas una vigilancia más frecuente, pues se encontraron pacientes que además de 1 o más enfermedades asociadas tienen varios factores de riesgos y debían ser priorizadas en el seguimiento, control y labor educativa, en las modificaciones del estilo de vida para lograr hasta donde sea posible, mejorar las condiciones para una futura gestación.

En estudios realizados coinciden que hay una prevalecía de la HTA en el sexo femenino, fundamentando ya que la mujer en nuestra sociedad está sometida a un estrés mayor que el hombre. (40)

La OPS en su publicación “La Salud en las Américas del año 2002” plantea un incremento de la incidencia y la prevalecía de la Hipertensión Arterial en la región de las Américas.

Varios autores corroboran en sus estudios, que la HTA está muy ligada y se considera un factor de riesgo para el bajo peso. Además se plantea que los trastornos hipertensivos son responsables de partos pretérminos, muertes maternas y morbimortalidad perinatal y que su control adecuado y periódico ofrece la posibilidad del diagnóstico temprano, en consecuencia, un tratamiento oportuno.

Se plantea que la HTA implica innegablemente un riesgo considerable para la madre y su hijo, atendiendo al índice de bajo peso al nacer y prematuridad. (34)

En el estudio realizado por el doctor Reinaldo Rodríguez Ferra en el Policlínico Comunitario Docente “Tula Aguilera” en la ciudad de Camaguey, predomina el Asma Bronquial como patología crónica no transmisible, seguida por la HTA. (41)

En el estudio realizado por la Dra. Asiel Santos Santos en Higuerote predominó la anemia ferripriva multifactorial, aunque no pudieron estudiarlas todas, en la cual influyen hábitos nutricionales inadecuados, la multiparidad con la consiguiente pérdida de sangre en los partos, el período ínter genésico corto que no permite a la mujer recuperar las reservas de hierro y otros micro nutrientes de un parto a otro.

La anemia ferripriva es la causa principal o contribuyente del 20-40- de las muertes maternas en países subdesarrollados; además da mayor riesgo de muerte fetal, anomalías congénitas, prematuridad y bajo peso al nacer. (42-43)

Nuestro país ha venido disminuyendo las tasas de mortalidad infantil y materna de forma progresiva, exhibiendo hoy día cifras a la altura de países desarrollados, a niveles de 6,2 por mil nacidos vivos en el año 2004, pues ha puesto en práctica durante años el Programa Materno Infantil, que contempla en sus objetivos el Control del Riesgo Preconcepcional, el cual cuenta con un quipo multidisciplinario e integral, con enfoque de riesgo, las mismas se desarrollan en estrecha interrelación con los Equipos Básicos de Salud (Médico y Enfermera de la Familia), mediante el pesquisaje activo dentro de las mujeres en edad fértil, de las que tienen alguna condición de riesgo (18)

Haciendo un análisis retrospectivo de la dispensarizacion de mujeres en edad fértil, como Riesgo Reproductivo Preconcepcional, nos dimos cuenta que no es adecuada, ya que a nuestras consultas llegan mujeres con sospecha de gestación o confirmadas como gestantes, que antes nunca fueron chequeadas en su calidad de mujeres en edad fértil, para conocer qué riesgos o enfermedades tenía antes de la gestación y lograr un embarazo con feliz término, donde se corrigieran los problemas antes de la concepción, aún no hemos logrado alcanzar esta cultura en nuestro país, ni en los profesionales, incluso médicos. El 58, 6-( 20) de las mujeres que aportan fetal e infantil o bajo peso no estaban dispensarizadas como riesgo y el 31,4 (9) si lo estaban. (ver Tabla 8).

Tabla 8
Distribución según dispensarizacion previa como RRPC de las madres que aportan mortalidad fetal e infantil o bajo peso. Policlínico Universitario ¨Antonio Maceo¨ 2005 - 2006

Fuente: Historia Clínica Individual

Aún cuando se logra identificar y dispensarizar no se realizan las acciones adecuadas, ni se trata la pareja, ni se convenió con ésta el mejor momento para procrear.

Se revisaron las historias clínicas de los casos dispensarizados (9) como riesgo y aunque tienen control por sus patologías de base, de ellas 1 diabética, 1 sicklemia, 4 asmáticas, 3 hipertensas crónicas, no aparecen recomendaciones para un futuro embarazo, se detecta que en el interrogatorio médico no aparecen preguntas relacionadas con la fertilidad en ninguno de los casos, sólo en 2 (22,2 -) de ellos aparecen reflejados los antecedentes obstétricos al contraceptivo que utiliza y en el 77,8- no se hace referencia a esto. La valoración nutricional sólo aparece en 3 casos (33,3-), lo que nos lleva a pensar que a pesar de aparecer dispensarizados como RRPC, sólo se les controla su patología crónica, sin tener en cuenta la fertilidad.(ver Tabla 9).

Tabla 9
Distribución de mujeres dispensarizadas como RRPC, según aspectos revisados en la Historia Clínica del Consultorio Médico. Policlínico Universitario ¨Antonio Maceo¨ 2005 - 2006

Fuente: Historia Clínica Individual

CONCLUSIONES
1. El comportamiento de las muertes fetales y el bajo peso es similar en ambos años de estudio, no así la mortalidad infantil que se mantiene en cero en el 2006.
2. Entre las mujeres que aportaron mortalidad fetal e infantil o bajo peso, predominan las edades óptimas para el embarazo, distribución similar entre estudiantes y trabajadoras casadas con alto nivel de escolaridad.
3. Entre los hábitos tóxicos predominó la ingestión de café, seguidos del tabaquismo y entre las patologías asociadas predomina la sepsis vaginal e hipertensión gestacional, de forma general no se recogen antecedentes obstétricos desfavorables.
4. Más de la mitad de las mujeres no estaban dispensarizadas como Riesgo Reproductivo Preconcepcional y las que sí lo están, tienen inadecuado control y seguimiento.

RECOMENDACIONES
1. Que se dé a conocer el resultado de esta investigación en la estrategia del Programa Materno Infantil en las instituciones del territorio.
2. Que se realice nuevamente un análisis prospectivo en cada Consultorio médico de la situación del Riesgo Reproductivo Preconcepcional, a partir de este estudio retrospectivo.
3. Que se utilice el instrumento diseñado para evaluar el control y seguimiento de los casos dispensarizados por parte de los obstetras de los GBT.
4. Que se realicen actividades de promoción y educación para la salud con relación al tabaquismo y cafeinismo en las mujeres en edad fértil

RESEÑA BIBLIOGRÁFICA
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AUTORES
MsC. Dra. Librada Santana Martínez
Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral

Dra. Flora Santana Martínez
Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral

Msc. Dra. Ana Margarita Toledo Fernández
Especialista de Segundo Grado en Medicina General Integral

Dra. Dayami León Pulido
Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral

Dra. Cristina Luna Morales
Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral

Dra. Teresa Oliva Rivero
Especialista de Primer Grado en Ginecología y Obstetricia

MsC. Dra. Amaylid Arteaga García
Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral

Ciudad Habana, 2007

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