Monografias | Comportamiento clìnico epidemiológico del dengue en un área de salud

ÍNDICE
- Resumen
- Introducción
- Objetivos
- Material y Métodos
- Resultados
- Discusión
- Conclusiones
- Recomendaciones
- Bibliografía
- Anexos

RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo, observacional y longitudinal, en el Policlínico “Mario Escalona Reguera” de la localidad de Alamar, municipio Habana del Este, provincia Ciudad de la Habana, en el período del 31 julio al 31 de octubre del 2006, con el objetivo de describir el comportamiento clínico epidemiológico del dengue y sus principales características en un área de salud.

El universo estuvo constituido por todos los pacientes (de ambos sexos y todas las edades) reportados por síndrome febril de causa no específica y cuya IgM (dengue) realizada al 6to día del comienzo de los síntomas haya sido reactiva según reporte del CPHE; quedando constituida la muestra por 1011 pacientes. Las variables investigadas fueron edad, sexo, lugar de residencia, ciclo de la campaña, forma clínica, evolución, índice de infestación.

Se revisó el reporte de casos febriles en el departamento de estadística del centro, las historias clínicas de estos pacientes y los resultados de las IgM, así como la cantidad de focos de mosquitos de Aedes aegypti por consejo popular y ciclo de la campaña.

Con todos estos datos se realizó un análisis estadístico del cual obtuvimos que esta enfermedad fue más frecuente en el grupo etéreo de 30 a 49 años, predominó en las mujeres, se reportaron más enfermos en el consejo Alamar Altura que en Playa, se reportaron más enfermos en los 3 primeros ciclos estudiados, al igual que el número de focos e índice de ingestación vectorial, predominó la forma de dengue clásico y la evolución fue satisfactoria en todos los casos.

Palabras clave: dengue/ sexo/ edad/ forma clínica/ ciclo campaña/ índice ingestación

INTRODUCCIÓN
La arbovirosis más importante que afecta actualmente al hombre es el dengue(1). Esta se caracteriza por su presentación endemo-epidémica, se considera la enfermedad reemergente más grave, y su expansión es de tal magnitud que se considera que cada año existen en el mundo 50 millones de personas infectadas (2). En el año 2002, solo en la región de las Américas fueron reportados, 1 019 196 casos de dengue y junto a la propagación de la enfermedad se han desarrollado sus formas más graves: el dengue hemorrágico y el síndrome de choque por dengue (FHD/SCD)(3,4).
El dengue es una enfermedad febril aguda causada por el virus del dengue en cualesquiera de sus cuatro serotipos, dengue 1, 2, 3 y 4 (Den1-4), clasificados en un complejo antigénico del género flavivirus de la familia flaviviridae, estos agentes esféricos, de 40-50nm de diámetro, tienen una envoltura lipídica y su genoma.

Modo de transmisión
Este virus agente causal de la enfermedad, persiste en la naturaleza mediante un ciclo de transmisión hombre-vector-hombre. El vector responsable de la transmisión es el mosquito Aedes aegypti, que se conoce comúnmente como el “mosquito de la fiebre amarilla”, porque durante siglos esta especie transmitió la fiebre amarilla urbana.

En América se reconoce la adaptación de la especie Aedes aegypti al ambiente doméstico; en estos y en la proximidad de las viviendas se encuentran los recipientes naturales o artificiales, que constituyen sitios de reproducción del vector, por lo cual se considera su adaptación al ambiente urbano, o su “urbanización”(5,6). El radio de vuelo del vector es pequeño si se compara con otras especies, y rara vez alcanza más de 100 m; mayores distancias se notifican cuando los huevos y larvas son transportados por el hombre en recipientes domésticos. La hembra que es la que pica, puede vivir hasta 30 días, período durante el cual realizará 10 ciclos gonadotróficos, prefiere la sangre humana y pica principalmente durante el día a una o varias personas para procurar la puesta de huevecillos, lo cual realiza en depósitos de agua limpia, (además de que son extremadamente resistentes a la desecación) , hasta que se convierten en larvas, pupas y mosquitos adultos (7,8,9).

La otra especie de importancia epidemiológica es el Aedes albopictus, que vive en las zonas boscosas y costeras, también antropofílico, aunque puede alimentarse de aves y mamíferos, está relacionado a epidemias de dengue en el sudeste asiático (6) .

Para que en una ciudad, región o país se produzca transmisión de la enfermedad tienen que estar presentes de forma simultánea el virus, el vector y el huésped susceptible (10). El huésped cuando está infectado y se encuentra en fase de viremia (de 5 a 7 días) constituye el reservorio de la enfermedad.

La dinámica y diferenciación en la transmisión del virus del dengue de un lugar a otro está determinada por las interacciones entre el ambiente, el agente causal, la población de huéspedes (susceptibles) y el vector transmisor. La magnitud e intensidad de tales interacciones definirán la transmisión del dengue en una comunidad, región o país (11,12) .

Factores de emergencia de la enfermedad: El incremento en la densidad y distribución geográfica del vector y en la transmisión del agente son los factores directamente responsables de la emergencia y re-emergencia de la entidad (13). El primero está muy influenciado por los cambios demográficos globales y la urbanización no planificada que resulta en condiciones de vivienda por debajo del standard de vida, se comprueba mayor infestación en lugares de mayor densidad poblacional, con un suministro inadecuado de agua y de los sistemas de manejo de residuales y presencia de microvertederos (14).

El dengue es un problema vinculado al saneamiento del medio domiciliario, la existencia de criaderos se debe a comportamientos humanos específicos que los favorece, porque todo recipiente con capacidad de retener agua es un potencial criadero para huevos de Aedes (15).
El deterioro de los sistemas de salud y de los programas de control del vector en la mayoría de los países endémicos influye negativamente en la situación epidemiológica de esta enfermedad(16).

La región de las Américas es posiblemente el mejor ejemplo de esta situación, a finales de los años 40 se desarrolló la campaña de erradicación de Aedes aegypti y casi el 70% lograron la erradicación(17,18,). En los años 60 y 70, países de centro américa y Sudamérica comenzaron a reinfestarse. En las últimas dos décadas, todos los países de las regiones tropicales de América Latina han experimentado un marcado incremento en la incidencia de dengue clásico y fiebre hemorrágica por dengue (3,19,20,21), hoy solo unos pocos países están libres del vector.

El incremento en los viajes aéreos permite el movimiento de los serotipos virales, cepas y genotipos de una región a otra(22). Individuos en fase virémica son capaces de introducir un nuevo virus en una población susceptible. Un ejemplo de esta situación ocurrió en la región de las Américas cuando en 1994 se detectó la reintroducción del virus dengue 3 después de 17 años de ausencia (6, 21,23,24).

Antecedentes históricos y situación actual:
La fiebre por dengue es una enfermedad vieja, el primer reporte de una enfermedad clínicamente compatible fue recogido en una enciclopedia médica china en 992 (2). Con la expansión de la industria naviera en el siglo XVIII y XIX, las ciudades portuarias crecieron y fueron más urbanizadas, creándose las condiciones ideales para el principal mosquito vector, este y el virus se expandieron hacia otras áreas geográficas, causando grandes epidemias. Al finalizar la 2da guerra mundial, la rápida urbanización del sudeste asiático incrementó la trasmisión y la hiperendemicidad, ocurriendo allí la primera gran epidemia de la forma severa y fatal.

En los últimos 25 años del siglo XX ha ocurrido una expansión geográfica dramática y global de la epdemia de DF/DHF. En lo que va de siglo XXI es una de las enfermedades infecciosas más importantes, con un impacto económico sobre la sociedad de igual magnitud que el paludismo(2,4,5).
Aproximadamente entre 250,000 a 500,000 casos de FHD se notifican anualmente aunque la verdadera incidencia de la enfermedad no se conoce (13).
La región de las Américas ejemplifica la emergencia de esta enfermedad observándose un incremento del reporte de casos y epidemias de FD y de FHD y la circulación de los cuatro serotipos en un elevado número de países en las últimas décadas (7).

La ubicación geográfica de Cuba, su topografía, y sus condiciones climáticas son favorables a la reproducción del vector transmisor del dengue (25,26).

En 1977 fue registrada en Cuba una epidemia de dengue con más de 500 000 casos, asociada al serotipo D1; en 1981 se reporta una segunda epidemia, causada por el serotipo D2, se notificaron 344 203 casos y 158 defunciones, de ellos 101 niños; después de 16 años sin notificación, a inicios de 1997 emergió la enfermedad en el municipio Santiago de Cuba, en la provincia del mismo nombre, causada por el serotipo D2, fueron notificados 3 012 casos confirmados y 12 defunciones; en el año 2002, en la provincia Ciudad de La Habana se reportó un brote de 1443 casos asociados al serotipo D3.

El espectro de la enfermedad varía desde una infección inaparente, una enfermedad ligera hasta la forma severa y a menudo fatal (27).
En el año 2006, en nuestra área de salud y también en otras áreas de la provincia y el país, a partir del mes de julio se notó un incremento del reporte de casos febriles asociado a una elevada población de mosquitos Aedes y se desplegó una amplia vigilancia epidemiológica que hizo posible una detección temprana de una nueva epidemia de dengue en nuestro país, asociada al comienzo a la circulación del serotipo D3 y luego al D4 y posteriormente D1 y D2, según reporte del CPHE, lo cual constituye una hiperendemicidad.

En el presente trabajo mostramos el comportamiento clínico epidemiológico de los pacientes con dengue que aparecieron en el marco de esta nueva epidemia en nuestra área de salud.

OBJETIVOS
General: Describir el comportamiento clínico epidemiológico del dengue y sus principales características en un área de salud.
Específicos:
1- Describir la frecuencia de pacientes con dengue por grupos etáreos y sexo.
2- Identificar el comportamiento de la frecuencia de pacientes por ciclo de tratamiento antivectorial, número de focos e índice de infestación vectorial.
3- Relacionar número de pacientes por ciclo y lugar de residencia.
4- Observar y determinar la forma clínica de presentación de la enfermedad.

METODOLOGÍA
Este es un estudio descriptivo, observacional y longitudinal, llevado a cabo en el Policlínico “Mario Escalona Reguera” de la localidad de Alamar, municipio Habana del Este, provincia Ciudad de la Habana, en el período del 31 julio al 31 de octubre del 2006. Esta área de salud tiene una población total de 36 725 habitantes, de ellos 17 610 masculinos y 19 115 femeninos, distribuidos en 2 consejos populares.

El universo estuvo constituido por todos los pacientes (de ambos sexos y todas las edades) reportados por síndrome febril de causa no específica, ya fuera por cuerpo de guardia y/o consultorio médico y cuya IgM (dengue) realizada al 6to día del comienzo de los síntomas haya sido reactiva según reporte del CPHE; quedando constituida la muestra por 1011 pacientes.

Las variables investigadas fueron:
· Edad
· Sexo
· Lugar de residencia
· Ciclo de la campaña
· Forma clínica
· Evolución
· Indice de infestación

Operacionalización de variables:
Denominaciónoperacional de la variable Variable Tipo Escala deClasifica-ción Definición categorías de la escala
VariablesSociodemográficas Grupos de edades Cuantitativacontinua Intervalos de 10 años Edad en años
Sexo CualitativaNominal FemeninoMasculino Según sexo biológico depertenencia
Lugar deresidencia CualitativaNominal Consejo popular Alamar playa-n manzanasAlamar altura- n manzanas
Tiempo ciclo de campaña CualitativaOrdinal 109,110,111,112,113,114,115 ciclo de campaña
Cuadro clínico Formas clínicas CualitativaOrdinal Dengue clásicoDengue hemorrág.Síndshock x dengue Criterios OMS/OPS
Evolución CualitativaOrdinal FavorableDesfavorable Criterio médico
Indice de infestación vectorial Focos______ x 100Viviendasinspeccionadas Cuantitativadiscontinua 0 >0 Reporte de ciclo de la campaña

Técnicas y procedimientos:
Realizamos una amplia revisión bibliográfica del tema, así como revisión de los reportes de casos febriles en el departamento de estadística del centro, se revisaron las historias clínicas de estos pacientes para obtener datos demográficos como edad, sexo, lugar de residencia para ubicarlo por manzana, características clínicas de la enfermedad, evolución de la misma, y realización de la IgM al 6to día. En el departamento de Higiene y Epidemiología se revisó resultados de las IgM según reporte del CPHE y cantidad de focos de mosquitos de Aedes aegypti por consejo popular y ciclo de la campaña.

Con todos estos datos se realizó un análisis estadístico utilizando el paquete estadístico SPSS versión 10, se aplicaron las pruebas de estadística descriptiva que facilita el paquete; entre otras para describir las tasas, medidas de tendencia central y dispersión; para el análisis de la asociación de variables, el test de chi cuadrado y prueba Q de porcentaje con una confiabilidad de un 95% (∞ = 0,05). Se elaboraron tablas y gráficos que faciliten el análisis, discusión y presentación de los resultados alcanzados.

RESULTADOS
De un total de 1011 pacientes con dengue, distribuidos en grupos a intervalos de 10 años, con un rango de 0 a 82 años, observamos mayor número en el grupo de 40 a 49 años con 190 pacientes, lo que representó un 19 % del total; seguido por el grupo de 30 a 39 años con 187 pacientes para un 18 %; le siguió el grupo de 10 a 19 años con 161 pacientes para un 16 %; el grupo de 50 a 59 años con 141 para un 14 %; el grupo de 20 a 29 años con 122 para un 12 %; el grupo de 0 a 9 años con 93 para un 9 %; el grupo de 60 a 69 años con 85 para un 8 %; el resto de los grupos etáreos mostraron valores más bajos. La edad promedio fue de 36,8 años (s: 6,1) Tabla 1

Con respecto al sexo encontramos que 562 eran mujeres para un 55% y 449 hombres para un 45% ; con una relación de 1,2 femenino por cada 1,0 masculino. Tabla 2

Teniendo en cuenta la distribución de la población por sexo, de los 17 610 hombres de esta área, fueron afectados por dengue 449, para una tasa de 254 x 10 000; y de las 19 115 mujeres se afectaron 562, para una tasa de 294 x 10 000 hab.
En cuanto a la frecuencia de pacientes por ciclo de tratamiento antivectorial y número de focos encontramos que en los 7 ciclos estudiados, del 109 al 115, observamos que en el ciclo 109 enfermaron 147 personas y se detectaron 22 focos de A. aegypti, para una relación paciente/ foco de 6,6; en el ciclo 110 enfermaron 298 personas y se detectaron 22 focos, para una relación de 13,5; en el ciclo 111 enfermaron 315 personas y se detectaron 27 focos, para una relación de 11,6; en el ciclo 112 enfermaron 182 personas y se detectaron 5 focos, para una relación de 36,4; en el ciclo 113 enfermaron 50 personas y se detectaron 13 focos,
12
para una relación de 3,8; en el ciclo 114 enfermaron 12 personas y se detectaron 5 focos para una relación de 2,4 y en el ciclo 115 enfermaron 7 personas y se detectaron 2 focos, para una relación de 3,5. Fue significativo el número de pacientes en los ciclos 110 y 111, aunque sin diferencia entre ellos (p<0,05). En el ciclo 112 se observó de forma significativa la relación paciente/foco (p<0,05).

De forma general se observó un aumento gradual tanto del número de pacientes como de focos detectados en los tres primeros ciclos, para luego ir decreciendo ambos parámetros hasta llegar a valores muy bajos a finales del séptimo ciclo.

En cuanto al riesgo de contraer la enfermedad que medimos mediante la tasa, estuvo más elevado en el 2do y 3er ciclo, con 81 y 85 pacientes x 10 000 hab respectivamente y de forma general la tasa fue de 275 x 10 000 hab. En todo el período estudiado se detectaron 96 focos para una relación paciente/ foco de 10,5. Tabla 3

Al analizar la distribución de pacientes por ciclo, su relación con el índice de infestación vectorial y el número de manzanas positivas, es decir afectadas por la presencia de focos, encontramos que en el ciclo 109 enfermaron 147 personas, el índice de infestación vectorial estaba en 0,16 y tuvimos 11 manzanas afectadas; esto se mantuvo en ascenso hasta el ciclo 111 que adquiere su pico máximo; a partir del 112 comenzó a disminuir el número de pacientes, el índice de infestación y el número de manzanas afectadas; sin embargo en el ciclo siguiente el 113 aumentó el índice de infestación y las manzanas afectadas pero sin aumentar el número de pacientes; en los ciclos siguientes todos los indicadores bajaron. El promedio de manzanas positivas fue de 8 por ciclo (s: 2,8) Tabla 4

Según el lugar de residencia observamos que en todos los ciclos hubo más enfermos en el consejo Alamar Altura que en Alamar Playa, este último reportó un total de 272 pacientes para un 26,9% del total, mientras que el otro reportó 739 pacientes para un 73,1%.

Los ciclos donde se reportaron más pacientes fueron el 110 y 111, con 298 y 315 respectivamente, aunque siempre se vieron más casos en Altura que en Playa (p<0,05), como se demostró en la relación de pacientes entre los dos consejos. Tabla 5

El promedio de pacientes por ciclo en Alamar Playa fue de 38,8 y en Alamar Altura de 105,6. (p<0,05)

Con respecto a la forma clínica de presentación de la enfermedad, 1004 pacientes se mostraron como dengue clásico y 7 presentaron dengue hemorrágico, para un 99,3 y 0,7% respectivamente, todos tuvieron evolución favorable y sin mortalidad.

DISCUSIÓN
La enfermedad incidió más en los grupos etáreos de 30 a 49 años, con más de un tercio del total de afectados, no ocurriendo así con las edades pediátricas y los ancianos. En la epidemia de Ciudad de La Habana en el 2001-2, alrededor de dos tercios de los afectados estaban entre los 20 y 40 años (45). En la caracterización de la epidemia en el municipio Cerro en el 2001-02, la edad de mayor riesgo fue de 15 a 59 años (66); mientras que en el municipio Habana Vieja en el mismo período, la edad más afectada fue de 15 a 24 años (67)y en el de Centro Habana fue de 31 a 40 años(68). En un reporte de dengue epidémico en Tailandia en el 2001 se observó una alta prevalencia en el grupo de 15 a 40 años, asociado a la circulación del serotipo DEN 3 (35).

Por lo que aún moviéndose en un rango de edades, esta enfermedad ataca frecuentemente al adulto jóven.
Cuando comparamos la edad promedio, la nuestra se aleja un poco de otras observaciones internacionales actuales, como un trabajo acerca de 62 casos de dengue importado en Japón en el 2006 (38) que informa de una edad media de 31,5 años; mientras que en Arabia Saudita (39) en el mismo año, de un total de 80 pacientes con dengue, la media fue de 27,6 años.

Sin embargo en México (69)se reportó en la epidemia de dengue del 2003 una edad media de 34,4 años y según un estudio de impacto económico y a la salud del dengue en Latinoamérica(4), el aumento de la incidencia de la enfermedad va unido a un desplazamiento a edades mayores.
En nuestro país en la epidemia de dengue hemorrágico de Santiago de Cuba en 1997, la edad media fue de 48,9 años (42) y en la epidemia del 2002 (29) en la capital fue de ¿ años.

En nuestro estudio predominó la enfermedad en el sexo femenino, aunque también la población es mayor en este sexo en nuestra área de salud; algunos estudios en nuestro país reportan que las mujeres se infectan más que los hombres … mayor permanencia de la misma en la vivienda? (45).
Lo usual encontrado en la literatura revisada es el predominio en el sexo masculino, como lo evidencia el reporte del área de salud “Héroes del Moncada” de Centro Habana (68), en el período 2001-2, lo mismo ocurrió en el municipio Cerro y Habana Vieja (66,67), en igual período y concuerda con los datos reportados a nivel provincial. Internacionalmente, Arabia Saudita (39) también reportó en el 2006 una proporción hombre/mujer de 3,3 / 1; y en México (69) en el 2003 también incidió más en los hombres.

El aumento paulatino y proporcional de pacientes y focos a inicios de la epidemia es un comportamiento lógico de la misma, en este caso llegó a su pico máximo en el 2do y 3er ciclo analizado, y en el 4to ciclo fue significativa la relación paciente/foco, al disminuir la cantidad de focos marcadamente en ese ciclo en comparación con la cantidad de pacientes. El decrecimiento posterior de ambas variables también es proporcional y tiene relación con las acciones higiénico-epidemiológicas que se trazan, aunque la duración de una epidemia no depende solamente de las acciones de salud sino de muchas otras condicionantes ambientales, muchas veces asociada a la época de lluvia y las subsiguientes inundaciones (70).

La ocurrida en La Habana(29) en el período 2001-2 duró 10 meses, mientras la ocurrida en Santiago de Cuba en el 1997(42) duró aproximadamente 3 meses, en Ciudad de La Habana en el período 2001-2 varió de un municipio a otro, siendo en el Cerro(66) su duración de 5 meses y en la Habana Vieja(67) de 8 meses. En la India(36) en el 2005 duró 4 meses y Sumatra(34) reportó una de aproximadamente 6 meses en 1997.

En cuanto a la tasa de incidencia es más elevada que la reportada en el período 2001-2 en esta misma área de salud y más elevada que la reportada por Trinidad(47) en el 2002 y 2004, y la reportada en Tailandia(35) en el 2001 que fue de 39,3 x 10 000 hab.

Se reporta que en las últimas dos décadas, todos los países de las regiones tropicales de América Latina(4) han experimentado un marcado incremento de la incidencia de dengue, de lo cual nuestro país no queda excento.

En Venezuela el acumulado de este año 2007 aumentó 43,4% con respecto al número de casos probables acumulados a la misma fecha durante el año pasado (48).

Igualmente el aumento paulatino del número de pacientes se correlaciona a su vez con el índice de infestación vectorial y el número de manzanas positivas, esto se traduce que a mayor cantidad poblacional de mosquito trasmisor, mayor probabilidad de enfermar; siendo lo óptimo un índice de infestación por debajo de 0.

No obstante la situación no es la misma si lo comparamos con otros países como Panamá(49), el cual tiene actualmente un índice de infestación de 21,4 y miles de casos reportados sobre todo en el área metropolitana.

La desigualdad observada en la distribución de pacientes por lugar de residencia es significativa, el consejo Alamar Playa, como su nombre indica está cercano a la costa, mientras que el consejo Alamar Altura no, por lo que pudieran estar incidiendo factores geográficos (31,32), pero no descartamos el factor …densidad poblacional…por no tener el total de habitantes por consejo.

La evolución favorable de todos los casos tiene relación con la forma clínica de la enfermedad, ya que prevaleció el dengue clásico, cuyo comportamiento en general es benigno, siendo su mayor peligro la sensibilización a futuras infestaciones, ya que existen estudios que refuerzan la teoría de que la infección secundaria o secuencial con diferentes serotipos está asociada con la severidad de la enfermedad (43,44).

CONCLUSIONES
· La enfermedad afectó más a las mujeres que a los hombres y alrededor de un tercio del total estaban entre los 30 y 49 años de edad. La edad promedio fue de 36,8 años.
· La mayoría de los pacientes se detectaron en el 2do y 3er ciclo analizado, la mayor cantidad de focos se detectaron en el 1ro, 2do y 3er ciclo, siendo en el 4to ciclo donde se observó una mayor relación paciente/foco.
· La incidencia de la enfermedad fue de 275 x 10 000 hab.
· El mayor índice de infestación se observó en el 1ro, 2do y 3er ciclo, coincidiendo con la mayor cantidad de manzanas positivas.
· En todos los ciclos se reportaron más pacientes en el consejo Alamar Altura que en Alamar Playa.
· La forma clínica más frecuente presentada fue la de dengue clásico.

RECOMENDACIONES
Fortalecer el sistema de vigilancia de casos febriles teniendo en cuenta el brote anterior y la situación epidemiológica internacional cercana, ante la posibilidad de infecciones secuenciales que pudieran entonces ser severas.

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ANEXOS
Tabla 1 Frecuencia de pacientes con dengue por grupos etáreos.


Nota: La edad promedio fue de 36,8 años (s:6,1)

Tabla 2 Frecuencia de pacientes con dengue por sexo.


p<0,05

Nota: La relación por sexo es 1,2 femenino por cada 1,0 masculino.

Tabla 3 Frecuencia de pacientes con dengue por ciclo y número de focos.


p<0,05

Tabla 4 Relación de pacientes con dengue por ciclo, índice de infestación y manzanas positivas.



p<0,05

Nota: El promedio de manzanas positivas es de 8 por ciclo (s:2,8)

Tabla 5 Distribución de pacientes con dengue por ciclo y lugar de residencia.



p<0,05

Nota: El promedio de pacientes por ciclo en Al Playa fue de 38,8 y en Al Altura de 105,6.

AUTORA
Dra. Rita Campillo Motilva
Especialista de 2do grado en Medicina Interna
Contacto: alamar@infomed.sld.cu
Profesora Auxiliar
Máster en Infectología

Asesora de postgrado e investigaciones de la Sede Universitaria Muncipal de Salud Habana del Este.
Facultad de Medicina“General Calixto García”
La Habana, Cuba

Enviado 8 de noviembre del 2007

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