Monografias | Síndrome hemolítico urémico. Algunos aspectos

RESUMEN
El Síndrome Hemolítico Urémico (SHU) es un síndrome clínico anatómico caracterizado por anemia hemolítica microangiopatica, trombocitopenia e Insuficiencia renal aguda. Antes era raro, pero está aumentando en los niños. La causa infecciosa más importante es la bacteriana causada por la Escherichia coli Entero hemorrágica (ECHE) serotipo O157:H7.

La infección es frecuentemente debida al consumo de carne contaminada y productos lácteos crudos o sin la pasteurización y al consumo de agua contaminada, frutas, verduras o de persona a persona. La hamburguesa mal cocinada constituye un vector importante que favorece más de la mitad de los casos epidémicos informados. Las manifestaciones prodrómicas en un 90% son gastrointestinales con dolor abdominal, fiebre, vómitos y diarreas.

Palabras clave: Síndrome Hemolítico Urémico, SHU, Anemia hemolítica, Insuficiencia renal.

Síndrome Hemolítico Urémico
El Síndrome Hemolítico Urémico (SHU) es un síndrome clínico anatómico caracterizado por anemia hemolítica microangiopatica, trombocitopenia e Insuficiencia renal aguda (1-4). Las alteraciones más importantes son el daño que se produce en los eritrocitos, plaquetas, endotelio de los capilares y membranas glomerulares, desencadenado generalmente por la acción de enterotoxinas y polisacáridos bacterianos. (4)

Epidemiología deL SHU
El SHU se describió por primera vez por V. Passer en Suiza, en 1955. Después se describieron casos en Europa, Norte y Sur de América, Sur de África, Australia, India y Japón. (1,2). Antes era raro, pero está aumentando en los niños y es causa importante de Insuficiencia renal aguda en este grupo poblacional. (3,4). Es la causa más común de Insuficiencia renal aguda y la segunda de Insuficiencia renal crónica y trasplante renal en niños en Argentina. (5,6) La incidencia global es aproximadamente de 2,1 casos por cada 100.000 personas por año, máximo en menores de 5 años (6,1/100.000/año), el riesgo es menor en las personas de 50 a 59 años (0,5/100.000/año). En la ciudad de Buenos Aires la incidencia es de 22/100.000 niños menores de 4 años. (5,7). Los adultos generalmente no son afectados, puede ser por la adquisición de inmunidad. Sin embargo, en los niños menores de 8 años el peligro es alto, entre el 7 al 10 por ciento de los infectados pueden sufrir SHU; las edades principalmente afectadas son entre 6 meses a 2 años. (8).

Patrones epidemiológicos en el SHU: (2,4,9)
- Casos epidémicos: principalmente asociados con la contaminación del agua y la comida, ejemplo: EU., United Kingdom, Japón, entre otros.
- Casos endémicos: con un aumento del número de casos durante la primavera y el verano, ejemplo: Buenos Aires (Argentina), Alberta (Canadá), Baviera (Alemania), zonas del África Meridional.
- Casos esporádicos: se observan en todo el mundo.

Incidencia del SHU en el mundo (9)



Los factores de riesgo para desarrollar SHU son: la edad <5 años, la diarrea con sangre, la diarrea con sangre Shigatoxin (Stx )(+), Stx Tipo II (Stx-II), leucocitosis >15.000/mm3. (6,9)

Etiología (1,2)
1-Idiopática
2-infecciosa:
- E. Coli 0157:H7
- Shigella disenteryae 1.
- Infecciosa (asociado a), Neumococo, Salmonella Tifosa , Campilobacter fetus jejuni, Yersinia, Bacteroides, Virus Portillo, Cocksackie, Influenza, Epstein Barr, Rotavirus, VIH, Microtatobiotos,.
3-No infecciosa (esporádico)
-Genético Autosómica recesivo o dominante
- Los tumores
-Las drogas (contraceptivos orales, ciclosporina, metronidazol, penicilina, cisplatino, arabinosido de citosina, quinina, entre otras).
-Embarazo
-Trasplantes (médula ósea, riñón).
-Glomerulonefritis.
-Vacunas como DPT, Poliomielitis, Sarampión, Rubéola y Parotiditis.

También se describen otras causas como la asociación a errores innatos del metabolismo de la Cianocobalamina, a la infección por Entamoeba histolítica y a la inhalación de crak-cocaína que produce vasoconstricción, juntos al daño endotelial y sus efectos pro- coagulantes. (2,5)

La causa infecciosa más importante es la bacteriana causada por la Escherichia coli Entero hemorrágica (ECHE) serotipo O157:H7. El nombre es porque puede ser causa de colitis hemorrágica. Puede producir una citotoxina muy potente, Shigatoxin (Stxs), por esta razón se nombra Echerichia Coli Shigatoxin (ECST). Las Stxs constituyen el mayor factor de virulencia. Ellas son una familia de shigatoxins siendo los miembros más comunes las Stx1 y Stx2. La estructura de ellas consiste en dos unidades: los péptidos de A (A1y A2) y B con afinidad específica al receptor Gb3 e inhiben la síntesis proteica de la célula susceptible. (1,2,8). La ECEH habita de forma asintomática el intestino del ganado vacuno; especialmente en terneras y novillas pero, además, ha sido aislada en ovejas, cabras, caballos, perros y aves. Ha sido encontrada en estiércol, bebederos y otros lugares de las granjas, lo que explica el alto riesgo de infección en zonas rurales. La infección es frecuentemente debida al consumo de carne, frutas, verduras y agua contaminada, productos lácteos crudos o sin la pasteurización o de persona a persona. La hamburguesa mal cocinada constituye un vector importante que favorece más de la mitad de los casos epidémicos informados. (2,5,7). La infección por ECST tiene un período de incubación aproximadamente de 2-4 días, las primeras manifestaciones son diarreas sin sangre, cólicos abdominales, después de 2 a 3 días de evolución de la enfermedad la diarrea se hace sanguinolenta, con fiebre y cólicos abdominales en los lactantes y niños. Si no hay complicaciones, la enfermedad normalmente se resuelve dentro de una semana. (9,10,11)

Aunque siempre se relaciona la presencia de SHU con el antecedente de diarreas tipo invasivas, no es así en todos los casos, pues existe una división importante en SHU típico o D+, que presenta como antecedente enfermedades diarreicas agudas, y el atípico o D-, que no tiene este antecedente.(2)

Fisiopatología del SHU.
Fisiopatología. (Típico): Las Shigatoxinas (Stx) contienen verotoxinas y citotoxinas que dañan los enterocitos y pueden producir diarrea con sangre. Las toxinas en la circulación van al receptor gb3 en los pequeños capilares del riñón produciendo daño en el endotelio vascular con la liberación de mediadores y disminución de las plaquetas, los eritrocitos sufren deformidad mecánica lo cual causa anemia hemolítica. El capilar renal disminuye la luz y disminuye la oxigenación al riñón, como resultado disminuye el filtrado glomerular y produce Insuficiencia renal aguda. (1,2,9,11)

Fisiopatología (atípico): se asocia al mecanismo inmunológico como el de la neuraminidasa del Neumococco que produce daño en el ácido siálico del eritrocito y se descubre el anfígeno Thomson-Friedereich (T-F) cuya integración con la IgM causa hemólisis, daño endotelial y trombosis. (1,2,11)

Diferencias entre el SHU típico (SHU D+) y SHU atípico (SHUD-) (2)


Manifestaciones clínicas del SHU.
El SHU tiene 4 fases: Prodrómica, intervalo libre, fase aguda y fase crónica o secuelas. Las manifestaciones prodrómicas en un 90% son gastrointestinales con dolor abdominal, fiebre, vómitos y diarreas, los pródromos pueden ser respiratorios, pero es raro y principalmente se presentan en el niño mayor. Después le continua el intervalo libre entre 1 a 15 días. La fase aguda se caracteriza por anemia hemolítica, trombocitopenia, Insuficiencia renal aguda, fiebre, hepatoesplenomegalia cuando la crisis hemolítica es importante, la diátesis hemorrágica es una manifestación rara, se ve debido a la trombocitopenia y puede manifestarse por sangramiento digestivo como hematemesis o melena, púrpura o equimosis. La duración de la trombocitopenia puede ser aproximadamente 7 días, cuando las plaquetas empiezan a normalizarse es una indicación de recuperación. Más del 50% de los casos presentan Insuficiencia renal aguda con oliguria u oligoanuria y pueden tener la Hipertensión Arterial (HTA). Las secuelas pueden ser HTA e Insuficiencia renal crónica. (4,5,12)

Exámenes de laboratorio. (2,4,5)
- Hemograma con diferencial: anemia, Leucocitosis o leucopenia, Trombocitopenia menos de 100.000 plaquetas.
- Test de Coombs negativo
- Lamina de Periferia: Fragmentos de eritrocitos. (Burr cells o células en yelmo)
-El estudio de la coagulación generalmente es normal.
-Antitrombina III y prostaciclina pueden estar disminuidos.
-Tiempo de Protrombina pueden prolongarse en rara ocasiones
-Creatinina y urea aumento progresivo
- Desequilibrios hidroelectrolíticos
-Alteraciones ácido-básicas secundarias al fracaso renal.
-Orina: Hematuria, cilindruria.
- Acido úrico, puede estar aumentado.
-Transaminasas puede estar aumentadas.
-Albúmina puede estar disminuida.
- Pruebas inmunológicas: C1q, C3,C4, CH50, el factor B, factor D disminuido, Inmunocomplejos aumentado, el factor C3nef está presente.
-La biopsia renal está indicada cuando el paciente tiene anuria de más de tres semanas, persistencia de insuficiencia renal crónica o síndrome nefrótico después de tres meses del debut, es decir, ante dificultad diagnóstica o implicación pronóstica.

Complicaciones: (3,4)
- SHU crónico o recurrente
-Insuficiencia Renal aguda
-Insuficiencia Renal crónica.
-Uremia
-Complicaciones neurológicas: se han descrito trombos cerebrales, daño isquémico, hemorragias, ceguera cortical y hemiparesias.
-Sangramiento

Manejo del SHU (2,4,5,8,12)
-Control estricto de los líquidos: Se calculan los líquidos a 400 mL/m2, manejo de la hiponatremia. La anemia sólo se corrige si la hemoglobina es menor de 70 g/L o si existen signos de hipovolemia La transfusión de plaquetas está contraindicada, ya que favorece la agregación intravascular y la formación de microtrombos.
-Inicio precoz de la alimentación por vía oral.
-Diurético: Si el ritmo diurético es menor de 1 ml x kg x h, puede usarse Furosemida.
-Perfusión: Dopamina en las dosis renales, para mejorar la perfusión a este nivel.
-HTA: En el manejo de la HTA se recomiendan los bloqueadores del calcio
- La diálisis peritoneal (algunas indicaciones): Oliguria que no responde a las dosis de Furosemida, sobre hidratación, acidosis, la HTA refractaria.
-Hemodiálisis: En los casos de diálisis difícil.
-Trasplante renal: Si Insuficiencia renal crónica.
-No se deben utilizar agentes que inhiban la motilidad intestinal ya que prolongan la duración de la diarrea.
- Los antibióticos en general no son útiles para el tratamiento y aumentan la gravedad del cuadro.

Se recomienda que la mayoría de los lactantes y niños con sospecha de diarrea bacteriana no reciba tratamiento antibiótico, especialmente si se trata de pacientes con sospecha o confirmación de gastroenteritis por Escherichia coli. El tratamiento antibiótico de la infección por Escherichia coli O157:H7 ha mostrado incrementar 17 veces el riesgo de SUH. La injuria a la membrana bacteriana inducida por el antibiótico podría favorecer la liberación de grandes cantidades de toxina preformada. (5)

Pronostico: De acuerdo a los hallazgos anatomopatológicos de la afectación renal se dividen según la clasificación de Habib: Lesiones de predominio glomerular (microangiopatía trombótica glomerular), lesiones de predominio arteriolar y necrosis cortical. La afectación glomerular se caracteriza por oligoanuria, el pronóstico es bueno, y es la forma más frecuente. Las lesiones de predominio arteriolar se caracterizan por HTA severa que incluso evoluciona a maligna y es la responsable del deterioro de la función renal. La necrosis cortical tiene un pésimo pronóstico evolucionando a insuficiencia renal crónica terminal. (4). Aproximadamente el 85% de niños con SHU mejorarán con el tratamiento de sostén, del 15 al 20% de los niños desarrollarán HTA después de 3 a 5 años, el 80% de los adultos con SHU tienen criterio de diálisis o de trasplante renal, el 5% de los pacientes desarrollan Insuficiencia renal crónica mientras del 30 al 50% tendrán HTA, proteinuria o Insuficiencia renal crónica, la mortalidad es aproximadamente del 2 al 5% (2,8).

Criterios de mal pronostico: Insuficiencia renal prolongada, daño glomerular extenso (>80%), los mayores de 5 años, el daño de las arterias de mediano calibre, disminución progresiva de factores de la coagulación, la HTA severa, afectación del Sistema Nervioso Central y la inmunosupresión. (2)

¿Es el S H U una enfermedad prevenible? Se deben considerar algunos aspectos en relación con la educación sanitaria, cultura sobre la cocción de las carnes y el adecuado manejo de la diarrea. El Anticuerpo Monoclonal: TMA-15 (contra VT2), uso de análogo del receptor (Synsorb-Pk®) y Vacunas están en estudio. (3,5,6,11)

BIBLIOGRAFIA
1. Pérez del Campo Yardelis,. Espinosa López Digna Ma, Florín Yrabién José, Levy Olga Noemí, Álvarez Arias Clara Zaida y Infante Velásquez Erduy. Síndrome hemolítico urémico. Aspectos epidemiológicos y patogénicos. Hospital Pediátrico Universitario "Centro Habana" Rev Cubana Pediatr v.72 n.3 Ciudad de la Habana jul.-sept. 2000.
2. Jaime Fagundo Juan C., Delgado Giniebra Y, Castillo González D, Pavón Morán V, y Gámez Pérez A y Sánchez Mallo L.A. Síndrome hemolítico urémico. Instituto de Hematología e Inmunología. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2003;19(2-3)
3. Síndrome Uremico Hemolitico. Enciclopedia médica en español. Disponible en http://medineplus.gov/spanish/ency/encyclopedia. Revisado en Agosto 2007
4. Síndrome Hemolítico Urémico. Capítulo 12. 4. Cuidados Intensivos pediátricos, p103-11. Disponible en http://www.unitet.edu/ Revisado en Septiembre 2007
5. Silvia Andrea Barslund, Jorge Antonio Benitez, Luis Horacio Parra Dra. Natalia Noemí Wilka. Síndrome Uremico Hemolítico. Revista de Postgrado de l 16 a VIa Cátedra de Medicina. N° 170 – Junio 2007. Disponible en http://med.unne.edu.ar/revista/revista170/4_170.pdf.. Revisado en Septiembre 2007
6. Beatle TL. Recent development in the pathogenesis of Hemolytic Uremic syndrome. Renal Fail 1990;12:3-7.
7. Milford DV, Taylor CM, Guttridge B, Hall SM, Rowe B, Kleanthous H. Haemolytic-uraemic syndrome in the British Isles 1985-1988: association with Verocytotoxin producing Escherichia Coli. Clinical and epidemiological aspects. Arch Dis Child 1990;65:716-21.
8. Barreda, Pedro. Síndrome Hemolítico Urémico. Revisado en Agosto del 2007. Disponible en www.pediatraldia.cl
9. López, Eduardo L. Epidemiología de las infecciones asociadas a las Shigatoxinas. Disponible en: www.sap.org.ar/staticfiles/actividades/congresos/congre2002/epidemio. Revisado en Agosto del 2007
10. Farrreras Rozman. Medicina Interna. Infecciones causadas por Echerichia Coli. ed.harcourt,SA. 2000. Publicado en: www.harcourt.es
11. XXXIV Congreso Sociedad Argentina de Pediatria Cordoba 4-7 Octubre 2006. Disponible en www.sap.org.ar/staticfiles/actividades/congresos/congre2006/cornape. Revisado en Julio del 2007
12. Mena Miranda VR.,. Pérez Cruz JA, Salvato Dueñas A y Levy O N. Morbilidad y mortalidad por síndrome hemolítico urémico Rev Cubana Pediatr v.70 n.1 Ciudad de la Habana ene.-mar. 1998
Dr. Yoerquis Mejías Sánchez. Calle 3ra. # 417. Garrido Camaguey. Cuba. Yoerme@yahoo.es y orgel.duany@infomed.sld.cu

AUTORES
Dra. Yoerquis Mejías Sánchez (1)
Dr. Orgel José Duany Machado (2)
Dra. Ivette Alicia Prince Martinez. (3)
(1). Especialista de Primer Grado en Pediatría. Profesor Instructor. Hospital Pediátrico Provincial Docente Eduardo Agramonte Piña. Camagüey. Cuba.
(2)Especialista de Segundo Grado en Epidemiología, Master en Salud Ambiental. Ministerio de Salud Pública de Cuba.
(3) Especialista de Primer Grado en Terapia Intensiva Pediátrica. Hospital Pediátrico Provincial Docente Eduardo Agramonte Piña. Camagüey. Cuba.

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