Monografias | La tuberculosis, algunas consideraciones en los niños

INTRODUCCIÓN
La Tuberculosis (TB) constituye hoy en día, un problema de salud a nivel mundial, estimándose que la tercera parte del planeta está infectada, con 8 millones de casos nuevos anuales de enfermedad activa y 3 millones de muertes por año.

En la edad pediátrica se calculan 170 000 muertes anuales por TB, Cuba cuenta con un Programa de Control que data desde 1963 y ha transitado por diferentes etapas.

En 1972 la tasa fue de 14,5 x 100 000 habitantes, llegando en 1988 a ser de 4,4. A partir de estos momentos se produce un incremento de las tasas, llegando en 1994 a 14,3 asociado a problemas con la operación del Programa y a las dificultades económicas del país.

La asociación de la infección por el virus del VIH-SIDA y la TB no se ha vinculado con el incremento de esta última en el país. Hasta el cierre de 1998 se habían identificado 137 casos entre los 2 155 seropositivos al VIH conocidos. Similar situación ocurre con la multirresistencia

ETIOLOGÍA
La tuberculosis es producida por bacterias del complejo Micobacterium tuberculosis: Micobacterium tuberculosis (el más importante), Micobacterium Bovis (muy poco frecuente) y Micobacterium africanum (excepcional, no descrito en Cuba).
Es un bacilo gram positivo, aerobio con gran contenido de lípidos y ceras, que se tiñe con la coloración de Ziehl Nielsen y resiste la decoloración (ácido alcohol resistente, BAAR) y que se multiplica lentamente: demora en duplicarse entre 16-20 horas.
Es destruido por la luz solar y las altas temperaturas, pudiendo sobrevivir en el esputo desecado en condiciones favorables.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El niño que desarrolla enfermedad a partir de una primoinfección tuberculosa, generalmente es poco sintomático, aunque puede estar gravemente enfermo en las formas diseminadas de la enfermedad. El Complejo primario tuberculoso aparece generalmente en los primeros 6 meses que siguen a la infección.

Pueden observarse raramente manifestaciones de hipersensibilidad retardada: febrícula, eritema nudoso o querato conjuntivitis flictenular. Puede existir fiebre ligera, no aumento de peso y síntomas respiratorios como tos. Aproximadamente el 90% de los niños cura espontáneamente y solo un 10 % evolucionarán hacia un Complejo Primario progresivo, con fiebre ligera persistente, pérdida de apetito y de peso, síntomas generales y sudoración. Manifestaciones respiratorias tos que puede ser seca, húmeda, quintosa o perruna, menos frecuentemente dolor torácico o disnea. La expectoración hemoptoica es rara en estos casos, más frecuente en las tuberculosis de reinfección, con cavernas y en las endobronquitis. Pueden aparecer al examen físico manifestaciones de una condensación inflamatoria o de una compresión extrínseca de vías aéreas: estridor, roncos o sibilantes, más raramente otras manifestaciones compresivas produciendo edema en esclavina, circulación colateral u otros.

En estos niños puede aparecer además un verdadero empiema tuberculoso por drenaje de un foco caseoso a pleura, con el consiguiente cuadro clínico de un síndrome de interposición líquida. Alargo plazo pueden aparecer secuelas bronquiales como estenosis o bronquiectasias.

La TB de reinfección puede verse a cualquier edad, pero es más frecuente en el adolescente y adulto, afecta característicamente los vértices o el segmento apical de lóbulos inferiores pulmonares y el cuadro clínico cursa con síntomas respiratorios de tos y expectoración de larga evolución.
La pleuresía tuberculosa se considera una forma extrapulmonar y se diferencia del empiema ya descrito, en que se origina de una siembra a nivel pleural que se reactiva, se ve generalmente después de los 5 años de edad, con fiebre ligera y dolor torácico de tipo pleural, y el líquido obtenido es de carácter serofibrinoso.

Las formas graves o diseminadas: meningitis TB y TB miliar con o sin meningitis asociada, son más frecuentes en edades extremas, en los primeros meses que siguen a una infección y tienen alta mortalidad. Generalmente son secundarias a la diseminación hematógena, por drenaje del contenido caseoso en un vaso sanguíneo. Las meningitis puras también pueden deberse a la reactivación de un foco intracraneal.

La TB miliar cursa con un síndrome febril prolongado, hepatoesplenomegalia y adenopatías. Pueden aparecer tubérculos coroideos y lesiones cutáneas. El diagnóstico se hace cuando aparecen las lesiones radiológicas miliares en los pulmones, expresión de múltiples siembras.
La TB meníngea es de inicio insidioso, teniendo una fase inicial de manifestaciones generales: fiebre ligera, vómitos, anorexia, seguida por manifestaciones de hipertensión endocraneana con signos meníngeos y trastornos de conducta y finalmente llega el coma, la parálisis de pares craneales y la muerte.

En ambas formas diseminadas puede coexistir un complejo primario pulmonar.
La adenitis es la forma de TB extra pulmonar más frecuente en el niño, aparece en los meses siguientes a la infección, es más frecuente la localización cervical y se caracteriza por una o más adenopatías, que no se modifican con tratamiento antibiótico. Puede fistulizar, indurar y adherirse a planos profundos.

Otras localizaciones extrapulmonares: óseas, articulares, peritoneales, pericarditis, etc., son muy raras en nuestro medio. En pacientes con SIDA son muy frecuentes las formas extra pulmonares, hay menos organización de los granulomas, con radiologías atípicas y anergía a la tuberculina. La coexistencia de estas infecciones acelera ambas enfermedades: la inmunodeficiencia celular favorece la conversión de infección a enfermedad tuberculosa progresiva y la respuesta de cito quinas a la enfermedad tuberculosa acelera la replicación viral.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se hace fundamentalmente por la búsqueda activa de casos entre los contactos de un tuberculoso bacilífero, teniendo en cuenta las formas poco sintomáticas. Esto se conoce como control de foco.

Debe descartarse TB (búsqueda pasiva) en aquellos casos que concurran por manifestaciones respiratorias prolongadas (sintomático respiratorio de más de 14 días = SR + 14), incluyendo neumonías que no respondan al tratamiento habitual, con imágenes que no se modifican, síndromes febriles prolongados en que se hayan descartado las causas más frecuentes, síndromes adénicos u otras manifestaciones compatibles con TB.

En grupos de alto riesgo (drogadictos, internados en prisiones, indigentes) puede ser útil también la búsqueda activa de casos.

En el estudio de los contactos (control de foco) se hará siempre:
1-Una valoración clínica
2-Una prueba de tuberculina (Mantoux)
3-Una radiografía de tórax
4-Estudios microbiológicos o de otro tipo, dependerán del cuadro clínico radiológico encontrado

La valoración clínica lleva un interrogatorio y examen físico dirigido a los elementos ya descritos.
La prueba de Mantoux se realiza con PPD – RT23, derivado proteico purificado, que es una mezcla natural preparada con filtrado de cultivos de m. tuberculosis esterilizados al calor. Fue elaborada por Siebert en 1939 y es aún el material estándar de referencia.

Los antígenos mico bacterianos que contiene evocan una respuesta de hipersensibilidad retardada, por linfocitos T memoria en individuos infectados, su positivida indica reconocimiento de antígenos en individuos que han estado en contacto con el bacilo, pero no discrimina infección de enfermedad. El individuo vacunado con BCG también puede responder al PPD pero en menor grado, lo que dificulta su interpretación. En nuestro país con una cobertura de BCG al nacimiento mayor de 98,9% la mayoría de los niños tienen una reacción a la tuberculina menor de 5 mm

La prueba de Mantoux se realiza utilizando 0,1 ml de PPD - RT23 (2 UT) por vía ID en el plano dorsal del antebrazo izquierdo en la unión del tercio superior con los dos tercios inferiores, hacia el borde externo y se lee a las 48-72 horas señalando con tinta los bordes de la induración que se palpe, nunca el eritema y midiendo el diámetro máximo transversal al eje longitudinal del brazo.

Interpretación de la prueba de tuberculina


15 0 más (hiperérgicos) Infectados y enfermos de TB
En los controles de foco de un tuberculoso bacilífero (BAAR +), a los efectos de definir los contactos infectados, se tomarán como positivos a esta prueba a todos los casos reactores de 5mm o más.

TRATAMIENTO
Prevención
- La medida preventiva más eficaz es cortar la cadena de transmisión a partir de la detección, tratamiento y curación de los enfermos.
- La quimioprofilaxis con isoniacida ha demostrado ser eficaz hasta ene. 85% de los casos. Puede ser:
*Primaria: Individuos no infectados (PPD-) pero en contacto estrecho con un tuberculoso bacilífero
*Secundaria: Individuos infectados (PPD+) pero no enfermos, la quimioprofilaxis trata de eliminar bacilos viables en las siembras.
La quimioprofilaxis se administra a razón de 5mg/kg/día sin exceder los 300mg.

Puede administrarse bisemanal: 15mg/kg/día, sin exceder 900mg por dosis, en casos que no sea posible garantizar el esquema de dosis diaria. Debe administrarse bajo supervisión directa por el personal de salud.

La quimioprofilaxis primaria (individuos (PPD-) se administra durante 2 meses y se repite la prueba de tuberculina, si esta se mantiene negativa, se interrumpe la profilaxis. Si por el contrario resulta positiva se mantiene por 6 meses. La quimioprofilaxis secundaria se administra durante 6 meses y solo una vez en la vida.

En el SIDA y otras condiciones de alto riesgo, puede extenderse a un año:
No debe iniciarse nunca la quimioprofilaxis hasta estar seguros que el paciente no está enfermo, ya que esto constituiría una monoterapia con el riesgo de desarrollo de resistencia.

- Vacunación BCG: La OMS recomienda su uso en países con alta prevalencia de TB, con por cientos de eficacia variables, señalándose que previene las formas graves o diseminadas de la enfermedad y disminuye el riesgo de muerte. Algunos países desarrollados han limitado su uso a grupos de alto riesgo.

En la actualidad se trabaja en nuevas vacunas dirigidas en 2 sentidos:
Mejorar la vacuna BCG haciéndola más potente
Crear una nueva vacuna
- Prevención en los trabajadores de la salud que ingresan en áreas de investigación, diagnóstico o atención a pacientes con TB.
- Educación sanitaria

Tratamiento curativo:
El tratamiento efectivo de la TB se basa en la aplicación sistemática de la terapia multidroga directamente supervisada (estrategia DOTS de la OMS) y en el seguimiento de los resultados de este tratamiento.
El tratamiento de la TB se divide en dos fases:
· Inicial o bactericida (negativiza los cultivos)
· Continuación o esterilizante

Existen 4 grupos de población bacilar en un enfermo: extracelular (en las cavidades), intracelular (en el interior de los macrófagos), semidormidos (los que se encuentran en el caseum) y dormidos. La actividad metabólica es alta en los extracelulares, bajo en los intracelulares, ocurre en accesos en los semidormidos y muy baja en los dormidos. Las drogas bactericidas, particularmente la isoniacida (H), matan rápidamente los bacilos extracelulares, los que representan el 90%, mientras que la pirazinamida (Z) es altamente efectiva contra los intracelulares. En la fase de continuación deben eliminarse además los semidormidos. La rifampicina (R) es efectiva contra las tres primeras poblaciones. Ninguna medicación es efectiva contra los organismos dormidos. Estos serán destruidos si “despiertan” e incrementan su actividad metabólica, o se mantienen dormidos gracias al sistema inmune.

Clasificación de los enfermos para tratamiento:
· Categoría I
Casos nuevos de TB bacilíferos (BAAR +) y casos graves
· Categoría II
Retratamiento (recaídas, fracasos y abandonos de BAAR+)
· Categoría III
Casos nuevos de TB no bacilíferos (BAAR -), formas extrapulmonares no graves
· Categoría IV
Casos crónicos

La mayoría de los niños caerán en la categoría III y en ocasiones en la I
Esquema de tratamiento de la Categoría I (2HRZS-4H2R2)
Consta de 4 drogas en la primera fase, la 4ta puede ser estreptomicina(S) o etambutol (E), por la resistencia a S en nuestro medio.
La categoría II lleva una fase inicial que se extiende a 3 meses (90 dosis) con 4-5 drogas y 2da fase de 5 meses, 3 veces por semana (60 dosis) con 3 drogas (2SERH27IERH2/5E3R3H3)

La categoría IV requiere de drogas de 2da línea. Este tratamiento se realiza en centros especializados. Deben tenerse en cuenta situaciones especiales como enfermos de SIDA, hepatopatías crónicas y otras.

Los esteroides se utilizarán en pacientes muy graves, meningitis con localidad neurológica, insuficiencia respiratoria aguda por TB diseminada y reacciones de hipersensibilidad a drogas antituberculosas.

El resurgimiento de la TB ha traído consigo el interés por buscar nuevos elementos diagnósticos y terapéuticos.
Actualmente se trabaja en la búsqueda de nuevas drogas antituberculosas y en la aplicación de tratamientos inmuno moduladores en pacientes con evolución tórpida, como el interferón y los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa

SEGUIMIENTO DE LOS CONTACOTOS QUE SE HARA POR DOS AÑOS
Normas para el tratamiento
El tratamiento depende de la categoría en que se clasifique al enfermo:
Categoría I
Casos nuevos de TB pulmonar BAAR +, casos graves en general: meningitis TB, peritoneales, intestinales, TB miliar y otras formas extrapulmonares graves así como pulmonares BAAR- que se consideren graves.
Categoría II
Casos que hayan recibido tratamiento previo, se incluyen: recaídas, fracasos y abandonos del tratamiento en la 2da fase
Categoría III
Casos nuevos de TB pulmonar con baciloscopia negativa y de TB extrapulmonar
Categoría IV
Casos crónicos

Tratamiento a pacientes incluidos en la categoría I: 2HRZS/4H2R2


Nota: El etambutol (E) en la primera fase, se utilizará a razón de 25 mg/kg y con una dosis máxima de 2,5 g. Se plantea sustituir progresivamente a la estreptomicina por etambutol en el Programa, por la aparición de resistencia a la misma. En el niño pequeño no se recomienda E por la dificultad en valorar efectos adversos visuales.

Observe el significado de las siglas que identifican el esquema de tratamiento: 2HRZS/4H2R2
El número al inicio corresponde al número de meses de tratamiento, que sería 2 (60 dosis) en la 1ra fase y 4 en la 2da. Como ven la primera fase de nuestro esquema tiene 4 drogas y la 2da tiene 2 que están representadas por sus siglas. En la 2da fase los números que aparecen detrás de isoniacida (H) y rifampicina (R) significa la frecuencia semanal.

La categoría II casi nunca se utiliza en niños, y se representa 2SERHZ/1ERHZ/5E3R3H3, porque consta de 3 fases, la primera con 5 drogas, la 2da con 4 drogas, ambas de forma diaria y, la 3ra con 3 drogas 3 veces por semana.

La categoría III es la más utilizada en niños: 2HRZ/4H2R2

La categoría IV usa drogas de 2da línea, de acuerdo al caso, en centros especializados.

Deben tenerse en cuenta situaciones especiales como enfermos de SIDA, embarazo, trastornos hepáticos y renales, en los cuales debe consultarse con un experto. En la mujer lactante se aplica el mismo esquema y no se suprime la lactancia.

El tratamiento debe administrarse siempre por el personal de salud designado, así como la quimioterapia, esto es lo que se conoce como estrategia DOTS. Esta estrategia garantiza la curación de más del 90% de los enfermos, evita los abandonos o incumplimientos del tratamiento disminuyendo el riesgo de aparición de resistencia a las drogas antituberculosas.

AUTORES
Doctor Raul Gonzalez Leal*
Doctora Ibis Aurora Gonzalez Aucar**
Doctor Raul Orlando Gonzalez Aucar***

*Especialista de segundo grado en pediatría y cuidados intensivos pediatricos
**Residente de la especialidad de pediatria
***Medico general

Centro de Trabajo
Hospital Pediatrico Provincial Jose Luis Miranda Santa Clara Villa Clara Cuba

Direccion particular
Edificio doce plantas numero dos
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Santa Clara
Villa Clara
Cuba
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