Monografias | Infertilidad . Aspectos Generales.Revisión Bibliográfica

           INDICE

q       Algunas Definiciones Necesarias -----------------    4

q       Concepto de Infertilidad

q       Clasificación --------------------------------------------    5

q       Prevalencia

q       Factores causales ------------------------------------     6

q       Algunas consideraciones para el manejo de la

q       Infertilidad en el nivel primario de atención -----   10

q       Factores adversos de producir Infertilidad ------   11

q       Pruebas diagnósticas --------------------------------    12

q       Alternativas de solución de la pareja infértil

q       Tratamiento . aspectos Generales ----------------   13

q       Bibliografía ----------------------------------------------   14

  "La vida es breve y el arte es largo,

   la ocasión fugaz, el experimento arriesgado,

   la  experiencia engañosa y el juicio difícil".

                                               Hipócrates

  Algunas Definiciones Necesarias

v     Fecundabilidad :  La fertilidad de una pareja se mide por su fecundabilidad, es decir , la probabilidad mensual de embarazo sin ningún tipo de anticoncepción . Cuando la fecundabilidad de una pareja es cero , por cualquier razón, la pareja es infértil o estéril . La fertilidad varía desde 0 hasta 65 % , de una pareja a otra , de acuerdo con varios factores ; por ejemplo en la mujer la edad es un factor importante ya que la fertilidad varía como promedio de 25 % a los 20 años de edad a prácticamente 0 % después de los 45 años de edad . Además , la probabilidad de concebir en n ciclos varía de acuerdo con la fecundabilidad de la pareja desde 0 hasta 25 % . (Maruani y Schwartz ).

v     Fertilidad : Capacidad reproductiva o capacidad de fecundar o concebir.

v     Fecundidad : Este término es empleado con gran frecuencia en demografía , donde son más importantes los acontecimientos reproductivos ocurridos durante la edad de procrear ( nacidos vivos o muertos , abortos espontáneos o inducidos ) que la capacidad de procrear . Por esto , el término califica el hecho de haber procreado , que es lo de mayor interés en los estudios demográficos.

   Concepto de Infertilidad 

 La Infertilidad se define cuando una pareja falla para inducir un embarazo en el período de 1 año de relaciones sexuales regulares no protegidas . Además de infertilidad también se emplea el término de esterilidad , pero el de infertilidad es un concepto más general, que incluye a la esterilidad . (Templeton). Una definición más amplia sobre la infertilidad incluye la incapacidad de llevar a término un embarazo y dar a luz.  

 Los derechos reproductivos además del derecho básico de las parejas para decidir el número de hijos y cuándo tenerlos, permiten tener una buena salud sexual y reproductiva.  En estos conceptos se incluye la preocupación de las parejas que no pueden tener hijos; la fecundidad deteriorada puede ser debida a una incapacidad relativa o absoluta de concebir, lo cual afecta tanto a hombres como a mujeres en proporciones aproximadamente iguales y  es causa considerable de sufrimiento personal y familiar. Las parejas deben buscar ayuda y tratamiento médico para su infertilidad y está indicada la evaluación del aparato repro-ductor y en general del organismo de ambos cónyuges. La evaluación de la infertilidad puede llegar a ser emocionalmente traumática, y convertirse en una amenaza para la imagen emocional, física y sexual de cada paciente. El enfoque que en la entrevista se dé a la esfera sexual es importante, pues se debe indagar sobre la conducta sexual, frecuencia del coito, técnicas del coito, deseo sexual, respuesta sexual, comportamiento prematrimonial y extra matrimonial, antecedentes y presencia de ETS, conocimientos sobre sexualidad (educación sexual) o sobre reproducción humana, y todo esto puede ser considerado por la pareja como amenazante, degradante e incluso inapropiado. En algunas parejas estas interrogantes sobre sexualidad, prácticas del coito, su duración, etc, pueden causar cambios en el comportamiento sexual, o producir una disfunción sexual, lo que trae aparejada la evitación del contacto sexual y todo eso ensombrece el pronóstico.

  Clasificación

  La Infertilidad  se clasifica en Primaria o Secundaria :

v     La infertilidad primaria es el término utilizado para describir a una pareja que nunca ha podido lograr un embarazo, después de intentarlo durante al menos un año mediante actividades sexuales sin protección.

v     La infertilidad secundaria es el término utilizado para describir a las parejas que han logrado por lo menos un embarazo previo, pero no logran otro embarazo a pesar de tener relaciones sexuales sin protegerse con ningún método anticonceptivo . En caso de que la mujer haya estado lactando , entonces la exposición al riesgo de embarazo debe ser calculada desde el fin del período de la amenorrea por la lactancia.

   PREVALENCIA

La infertilidad de la pareja se ha reconocido como un problema médico-social de la salud reproductiva en el nivel mundial. Las parejas que después de un período de 12 meses de actividad sexual sin utilizar métodos anticonceptivos, no logran embarazo se definen como infértiles y su incidencia varía notablemente en diferentes países, e incluso en diferentes zonas de un mismo país. Se ha estimado que la prevalencia de infertilidad afecta entre 5 y 15 % de las parejas en edad reproductiva y que en el mundo hay 60-80 000 000 de parejas infértiles.  A pesar de los más recientes avances tecnológicos en el diagnóstico y seguimiento de estos pacientes, en el 10 al 20 % de las parejas no se logra reconocer la causa de la enfermedad. Al estudiar las parejas infértiles se ha hallado que la infertilidad en 25-40% de las parejas obedece a una causa masculina , mientras que en 45-50% recae la responsabilidad en la mujer y aproximadamente en 15% se cataloga como infertilidad de causa no explicada después de una investigación completa. Otro aspecto importante es la necesidad de estudiar la infertilidad como un fenómeno de pareja . Los trastornos en la fertilidad pueden permanecer latentes por muchos años y hacerse evidentes sólo cuando la pareja toma la decisión de tener un hijo . Es particularmente importante que la capacidad reproductiva subóptima de un miembro de la pareja puede manifestarse producto de la infertilidad del otro miembro demostrando así la interdependencia de ambos. Por otra parte la frecuencia del coito desempeña un papel importante , cuando los parámetros del semen y los factores femeninos son normales y existe el deseo de un hijo en una pareja , las tasas más elevadas de embarazo se obtienen cuando el coito tiene lugar de 3 a 4 veces por semana. También el momento del coito tiene importancia pues la mayoría de los embarazos ocurren el día de la ovulación y los dos días que la preceden ; ocurren muy pocos embarazos si el coito tiene lugar de 3 a 5 días antes de la ovulación y ninguno si este se realiza después de la ovulación .

 FACTORES CAUSALES

La infertilidad puede deberse a factores masculinos, a factores femeninos o una combinación de ambos. En general se debe estudiar a la pareja en conjunto, y no es prudente empezar estudios complejos y complicados hasta tanto la pareja no haya tratado de lograr un embarazo por lo menos durante 1 año sin el uso de medidas anticonceptivas.  Además, el descubrimiento de un factor de infertilidad en un cónyuge no elimina la necesidad de buscar más factores en el otro, ya que pueden aparecer varios factores concurrentes en una misma pareja.  

   Causas en la Mujer

ü      Alteraciones orgánicas del aparato reproductor .

ü      Trastornos de la Ovulación.

ü      Alteraciones de la interacción moco- semen.

ü      Causa Inexplicable

  Alteraciones orgánicas del aparato reproductor

 Estas pueden ser Congénitas o Adquiridas y pueden afectar  cualquier estructura de este aparato .

·        Anomalías Congénitas Cervicouterinas .

1.      Aplasia o ausencia completa

2.      Desarrollo rudimentario de uno o ambos cuernos

3.      Obstrucción o estenosis cervical

4.      Hipoplasia uterina

5.      Útero unicorne con cuello normal , obstruido o atrésico

6.      Útero doble con cuello único o doble

7.      División uterina parcial

8.      Úteros comunicantes

9.      Anomalías congénitas iatrogénicas .

·  

Causas Cromosómicas o Genéticas .

1.      Síndrome de Turner

2.      Síndrome de Noonan

3.      Disgenesia Gonadal pura

4.      Disgenesia Gonadal pura

5.      Hipoplasia ovárica constitucional

6.      Síndrome de feminización testicular

7.      Hipogonadismo hipogonadotrópico

8.      Hermafroditismo verdadero

9.      Agonadismo y agenesia gonadal

10. Déficit de 17 hidroxilasa

11. Síndrome de ovarios poliquísticos.

 Como podemos apreciar existen un gran número de trastornos genéticos sin embargo no es frecuente entre las pacientes que consultan por infertilidad las causas genéticas.

 Causas Adquiridas

1.      Infecciosas o inflamatorias a distintos niveles del aparato reproductor.

2.      Endometriosis

3.      Miomas

4.      Pólipos

Las causas más frecuentes de infertilidad adquirida por factor uterino lo constituyen: el mioma, el síndrome de Asherman,  los pólipos endometriales, entre otras.  Los miomas son neoplasias sólidas benignas, muy frecuentes, que se desarrollan entre el 20 y el 25 % durante las edades reproductivas, aunque se han reportado antes de la pubertad y después de la menopausia. La miomectomía en cualquiera de sus variantes constituyen la operación más realizada con el fin de conservar la fertilidad.  También, se han usado recientemente como tratamiento médico, hormonas de tipo de la GnRH, las cuales inducen a un estado de seudomenopausia hipoestrogénica, porque el volumen de los miomas decrece entre el 40-50 % después de 3 meses de la terapia, y permite practicar la miomectomía con menos sangrado y dificultad. El síndrome de Asherman, es la obliteración parcial o completa de la cavidad uterina por adherencias de las paredes uterinas después del raspado de la cavidad; se asocian con frecuencia a trastornos menstruales y de la fertilidad, así como abortos recurrentes y su diagnóstico primordial es mediante la histerosalpingografía e histeroscopia.  (Páez R. Histeroscopia. Trabajo para Terminación de Residencia. Ciudad de La Habana, Instituto Superior de Medicina Militar "Luis Díaz Soto", 1982).

Los pólipos endometriales pueden producir infertilidad e interferir con la implantación del blastocisto dentro de la cavidad, impedir la migración de los espermatozoides y alterar los cambios cíclicos del endometrio, ya que no responden a los cambios hormonales, pero sufren hiperplasias. Se han llegado a obtener pólipos de hasta 12 cm de tamaño. Si las trompas de Falopio están obstruidas en un extremo o en ambos, el óvulo no podrá desplazarse a través de las trompas hacia el útero. Las trompas obstruidas pueden ser resultado de una enfermedad pélvica inflamatoria, endometriosis o cirugía por embarazo ectópico.

 El rol de las infecciones en la infertilidad no está completamente definido, aisladas publicaciones confirman la posibilidad de efectos negativos de organismos en el plasma seminal que pueden ser ureaplasma, chlamidia y E. Coli.  Muestreos por microscopio electrónico han mostrado que bacterias y otros microorganismos pueden adherirse en el esperma e inhibir el paso del mismo al útero y las trompas. Algunos autores han encontrado resultados contradictorios tales como cultivo de chlamidia y ureaplasma en moco cervical con prueba poscoital negativa o por el contrario cultivos positivos con pocos embarazos después del tratamiento.

  Trastornos de la Ovulación .

Los problemas con la ovulación representan la mayoría de casos de infertilidad en las mujeres. Sin ovulación, los óvulos no estarán disponibles para ser fertilizados. Algunas señales de problemas con la ovulación incluyen períodos menstruales irregulares o la ausencia total de los mismos. Los factores simples del estilo de vida - incluyendo el estrés, la dieta o el entrenamiento atlético - pueden afectar el equilibrio hormonal de la mujer. En muchos menos casos, un desequilibrio hormonal producto de un problema médico serio como un tumor en la glándula pituitaria puede causar problemas de ovulación. El envejecimiento es un factor importante en la infertilidad de la mujer. La capacidad de los ovarios de la mujer para producir óvulos disminuye con la edad, especialmente después de los 35 años de edad. Cerca de una tercera parte de las parejas donde la mujer es mayor de 35 años tendrá problemas de fertilidad. Para el momento en que ella llegue a la menopausia, cuando sus períodos menstruales cesen totalmente, una mujer ya no podrá producir óvulos ni podrá embarazarse.

 Los trastornos de la ovulación son provocados por múltiples enfermedades de distintos tipos , entre las que se encuentran todas aquellas que causen una alteración de la función endocrina del eje hipotálamo- hipófisis- ovarios ya sean infecciosas, inflamatorias, infiltrativas, degenerativas , iatrogénicas o idiopáticas .

  Alteraciones de la interacción moco- semen

Los conceptos actuales asignan al cuello uterino una función de válvula biológica que en ciertos momentos del ciclo reproductivo permite la entrada del espermatozoide dentro del útero y en otras, cierra su admisión. Las alteraciones anatómicas, histológicas y fisiológicas del cérvix repercuten en la reproducción, en tanto perjudican la secreción del moco cervical y son la causa de infertilidad en el 5-10 % de las mujeres que asisten a consulta por estas razones.

El clásico y ambiguo término de factor cervical en infertilidad se utiliza para referirse a una amplia variedad de trastornos cuya única característica común es el hallazgo persistente de una prueba poscoital anormal. En la actualidad dicho término es sustituido por el de interacción moco- semen.
 Dentro de las causas de alteración de la interacción moco-semen se encuentran:

1.    Presencia de anticuerpos antiespermatozoides.

2.    Moco cervical insuficiente relacionado con procederes como: conización, cauterización o criocirugía.

3.    Dismucorrea: alteración de la interrelación moco-semen por producción de moco cervical inadecuado, por factores locales, hormonales e infección. Algunos autores dudan que este trastorno sea causa de infertilidad, ya que en ocasiones en estas pacientes se han hallado espermatozoides en cavidad peritoneal pero en realidad no está establecida su frecuencia.

   Presencia de Anticuerpos Antiespermatozoides.

Existen muchas parejas infértiles en las que no es posible encontrar el factor causal de la infertilidad y que por tanto, su afección es clasificada como infertilidad de la pareja de causa desconocida. En ellas se ha encontrado con frecuencia la presencia de anticuerpos antiespermatozoides ya sean adheridos a estas células, en el plasma seminal, o en el moco cervical. Algunos resultados de investigaciones indican que infecciones seminales, ginecológicas, varicocele, torsión testicular y procedimientos quirúrgicos como la vasectomía, pueden constituir algunos factores de riesgo para el desarrollo de anticuerpos antiespermatozoides.  En el momento actual existen estudios, algunos extensos, que prueban la capacidad inmunomoduladora del plasma seminal, donde se reconocen sustancias que tienen un efecto inmunosupresor, como es el caso de la prostaglandina E y de algunas glicoproteínas, que actúan suprimiendo los mecanismos inmunes que pudieran, en determinado momento, reaccionar contra los espermatozoides. Por todo esto es lógico pensar que en la formación de los anticuerpos anties-permatozoides, tanto en el hombre como en la mujer, pudiera actuar como mecanismo patogénico primario un trastorno del mecanismo inmunomodulador del semen, lo que facilitaría el desarrollo y la acción de estos anticuerpos, los cuales actuarían inhibiendo las capacidades funcionales del espermatozoide.

 Causa Inexplicable

 Se conoce con el nombre de Infertilidad  de causa no explicada cuando una pareja no logra que se produzca un embarazo , a pesar de que todos los exámenes de ambos miembros son completamente normales y no puede hallarse una causa aparente del trastorno. Se debe tener en cuenta que la incidencia de este trastorno puede variar en dependencia de factores tales como experiencia del personal  médico , disponibilidad de recursos clínicos y de laboratorio , así como la actitud del paciente a realizarse los exámenes que se le indican. En la actualidad no existe un tratamiento único que pueda recomendarse en todas las parejas con infertilidad de causa no explicada. Estudios recientes demuestran que muchas parejas con este tipo de infertilidad logran embarazo sin tratamiento . Estos hallazgos demuestran que un defecto relativo más que absoluto es el responsable de la infertilidad de estas parejas y pueden representar un subgrupo de la población fértil , por lo que se recomienda ser cautelosos en la indicación de tratamientos invansivos y costosos.

  Factores Causales Masculinos

La esterilidad masculina por su parte es más a menudo el resultado de una producción disminuida de espermatozoides, un fracaso en el depósito de espermatozoides durante el coito, o la incapacidad de los espermios en fecundar el ovocito  (espermo-génesis anormal, desórdenes de la función secretora de órganos accesorios, obstrucción del tracto genital masculino, función espermática anormal El estilo de vida de un hombre puede influir en el número y calidad de los espermatozoides. El alcohol y las drogas pueden reducir temporalmente la calidad de los espermatozoides. Las toxinas en el ambiente, incluyendo los pesticidas y el plomo, pueden ocasionar algunos casos de infertilidad en los hombres.

 Clásicamente la fertilidad del hombre se ha evaluado utilizado el análisis del semen o Espermograma y esto sigue siendo útil actualmente no obstante hay que tener en cuenta algunos aspectos antes de concluir que es anormal . Los indicadores del Espermograma pueden sufrir variaciones marcadas pero transitorias debido a estrés, fiebre elevada, procesos inflamatorios del aparato reproductor y administración de hormonas u otros medicamentos por lo que es imprescindible obtener dos muestras de semen y si una de ellas es normal se debe concluir que ese paciente produce un semen normal.

      Nuevos métodos de estudio de espermatozoides

1. Fertilización in  vitro de oocitos humanos

2. Penetración de espermatozoides humanos en óvulos de hámster

3. Determinación de acrosina

4. Migración de espermatozoides en medio artificial

5. Prueba de integridad funcional de la membrana espermática

6. Microscopia electrónica de los espermatozoides.

 ALGUNAS CONSIDERACIONES PARA EL MANEJO DE LA INFERTILIDAD EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN

 Es imprescindible tener en cuenta los siguientes aspectos:

Ø      Historia General

Ø      Exámen Físico

Ø      Exámenes Complementarios

Ø      Diagnóstico

  Historia General

  Se debe tener en cuenta :

Ø      Edad de la mujer en años  : No se debe admitir las menores de 18  ni las mayores de 40 años.

Ø      Patrón menstrual : El mismo se define como patrón menstrual regular, polimenorrea, oligomenorrea, amenorrea primaria , amenorrea secundaria y patrón menstrual irregular.

Ø      Historia Obstétrica : Lo que permite clasificar la Infertilidad en primaria o secundaria.

Ø      Uso previo de anticonceptivos

Ø      Antecedentes de Enfermedad Inflamatoria Pélvica .

Ø      Intervenciones quirúrgicas abdominales que produzcan adherencias y sean responsables de producir infertilidad.

  Exámen Físico

Ø      Exámen Físico General y se describirá cualquier anormalidad fundamentalmente signos de hirsutismo o virilización, hipogonadismo, etc.

Ø      Exámen Físico Pélvico

Ø      Exámen Físico de las mamas: Buscando nódulos o galactorrea.

Ø      Exámenes Complementarios adecuados al nivel de atención: En los de Laboratorio no deben faltar Hemoglobina, Conteo de Leucocitos, Velocidad de Sedimentación Globular , para sospechar anemia o infecciones fundamentalmente .

Ø      Orina

Ø      Exudado Vaginal y Endocervical

Ø      Puebas Serológicas para determinar  ITS / SIDA

Ø      Espermograma al esposo.

   Paciente con amenorrea : Se indican pruebas necesarias para  diagnosticar un embarazo.

  Paciente con menstruación: Se le dan indicaciones para realizar Curva de Temperatura Basal.

   Con todos estos datos podemos definir lo siguiente.

1.      Embarazo Actual

2.      Infecciones y/o Inflamaciones Pélvicas.

3.      Trastornos de la Ovulación

4.      Análisis seminal anormal

5.      Alteraciones orgánicas del aparato reproductor femenino.

6.      Pareja normal.

  FACTORES ADVERSOS DE PRODUCIR INFERTILIDAD

q       Exposición a químicos, tóxicos, radiaciones

q       Factores ambientales desfavorables (Radiaciones, microondas)

q       Consumo excesivo de alcohol

q       Drogadicción

q       Exposición a calor en el caso del hombre

  PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

  Para estudiar ovulación las más utilizadas son:

q       Determinación de Progesterona

q       Curva de Temperatura Basal

q       Ultrasonografía ovárica

q       Determinación de LH

q       Biopsia de Endometrio

  Determinaciones Hormonales

q       Prolactina

q       FSH

q       Estradiol

q       TSH

q       Andrógenos

q       LH

q       17 hidroxiprogesterona

  Investigaciones útero-tubo- peritoneales y ováricas

q       Histerosalpingografía

q       Laparoscopia

q       Ultrasonografía ginecológica

q       Histeroscopia

  Pruebas de interacción moco- semen

q       Pruebas de interacción moco – semen ( In vivo – In vitro) 

  Otros exámenes relevantes

q       Cariotipo

q       Biopsia ovárica

q       Pruebas inmunológicas

   ALTERNATIVAS DE SOLUCIÓN DE LA PAREJA INFÉRTIL

ü     Adopción

ü     Inseminación artificial heteróloga

ü     Fertilización in vitro y otras técnicas de reproducción asistida

ü     Vivir sin hijos.

   TRATAMIENTO

   Sólo nos concretaremos  a  expresar que el tratamiento es muy diverso y puede ser muy simple como la indicación de medicamentos inductores de la ovulación hasta el quirúrgico como la adenomectomía transeptoesfenoidal para normalizar la prolactina plasmática , pero si debemos tener en cuenta que es muy necesario un diagnóstico adecuado es decir identificar que está provocando la infertilidad y ser cautelosos para ello en la indicación de los exámenes complementarios no someter al paciente a pruebas invasivas sin antes haber intentado las más sencillas , apoyarnos adecuadamente en la Historia Clínica y abordar el estudio a la pareja .

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17. Padrón RS. Infertilidad Femenina . La Habana : Editorial Científico Técnica ; 2001

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS: Dr. “SALVADOR ALLENDE”

Autores: Dra. Marilyn Hernández Especialista de I Grado en MGI Departamento de MGI

Año 2005

 “Año de la Alternativa Bolivariana para las Américas”

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