Monografias | Eficacia de la liberación del retináculo externo por vía artroscópica en la luxación recurrente de la rótula

Indice

Resumen

Introducción

Resultados

Discusión

Referencias Bibliográficas

RESUMEN

Se realizó un estudio experimental, de tipo ensayo terapéutico de caso-control, para identificar las características de las luxaciones recurrentes de la rótula, tratadas con la técnica de liberación del retináculo externo; en pacientes ingresados y ambulatorios desde 1997 hasta el 2000.  Para ello se crearon dos grupos: el control, formado por los pacientes operados de 1989 a 1991 con las técnicas clásicas; y el de estudio, integrado por los intervenidos con artroscopia de 1997 al 2000.  Todos los pacientes fueron operados teniendo en cuenta las reglas de asepsia y antisepsia.  Los principales resultados encontrados reflejaron que el  síntoma predominante fue el dolor en pacientes jóvenes, fundamentalmente del sexo femenino.  Las complicaciones no resultaron significativas y las únicas observadas consistieron en hamartrosis y celulitis de la rodilla, sin secuelas. La evolución fue satisfactoria, con una fisioterapia precoz.  La intervención con artroscopia de la luxación recurrente de rótula, además de constituir un método efectivo y beneficioso, afecta menos la vida cotidiana. 

INTRODUCCIÓN

La rodilla es la articulación más voluminosa y a la vez la más complicada de todas las articulaciones del organismo humano, considerado esto por el hecho de ser el lugar de unión de las dos palancas más largas del cuerpo y que realizan los movimientos de mayor amplitud durante la marcha.  No existe diseño alguno de ingeniería que se le asemeje en cuanto a construcción y complejidad geométrica; ¹ razón por la cual está sometida a tensiones más acusadas y es más propensa a cambios degenerativos y traumáticos.  ²

La luxación recurrente de la rótula es una enfermedad  que comienza en la adolescencia o los primeros años de la etapa juvenil, cuyo diagnóstico se dificulta a veces, sobre todo al  inicio, cuando no se produce una luxación evidente, ya que en muchas ocasiones el paciente concurre a consulta por presentar dolor e inestabilidad de la rodilla y el facultativo tiende a pensar en una afección de los meniscos.  ³

A mediados del siglo XIX, Malgaine llegó plantear que la luxación no era más que el desplazamiento del segmento óseo distal respecto al próximo.  ⁴  En 1868, Legros y Thager  añadieron que se reducía  por el método de fracción elástico; sin embargo, en 1904, Cheuries circunscribió su estudio a la luxación de la rótula de causa traumática.  ⁵

Como la luxación es inicialmente traumática, al producirse en una rodilla congénitamente anormal o donde existen factores predisponentes, además de no emplearse el tratamiento adecuado, pueden quedar lesiones articulares que favorezcan la recidiva de la luxación.  ⁶

Diferentes autores (Browker, 1964; Hampson, 1975) ha considerado la presencia de un factor hereditario y demostrado la relación existente entre la luxación reccurrente y la ligamentosa articular en varios pacientes de una misma familia.  ⁷

De esa forma, diversos investigadores y escuelas tratan de solucionar estas lesiones mediante la proposición de más de 100 técnicas quirúrgicas, las cuales pueden clasificarse en tres grupos y combinarse entre ellas:

-          Operaciones óseas

-          Operaciones capsulares

^-           Operaciones sobre ligamentos rotulianos.  ⁸

En las últimas décadas, la medicina ha experimentado un vertiginoso progreso en el estudio y tratamiento de las enfermedades tratadas mediante cirugía de mínimo acceso.

    En la ortopedia, donde se destaca la artroscopia, un colega  utilizó en 1994   la liberación del retináculo externo, lo cual permitía una vía de mínimo acceso la reducción de la rótula (Martínez Rodríguez A.  Tratamiento de la luxación recidivante de la rótula por liberación del retináculo externo [trabajo para optar por el título de especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología].1994. Santiago de Cuba).  Sobre esa base decidimos entonces llevar a cabo el presente trabajo para evaluar la eficacia de dicha técnica y difundirla.

MÉTODOS

Se realizó un estudio experimental, de tipo ensayo terapéutico con casos y controles, para precisar la eficacia del método artroscópico en las luxaciones recurrentes de rótulas tratadas con la técnica de liberación del retináculo externo en pacientes ambulatorios e ingresados en el Hospital Clinicoquirúrgico Docentes “Dr. Joaquín Castillo Duany” de Santiago de Cuba, desde 1997 hasta el 2000.

Para obtener la información necesaria se establecieron coordinaciones de trabajo con el Laboratorio Clínico y los departamentos de Radiología, Estadística y Archivo de nuestro hospital.

El universo estuvo formado por los pacientes con luxaciones recurrentes de rótulas, de los dos sexos y de 15 y más años de edad, que  concurrieron a la consulta de rodilla de nuestro centro asistencial.

Se crearon dos grupos: el primero, compuesto por un grupo testigo histórico (30 casos), con los pacientes operados desde 1991 hasta 1993; y el segundo o grupo de estudio (35 casos), constituido por pacientes operados desde 1997 hasta el 2000. Se excluyó de la investigación a los que mostraron deformidades morfológicas de las rodillas en el examen físico y no acudieron a las consultas médicas evolutivas.

A todos los integrantes de la casuística se les efectuaron estudios complementarios preoperatorios para una intervención quirúrgica, así como radiográficos anteroposterior, lateral y axial de la rodilla dañada.

Los pacientes fueron llevados al salón de operaciones en decúbito supino. Previa anestesia endovenosa se realizaron asepsia y antisepsia del miembro inferior afectado; se dispusieron paños de campos, donde se utilizó la vía artroscópica infrarrotuliana externa, con una incisión de un centímetro, y se labró un canal subcutáneo hasta la región suprarrotuliana externa.  Una vez creada esta vía se usó una tijera de Mayo recta, de modo que se colocó una  de las valvas dentro de la articulación y la otra en la vía antes mencionada, de forma tal que en el centro quedara la cápsula.

Para la liberación del retináculo externo, el corte se dio lo más unido posible al borde externo de la rótula para no lesionar los elementos nobles de la articulación.  Todo esto se realizó con la articulación llena de solución salina para permitir la visualización de la misma y como hemostático de los pequeños vasos, a fin de evitar la utilización de bandas para producir isquemia.

Para comprobar si la liberación había sido satisfactoria, se tomó la rótula con los dedos índice y medio de ambas manos por la cara anterior y se le imprimió una fuerza lateral que permitió colocar los dedos pulgares en su faceta externa, lo cual facilitó la rotación sobre el eje longitudinal de la rótula y colocarla prácticamente en un ángulo de 90 grados para restablecer luego la biomecánica normal.  Del informe de operaciones se obtuvo el tiempo quirúrgico; y de la historia clínica, la estadía hospitalaria en días.

Se anotaron las complicaciones posoperatorias, consideradas como tales las que se presentaron desde que el paciente salió del quirófano hasta su alta hospitalaria.

Como secuelas se registraron las que se produjeron a lo largo de su evolución.

La fisioterapia de los pacientes se inició al día siguiente de la operación con ejercicios isotónicos e isométricos y, posteriormente,   con ejercicios contra resistencia activos asistidos; todo ello complementado con calorterapia durante de 3 a 4 meses, por lo cual la fisioterapia se clasificó en:

-    Precoz: Cuando se inició antes de los 30 días.

-    Tardía: Cuando comenzó a aplicarse después de los 30 días.

La respuesta terapéutica se evaluó teniendo en cuenta la evolución de los pacientes.  Se concibió un seguimiento por consulta cada 3 meses para los pacientes con evolución favorable y quincenal para los que sufrieron alguna complicación, con una evaluación clínica final al año de operados, independientemente de su incorporación a las actividades habituales.

La evolución se clasificó en:

-    Excelente: Cuando los pacientes no presentaron complicaciones ni secuelas y la incorporación a sus actividades habituales se realizó antes de los 6 meses.

-    Bien: Cuando los pacientes presentaron alguna complicación o secuela que no limitaron la incorporación a sus actividades habituales antes de los 6 meses.

-    Regular: Cuando presentaroan complicaciones y secuelas como sepsis de la herida y hematomas posquirúrgicos, que limitaron la incorporación a sus actividades habituales antes de los 6 meses.

-    Mal: Cuando presentaron complicaciones y secuelas como recidivas o reintervenciones, por ejemplo: patelectomía, lisis, fijaciones de rodilla y otros, así como dolor, edema y sinovitis reactiva.

La información obtenida se representó en tablas de contingencia estadística de doble entrada, donde se utilizó el porcentaje como medida de resumen para las variables cualitativas, la media aritmética para las cuantitativas y la desviación estándar como medida de dispersión; también se determinaron los intervalos de confianza al 95 %.  Se realizó prueba de homogeneidad por el método no paramétrico de Chi al cuadrado, con un error permisible del 5 %.

RESULTADOS

Si analizamos la edad de los pacientes con luxación recurrente de rótula (tabla 1), vemos que los tratados con la artroscopia predominaron entre 15 y 24 años, para 57,1 % (20 casos), mientras que los operados con técnicas clásicas oscilaron entre 20 y 29 años, para 43,2 % (13 casos); en ambos grupos, el resto de las edades se vio con menor frecuencia, por lo que hubo diferencias significativas (p < 0,05).

Tabla 1.  Pacientes según grupos de edades

Fuente: Historia clínica                                        P <  0,05

En relación con el sexo (tabla 2) observamos que en el grupo de estudio prevaleció el sexo femenino en 82,8 % (29 casos); situación similar para el grupo control, con 76 % (23 casos), no existiendo en este aspecto diferencias significativas (p > 0,05).

Tabla 2.  Pacientes según sexo

Fuente: Historia clínica                                        P <  0,05

En la tabla 3 se observan los síntomas y signos más frecuentes de la luxación de rótula, donde en 100 % de los casos para ambos grupos se presentó el dolor, el aumento de volumen de la articulación apareció en el grupo de estudio en 65,7 %, superado por el grupo control con 83,3 %, en relación con la atrofia del cuádriceps y el fallo articular; también se encontraron diferencias con respecto al grupo control (p < 0,05).

Tabla 3.  Principales síntomas y signos

Fuente: Historia clínica                  

El mecanismo de producción de la luxación de la rótula (tabla 4) refleja que el más común fue el trauma directo, tanto para el grupo de estudio, con 45,7 % (16 casos) como para el control, con 30 % (9 casos); los demás mecanismos se produjeron con menor frecuencia y en proporción similar para ambos grupos, por lo que no hubo diferencias significativas (p > 0,05).

   Tabla 4.  Mecanismo de producción de luxación

Fuente: Historia clínica                                        P <  0,05

En la tabla 5, se muestran las técnicas quirúrgicas aplicadas a la luxación recurrente de rótula: para el grupo de estudio se empleó la liberación de retináculo externo por artroscopia en 100 % de los casos, mientras que para el grupo control  se utilizó la técnica  de Campbell-Hanser en 66,6 % (20 casos), seguido en orden de frecuencia por la de Aligrovius y la de Campbell en 16,6 % ( 5 casos), respectivamente.

Tabla 5. Técnicas quirúrgicas empleadas

  Fuente: Historia clínica   

Al analizar el tiempo quirúrgico promedio en los pacientes (tabla 6), observamos que con la liberación del retináculo externo este fue de 6,9 minutos como promedio, con una desviación estándar de 1 minuto y un intervalo de confianza al 95 % de 6,6 a 7,2 minutos; mientras que en los tratados  con las técnicas clásicas, el tiempo quirúrgico fue mayor, con 38,6 minutos como promedio, por lo que se hallaron diferencias significativas (p < 0,05) entre los tiempos de ambos grupos.

Tabla 6.  Tiempo quirúrgico promedio según grupos    

X = Media aritmética                                            P < 0,05

DE = Desviación estándar

IC = Intervalo de confianza al 95 %

La estadía hospitalaria de los pacientes (tabla 7) en los tratados por artroscopia estuvo en 0 para 24 pacientes, lo que constituyó 68,5 % y por debajo de 3 días en 31,5 % (11 casos), los primeros se realizaron de forma ambulatoria.  Con las técnicas clásicas, 83,3 % (25 casos) estuvieron entre 7 y 15 días y 10 % (3 casos) requirieron más de 30 días, con una diferencia significativa. 

Tabla 7. Pacientes según estadía

 Fuente: Historia clínica 

En la tabla 8 se reflejan las complicaciones aparecidas en los pacientes intervenidos, donde se aprecia que para los tratados con artroscopia sólo se registraron hamartrosis y una celulitis de la rodilla en 2 casos; mientras que los operados con las técnicas clásicas fueron más numerosos y graves, como son: la sepsis de la herida en 13,3 % (4 casos), la tromboflebitis en 6,6 % (2 casos) y el embolismo graso en 3,3 % (1 caso).

Tabla 8. Complicaciones aparecidas

Fuente: Historia clínica 

La tabla 9 muestra las principales secuelas en los pacientes intervenidos. Advierta que en el grupo de estudio estas no aparecieron, mientras que en el grupo control, 50,6 % (17 casos) presentaron rigidez articular y 30 % (8 casos) fibrosis articulares, entre otras.

Tabla 9. Secuelas producidas