RESUMEN

Se realizó un estudio epidemiológico descriptivo longitudinal y prospectivo en la maternidad del Hospital General ¨ Dr. Ernesto Guevara de la Serna ¨ en Las Tunas, durante los años 2003 AL 2004G a embarazadas con el diagnóstico de diabetes pregestacional tipo I y tipo II o diabetes gestacional donde se evaluaron los resultados maternos y perinatales. Se atendieron 58 gestantes, de las cuales el 17,2 % tenían diabetes pregestacional y el 82,8 % diabetes gestacional. La información fue recogida mediante el método de encuestas aplicado a cada paciente utilizándose como fuentes de los datos la historia clínica y el carné obstétrico. Los resultados más relevantes encontrados fueron; el predominio del aborto espontáneo entre los antecedentes obstétricos, presentes en el 24 % de los casos. La mayoría de las pacientes resultaron ser normopeso y un significativo 31 % fueron obesas. Las gestantes mayores de 30 años representaron el 64,1 % de la muestra, la hipertensión crónica estuvo presente en el 27,1 %. El 50 % de los nacimientos se produjo por cesárea, las complicaciones más frecuentes fueron; la preeclampsia con un 34,4 % y las endometritis puerperales en el 8,7 % de los casos, la presencia de líquido amniótico teñido de mecónio, el parto pretérmino, la macrosomía fetal y el bajo peso fueron las principales causas de morbilidad perinatal.

INTRODUCCIÓN

La Diabetes Mellitus es una enfermedad metabólica crónica caracterizada por un déficit de insulina pancreática circulante, lo que motiva una hiperglucemia, con aumento del catabolismo de las proteínas y de las grasas(1).
El embarazo esta asociado a una marcada resistencia a la insulina que parece tener impacto en los riesgos a largo plazo de la Diabetes Mellitus(2). Las embarazadas presentan frecuentemente alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono, ésta puede estar presente, desde antes del embarazo (Diabetes Pregestacional), que es clasificada como tipo I cuando es insulino dependiente y como tipo II cuando no es insulino dependiente, también puede debutar durante la gestación, clasificándose entonces como diabetes gestacional(1), aunque no se puede excluir que la alteración metabólica, no reconocida, haya estado presente antes de la gestación(3).

Históricamente las mujeres diabéticas perdían por lo menos el 50 % de sus embarazos por abortos, muerte fetal intrauterina o mortalidad neonatal. Hoy día, la mayoría de estos embarazos se salvan trayendo al mundo a niños que antes se perdían pero que ahora vivirán y propagarán la diabetes(4).
El carácter diabetogénico del embarazo es multifactorial y no está definitivamente aclarado. Se ha demostrado que en la embarazada se mantiene la glicemia dentro de los limites normales a expensas de un aumento en la producción de insulina, que es necesario porque existe un aumento en la secreción de hormonas de acción contrainsular, como el cortisol, la hormona del crecimiento (GH), el lactógeno placentario, los estrógenos y la progesterona. Existe también aumento de la resistencia periférica a la insulina, condicionado por la liberación de enzimas proteolíticas placentarias que inactivan estas hormonas (5).
En la época anterior a la insulina, las diabéticas eran estériles en una gran mayoría de los casos. Hoy día la fertilidad del grado de equilibrio metabólico logrado durante el embarazo, principalmente en su segunda mitad, lo que significa que en diabéticas pregestacionales o gestacionales adecuadamente diagnosticadas y tratadas, sean menos frecuentes todo tipo de complicaciones (6). La asociación de diabetes y embarazo representa para la madre un riesgo incrementado de presentar hipertensión arterial, toxemia e infección del tracto urinario, que constituyen las principales causas de morbilidad y mortalidad. El control glicémico deficiente puede acarrear complicaciones microvasculares severas incluyendo la nefropatía y la retinopatía diabética(7).
El sobrepeso y la obesidad frecuentemente asociados a las embarazadas diabéticas, incrementan significativamente el riesgo de complicaciones obstétricas y necesitan de un tratamiento puntual multidisciplinario para prevenir otras complicaciones(8,9).
Los efectos perjudiciales de la hiperglucemia materna sobre el feto, son el resultado del desequilibrio entre la disponibilidad del sustrato energético y la coordinación de los sistemas hormonales y neurales en maduración. Por lo tanto cuanto más estricto sea el control metabólico materno ante e intraparto más posibilidades habrá de obtener un recién nacido vivo, con escaso riesgo de macrosomía, traumas, asfixias, dificultad respiratoria u otra entidad que empeore su pronóstico neonatal(6).

A pesar del estricto control a que están sometidas estas embarazadas, a los adelantos en el diagnóstico y tratamiento de la diabetes, a la educación sanitaria de la población; la morbimortalidad de la madre diabética y de sus hijos continúa siendo más elevada que en las madres sanas, por lo que su disminución continúa siendo un reto para quienes las atienden. Lo antes señalado constituye la justificación, para haber escogido este tema para nuestro trabajo de terminación de la residencia.

MÉTODOS

Se realizó un estudio epidemiológico descriptivo longitudinal y prospectivo, para conocer la evolución de las gestantes diabéticas atendidas en el Hospital Provincial Docente Dr. “Ernesto Guevara de la Serna ”. El mismo fue realizado durante el periodo comprendido entre el primero de Enero de 2003 y 31 de diciembre de 2004. 
Estuvo constituido por 58 pacientes las cuales presentaron el diagnóstico de diabetes Pregestacional o gestacional.
Los criterios de selección aplicados en nuestro grupo de estudio se ajustan a la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que agrupa a las diabéticas en pregestacionales o clínica tipo I o diabetes mellitus insulinodependiente(DMID); tipo II diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID), ya sea obesa o no y diabetes gestacional. 

En el período estudiado se produjeron 8652 nacimientos, reportándose 67 pacientes diabéticas de las cuales se escogieron 58 que conforman la muestra y nueve fueron excluidas por las siguientes razones:

Ø Dos pacientes fueron interrumpidas sus gestaciones por indicación médica, debido a la descompensación de su patología.
Ø Cuatro abortos espontáneos.
Ø Una paciente presentó un aborto diferido.
Ø Dos pacientes que terminaron su embarazo en otras provincias.
Los datos necesarios para la realización de la investigación fueron obtenidos de las historias clínicas (HC) de cada paciente y de su carné obstétrico. Para la recogida de estos datos se elaboró un cuestionario a las gestantes diabéticas ingresadas hasta su estado puerperal. (Anexo I)
Una vez recogidos los datos primarios se reportaron en una sábana para dicho fin, siendo procesados por una máquina calculadora estándar de fabricación japonesa marca Casio; los resultados se reportaron en cuadros estadísticos de doble entrada y orden cronológico, siguiendo a los datos planteados; realizándose análisis y discusión de los mismos, dando luego las conclusiones y recomendaciones.
La información de los datos recogidos se comparó con la bibliografía revisada al respecto.


RESULTADOS Y DISCUSIÓN
En el período estudiado se produjeron en la maternidad del Hospital Dr. “Ernesto Guevara de la Serna” 8652 nacimientos de los cuales 58 correspondieron a madres diabéticas para una incidencia de 0,67%, resultados que difieren de los reportados por Lemay y Márquez Guillén(10) que señalan un 4%. 
En el Gráfico # 1 según la clasificación de la O.M.S. vemos que de las 58 gestantes diabéticas, el 82,8% fueron diabéticas gestacionales con 48 casos y de las pregestacionales tipo I y tipo II solo 10 gestantes, representado por 5 casos cada uno, lo que correspondió al 8,6% respectivamente . El número de diabéticas durante el período fue muy bajo, presentando una muestra sin significado para las gestantes pregestacionales al compararlas con la literatura (4,5). Pero resultó semejante a los encontrados por Navarro y Pérez Proenza (11,12). Nuestros resultados difieren también de los de Moses y colaboradores (13) que reportaron un 7,2% de diabéticas gestacionales. 

La comunidad médica internacional apoya conocer precozmente los antecedentes obstétricos desfavorables y lograr un control metabólico satisfactorio a fin de obtener un desarrollo exitoso de la gestación(14,15,16,17, 18). En nuestro país una vez diagnosticado una diabetes gestacional o el embarazo de una diabética conocida se efectúa su ingreso, con el objetivo de lograr su óptimo control metabólico y garantizar un tratamiento adecuado para disminuir el número y la gravedad de las complicaciones maternas y fetales.(18, 19, 20).

En el Cuadro # 1 al analizar los antecedentes obstétricos encontramos que predominó el aborto espontáneo, el cual estuvo presente en 14 de las 26 pacientes, que presentaron antecedentes obstétricos desfavorables para un 24.1%,de ellas 11 fueron diabéticas gestacionales , dos pregestacionales tipo II y una pregestacional tipo I. Le siguió en orden de frecuencia la muerte fetal en 4 pacientes el 6.9%. El parto pretérmino y el bajo peso al nacer se presentaron en tres pacientes para un 5.2% y por último las malformaciones congénitas que solo se presentaron en dos pacientes lo que representó el 3.4%; 32. pacientes, el 55.2%, no presentaron ningún antecedente obstétrico desfavorable.

Donoso (21) señala incidencias de abortos entre 6.3% y 16.2%,en mujeres diabéticas con buen control metabólico y que la frecuencia de malformaciones congénitas mayores es de dos a tres veces mayor que en la población general, ambos resultados difieren de los obtenidos. Botella(22). señala un 33% de abortos cifra más cercana a la nuestra.

La muerte fetal como complicación del embarazo en las mujeres diabéticas es citado por varios autores (21,22,23) los que coinciden en que cada vez es menos frecuente por causa del mejor control de la enfermedad.

La obesidad ha sido citada como un importante factor de riesgo en el reconocimiento de la paciente diabética (24). En el Cuadro # 2 al efectuar el análisis del estado nutricional de las gestantes en el momento de la captación encontramos que el 46.6% de las pacientes fueron normopeso representando la mayoría, tanto entre las diabéticas gestacionales como en las pregestacionales. Como se puede observar, resultó llamativo que 18 pacientes fueron obesas para un 31%,divididas en 15 gestacionales, dos pregestacionales tipo I y una pregestacional tipo II, lo que representó el 31.2%,el 40% y el 20% respectivamente.

Dickinson y Pálmer(25) sitúan a la obesidad como un importante factor de riesgo para la diabetes gestacional con lo que coinciden muchos autores (21, 23, 26,27).

En el Cuadro # 3 se muestra la relación entre la edad materna y el tipo de diabetes, donde podemos observar un predominio de las embarazadas mayores de 30 años. Al grupo de 30 a 34 años correspondieron 22 pacientes lo que representa el 37.9% y el grupo de 35 años y más estuvo formado por 21 pacientes para un 36.2%, es decir, en estos dos grupos estuvo el 74.1% de todas las embarazadas diabéticas. Otros autores coinciden en la presencia de diabetes, sobre todo la gestacional entre las pacientes de mayor edad lo que coincide con nuestros resultados (14, 28, 29).
El comité de expertos sobre diagnóstico y clasificación de la diabetes mellitus, plantea un incremento del riesgo a medida que aumente la edad materna, especialmente si esta es mayor de 30 años.(27, 30).

Al analizar la patología o factor de riesgo que con más frecuencia se relacionó con el tipo de diabetes (Cuadro # 4), encontramos que la hipertensión crónica fue la principal patología con un total de 19 casos para un 27.1%,de los cuales 12 fueron gestacionales lo que representa un 22.2%, cuatro fueron pregestacionales tipo II y tres fueron tipo I. La obesidad fue la segunda condición de riesgo en frecuencia, presente en 18 pacientes para un 25.7% divididas en 15 gestacionales, dos pregestacionales tipo I y una pregestacional tipo II. Luego estuvo la sepsis vaginal presente en 14 pacientes lo que representó el 20.0% de ellas 13 gestacionales y una pregestacional tipo II. Nuestros resultados coinciden con varios trabajos consultados (21, 23, 26, 31, 32) en los que señala la asociación entre obesidad e hipertensión como el aspecto más frecuente al analizar los antecedentes de estas pacientes.

Pocas enfermedades maternas pueden tener una mayor acción nociva sobre el producto de la concepción que la diabetes. El impacto se realiza fundamentalmente a través de las lesiones placentarias y de las alteraciones metabólicas maternas, lo que hace más frecuente el aborto y el parto pretérmino en las diabéticas mal controladas(5). 

En el Cuadro # 5 al analizar las edades gestacionales en que se produjeron los nacimientos, observamos que solo siete pacientes aportaron recién nacidos pretérminos y de ellos cinco fueron mayores de 34 semanas. La parte más significativa correspondió a los recién nacidos entre 37 y 39 semanas que fueron 37, para un 63.8% y las que presentaban 40 o más semanas que fueron 14 pacientes lo que significó un 24.1%. El bajo números de partos pretérminos habla a favor de una adecuada atención a la embarazada diabética desde el momento de la captación.

Coustan DR(33) en un estudio encontró un 5% de prematuridad y Valdés Amador L, Marques Guillén(10) también reportan índices menores a los nuestros(10). 

La mayoría de las embarazadas con diabetes mellitus gestacional pueden llegar al término de su embarazo y tener un parto espontáneo(27), lo cual coincide con nuestro trabajo.

En cuanto al modo de nacimiento y su relación con el tipo de diabetes Cuadro # 6 observamos que el 50% de lo embarazos terminaron en cesárea urgente (29 pacientes) de ellas 23 fueron diabéticas gestacionales para un 47.9%. Los partos vaginales representaron el 37.9%, divididos en 20.7% vaginal espontáneo con un total de 12 casos y un 17.2% que fueron vaginal inducido con 10 casos. Hay algunas circunstancias que provocan la inducción o terminación del embarazo mediante la cesárea, entre ellas se encuentran la macrosomía fetal y los trastornos hipertensivos maternos(27), lo cual coincide con nuestro estudio.

Restrepo Ochoa (26) señala altas tasas de parto por cesárea en las gestantes diabéticas como una de las complicaciones maternas principales y Biberoglu(27) argumenta la elevada frecuencia de cesáreas por macrosomía fetal.

Otros autores(34,35) que coinciden con los anteriores señalan como causa de incremento del número de cesáreas a la hipertensión, la macrosomía y las complicaciones obstétricas. 

Como resultado para el feto de la embarazada diabética, todos los autores plantean con mayor frecuencia la macrosomía fetal (21, 22, 23, 26, 36, 37), pero en diabéticas pregestacionales con compromiso vascular, existe el riesgo de que ocurra un retraso en el crecimiento intrauterino(27).

En el Cuadro # 7 podemos observar que aproximadamente el 80% de los recién nacidos fueron normopeso, correspondiendo solo el 10.3% a los macrosómicos y un porciento similar a los bajo peso. Nuestros resultados pueden ser explicados si conocemos que las pacientes fueron adecuadamente tratadas, con lo que se logró un adecuado control metabólico, la baja incidencia de recién nacidos de bajo peso se justifica por el escaso número de partos pretérminos y de diabetes pregestacional de larga evolución. 

En las gestantes diabéticas existe un mayor riesgo de parto distócico debido al incremento de las complicaciones perinatales y obstétricas que condicionan la realización de parto por cesárea en un gran número de nacimientos. Encontramos en nuestro estudio 35 casos a los cuales se le realizó cesárea, más de la mitad de los partos (Cuadro # 8). Al analizar las causas por las que se efectuaron, vemos que predominó el sufrimiento fetal agudo con un 25,7% (nueve casos), seguido de la desproporción cefalopélvica con un 14,3% (cinco casos); la preeclampsia y la inducción fallida aportaron cuatro casos cada una para 11,4%. Otras causas fueron el hematoma retroplacentario, el hidramnios y la sepsis ovular. 

Las alteraciones vasculares a nivel del endotelio en las pacientes diabéticas hacen que no se sintetice prostaciclina suficiente para antagonizar los valores altos del vasopresor angiotensina II, lo cual origina hipertensión en las últimas semanas del embarazo(38, 39, 40). En el Cuadro # 9 podemos apreciar que entre las principales complicaciones obstétricas la preeclampsia en forma general, resultó ser la más frecuente, 11 pacientes debutaron con dicha afección lo que significó el 34.4%, de ellas nueve correspondieron a las diabéticas gestacionales para un 39.1%, seguida de la ruptura prematura de membrana y del parto pretérmino.

Crammer y colaboradores(39) coinciden en que la diabetes gestacional incrementa las complicaciones obstéricas que incluyen al parto pretérmino y la preclampsia. Cousin (40) afirma que la complicación obstétrica más frecuente asociada a la diabetes es el síndrome hipertensivo con una frecuencia de hasta un 40%, lo cual coincide con lo encontrado en nuestro trabajo.

En el Cuadro # 10 al analizar las principales causas de morbilidad perinatal vemos que hubo mecónio en el 29% de los partos (nueve casos), de estos el 23% (seis casos) correspondió a las diabéticas gestacionales. El parto pretérmino, la macrosomía fetal y el bajo peso, estuvo representados por seis casos cada uno, para un 19,4%. 
Kjos (29) reportó que la presencia de líquido meconial fue de un 30% en su estudio, resultados muy similares al nuestro. 

Otros autores (41,42) plantean que en entre los hijos de madres diabéticas insulino dependiente, la tasa de mortalidad perinatal es de 2 a 3%, el doble o el triple de la observada en la población obstétrica en general. No coincidiendo lo antes planteado con nuestro estudio ya que no tuvimos muertes perinatales. 

En cuanto a las principales complicaciones puerperales (Cuadro # 11) vemos que el 63.8% del total de las pacientes en estudio no tuvo ninguna complicación, cinco pacientes presentaron endometritis puerperal lo que significó el 8.7% de los casos y tres pacientes padecieron de infección de la herida quirúrgica ó del tracto urinario para un 5.2% respectivamente. Lo cual coincide con varios autores(43,44) que describen la susceptibilidad de estas pacientes a la infección. En general las pacientes complicadas representaron sólo el 36,2%. 

CONCLUSIONES
ü El número de gestantes diabéticas diagnosticada fue muy bajo. 
ü El principal antecedente obstétrico desfavorable fue el aborto espontáneo.
ü El mayor número de las gestantes fueron normopesos.
ü Predominaron las embarazadas con edad mayor de 30 años.
ü La obesidad, infección vaginal y la hipertensión arterial crónica fueron las principales patologías encontradas.
ü La mayoría de las embarazadas diabéticas llegaron al término de la gestación.
ü El mayor número de nacimientos se produjo mediante cesárea.
ü Se encontró igual número recién nacidos bajo peso y macrosómicos.
ü El sufrimiento fetal agudo fue la principal causa de cesárea.
ü Las complicaciones obstétricas más frecuentes fueron la preeclampsia y la ruptura prematura de membranas.
ü El líquido amniótico meconial fue más frecuente en las pacientes con diabetes gestacional.
ü La mayoría de las puérperas no presentaron complicaciones.

RECOMENDACIONES
- Profundizar en el estudio de las causas que motivaron la realización de cesárea y su relación con el bienestar fetal, tomando en consideración la enfermedad de base. 
- Continuar trabajando en equipo multidisciplinario con el objetivo de perfeccionar la atención a estas gestantes. 


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CUADROS

CUADRO  #  1

DIABETES Y EMBARAZO.

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS DESFAVORABLES DE LAS GESTANTES DIABÉTICAS

Fuente: Historia Clínica y carné obstétrico

ESTADO NUTRICIONAL DE LAS GESTANTES DIABÉTICAS  

Fuente: Historia Clínica y carné obstétrico.

CUADRO  #  3

DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS DE EDADES DE LAS GESTANTES DIABÉTICAS

Fuente: Historia Clínica y carné obstétrico

PATOLOGÍA O FACTOR DE RIESGO ENCONTRADO  EN LA GESTANTE DIABÉTICA

Fuente: Historia clínica y carné obstétrico

CUADRO  #  5

EDAD GESTACIONAL AL MOMENTO DEL PARTO DE LA GESTANTE DIABÉTICA

Fuente: Historia clínica

CUADRO  #  6

MODO DE NACIMIENTO EN LAS GESTANTES DIABÉTICAS

Fuente: Historia clínica

CUADRO  #  7

DISTRIBUCIÓN SEGÚN PESO DE LOS RECIÉN NACIDOS DE MADRES DIABÉTICAS

Fuente: Historia clínica del recién nacido

CUADRO  #  8

CAUSAS DE CESÁREA EN LAS GESTANTES DIABÉTICAS

Fuente: Historia clínica

CUADRO  #  9

PRINCIPALES COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS DE LAS GESTANTES DIABÉTICAS.  

Fuente: Historia clínica

CUADRO  #  10

COMPLICACIONES O MORBILIDAD PERINATAL DE LOS HIJOS DE MADRES DIABÉTICAS

Fuente: Historia clínica del recién nacido

CUADRO  #  11

PRINCIPALES COMPLICACIONES PUERPERALES DE LAS DIABÉTICAS.

Fuente: Historia clínica

AUTORES:   Dr. Alfredo Omar Abull Ortega.

                    Especialista de Primer Grado en Ginecología y Obstetricia.

                    Profesor Asitente.

                    Master en Atención Primaria de Salud.

                    Dirección: Cristino Naranjo # 37. Manatí. Las Tunas. Cuba.

                    C.I. 64082404569

                    Dra. Gleivis Páez Carmenate.

                    Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral

                    Instructora.

                   Dirección: José Galguera # 66 B. Manatí. Las Tunas. Cuba.

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                 Lic Ernesto Barcaz Hechavarria.

                  Dirección: calle A  Edif. 18 Apto A  Reparto Médico. Las 

                  Tunas. Cuba.  C / P  75100.

                      Profesor Asistente. Master en Educación Médica Superior

                        barcaz@cucalambe.ltu.sld.cu

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