RESUMEN 

Se realizó estudio descriptivo, de corte transversal, sobre el comportamiento clínico epidemiológico del  paludismo en pacientes que acudieron al centro de salud del distrito “Las Cruces” perteneciente al Petén Sur occidental, Guatemala. El universo estudiado estuvo constituido por 68 pacientes a los que  se les realizó interrogatorio, examen físico y gota gruesa. La especie de plasmodium predominante fue el Vivax. 

El grupo de edades mas afectado fue el de 1 a 10 años y el sexo masculino, el síntoma observado con mayor frecuencia fue la fiebre en la infección por P.Vivax y el P.falciparum se manifestó exclusivamente por esplenomegalia, el ataque palúdico observado con mayor frecuencia fue el primario, la complicación más frecuente fue la anemia severa a predominio de los niños. La ocupación y la mala situación socioeconómica fueron factores de riesgo que estuvieron presentes. La respuesta al tratamiento fue favorable y no se detectó resistencia a la terapéutica.

Introducción

           El paludismo o malaria es conocido desde épocas muy remotas por griegos y latinos. La palabra paludismo proviene de palus (laguna), y malaria del italiano (mal aria) por creerse erróneamente que la enfermedad provenía de respirar aire contaminado de terrenos cenagosos. (1)

 El paludismo es una enfermedad infecciosa muy frecuente en las regiones tropicales del planeta, que se caracteriza por accesos de escalofríos, fiebre y gran sudoración, de evolución crónica y recurrente en países endémicos, con esplenomegalia, leucopenia y anemia, producida por la picadura de la hembra infectada del mosquito del genero Anopheles, la que trasmite la infestación de una persona a otra al inocular el agente causal. (1)

Los parásitos causantes de la malaria son esporozoarios del orden Eucoccida, familia Plasmodiidae, género Plasmodium. El género Plasmodium incluye más de 100 especies de las cuales 22 infectan a monos y 82 son agentes patógenos para reptiles y aves. Cuatro especies parasitan al hombre:

·        Plasmodium Vivax.

·        Plasmodium Falciparum.

·        Plasmodium Malariae.

·        Plasmodium Ovale.

 Aproximadamente el 95% de los casos de malaria clínica son originados por las dos primeras especies. (2) 

 Los mecanismos de daño son múltiples y complejos, entre los que se destacan la destrucción de eritrocitos, pigmentación de tejidos y alteraciones vasculares. De acuerdo con las condiciones del paciente y la especie de Plasmodium, será la seriedad del caso, y se pueden presentar anemia, esplenomegalia, hepatomegalia, trastornos pulmonares, cardíacos, renales, digestivos, hemorrágicos y del sistema nervioso central, daños que pueden llevar al paciente a la muerte, sobre todo en casos de infección por Plasmodium Falciparum y especialmente en niños. (2)

En el año 1956 se inicia el Programa de Erradicación del paludismo, auspiciado por la OMS, pero en muchos lugares del mundo las dificultades técnicas y socioeconómicas han llevado al resurgimiento de la enfermedad y a partir de  la década de los 80 se ha convertido en una afección reemergente. (1)

  Se calcula que 1 600 millones de seres humanos se hallan en zonas endémicas expuestas a la enfermedad, estimándose cerca de 300 millones de casos por año y la mortalidad anual se cifra alrededor de los 2,5 millones. La transmisión ocurre en más de 100 países de África, Asia, Oceanía, Oriente medio, Centroamérica y el Caribe, América del Sur y Turquía. (3)

  En Guatemala durante el año 2002 se notificaron en total 93 923 casos de malaria confirmándose por laboratorio el 19%. Se reportaron 76 210 casos clínicos y 17 713 confirmados, de estos últimos el 95% (16 763 casos) fueron positivos a plasmodium Vivax un 5% a plasmodium Falciparum. En el Petén Sur occidental  se reportaron un total de 15763 casos , siendo este el más alto reporte de Guatemala, para una tasa de incidencia de 1,08715 x 10000 habitantes, situación esta que es exacerbada por las condiciones de pobreza, inestabilidad laboral, situaciones de conflicto, bajo nivel socio cultural y resistencia de los vectores a insecticidas,(4) por lo que se presenta un aumento en la infestación de vectores y alta incidencia de malaria, con sus consiguientes consecuencias, lo cual nos motivó a realizar el presente estudio sobre el comportamiento clínico epidemiológico del paludismo en el distrito de salud Las Cruces, perteneciente al departamento del Petén, en el área de salud Petén Sur occidental, en el período del semestre Julio 2003 a Enero 2004.

OBJETIVOS 

Objetivo General

Describir el comportamiento clínico epidemiológico del paludismo en el distrito Las Cruces en el período de un semestre. 

Objetivos Específicos 

1)     Determinar el comportamiento epidemiológico en relación con las especies de plasmodiums diagnosticadas.

2)     Describir el comportamiento del paludismo  según grupos de edades, factores de riesgo, síntomas y signos predominantes, tipos de ataques palúdicos y complicaciones en relación con las especies de plasmodiums diagnosticadas.

3)     Evaluar la respuesta al tratamiento según el tipo de plasmodium.

METODO 

Se realizó estudio descriptivo, de corte transversal sobre el comportamiento clínico epidemiológico del  paludismo en pacientes que acudieron a consulta al centro de salud del distrito “Las Cruces” perteneciente al Petén Sur occidental, Guatemala , desde julio del 2003 a enero del 2004. 

El universo estudiado estuvo constituido por 68 pacientes. Para la realización de la investigación se realizó a los pacientes interrogatorio, examen físico y gota gruesa, y se recogieron los datos en una hoja clínica confeccionada al efecto por los autores, que incluyó las variables para dar salida a los objetivos propuestos, aplicándose en consulta a manera de entrevista, previo consentimiento informado. 

El comportamiento epidemiológico en relación con las especies de plasmodiums diagnosticados se determino a través del examen de gota gruesa informándose:

Ø      Plasmodium Vivax.

Ø      Plasmodium Falciparum.

Ø      Mixtos.

Los grupos etáreos fueron sub. divididos teniendo en cuenta los siguientes intervalos:

Ø                 < 1 año

Ø      1 a 10

Ø      11 a 20

Ø      21 a 30

Ø      31 a 40

Ø      41 a 50

Ø          51 a 60

Ø          60 y más. 

Basándonos en la encuesta confeccionada distribuimos de la siguiente manera los principales síntomas y signos observados (se tuvo en cuenta el síntoma o signo principal que motivo la consulta):

Ø                         Fiebre

Ø                         Cefalea.

Ø                         Hepatomegalia.

Ø                         Esplenomegalia.

Ø                         Malestar general.

Ø                         Dolor osteomioarticular.

Ø                         Manifestaciones renales. 

Según el tipo de ataque palúdico se agruparon teniendo en cuenta el presentado al momento de la consulta: 

Ø              Ataque primario.

Ø                         Reinfección.

Ø              Recrudescencias.

Ø                         Recaídas. 

Las complicaciones fueron agrupadas como sigue, dividiéndose en niños y adultos: 

Ø      Malaria cerebral.

Ø      Insuficiencia renal.

Ø      Ictero y daño hepático.

Ø      Desequilibrios ácido base e hidroelectrolíticos.

Ø      Infecciones asociadas.

Ø      Trastornos hemorragíparos.

Ø      Hipertermia mantenida.

Ø      Anemia severa.

Asimismo se clasificaron los casos de acuerdo a su exposición a determinados factores de riesgo: 

Ø                         Ocupación que exponga a la picadura del vector:

. Si.

.No.

Ø                         Situación socioeconómica:

.Buena.

.Regular.

.Mala. 

La situación socioeconómica la definimos teniendo en cuenta los ingresos económicos de la familia y las condiciones de la vivienda del paciente.

Para precisar la respuesta al tratamiento se les suministró este a los pacientes como está descrito en las Normas y Procedimientos para el control de la malaria en Guatemala  y una vez terminado y realizados los exámenes de control de la eficacia del tratamiento (al decimocuarto día de tratamiento en el caso de P. Vivax y a los 7, 14 y 28 días en el P.Falciparum) se determinó la condición de egreso de cada paciente, clasificándolos en: 

Ø          Curado.

Ø          Resistente.

Ø          Abandono.

Ø          Fallecido. 

Consideramos las siguientes variables: 

VARIABLE DEPENDIENTE:

Pacientes que acuden a consulta con síntomas y signos de paludismo.

VARIABLES INDEPENDIENTES:

Edad, sexo, ocupación de riesgo, situación socioeconómica.

VARIABLES DE INCLUSION:

Pacientes del distrito Las Cruces enfermos de paludismo.

VARIABLES DE EXCLUSION:

Pacientes que no viven en el distrito Las Cruces y no tienen paludismo. 

Los datos fueron procesados empleándose el método porcentual y presentándose en gráficos y cuadros estadísticos para su mejor análisis y comprensión.

 CRITERIOS Y DEFINICIONES

Ø      Área de riesgo: Es aquella donde hay presencia del vector y evidencia de transmisión de malaria.

Ø      Curado: Cuando el paciente ha cumplido con el esquema completo de tratamiento y el último control de laboratorio es negativo.

Ø      Resistente: Cuando se ha cumplido con el esquema completo de tratamiento y el control de laboratorio es positivo.

Ø      Abandono: Cuando el paciente no recibe el esquema de tratamiento completo.

Ø      Fallecido: Cuando el paciente fallece durante el tiempo de seguimiento. 

DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

El paludismo es una enfermedad que afecta a los países tropicales y sub. tropicales y constituye uno de los problemas mas graves de la salud publica en mas de 90 países. La OMS estima entre  300 000 000 y  500 000 000  de casos clínicos cada año y una mortalidad que oscila de    1 500 000 a 2 700 000 al año en todo el mundo, constituyendo además el 10 al 30 % de los ingresos hospitalarios y del 15 al 25% de las muertes en menores de 5 años. (1). 

 En la tabla No. 1 de este estudio se representa el comportamiento epidemiológico del paludismo en relación con la especie de plasmodium diagnosticada, donde se observó el predominio de la infestación por plasmodium Vivax con un 95.6%, resultados estos que se corresponden con las cifras presentadas por el Boletín Epidemiológico Nacional de Guatemala, donde se plantea que durante el año 2002 se notificaron en total 93 923 casos de malaria confirmándose por laboratorio el 19%. Se reportaron 76 210 casos clínicos y 17 713 confirmados, de estos últimos el 95% fueron positivos a Plasmodium Vivax y un 5% (950 casos) a Plasmodium Falciparum. (4) 

En cuanto a la relación sexo edad el grupo etáreo mas afectado fue el de 1 a 10 años,  sexo masculino, resultado este  que no se corresponde con otros estudios realizados en cuanto a los grupos de edades,  donde se plantea que el grupo más afectado suele ser el de 25 a 39 años y el sexo masculino, con tasas de incidencia de 163. 73 casos por cada 10 000 habitantes de ese grupo de edad, dada su actividad laboral y mayor exposición. (4) (5), lo cual puede ser debido  a que los pacientes adultos se automedican antes de acudir al medico y realizarse exámenes de gota gruesa y con los niños esto se observa menos dado a que siempre existe el temor de medicarlos sin consultar a profesionales, por otra parte, se plantea también que en zonas endémicas los recién nacidos rara vez enferman de paludismo, por la transferencia pasiva de anticuerpos maternos y por los altos niveles de hemoglobina fetal. Los niños de 3 meses a 5 años de edad tienen poca inmunidad específica contra las especies causantes de paludismo, y por lo tanto sufren ataques anuales de enfermedad debilitante y potencialmente mortal (6). Debemos tener en cuenta también las características del área donde a partir de la década de los 80 se produce exacerbación del problema por la situación de conflicto,  la limitante adquisición de insumos, entre otros, y la deficiente cultura sanitaria, bajo nivel cultural y socio económico que favorece una mayor exposición a la enfermedad siendo los niños los más afectados. (7)  

El tipo de ataque palúdico predominante en el universo estudiado fue el primario con 42 casos para un 61.8%, seguido de las reinfecciones con 19 casos para un 27.9 % y las recaídas con 7 casos para un 10.3%; no observamos recrudescencias.( tabla y grafico # 3) resultados estos que se corresponden con los obtenidos en otras investigaciones, donde se observa en primer lugar el ataque primario produciéndose este en personas sanas o procedentes de zonas no endémicas, las reinfecciones ocurren cuando el paciente padece de nuevo la enfermedad después de 2 semanas de haberse curado y epidemiológicamente se reporta como caso nuevo, situación esta que atribuimos al no cumplimiento adecuado del esquema de tratamiento y a la exposición mantenida al vector, en el caso del plasmodiun Vivax  algunas formas tisulares se desarrollan muy lentamente en el hígado y pueden permanecer latentes por varios meses (hipnozoítos), cuando estos salen tardíamente a la circulación producen recaídas  (4), lo cual se corresponde con nuestro estudio ya que observamos que el tratamiento medico que se impone  al diagnosticar el paludismo suele ser insuficiente, dándose la primaquina por solo 5 días lo que no permite la total eliminación del parásito favoreciendo la supervivencia  en el hígado de los hipnozoítos, la resistencia a medicamentos etc. 

En la tabla # 4 agrupamos los principales síntomas y signos en relación con la especie de plasmodiun diagnosticada, en la infección por plasmodiun Vivax encontramos que la fiebre fue el signo predominante por el cual se acudió a consulta con 58 casos (85.3%), seguida por síntomas de malestar general (4 casos para un 5.9%) y por esplenomegalia (en 2 casos para un 2.9%), en el caso de la infección por plasmodium Falciparum la manifestación fundamental detectada fue la esplenomegalia (2 casos para un 100%).  La esplenomegalia encontrada en los casos se corresponde con lo planteado por Lazara Rojas, tratándose de casos mas avanzados y que no han recibido tratamiento evolucionando a la cronicidad con notable esplenomegalia. (2)  

La tabla # 5 presenta las complicaciones diagnosticadas en relación con la edad siendo la anemia severa la principal complicación y los niños el grupo mas afectado (4 casos para un 66.6%), en segundo lugar se encontraron 2 casos de infecciones asociadas (20%) en adultos, íctero y daño hepático en un adulto (20%) y un caso de desequilibrio hidroelectrolitico en un niño (20%).

 Los resultados se corresponden con los presentados en el libro de Parasitologia Medica donde se plantea que las complicaciones están relacionadas con tratamientos insuficientes, cambios de clima y factores que alteran la resistencia individual como son la desnutrición, inmunodepresión y enfermedades debilitantes, el grado de anemia se correlaciona con la parasitemia, esquizontes circulantes e infecciones asociadas. La anemia se explica por la perdida de células parasitadas a causa de varios factores como secuestro, eliminación de la circulación de células parasitadas y no parasitadas y destrucción de los eritrocitos en el sistema reticuloendotelial de hígado y bazo La ictericia y daño hepático son comunes en adultos con malaria severa y poco frecuentes en niños, la bilirrubina total e indirecta están aumentadas por hemólisis, disfunción del hepatocito y colestasis (2). Nuestros resultados se corresponden plenamente en este sentido dado que los mas afectados por la anemia severa fueron los niños por ser el grupo mas expuesto a la desnutrición con la consiguiente inmunodepresión, a enfermedades debilitantes a repetición, en el caso de los adultos además de influir estos factores encontramos los tratamientos insuficientes o el mal cumplimiento de estos lo cual propicio recidivas de la enfermedad y la aparición de complicaciones. 

 En la tabla # 6 se representa la distribución en relación con ocupación que exponga a la picadura del vector, donde 26 pacientes( 57.8%) estuvieron expuestos y 19 ( 42.2%) lo que se corresponde con lo planteado en el Manual de Referencia para la Aplicación de las Normas de Atención de Malaria de 1997, donde se enuncia la profesión como factor de riesgo individual (8),Farreras por su parte también describe como riesgo aquellas intervenciones humanas en trabajos de minería, agrícolas y de deforestación, en nuestro caso encontramos que el mayor porciento de los pacientes realizan labores agrícolas o forestales lo cual puede haber influido a pesar de la deforestación ocurrida en el área por incendios forestales y  la tala indiscriminada  lo cual consideramos que puede influir en que las cifras no sean mas elevadas, asimismo el restante porciento de los casos pueden haber sido infectados en su domicilio por el no cumplimiento de las medidas de prevención como el uso de mosquiteros y repelentes. (6) 

La situación socioeconómica predominante en nuestro universo es mala (41 casos para el 60.3%), seguida por la regular (19 casos para el 27.3%) y solo 8 casos tienen buena situación socioeconómica (11.8%),(tabla y grafico # 7) estos resultados están en correspondencia con lo descrito en el Manual de Referencia para la Aplicación de las normas de atención, donde se plantea la situación socioeconómica como un factor de riesgo importante a tener en cuenta, ya que imposibilita la adquisición y uso de medios de protección contra el vector (mosquiteros, repelentes, ropa y calzado adecuados para labores agrícolas), esta en relación con las malas condiciones de vivienda que favorecen la penetración del vector en estas y la exposición a este, favorece la malnutrición y con esta la inmunodepresión y la presentación de complicaciones, poca accesibilidad a los servicios de salud y educación lo que se relaciona también con deficiente cultura sanitaria y mayor riesgo de enfermar. (8). 

 A todos los casos diagnosticados se les administro tratamiento medico con dos drogas: Cloroquina y Primaquina a las dosis establecidas para cada edad y por 14 días (8) (1), en el caso del P. Vivax se obtuvo la curación de 64 pacientes (97%) y ocurrieron 2 abandonos (3%), en el caso del P. Falciparun los dos casos reportados (100%) respondieron bien al tratamiento impuesto, (tabla y grafico 8) lo que demuestra que existe buena respuesta a la terapéutica con cloroquina y primaquina en América Central lo cual pudimos corroborar ya que incluso se vio adecuada respuesta en los casos por Falciparum  (9) el informe oficial de la Asociación Estadounidense de Salud Publica describe resistencias a la cura con cloroquina y otros antipalúdicos en las zonas tropicales de ambos hemisferios, fundamentalmente hacia la región amazónica, dato este que no se corresponde con nuestro estudio. (10) 

CONCLUSIONES 

1)     La especie de plasmodium predominante fue el Vivax.

2)     El grupo de edades mas afectado fue el de 1 a 10 años y el sexo masculino, el síntoma observado con mayor frecuencia fue la fiebre en la infección por P.Vivax y el P.falciparum se manifestó exclusivamente por esplenomegalia, el principal ataque palúdico fue el primario, la complicación más frecuente fue la anemia severa  a predominio de los niños.

3)     La ocupación y la mala situación socioeconómica fueron factores de riesgo que estuvieron presentes.

4)     La respuesta al tratamiento fue favorable y no se detecto resistencia a la terapéutica.

BIBLIOGRAFIA

1)     Roca Goderich. Temas de Medicina Interna. Paludismo. 2001; Vol. (3): 596-603.

2)     Rojas Rivero, Lazara. Microbiología y Parasitología Médicas. Plasmodium. 2001; Vol. (3): 151-159.

3)     Cecil. Tratado de Medicina Interna. Paludismo. 1998; Vol.(3): 318.

4)     Boletín Epidemiológico Nacional No. 20. Guatemala, marzo 2003: 58-60.

5)     Krause J.Peter. Tratado de Pediatría Nelson. Paludismo. 1998; Vol. (I): 1551-1553.

6)     Corachan Cuyás, M. tratado de Medicina Interna Farreras Rozman. Paludismo (VII): 2440-2444.

7)     Normas y Procedimientos para el Control de la Malaria en Guatemala. 2003: 2-30.

8)      Manual de Referencia para la aplicación de las Normas de Atención. (Malaria), Guatemala, Diciembre 1997: 9-10.

9)        Red Book.Malaria.2000: 381-385.

10)  James Chin. El control de las Enfermedades Trasmisibles. Informe Oficial de la Asociación Estadounidense de Salud Pública. O.P.S. 2001. (Malaria): 477-494.

11) Díaz Alonso Guillermo. Temas de Medicina General Integral      Álvarez Sintes. Paludismo. 2001; Vol. (2): 393-400.

12)  Bartlett, J. Pocket Book of Infectious Diseases Therapy. Baltimore, Williams/ Wilkins, 1998.

13)  Piedrola, GG y Domínguez, CM. Medicina Preventiva y salud publica. Barcelona, Salvat, 1990.

14)  Benenson, AS. Manual para el control de las enfermedades no transmisibles. Publicación científica No. 564, Decimosexta ed. OPS, 1997.

15)  Grimes, D y Girmes, RM. Enfermedades infecciosas. Barcelona, Mosby/Doyma Libros, 1994.

16)  WHO. Malaria fact sheet. Geneva: WHO, 1996; 94.

17)  Harrinson. Principios de Medicina Interna. Madrid, Ed. Interamericana Mc Graw Hill, 1994.

18)  Weekly Epidemiological Record 1997; 72 (31): 229-35.

19)  San Martín. Martín A.C., Carrasco J.L. Epidemiología. Teoría e Investigación Práctica. 1990; (III): 63-87.

20)  Smith Madison. Biology and control of Anopheles with especial reference to America. 2002; 12-16. 

ANEXO . 

HISTORIA CLINICA 

Nombre:

Fecha:

Edad:                         Sexo:                              Ocupación:

HISTORIA SOCIOAMBIENTAL

• Características de vivienda:  Buena___  Regular___  Mala___
• Situación socioeconómica: Buena__   Regular___  Mala___
• Cercanía de criaderos:  Si___  No___

HISTORIA CLINICA 

• Motivo de consulta:
• HEA:

• Antecedentes patológicos personales:

• Antecedentes patológicos familiares:

• Alergia a medicamentos:

   EXAMEN FISICO

• Piel   Normal__   Palidez__   Ictero___   Eritema__   Rash___________________________________________________________
• Mucosas
• Edema palpebral    Si___     No___
• Bioparámetros:   Temperatura_____  Pulso_____  TA___  FR___ Diuresis________   
•  Características de la orina:

• Aparato respiratorio

• Abdomen

     * Dolor a la compresión de masas musculares  Si__   No___

• Dolor a la movilización de articulaciones Si___   No___
• Hipotensión ortostática:  Si__   No___
• Signos hemorrágicos  No__   Si___

DATOS DE LABORATORIO

• Gota gruesa:   Negativa___  Positiva___   Especie:
• Hemoglobina                          Hematocrito

TRATAMIENTO: 

RECONSULTAS (Resultados de gota gruesa)

Fecha______________   Resultado________________________

Fecha______________   Resultado________________________

Fecha______________   Resultado________________________

Fecha______________   Resultado________________________ 

TABLA 1. Comportamiento epidemiológico del paludismo en el distrito “Las Cruces” en relación con las especies de plasmodiums diagnosticados. Julio 2003-Enero 2004.  

        TABLA 2. Distribución del universo por grupos de edades y sexo. Distrito Las Cruces. Julio 2003 – Enero 2004.