Monografias | Fibromialgia: una preocupante actual

Resúmen:

En nuestro artículo de revisión plasmamos diversas consideraciones en cuanto a la controvertida entidad de la Fibromialgia, recientemente incluída en la materia médica. Hacemos énfasis en la agrupación de los síntomas en propios del proceso, típicos del síndrome y asociados al proceso, como un medio de diagnosticar con mayor facilidad al mismo. Se exponen las teorías más planteadas en la actualidad en cuanto a la génesis y evolución del cuadro, dándole prioridad al planteamiento del déficit de serotonina, aunque no es el elemento definitivo. Se hacen consideraciones en cuanto a los síntomas de mayor envergadura, tales como, el dolor, la depresión, los trastornos del sueño y el cansancio o fatiga fácil a los menores esfuerzos. Por último, hacemos algunas consideraciones sobre el impacto y la repercusión social de este cuadro doloroso generalizado, y la especial connotación de su elevada frecuencia de aparición en mujeres, así como los prejuicios y tabúes que lo rodean. Hemos querido llamar la atención sobre algunos tópicos pero de ninguna forma hemos pretendido agotar el tema.

Introducción:

Verdaderamente el hablar de Fibromialgia en cualquier contexto constituye un reto, debido a las controvertidas opiniones y criterios que existen en torno a ella. La misma, según plantean algunos, ha salido recientemente de su clandestinidad y anonimato, para dejar de ser comprendida e interpretada como un síntoma integrante de otras dolencias, y comenzar a verse como un síndrome que, ciertamente, es lo que le corresponde. En sus inicios se consideró a la Fibromialgia como una enfermedad, pero lo cierto es que al no conocerse su causa exacta es incorrecta tal denominación, hoy en dia se denomina Síndrome de Fibromialgia. Por otra parte, hace muchos años atrás ya se conocía la entidad desde el punto de vista clínico, pero con una denominación incorrecta, se le llamaba Fibrosítis. Ante todo debemos plantear que este término no es adecuado porque no se ha demostrado inflamación (el sufijo-ítis significa inflamación). Es decir, sí hay dolor, pero no inflamación. Antes de pasar a profundizar técnicamente, hemos de decir que, básicamente, la Fibromialgia es un proceso crónico, que ocasiona a quien la padece dolor en múltiples localizaciones del cuerpo y una sensación de cansancio generalizado, y lo que resulta más llamativo, muchas veces injustificado por el propio paciente, teniendo en cuenta la actividad que ha llevado a cabo. El    vocablo significa dolor en los músculos y en el tejido fibroso (ligamentos y tendones). De forma general se considera actualmente que la causa básica de éste padecimiento es una disminución de las sustancias que habitualmente protegen a los seres humanos del dolor. Es una materia muy nueva, que recientemente ha sido reconocida por la OMS, tengamos en cuenta que la OMS recién reconoció a la Fibromialgia como entidad, exactamente en el año 1992,  y que hasta ahora no formaba parte de las materias que se impartían en las Facultades de Medicina. En nuestro artículo de revisión hemos de llamar la atención sobre algunos tópicos comunes al interés de todos y actualizar sobre aspectos de nueva inclusión en la misma, sin pretender hacer un tratado sobre la entidad en cuestión.

Desarrollo:

 La Fibromialgia es un síndrome caracterizado por dolor generalizado, con sensibilidad dolorosa a la palpación en muy determinados puntos esqueléticos denominados “Puntos Gatillo” o “Trigger points”. Muchos de los pacientes con FM pueden estar disgustados porque les impresione que los médicos no consideren a esta entidad como algo serio, pero peor aún, los mismos familiares pueden dudar de la veracidad de las molestias del enfermo, ya que, en su mayoría, los análisis de laboratorio y las pruebas de imagenología son completamente normales. Esto ocasiona un sufrimiento existencial muy grande en el enfermo. Más frecuente en el sexo femenino, entre los 25-45 años, constituye el 20% de todas las consultas de Reumatología, al igual que constituye un importante elemento de diagnóstico diferencial en la especialidad de Ortopedia, donde acuden muchos pacientes afectos de la misma; su prevalencia en la población general está entre el 2-4%. De manera general, el síndrome se divide en dos grandes grupos: el que se presenta como única entidad (Fibromialgia Primaria) y el grupo en que se presenta asociada a otras entidades (Fibromialgia Concomitante). Los síntomas  se dividen en tres grandes categorías o grupos:

Ø      Síntomas propios del proceso: dolor generalizado y extenso, que puede poseer o no predominio articular, agravado por los cambios climáticos y la ansiedad, que aumenta con la presión en determinados puntos. Puede tener múltiples localizaciones: cervical, lumbar, extremidades superiores, extremidades inferiores, rodillas, codos, manos,etc.

Ø      Síntomas típicos de la enfermedad: cansancio persistente, acentuado por la actividad física, con rigidéz matutina persistente durante mucho tiempo del dia; sueño con mala calidad, que no permite descansar lo necesario; dolor muscular a los esfuerzos    mínimos.

Ø      Síntomas asociados al proceso: presencia de cólon irritable, cefalea por tensión, cistítis de repetición, síntomas de sequedad ocular, salival y vaginal, etc.

Es oportuno señalar que el signo clínico más útil y característico para realizar el diagnóstico son los cambios localizados de dolor a la presión (puntos gatillos). También existen otros signos clínicos, tales como:

Ø      Alodinia: aumento de sensibilidad a la palpación de un pliegue cutáneo en las zonas altas del músculo trapecio,

Ø      Menor distensibilidad muscular: traduce una mayor tensión muscular por la reacción refleja a un aumento de la actividad regional nociceptiva.

Ø      Dermografismo cutáneo: provocado por una presión local firme sobre la zona medio-alta de la espalda. Se ha relacionado con la existencia de reflejos vasculares neurogénicos (1,2).

Es nuestro mayor interés dejar claro que el diagnóstico de la Fibromialgia es eminentemente clínico, que como postulado esencial el cuadro doloroso generalizado debe tener una duración mayor de 3 meses, y la existencia de unos puntos desencadenantes del dolor a la presión digital sobre ellos. Hemos de tener en cuenta igualmente los factores asociados a la Fibromialgia, entre ellos tenemos:

Ø      Factores psicológicos: existe la duda de si son una consecuencia de la propia enfermedad o si es un factor primario en ella,

Ø      Alteraciones del sueño en el 70% de los pacientes, que lo definen como un sueño ligero y poco reparador,

Ø      Alteraciones en la modulación del SNP en la captación del dolor.

El tema exige ciertas caracterizaciones de los síntomas que lo componen, ya que, aparte del dolor, hay otros que  deterioran enormemente no sólo la salud física del paciente, sino también su  psíquis; muchos plantean actualmente que esta dolencia recubre con dolores físicos, profundas  y ocultas heridas emocionales, lo que muchas veces pasa inadvertido o sencillamente se le da poco valor y se escucha poco, lo que trae aparejado errores en el diagnóstico y en los tratamientos, y en numerosas ocasiones acaba silenciando las quejas y los síntomas dolorosos con analgésicos-antiinflamatorios y psicofármacos. Los síntomas que se presentan también incluyen a la Fatiga como elemento siempre presente, la cual puede variar desde leve a severa, pueden describirla como fatiga o agotamiento mental, con sensación de abatimiento general y de imposibilidad para realizar las tareas que habitualmente llevan a cabo. En este contexto se presentan la ansiedad y la depresión, lo que se plantea con repecto a esto es que no se conoce si son la causa de la enfermedad o si son producidas por ésta. Las hipótesis que plantean a la depresión como causa de la FM, no están del todo aceptadas, porque aunque es muy común en la misma, no siempre está presente (3,4).

El sueño y sus trastornos es otro de los componentes esenciales de este síndrome, y   posee peculiaridades que vamos a describír a contiuación. Es un hecho que la inmensa mayoría de los pacientes con FM tienen trastornos del sueño; ahora bien, éstos se duermen sin dificultad, pero su sueño profundo es interrumpido con frecuencia con actividad cerebral tipo Alfa, es decir, como si estuvieran en un estado de somnolencia muy superficial o cursara el sueño con pesadillas durante toda la noche. El ritmo Alfa es aquel que mantiene en estado o actividad de alerta al cerebro. También se acompaña de trastornos asociados, tales como, síndrome de apnea nocturna, mioclonías del sueño, que no son más que movimientos bruscos de brazos y piernas durante el sueño, y bruxismo (fricción repetida de la arcada dentaria superior contra la inferior, con violencia). En los pacientes encuestados es frecuente recoger el dato de que “se levantan más cansados de lo que se acostaron.” Así mismo el mal sueño empeora el cuadro doloroso. No se conoce aún si estas ondas son la causa de la enfermedad o si son consecuencia de ésta.

En cuanto al dolor se refiere debemos plantear que en la FM el mismo constituye el síntoma más importante, y es descrito por quienes lo padecen como quemazón, molestia o desazón. Igualmente pueden estar presentes espasmos musculares, también pueden presentarse acroparestesias y disestesias (hormigueos) que afectan fundamentalmente las manos. Otro de los cambios característicos de la FM es el cansancio, como ya habíamos visto, que se mantiene durante todo el dia, con una inadecuada tolerancia al esfuerzo físico. Los pacientes refieren como si se les hubiera agotado la energía, otros manifiestan que les parece que “les hubieran dado una paliza”. Esto hace que cualquier ejercicio de intensidad de leve a moderada provoque dolor, esto hace que cada véz el paciente se ejercite menos, la masa muscular se atrofia y el nivel de tolerancia al ejercicio disminuye aún más. El paciente con FM suele referir con mucha frecuencia que le duele “todo.”

Todos estos elementos planteados pueden ser empeorados por cambios en el clima, stress, factores hormonales, ansiedad y depresión, ausencia de ejercicio físico o realización exagerada del mismo. Es importante recalcar, por su significación, que el deterioro de la psíquis del individuo, y sobre todo sus cambios emocionales y su inestabilidad empeoran los síntomas del síndrome.

Existe un grupo de síntomas y signos que pueden estar presentes dentro del conglomerado de la FM, algunos los hemos mencionado ya, entre ellos tenemos: síntomas de cólon irritable tales como constipación alternante con diarreas, dolor abdominal, aerocolia y náuseas. Puede aparecer dolor facial y cefalea, dismenorrea, vértigo, dolor torácico, rigidéz matutina de las articulaciones, alteraciones del proceso de la memoria, acroparestesias y disestesias, edema de las extremidades, cambios en la refracción lo que conlleva al cambio frecuente de la graduación de los lentes o los espejuelos, y alteraciones de la coordinación motora. Hay un aspecto sobre el cual queremos llamar la atención, y es el hecho del dermografismo positivo en estos pacientes, que se plantea que está relacionado con alteraciones de los sistemas del riego sanguíneo a la piel.

En cuanto a los exámenes complementarios hemos de dejar claro que resultan completamente normales en los casos de FM, pero esto no los hace inservibles, todo lo contrario, nos ayudan y nos aportan gran cantidad de información en cuanto a los diagnósticos diferenciales con otras entidades que cursan con dolores generalizados, tales como, la artrítis reumatoidea, la espondiloartrítis anquilopoyética, las colagenosis en general, etc. Por otra parte es esencial plantear que, a menos que se tenga un especial interés en investigar el sueño, los estudios del mismo no son útiles, ya que no concluyen en cuanto a diagnóstico, por no ser patognomónicas dichas alteraciones.

Hipótesis actuales sobre el posible orígen de la Fibromialgia:

Como bien planteamos en el encabezamiento, todo lo que existe en cuanto a la posible causa o causas de la FM, son sólo hipótesis, ya que, hasta el momento no se ha definido ninguna etiología exacta. Muchos son los factores expuestos, entre ellos se encuentran los que plantean una posible etiología infecciosa de la FM, relacionándola con alguna infección viral o bacteriana, aunque los hechos hablan a favor de lo contrario, ya que no se ha podido identificar ninguno de los dos grupos. Esto se ha especulado en base a la posibilidad de que existiera alguna relación con el Síndrome de Fatiga Crónica, el cual se asocia con infecciones virales, y cursa con fiebre, linfadenopatías, y alteraciones de los exámenes de laboratorio, los cuales no son útiles en el diagnóstico de FM.

Otros plantean que pudiera estar relacionada con un defecto en el sistema nervioso central, donde se lleva a cabo el análisis de los estímulos nociceptivos. Según esta tendencia, estas personas tendrían una tolerancia al dolor menor de lo normal.

Por otra parte, se tiende a vincular a la FM a cambios en el metabolismo muscular y con la disminución del flujo sanguíneo, lo que podría provocar fatiga y cansancio. Otras fuentes dan como posible su aparición después de traumas de la columna cervical, plantean también que está relacionada con enfermedades autoinmunes, o a un patrón hereditario con dominancia femenina. Otros la vinculan con la depresión, pero sin ninguna justificación seria que la avale. Los que defienden la línea de los niveles de Serotonina disminuídos y la sensibilidad al dolor aumentada, se basan en la acción de la serotonina, pero es justo plantear que tampoco existen estudios serios que la justifiquen adecuadamente, y se queda en el plano puramente especulativo (5,6,7).

Diagnóstico:

A pesar de que queda mucho por definir en esta área, y que la mayoría de los criterios actuales son considerados no incorrectos pero sí insuficientes, la OMS adoptó los criterios del Colegio Estadounidense de Reumatología, y determinó en 1992 que para dar el diagnóstico de FM debe existír un dolor difuso y sostenido por al menos 3 meses, acompañado de dolor en al menos 11 de los 18 puntos álgidos descritos previamente por dicha entidad. Es obvio el mencionar que todos los signos y síntomas que describimos inicialmente son de extrema utilidad para elaborar el diagnóstico de FM (1,2,3).

Generalidades del tratamiento de la Fibromialgia:

Sentemos una base primero que todo, y esta debe ser el postulado de que actualmente no existe ningún tratamiento que cure definitivamente la FM. Se podrían mencionar algunas pautas a seguir para su correcta conducta, entre ellas tenemos:

Ø      Diagnóstico firme, seguro y precóz de la enfermedad, esto le evitaría muchos tropiezos y búsquedas infructuosas a nuestro paciente, además de evitarle muchas ansiedades innecesarias,

Ø      Explicación correcta de la enfermedad al paciente,

Ø      Educación para la salud y cambios en el estilo de vida a nuestro paciente teniendo en cuenta la afección que padece,

Ø      Tratamiento correcto de los padecimientos psicológicos que pueden acompañar a la entidad,

Ø      Cambios de conducta y de comportamiento ante las múltiples situaciones que les puede presentar la vida,

Ø      Ejercicio físico adecuadamente dosificado,

Ø      Tratamiento con medidas locales justificadas, como infiltraciones y masajes,

Ø      Empleo adecuado de los fármacos contra el dolor.

Estas pautas son útiles porque educan al paciente en una nueva línea en su vida. Por ejemplo, la eliminación del sedentarismo y la obesidad evitan la sobrecarga musculotendinosa. Enfrentarse con otra óptica a los problemas de la vida es útil porque evita la ansiedad y la depresión injustificadas, así como el stress innecesario, ante situaciones que muchas veces no lo merecen. Igualmente la interconsulta con psiquiatría es necesaria para la valoración de los posibles trastornos que puedan aparecer y que de hecho aparecen en el contexto de la FM. Hay que cambiar la psiquis de nuestro paciente hacia una proyección más positiva, pero no sólo se debe cambiar la del paciente, sino también la de los familiares y del medio que lo rodea en general. Enseñarlo a trazarse objetivos diarios alcanzables y que no conspiren contra el sentido común para que no engendren más stress en su vida.

Practicar diariamente ejercicios físicos y lograr una fortaleza física considerable, es de una ayuda inestimable para el enfermo, pero el mismo debe hacerse muy dosificadamente, sin excesos ni agotamientos, porque como ya señalamos, empeora el cuadro. Debemos tener presente que la correcta dosificación del ejercicio físico del paciente con FM es la regla de oro para evitar empeorar el cuadro. Los masajes, los estiramientos, el calor local, algunos tipos de electroterapia, las inyecciones locales en los puntos dolorosos con anestésicos locales, los analgésicos,etc, son todos elementos de una gran ayuda para que nuestro paciente haga más llevadero y soportable su padecimiento.

En cuanto a medicamentos se refiere debemos hacer un alto en los fármacos que aumentan los niveles de serotonina, que en su inmensa generalidad son fármacos antidepresivos usados a dosis más bajas que las que precisa la depresión. Los mismos aumentan el nivel de percepción del dolor, por lo que el estímulo que normalmente lo desencadena, debe ser un poco más intenso. Poseen la característica de que tardan de 2 a 3 semanas en actuar, por lo que se debe ser paciente en la espera de sus resultados; por otra parte se ha descrito que los primeros dias del tratamiento con los mismos el paciente puede sentirse o levantarse peor (1,4,5,6).

Consideraciones sociales y repercusión social de la Fibromialgia:

No quisieramos culminar nuestras reflexiones sin plantear que es un hecho científico sin lugar a ninguna duda, que la afectación es mayor en las mujeres y que esto trae aparejado cierto prejuicio a la hora de la valoración y de la conducta en cuanto a éstas; la Medicina ha acumulado una gran experiencia en el tratamiento de enfermedades agudas de predominio en el sexo masculino pero no sucede igual en el sexo femenino; existe cierta miopía en el abordaje etiológico de las enfermedades en atención primaria, y muchos dolores y malestares de las mujeres son atribuídos a la FM, convirtiendo a ésta en un gran saco donde vendría a parar cuanta afección dolorosa generalizada en el sexo femenino apareciera. Corremos el riesgo de convertir a la FM  en un paradigma parecido a la histeria (“la histeria no existe, ¡pero que viva la histeria”!) que pudiera englobar todo el dolor, la discriminación y el malestar de las mujeres en un solo diagnóstico que al ser definido como incurable y de causas desconocidas deja sin recursos a los profesionales aptos para enfrentar la entidad, dejando desafortunadamente, como única opción, la resignación y el silencio. Debemos desarrollar una enorme capacidad de comprensión y una enorme sensibilidad ante estos pacientes, y explorar lo más profundo de las fibras del alma de los mismos, no debemos pasar por alto la posibilidad de que ese dolor fuera inspirado por un profundo sufrimiento existencial, espiritual y emocional , oculto inconscientemente desde la infancia, y cuya finalidad podría ser retener y bloquear la información que proviene de los sentidos y del contacto íntimo con ciertos sentimientos, que produciría un conflicto interno o con el entorno. Es una verdad a todas luces que la inmensa mayoría de los profesionales que prestan asistencia a los adultos, poseen una mayor inclinación a considerar los problemas de salud del sexo masculino como más importantes y, por lo general, se tiende a subestimar a las afectaciones del sexo femenino y no se le confiere la seriedad debida, esto, por supuesto, no ocurre con todos los casos, pero sí en un porciento elevado, sobre todo si los trastornos por los cuales se consulta son de tipo doloroso, y más aún si son generalizados. Es común el creer que la paciente está “alterada” o “estresada”, o que padece de la “histeria” común a las mujeres. Esto es verdaderamente penoso porque prejuicia nuestra práctica médica y empaña nuestros puntos de vista con respecto al paciente, limitándonos a una consulta rápida y superficial, donde no podemos explorar lo más profundo del mismo, donde no llegamos a lo que no se vé, y sólo se expresa cuando la anamnesis y el rapport han sido lo suficientemente profundas y exploran los secretos y los conflictos, no sólo del momento, sino de otras etapas de la vida ya pasadas, pero que han podido dejar su huella en la memoria y en la psiquis de quien nos consulta. Debemos recordar que las “heridas” mentales nunca cierran completamente, y que poseen un sinnúmero de manifestaciones, y una de éstas podría ser el dolor, en todas sus formas. Es una verdad a todas luces que los padecimientos dolorosos crónicos poseen un impacto personal, familiar y social inmenso, y que engendran prejuicios que contribuyen a enfermar aún más a quienes lo padecen, sobre todo si los pacientes son mujeres (1,2,3,4,5,6,7).

Bibliografía:

1.     Wolfe F. Fibromyalgia. The clinical syndrome. Rheum Dis Clin North Am 1989; 15: 1-8.

2.     Wolfe F, cathey MA. Prevalence of primary and secondary fibrositis. J Rheumatol 1983; 10: 965-8.

3.     Hartz A, Kirchdoerfer E. Undetected fibrositis in primary care practice. J Farm Pract 1987; 25: 365-9.

4.     Rodríguez de la Serna A, Figuls R. Dolor osteoarticular. En: L Aliaga, JE Baños, C Baturell, J Molet, A Rodríguez de la Serna (eds). Tratamiento del dolor. Teoría y práctica. Barcelona: MCR 1995, 141-64.

5.     Cohen ML, Quintner JL. Fibromyalgia syndrome: a problem of tautology. Lancet 1993; 342: 906-9.

6.     Moldofsky H, Scarisbrick P. Induction of neurasthenic musculoskeletal pain syndromes by selective sleep stage deprivation. Psychosom Med 1976; 38: 35-44.

7.     Russell IJ, Michalek JE, Vipraio GA, Fletcher EM, Javors MA, Bowden CA. Platelet 3H imipramine uptake receptor density and serotonina levels in patients with fibromyalgia/fibrositis syndrome. J Rheumatol 1992; 19: 104-9.

Autores:

Dr.Carlos Alejandro Silva Hernández.

Especialista de Primer Grado de Ortopedia.

Profesor Instructor de Ortopedia y Traumatología.

Dirección Particular:

Calzada de Buenos Aires, Edificio Pelayo Cuervo, Apto #3, entre Calle A y Durege. Municipio Cerro. Zona Postal: Habana 20. La Habana. Cuba.

Dr. Lázaro Robaina Ruíz.

Especialista de Segundo Grado en Ortopedia.

Profesor Instructor de Ortopedia.

Hospital Ortopédico Docente: Fructuoso Rodríguez.

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