Monografias | Actualización en el diagnóstico y tratamiento de la EpicondilitisActualización en el diagnóstico y tratamiento de la EpicondilitisResumen: La tecnología informática se ha convertido en un auxiliar indispensable en todos los ámbitos laborales. Sin embargo las mismas máquinas que agilizan y alivian nuestras tareas pueden producir padecimientos físicos, que en algunos casos llegan a ser invalidantes. Indice: Introducción Etiopatogenia Epidemiología Síntomas
y signos invalidantes Diagnóstico Tratamiento Bibliografía Introducción La
tecnología informática se ha convertido en un auxiliar indispensable en todos
los ámbitos laborales. Sin embargo las mismas máquinas que agilizan y alivian
nuestras tareas pueden producir padecimientos físicos, que en algunos casos
llegan a ser invalidantes.
En la actualidad se cuentan por
millones las personas que sufren desde leves a graves e invalidantes neuropatías
(síndrome del túnel carpiano, tendinitis y epicondilitis) como resultado de
sus tareas frente al teclado y otros problemas cervicales y lumbares motivados
por malas posturas o por usar asientos inadecuados. Las lesiones que padecen
quienes trabajan con computadoras se pueden dividir en dos grandes grupos: Según
Bellin y Codeau existen tres tipos de codo de tenis 2 Ø
Superior o humeral debida a
una insercionitis o una miositis del
músculo del primer radial. Ø
Medio o articular por
condritis del cóndilo o sinovitis. Ø
Inferior o
antebraquial por artritis, bursitis radiohumeral o miositis de los supinadores. Etiopatogenia Han
sido numerosas las teorías
etiopatogénicas descritas por
diversos autores, así Runge apostaba por una periostitis por microtraumas como
la causa de esta afección 1 Osgood
y Hughes señalaban la inflamación de la bolsa serosa extraarticular como
etiología de las molestias. 1 Snack
y Moore implicaron el rodete capsulo sinovial cuando por mecanismos de compresión
se inflamaba y provocaba dolor. 1 Hay
quienes plantean la fibrositis microtraumática del radial en la arcada de
Frohse como causa de la lesión. Bosworth le dio importancia capital al
ligamento anular. 1 En
la practica clínica el dolor en el codo se debe a traumatismos directo,
artropatía radio cúbito humeral o de causa cervical. En
dependencia de la estructura anatómica lesionada se
dividen en 1,5, 8: Ø
Entesitis en la inserción
de los epicondíleos por microtraumas, siendo
la causa más frecuente. Ø
Afectación de la
articulación humero radial. Los movimientos repetidos de flexoextensión y
pronosupinación pueden provocar a nivel del cartílago articular una alteración
muy similar a la condromalacia de
otras articulaciones con edema, resblandecimiento y fisuración, puede además
existir afectación de la membrana sinovial y ocasionar un cuadro congestivo
hiperémico. Al estar el ligamento anular, la cápsula articular y el ligamento
lateral externo en intima relación
con la inserción de los epicondíleos sufren tracciones repetidas, por eso en
los movimientos de rotación de la cabeza radial se provocan traumatismos
reiterativos en el ligamento anular que por la inflamación pueden desencadenar
retracción del mismo Ø
Neuritis microtraumática de
la rama interósea posterior por movimientos repetidos de dorsi-flexión de muñeca
en hiperextensión de codo sobre
todo en pronosupinación. Ø
Alteración segmentaria de
C5-C6-C7 provoca una disminución de la tolerancia al dolor
del periostio a nivel del epicóndilo. Otro punto de vital importancia en
el brazo es el desfiladero toracobraquial que se traduce en dolor y debilidad
del brazo y parestesisa de la mano. En
estudios recientes de Le Huec, Schaeverbeke et al, se ha comprobado mayor
predisposición en atletas que tomaban antibióticos del grupo de las
fluoroquinolonas (ciprofloxacino), lo cual ya se había comprobado con las
tendinopatías aquilianas. Se ha atribuido a una toxicidad directa sobre las
fibras tendinosas. 8 Según
Hohmann, la causa primigenia sería un desequilibrio entre la potencia de los músculos
flexores y extensores de la mano a favor de los primeros. De las muchas causas
involucradas parece tener mayor trascendencia la tensión del segundo radial
externo (extensor carpi radialis
brevis); en su origen está insertado en el ligamento lateral externo, cápsula
y ligamento anular Asimismo, la parte externa del codo es lugar de dolores
referidos especialmente en la artrosis cervical y en la artritis reumatoide,
enfermedades a tener en cuenta al establecer el diagnóstico. 8 Epidemiología La
mayor incidencia se presenta en deportistas y de un 1-3 % afecta a la población
en general. 3,4, 9 Afecta
con mayor frecuencia al sexo
masculino entre 30-50 años y con preferencia el brazo dominante,
raramente es bilateral. 1,8 Por otra
parte, también constituye una patología laboral y puede encontrarse en obreros
que realizan esfuerzos repetidos -construcción, jardinería, carpinteros, leñadores,
los que trabajan con máquinas neumáticas vibratorias o aquellos que martillean
plancha de acero o calderos. Es muy frecuente en la ama de casa, lo cual nos
hace pensar en la rudeza de su trabajo y su causa desencadenante parece ser
cargar bolsas pesadas o el trabajo de limpieza. Es
una afección característica de la edad media de la vida, pero el joven no está
exento de ella. En estadísticas de Garden sobre población general, y en otras
de Hansson entre jugadores profesionales, se dan cifras de edades de 35-49 años,
respectivamente. En los estudios generales predomina casi el doble en el género
femenino, mientras que entre las actividades deportivas predomina en los
varones. Circunscribiendo el tema al deporte
del tenis, estadísticamente se valora que un 40-50% de jugadores
profesionales han presentado esta afección, y corresponde al 75-85% de los
problemas del codo. La aparición de la lesión se ha relacionado con el peso y
el material estructural de la raqueta, grosor de la empuñadura y tipo y tensión
de las cuerdas. También han sido involucrados el tipo de suelo y la
consistencia de la pelota, lo cual puede alterar su bote, con el resultado de un
esfuerzo mayor desacostumbrado por el jugador. La técnica del golpe
de revés reúne todas las características biomecánicamente idóneas
para la presentación de la epicondilitis: codo, carpo y dedos flexionados con
fuerte tensión, estos últimos sobre la empuñadura de la raqueta; la
musculatura extensora en este caso se encuentra en su máxima distensión y
entonces de forma brusca y potente los músculos se contraen, pasando mano y
codo a la extensión. Síntomas
y signos invalidantes El
síntoma principal es el dolor localizado en el epicóndilo que se inicia de
forma insidiosa y progresiva que aumenta con el ritmo de las actividades físicas,
con la extensión de muñeca y extensión de los dedos .Progresivamente puede
aparecer dolor en reposo con paresia antiálgica por inhibición refleja y
signos de rigidez matinal.1,2,4,7 se
manifiesta por dolor localizado en la inserción de los músculos epicondíleos,
sobre todo extensores, que aumenta con la presión local sobre el epicóndilo,
por la extensión activa de la muñeca y por su flexión pasiva. Suele ser
unilateral y tiene un curso clínico autolimitado con evolución cíclica. Las
molestias suelen desaparecer a los 12 meses independientemente del tratamiento
realizado. 3,10 Al
examen físico muscular Dolor
a la presión en el epicóndilo lateral. Con el antebrazo en contacto con la
mesa y el codo extendido a más de 90º, la muñeca en flexión con la mano
cerrada en pronación pendiendo fuera del borde de la mesa; la extensión de la
muñeca contra resistencia es dolorosa en el epicóndilo. Los
movimientos de extensión y de supinación resistida de la muñeca con el codo
en extensión son dolorosos en el epicóndilo 10 Está
presente el signo de Cozen que se explora indicando al paciente
que haga fuerza para extender dorsalmente la mano oponiéndose el médico
con su mano provocando dolor en el epicóndilo.2 Debilidad
al coger los objetos y se le caen de las manos cuando tiene el antebrazo en
pronación. Si
le hacemos realizar la supinación activa contra resistencia le produce molestia
2 Cuando
el dolor se localiza sobre el epicóndilo o justo debajo de él no se irradia
hacia el antebrazo y se provoca a
la extensión contrarresistencia de la muñeca, dedos o del codo nos orienta
hacia una lesión en la inserción de los epicondíleos. Cuando
el dolor se localiza a nivel del cuello del radio irradiándose hacia el borde
radial del antebrazo y aumenta con la pronosupinación pasiva corresponde a
lesiones del ligamento anular. Si
el dolor se sitúa en al cara externa del
codo de inicio brusco que aumenta con la presión en la articulación humero
radial ya la forzar el valgo del codo en extensión o pronosupinación forzada y
valgo del codo contrarresistencia son lesiones del rodete humero radial. Cuando
se localiza en la cara anterior al presionar el nervio radial se irradia al
antebrazo acompañado de parestesias y aumenta con las maniobras de
contrarresistencia es una lesión de la rama Inter ósea posterior. Si
existe un punto doloroso cervical es por lesión
de C5-C6. Diagnóstico Es
eminentemente clínico y no necesita pruebas de alta
tecnología 8. Al tratarse de una entesopatía, el hueso no está
afectado y la imagen tendinosa es transparente. Las
pruebas analíticas no aportan datos de interés. Las
radiografías son generalmente negativas, en vista oblicua de 45º se pueden
encontrar calcificaciones, erosiones y fragmentación del epicóndilo, espolones
óseos a nivel de la apófisis coronoides del cúbito.1Sirven para
descartar afectación radiohumeral 5, en ocasiones por delante del
epicóndilo sugiere una avulsión en forma de gancho o hiperostosis sobre
todo en los casos de larga evolución 2,8 o bien puede haber
periostitis cuando la superficie del epicóndilo se muestra irregular. Ultrasonido
de alta resolución puede confirmar el diagnóstico, en individuos sanos el tendón
aparece como un triángulo hiperecogénico, la exploración bilateral mostrará
aspecto hipoecogénico y engrosamiento del tendón comparado con el lado
contralateral, si contiene calcificaciones tendrá aspecto más heterogéneo. 5,11-14 Resonancia
magnética por imágenes puede verse en ocasiones un incremento de la señal en
el tendón del músculo extensor común, y una pequeña acumulación de líquido
rodeándolo, debido a los cambios inflamatorios y ligero edema En la mayoría de
casos no existe una imagen radiológica patológica8 Tratamiento
El
tratamiento de esta enfermedad incluye un tratamiento.7,9 Ø
Preventivo. Ø
Conservador. Ø
Quirúrgico. Tratamiento
preventivo El
tratamiento preventivo tiene como objetivos: Ø
Reducir las actividades causantes de dolor Ø
Modificar aquellas actividades que agravan el
dolor Ø
Disminuir el tiempo o intensidad de la
actividad Ø
Realizar descansos y estiramientos Ø
Utilización de una codera elástica o una férula
de muñeca y ocasionalmente la inmovilización con yeso. Ø
Un programa de estiramientos puede ser útil
por disminuir la tensión del músculo sobre el tendón afecto. Los
estiramientos incluyen el brazo afecto, así como el cuello, parte superior de
la espalda y hombro, mano, muñeca, antebrazo y tríceps. Se
logra disminuir las recidivas de la enfermedad Ø
Utilización de materiales para
la fabricación de raquetas que amortigüen el impacto de la bola en el
tenis. Ø
Disminuir
la tensión del cordaje. Ø
Utilizar un grip o empuñadura acorde a cada
deportista Ø
Practicar
deporte en forma correcta, manejar la raqueta y usar un mango adecuado
para la mano. Ø
Hacer ejercicios de precalentamiento antes de
jugar Ø
Colocar hielo en el codo después de hacer
ejercicio y trabajar. Ø
Al realizar actividades laborales, usar la
postura correcta y colocar los brazos de manera que durante el trabajo el codo y
los músculos de brazo no se usen excesivamente15 Ø
Los atletas deben dejar de jugar o reducir la
frecuencia de juego de deportes con raquetas u otras actividades que mueven el
codo en forma repetida (martillar, destapar frascos o destornillar) hasta que
sus síntomas desaparezcan. Ø
Tratar
de levantar objetos con la palma de la mano hacia arriba para no usar el epicóndilo
lateral excesivamente. En
el personal de informática sin duda el mejor remedio es reducir las
horas ante la máquina, pero, si no hay otra opción, la mejor solución al
alcance es hacer pausas frecuentes y aprender a usar adecuadamente el equipo de
computación, donde las medidas preventivas para mejorar la postura, son de
vital importancia. Los
antebrazos deben estar a la altura de la mesa y disponer de apoyo en posición
horizontal, formando un ángulo con los brazos de entre 100 y 110º. Muslos
horizontales y los pies apoyados en el suelo o sobre un reposapiés. La espalda
debe estar apoyada y formando un ángulo con la horizontal de unos 100 y 110º. Línea de
hombros paralela al plano frontal, sin torsión del tronco. Línea de
visión paralela al plano horizontal. Manos
relajadas, sin flexión ni desviación lateral. Se deben
establecer pausas y se recomienda realizar ejercicios visuales y de
estiramiento antes de que sobrevenga la fatiga. Resultan más eficaces las
pausas cortas y frecuentes que las largas y escasas. Por ejemplo, es
preferible hacer pausas de 10 minutos cada hora de trabajo continuo con la
pantalla a realizar pausas de 20 minutos cada dos horas. Siempre que sea
posible, deben hacerse lejos de la pantalla y deben permitir relajar la
vista, cambiar de postura, dar algunos pasos, etcétera. Lo habitual es
establecer pausas de unos 10 ó 15 minutos por cada 90 minutos de trabajo.
Si se requiere una gran atención, conviene realizar al menos una pausa de
10 minutos cada hora. Silla La
silla es uno de los enseres más importantes
para el trabajo del informático ya
que fuerza a mantener una postura correcta y a que la circulación sea adecuada,
se debe adaptar a la persona, por eso debe ser ajustable, los muslos han de
permanecer horizontales para que apoyen a la parte inferior de la espalda, los
pies deben reposar horizontalmente en el suelo mientras trabaja si no es
posible, la causa más probable es que la silla es demasiado alta) 16 Un respaldo
que permita un buen apoyo lumbar (preferentemente ajustable) y con regulación,
al menos en inclinación. Un asiento
regulable en altura (de 38 a 54 cm) y borde redondeado para no dificultar la
circulación sanguínea. Mecanismos de
ajuste fácilmente manejables en posición sentado y construidos a prueba de
cambios no intencionados. Cinco apoyos para el suelo, preferiblemente con
ruedas cuando se trabaje sobre superficies muy amplias. Los
reposabrazos son opcionales, pero permiten dar apoyo y descanso a hombros y
brazos. No debe impedir el acercamiento a la zona de trabajo. Es
recomendable que la distancia entre ambos sea mayor de 46 cm, tengan una
longitud de al menos 21 cm, estén a una altura de 20 cm sobre el asiento y
la superficie útil de apoyo sea, al menos, de 5 cm de ancho. Es
necesario en los casos donde no se pueda regular la altura de la mesa o la
altura del Inclinación
ajustable entre 0 y 150 respecto al plano horizontal. Dimensiones mínimas
de 45 cm de ancho por 35 cm de profundidad. Debe tener
superficie antideslizantes, tanto en la zona superior para los pies como en
sus apoyos para el suelo. El
teclado El uso
correcto y confortable del teclado depende de la altura a que se encuentra,
los brazos deben estar relajados y los antebrazos prácticamente en posición
horizontal, las manos se deben desplazar por el teclado y no mantenerse en
una posición fija porque obliga a la hiperextensión de los dedos y de la
fuerza con que sea necesario teclear. La
altura de la tercera fila de las teclas (fila central) no debe exceder de 3 cm
respecto a la base de apoyo del teclado. El
ratón El
ratón debe colocarse cerca del teclado de forma que se pueda utilizar sin tener
que estirarse o torserse hacia un lado del cuerpo. 16 El
monitor La
localización y orientación de la pantalla depende de la iluminación del lugar
del trabajo, la distancia a que se sitúe, el ángulo y el control de los
reflejos. Normalmente, se considera que la distancia mínima a la que debe
colocarse es de 30 centímetros. En la distancia influyen otros factores, como
el tamaño de la letra o los símbolos utilizados. La
distancia recomendada es la mayor posible superior
a los 40 cm con respecto a los ojos del usuario, porque necesita menos
convergencia y, por tanto, reduce las probabilidades de causar cansancio en la
vista, la altura adecuada en la pantalla se relaciona con la posición del ojo.
16 Debe
ser orientable e inclinarse a voluntad, con facilidad, para adaptarse a las
necesidades del usuario y debe verse dentro del espacio comprendido entre la línea
de visión horizontal y la trazada a 600 bajo la misma. No obstante, esta altura
tiene menor importancia que el hecho de que la posición de la pantalla obligue
a mantener fija la cabeza durante muchas horas. 16 Por
tanto: La
pantalla tiene que poderse orientar e inclinar. Debe
situarla a unos 45 cms. de distancia, frente a los ojos (no a izquierda ni
derecha) y a su altura, o ligeramente por debajo. El
teclado debe estar bajo, para no levantar los hombros, o debe poder apoyar los
antebrazos en la mesa. La
elevación del teclado sobre la mesa no debe superar los 25º. Si
es posible, la iluminación debe ser natural, y en todo caso se deben evitar los
reflejos en la pantalla Las
muñecas y los antebrazos deben estar rectos y alineados con el teclado, con el
codo flexionado a 90º. Puede
utilizar también un reposa manos de al menos 10 cm. de profundidad para reducir
la tensión estática. Si
usa prolongadamente el ratón, alterne cada cierto tiempo la mano con la que lo
maneja. Coloque en un radio de 75 cms. los
objetos que utilice frecuentemente, como el teléfono y el teclado, y a más
distancia los que utilice menos a menudo, como las unidades de almacenamiento o
la impresora. Así cambiará de posición cada cierto tiempo. Tratamiento
conservador Incluye: Ø
Medidas generales. Ø
Tratamiento médico. Ø
Tratamiento físico rehabilitador. Ø
Otros tipos
de tratamientos. En
la etapa aguda en un primer momento deben indicarse
el reposo y la fisioterapia. Medidas
generales Ø
Reposo de la movilidad articular Ø
Colocar hielo en el codo por 20 minutos cada 3
o 4 horas durante 2 o 3 días. Ø
Use una banda elástica
que se coloca alrededor del antebrazo justo debajo del codo para evitar
el dolor. Tratamiento
médico AINES
por vía oral, intramuscular o enteral que pueden asociarse a miorelajantes
con una alta efectividad 3,17 Esteroides
por vía oral o infiltraciones
que son efectivas en el tratamiento
a corto plazo (2-6 semanas), pero parece que no existe un beneficio a
largo plazo. No está claro si esta forma de tratamiento tiene beneficios sobre
otros tratamientos 8,18-20 En casos agudos y dolorosos la infiltración
con corticoides de depósito alivia el dolor y en ocasiones
se debe inmovilizar con yeso
por una semana. 3 Tratamiento
físico-rehabilitador Los
objetivos del tratamiento rehabilitador son: v
Proteger la articulación v
Disminuir
la inflamación. v
Disminuir el dolor v
Fortalecer los músculos y tendones 1.-Medicina
física 21-23 Termoterapia
con onda corta y ultrasonidos. Laserterapia
en puntos dolorosos a dosis analgésica o se aplica en
puntos de acupuntura. Magnetoterapia
local o con imanes permanentes. Corrientes
analgésicas de baja y media frecuencia (Tens, Diadinámicas e Interferencial),
buscando la analgesia por diferentes mecanismos. Iontoforesis
con esteroides 2.-Ortesis Bandaje
para epicondilitis o férula de muñeca en
casos rebeldes al tratamiento,
colocar 2-3 traveses de dedos debajo del epicóndilo. 3.-Masajes v
Puede aplicarse una crema antinflamatoria con
masaje circular o siguiendo la dirección tendinosa. v
Masaje transverso profundo de Cyriax Si
persisten las molestias, puede utilizarse la manipulación
forzada; el método es clásico desde la descripción de Mills en 1928,
aunque también lo recomiendan autores como Cyriax (1936). La metodología es la
siguiente: se coloca el codo flexionado con la mano flexionada, para pasar rápidamente
a la extensión del codo, intentando pronar la muñeca al máximo; es decir,
como si diésemos un puñetazo al aire. Originalmente era realizado con
anestesia local superficial, aunque no lo encontramos necesario. La manipulación
se repite varias veces y en días consecutivos. La intención de la maniobra es
conseguir la distensión de la musculatura epicondílea, a expensas de micro
roturas de las fibras musculares y de la inserción tendinosa. 4.-Cinesiterapia Ejercicios
de estiramientos Pueden
ser útiles para disminuir la tensión del músculo sobre el tendón afecto. Los
estiramientos incluyen el brazo afecto, así como el cuello, parte superior de
la espalda y hombro, mano, muñeca, antebrazo y tríceps. Generalmente esto se
hace después de que los pasos anteriores han conseguido que disminuya el dolor.
En algunos casos, cuando el dolor no mejora con otras medidas, un programa de
fortalecimiento conducirá a la resolución completa de los síntomas,
estos ejercicios deben realizarse únicamente cuando se ha recuperado la
flexibilidad mediante los estiramientos. Los
ejercicios de estiramiento y fortalecimiento son necesarios para una
rehabilitación apropiada. El estiramiento de los músculos flexores y
extensores del antebrazo contribuirán
a prevenir el desequilibrio muscular, se realizaran extendiendo firmemente la muñeca
con el brazo estirado; manteniendose así durante 4-6 segundos y repetir de 4 a
6 veces. Repetir el mismo ejercicio, pero esta vez flexionando la muñeca con el
codo en extensión Ejercicios
de fortalecimiento Se deben realizar flexiones y
extensiones de la muñeca (rápido hacia arriba, lentamente hacia abajo)
cogiendo un peso con la mano. Hacer dos tandas con 20 ó 30 repeticiones cada
una. (Pueden añadirse ejercicios de prensión apretando una pelota de goma,
pero limitándolos a 20 repeticiones). Otros
tratamientos Multiperforaciones
percutáneas Excepcionalmente
en casos que no mejoran con tratamiento conservador, la desbridación quirúrgica
de la zona puede ser resolutiva, estando indicada en casos crónicos. 10,24 Ondas
de choque extracorpóreas 25 Existen
estudios prospectivos donde han
quedado demostrados los efectos beneficiosos de esta modalidad de tratamiento en
la epicondilitis. Tratamiento
quirúrgico Es
sólo de aplicación en casos muy determinados, según Epps únicamente en el 2%
de los pacientes 8 Tratamiento
para el hogar Aplicar
hielo después de los periodos de
ejercicio/trabajo para reducir la inflamación y conseguir un alivio temporal
del dolor. Para la aplicación del hielo, rodee el codo y el antebrazo con una
tela humedecida y coloque una bolsa de hielo triturado sobre ésta. Mantener el
hielo durante 15-20 minutos realizando movimientos a favor de las manecillas del
reloj. El
hielo y masaje de fricción se puede usar para disminuir la inflamación y
promover la cicatrización de los tendones inflamados. El hielo provoca la
constricción de los vasos de superficie; la fricción los dilata. Para el masaje
de fricción, use las yemas del los dedos pulgar o índice. Frótese
sobre el área dolorosa. Comenzar con una ligera presión y poco a poco ir
aumentando hasta aplicar una presión firme. Continuar el masaje durante 3-5
minutos. Alternar el hielo y el masaje, siempre terminando con la aplicación de
hielo de forma que el área afecta no se quede inflamada. Repetir 2 ó 3 veces
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Acosta. Especialista de segundo
grado en Medicina Física y Rehabilitación. Profesora Asistente. Dra. Yamilé López Pérez
Especialista de primer grado en Medicina Física y Rehabilitación. Dr.
Jose Manuel Martín Dieppa. Especialista de primer
grado en Anestesiología. Dr. Ariel Capote
Cabrera. Especialista de primer grado en Medicina Física y Rehabilitación. MsC Maylene López Pérez. Master en Cultura Física
Terapéutica Lic. Julian Hernández
Domínguez Compartir Publicación enviada por Lic. Julián Hernández Dominguez y otros Autores Contactar mailto:julian@uci.cu Código ISPN de la Publicación EEEVAkpkZApUZGxqwk Publicado Thursday 12 de May de 2005 Ultimas Publicaciones en ilustrados.com
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