Resumen

Se observó la maniobra de inhalación en 75 enfermos con tratamiento por esta vía, detectados al realizar incorrectamente la maniobra de inhalación, asistentes a consultas y urgencias del Hospital Benéfico Jurídico con el objetivo de evaluar su ejecución y corregir los posibles errores en su realización. Se evaluó la misma en adecuada e  inadecuada. Fueron corregidos los errores detectados y evaluados al menos en tres consultas sucesivas a un mes de intervalo. La muestra fue de 40 hombres (53.3%) y 35 mujeres (46.5%), con edad media de 37±15.8 años. El tiempo promedio del uso del dispositivo fue de 6±3.2 años, y el 74.6% había sido informado previamente de como realizar la maniobra. La totalidad de los pacientes utilizaba regularmente aerosol dosificador presurizado (ADP- spray), y el 29.3% utilizaba también dispositivo de polvo seco. La maniobra fue mal realizada en 53 pacientes (70.6%) de los que utilizaban ADP, y  en 5 (22.7%) que utilizaban dispositivo de polvo seco. Los errores más frecuentes fueron: dosis insuficientes (54.7%), no espirar previamente (67.9%) y asincronismo pulsación-inspiración (58.4%) Es imprescindible la educación del paciente a quien se le prescribe tratamiento por vía inhalatoria, la que no puede limitarse a la información  y explicación inicial, sino que debe controlarse frecuentemente hasta comprobar la realización correcta de la maniobra.

Palabras clave: Obstrucción bronquial, maniobra de inhalación, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, aerosol, dispositivos de polvo seco, fluorocarbonos.

Introducción

En el tratamiento de las enfermedades pulmonares, y principalmente en las obstructivas, la utilización de la vía inhalatoria reviste gran interés, ya que con ella se logra una adecuada biodisponibilidad de los fármacos, al actuar ellos directa y rápidamente sobre el sitio de acción, con lo que se logra un efecto mantenido. Para lograr el beneficio esperado, hay que considerar algunos factores que intervienen en el mecanismo de inhalación; entre ellos, la cinética de las partículas y la propia dinámica del aerosol, en la que influye determinantemente el paciente y la realización de la maniobra. (1)(2)(3)(4)

En la práctica se comprueba la existencia de maniobras o técnicas de inhalación incorrectas, en algunos casos, debido a desconocimiento o incomprensión de la misma,  y en otros, a la imposibilidad real de realizarla.

Los informes de algunos investigadores de este tema, señalan cifras variables entre un 45% y 70% de maniobras incorrectas, tanto en el conocimiento como en su ejecución entre los pacientes, y alrededor de un 23%-24% entre los profesionales que hacen la indicación. (5)(6)(7)

Por la importancia del tema, realizamos este estudio, que nos permite conocer la realidad en pacientes que acuden a nuestro Centro.

Materiales y Método

Estudio descriptivo en pacientes asistentes a Consulta Externa y Urgencias del Hospital Benéfico Jurídico. Fueron incluidos 75 enfermos, entre 16 y 67 años; edad media 37±15.8 años; el 53.4% eran del sexo masculino. La totalidad de los pacientes usaban aerosol dosificador presurizado (spray) y el 29.3% usaba además algún dispositivo de polvo seco, siendo el tiempo promedio de tratamiento de 6±3.2 años.

Criterios de inclusión: Se incluyeron pacientes mayores de 16 años, sin límite superior de edad, que siguieran tratamiento por vía inhalatoria de manera regular desde tres meses antes, y en disposición de asistir a consulta de seguimiento.

Se seleccionaron pacientes que fueran detectados realizando incorrectamente la maniobra de inhalación por parte del observador los que fueron citados a consulta inicial donde se recogieron los siguientes datos: edad, sexo, tiempo de uso y tipo de dispositivo de empleo regular, enfermedad motivo de la indicación, especialidad médica que lo prescribió, y aprendizaje recibido. En esta propia consulta se  le solicitó al enfermo realizar la maniobra como la realiza habitualmente, utilizando su dispositivo personal. Se observó la maniobra, catalogándola en adecuada o inadecuada, y de ser inadecuada se consignaron y comunicaron los errores detectados a los pacientes, acompañado de una demostración  por parte del observador. Se entregó además una sencilla explicación de la técnica por escrito. Los pacientes fueron citados al menos a dos consultas sucesivas, a intervalo de un mes, para chequear el aprendizaje.

Resultados

La indicación del tratamiento por vía inhalatoria en los pacientes estudiados fue realizada por un especialista (Alergología, Medicina Interna o Neumología) en el 48%, por su médico de familia en el 36%, y sin prescripción médica en el 16%. Los  diagnósticos motivo de indicación aparecen en la tabla 1, siendo el  Asma Bronquial el principal, 41 pacientes (54.6%), la Broncopatía Obstructiva Crónica en 28 pacientes (37.3%). Habían recibido explicación  sobre la realización de la maniobra 56 enfermos (74,6%) la que  fue brindaba por el médico en el 87,5%;  el resto (12,7 %) la obtuvo de otras fuentes. En la tabla 2 se muestra la observación de la  consulta inicial, en la que la maniobra fue adecuada en ellos que el 29,3% de los que usan “spray” y en  el 77,2% de los que utilizaban el dispositivo de polvo seco. Los errores detectados en los 53 enfermos (70,6%) que realizaban inadecuadamente la maniobra se muestran en la tabla 3. Los más frecuentes fueron: no expirar previamente, asincronismo pulsación-inspiración  y no realizar apnea postinspiratoria. En la tabla 4 se muestra el seguimiento realizado en consulta, donde se evaluó el aprendizaje de la ejecución de la maniobra, observándose que evolutivamente se alcanzó un 80% de pacientes que aprendieron la técnica.

Discusión

El beneficio terapéutico de los medicamentos inhalados sólo puede lograrse a través de la inhalación adecuada. Desdichadamente, para algunos  enfermos la mala técnica impide la optimización del tratamiento.

En este estudio, que analiza principalmente la utilización del aerosol dosificador presurizado, encontramos que la mayoría realizaba inadecuadamente la maniobra, a pesar de haber recibido previamente la explicación, y de existir un tiempo suficiente de tratamiento. También detectamos la utilización de medicamentos sin diagnóstico establecido o sin prescripción, y precisamente estos pacientes en su gran mayoría, realizaban mal la técnica. Estos resultados constituyen un problema frecuente, y que se reporta entre el 60 % y el 70 % en otros estudios realizados.

Teniendo en cuenta que en nuestro medio el aerosol dosificador presurizado es el dispositivo de uso común,  llama la atención el número de pacientes que realiza mal la inhalación, pues alguno de ellos pudieran ser los que señalan la no- mejoría de su cuadro obstructivo, o los que ¨consumen¨ mayores cantidades de medicamentos, sin la lógica correspondencia con sobredosis y efectos indeseables. En cuanto a los que usan dispositivo de polvo seco, observamos que la mayoría realiza  bien la maniobra, lo cual confirma el conocimiento acerca de sus ventajas en cuanto a utilización.

En nuestro país no tenemos estudios que comparen distintos tipos de dispositivos, pero estos resultados se corresponden con investigaciones  foráneas (8)

Analizando los errores, apreciamos que el asincronismo, presente en el 41,35 % es un error que  se sitúa entre  el 30 y el 40 % de otros. (5)(8)(9)(10)(11)

En los dispositivos tipo aerosol dosificador presurizado (ADP), pese a su confiabilidad, en ciertas circunstancias  particulares, la dosis liberada puede no corresponderse con la esperada, debido a modificaciones inducidas por períodos de falta de utilización, en dependencia de la  posición en la que el dispositivo haya sido mantenido lo cual afecta fundamentalmente a la primera dosis. También se ha demostrado que cuando un ADP está por agotarse, existe degradación de la cantidad de medicamento liberado. (11)(12)

Por estas razones, y además, para lograr la mezcla  precisa del medicamento y del propelente, es que se recomienda el agitado previo.

Desde hace algunos años, habiéndose tomado conciencia del efecto nocivo de los fluoro carbonos sobre el medio ambiente, específicamente sobre la capa de ozono, se ha recomendado la sustitución de ellos como propelentes en las formulaciones de los ADP por otros compuestos no nocivos y cuyas propiedades físico químicas no difieran mucho de ellos. (12)(13)(14)(15)

Las inspiraciones superficiales y/o rápidas, encontradas  en el 28,7% es un error técnico que impide el adecuado depósito pulmonar, pues está bien establecido que el volumen minuto y el tamaño de la partícula a inhalar son dos factores importantes en el beneficio terapéutico, para el que se requiere que la respiración sea lenta y profunda.

Otro error presente fue accionar el dispositivo de forma continua en cada aplicación, lo que resulta en multiplicación de la dosis administrada, y desde el punto de vista técnico, esto puede modificar las características del producto y la cantidad liberada.

La apnea postinspiratoria, que favorecer el depósito alveolar, no fue realizada o se realizó muy brevemente, es un error a no descuidar, pues cuando ocurre, se reduce el depósito por sedimentación, mecanismo por el cual se depositan las partículas en las vías finas fundamentalmente, sitio de afectación constante en las enfermedades  que mayoritariamente requieren de este tipo de tratamiento. (15)(16)

En conclusión, encontramos un elevado número de pacientes que por diversas razones realizan incorrectamente la maniobra de inhalación. Al indicar el tratamiento es necesario tener en consideración algunos factores propios del paciente como edad, nivel educacional, socioeconómico y cultural, su contexto familiar y patología o estados asociados, y explorar la posibilidad de realizarla.

Para ello, es imprescindible que el médico que indica este tratamiento conozca en profundidad la técnica, y sea capaz de explicarla y verificarla. En el proceso de aprendizaje, la familia u otros miembros del entorno social deben participar.

De este modo queda por estudiar un número mayor de enfermos, y evidenciar el conocimiento del personal de salud que trabaja con ellos, así como el papel que juega el equipo de salud en  el adiestramiento del enfermo y optimizar el rendimiento de este tipo de tratamiento.

Tabla 1

Diagnósticos motivo de indicación

 Diagnósticos                                  No. pac                 %

  Asma Bronquial                                41                     45,6

 EPOC                                               28                     37,3

 Bronquiectasias                                   4                       5,3

 Otras o impreciso                                 2                       2,6

Tabla 2

Realización de la maniobra en la consulta inicial

                                  Aerosol dosificador               Dispositivo de

                                       presurizado                            polvo seco

                                            n=75                                      n=22

                                   No.               %                       No.               %

Adecuada                         22               29,3                    17                77,2

Inadecuada                      53               70,6                      5                22,7

Tabla 3

Errores en la maniobra de inhalación

                                                                                No. pac                %

Agitado insuficiente                                                     13                      24,5

No espiración previa                                                   36                      67,9

Inspiración superficial y/o breve                                     31                      58,4

Dosis insuficiente o excesiva                                        28                       52,8

Apnea postinspiratoria no realizada o breve                    26                       34,6

Tabla 4

Evaluación del aprendizaje en Consulta de Neumología

Consultas                                 Realización correcta

                                           No. pac               %    

                                             n=53 

2da. (1er. mes)                            31                   58,4

3ra.  (2do. mes)                           39                   73,5 

4ta.  (6to. mes)                            43                   81,1

Bibliografía

1.      Piñeiro L, Mosteiro M, Suárez M, Barrios JC. Aerosolterapia. En: Caminero Luna JA, Fernández Fau L, editores. Manual de Neumología y Cirugía Torácica. Vol1. Madrid. Editores Médicos, 1998, 591-602.

2.      Newman S Pand, Clark SW. Therapeutic aerosols. Physical and Practical considerations (editorial). Thorax 1983; 38: 881-886.

3.      Newman SW. Aerosols deposition. Considerations in inhalation therapy. Chest 1985; 88 (suppl.): 152S-160S.

4.      Valberg PA, Brain JD, Le Mott Sr Sneddon SL, Vinegar A. Dependence of Aerosols Deposition site on Breathing Pattern. Am Rev Respir Dis, 1978; 117: 262-269.

5.      Larsen JS, Hanhn M, Ekhlom B, Wick KA. Evaluation of conventional press and breath metered-dose inhaler technique in 501 patients. J Asthma 1994; 31 (3): 193-199.

6.      De Blanquiere P, Christensen DB, Carter WB, Martin TR. Use and misure of metered-dose inhalers by patients with chronic lung disease. A controlled, randomised trial of two instruction methods. Am Rev Respir Dis, 1989; 140: 910-916.

7.      Carrión Valero F et al: Técnica de inhalación en los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas. Arch Bronconeumol 2000; 36: 236-240.

8.      Freund B. Technologie des traitements inhalés. Rev Mal Respir, 1998, 15, 2S57-2S58.

9.      Giner J. Educación en la administración de terapia por vía inhalatoria. En: Caminero Luna JA, Fernández Fau L, editores. Actualizaciones SEPAR. Vol 1. Barcelona. J.R. Prous S.A, 1995; 255-269.

10. Chinet T. Modifications des gaz propulseurs dans les aérosols doseurs pressurisés. Rev Mal Respir, 2001. 17, 15-20.

11. Giner J et al. Normativa sobre la utilización de fármacos inhalados. Arch Bronconeumol 2000; 36: 34-43.

12. Westfall M: The Montreal Protocol and MDIs. Br J Clin Pract 1995; suppl 79: 7-9.

13. Partridge MR: Metered-dose inhalers and CFC: what respiratory physicians need to know. Respir Med 1994; 88: 645-7.

14. Partridge MR, Woodcock AA, Sheffer AL, Wanner A, Rubinfeld A: Chlrorofluorocarbon-free              

15. Inhalers: are we ready for the change? Eur Respir J 1998; 11: 1006-9

HOSPITAL NEUMOLOGICO BENEFICO JURIDICO

AUTORES:         Dra. Mercedes de la Paz García de la Osa.      *

                           Especialista de 1er. Grado en Neumologia. Instructora.

                           Dr. Rolando Rives Rodríguez                                                                                  

                           Especialista de 1er. Grado en Neumología. Instructor.                        

                           Dra. Carmen Rosas Valladares                        *

                           Profesora Asistente                   

                           Dra. Ana María Portuondo Barbon                   *

                              Especialista de 1er. Grado en Neumología

                              Dra. Aída Dayamí Alvarez Moliner                   **

                           Especialista de 1er. Grado en Medicina General Integral

(*)               Hospital Neumológico “Benéfico Jurídico”

                   Czda del Cerro 1452 esq. Lombillo. Cerro. Ciudad de la Habana

(**)              Policínico Docente “Federico Capdevila”.

                   Muniipio Boyero. Ciudad de la Habana 

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