Introducción.

La Organización Mundial de la Salud ( OMS ) define la enfermedad cerebro vascular aguda (ECVA) como la entidad caracterizada por el rápido desarrollo de signos clínicos de alteración focal o global de la función cerebral, síntomas que transcurren en 24h o más y que pueden conducir a la muerte sin ninguna otra causa aparente.¹

A nivel mundial la ECVA es la entidad neurológica que con más frecuencia es mortal o invalidante en el adulto, su incidencia aumenta con la edad llegando desde 31 por 10 000 habitantes en la población adulta hasta 200 por 10 000 habitantes  en los mayores de 65 años, de ellos del 80 al 90 % corresponden a eventos isquémicos y del 10 al 20 % restante a hemorragias espontáneas. El envejecimiento del sistema nervioso central

(SNC), la hipertensión arterial (HTA), la aterosclerosis y las enfermedades cardiacas predisponen a la aparición de ECVA.¹

Nuestro pais no escapa a la situación anterior, al igual que en los paises desarrollados la ECVA ha ido ganando relevancia y actualmente constituye la tercera causa de muerte además de generar una notable incapacidad física y laboral responsable de un importante gasto para el sistema de salud, descontando el perjuicio para el individuo y la sociedad que de ello se deriva.

La incidencia de la enfermedad cerebrovascular aguda aumenta con la edad, por eso, aunque la mortalidad por esta causa haya descendido en las últimas décadas, el envejecimiento creciente de la población determina que la prevalencia de este padecimiento y su carga social no disminuyan.

Al descenso de la mortalidad por ECVA, ha contribuido, el control de los factores de riesgo y la creciente determinación de mejorar la calidad de vida de la población, sin embargo, los logros en el tratamiento del episodio ictal han sido limitados.

El médico debe tener conciencia de que el control de los factores de riesgo, mediante la modificación del estilo de vida y del control de las enfermedades asociadas en prevención de las ECVA, son la clave para lograr la reducción de la incidencia y prevalencia de este importante problema de salud.

 Material y método

Fundamentándonos en la necesidad de identificar el comportamiento de la ECVA oclusiva, se recopilaron los expedientes clínicos de los pacientes ingresados durante el año 2004 en el Hospital Universitario Dr. Salvador Allende de la Habana, con el diagnóstico de   enfermedad cerebrovascular aguda ( ECVA ). Se seleccionaron los que se correspondian con eventos oclusivos con un monto de 519 historias clínicas. Se utilizó el método descriptivo. Se resaltan las características relacionadas con edad, sexo, forma de presentación, síntomas, correlación imagenológica, complicaciones y mortalidad.

Los datos recolectados de las historias clínicas se almacenaron en una base de datos en Microsoft Word 2003, y se aplicaron datos porcentuales para obtener resultados, los cuales se muestran en tablas y gráficos para su mejor comprensión.

Resultados.

El número de ingresos por ECVA en el Hospital Universitario Dr. Salvador Allende de La Habana, es elevado manteniendo cifras por encima de los 600 casos anuales. En el año 2004 la incidencia fue de 37,78% representado por 643 casos de ellos 519 isquémicos y 124 hemorrágicos manteniéndose el patrón reflejado en la bibliografia encontrada.

El comportamiento de esta afección de acuerdo a la edad y el sexo varia siendo el sexo femenino el que alcanza un 53.42% del total de accidentes cerebrovasculares (ver Grafico 1).Si valoramos el comportamiento del sexo en relación con la edad se observa que las mujeres de 76 años o más fueron las que presentaron una  mayor incidencia (44% del total de mujeres). Mientras que el sexo masculino predominó en las edades  entre 66 a 75 años (35% del total de hombres). Aunque en la literatura se recoge que es más frecuente la ECVA en los hombres que en las mujeres  consideramos que los datos obtenidos se relacionan con que en nuestro pais existen más viudas que viudos, o sea , hay más mujeres por encima de los 60 años. (Bibliografía 1, 2, 3)

Tabla 1:Comportamiento de los AVE Isquémicos según edad y sexo.

Fuente: Casos sacados de historias clínicas del año 2004.

 
               Mujeres                   Hombres

Cuando observamos la relación de la afección con respecto a los antecedentes patológicos personales y el sexo se ve que la hipertensión arterial se comportó de igual forma en ambos sexos ( 27% del total) teniendo mayor representación la diabetes mellitus y la hipercolesterolemia en el sexo femenino (28% ambas), seguidos de otros factores como la  cardiopatía isquémica;  el tabaquismo estuvo altamente representado en ambos grupos. (Tabla 2)

Tabla 2: Relación APP y sexo

Fuente: Casos sacados de historias clínicas del año 2004.

Es de destacar que en todos los casos se negó episodios previos de enfermedad cerebro vascular.

En la tabla 3 se observa cómo se presentó la enfermedad cerebro vascular oclusiva, donde se observa que la forma lenta y progresiva fue la que más prevaleció en un 63% del total de pacientes estudiados, siguiéndole las que ocurrieron al levantarse por la mañana con un 14% demostrándose así que la forma de presentación varía y se presenta de  manera diversa. (Gráfico 3).

Tabla 3: Forma de presentación de las ECV oclusivas

Fuente: Casos sacados de historias clínicas del año 2004.

Se ha visto la variabilidad de presentación de esta afección, la cual también tiene un amplio repertorio de síntomas que varían de un paciente a otro, se ve un predominio de las disartrias, estas relacionadas a la afectación del hemisferio dominante, seguido de las hemiplejias del hemicuerpo derecho  y del hemicuerpo izquierdo, lo que concuerda con los estudios publicados anteriormente donde se plantea que la arteria cerebral media es la que mayormente se ve afectada. (Tabla 4).

Tabla 4: Manifestaciones clínicas más frecuentes.

 Fuente: Casos sacados de historias clínicas del año 2004.

Las complicaciones en este tipo de afección son diversas, yendo desde escaras por decúbito hasta la muerte por una complicación mayor, observándose en  nuestro estudio, una  alta incidencia de las afecciones infecciosas nosocomiales como,  bronconeumonía bacteriana (67%), sepsis urinarias (30%) y las flebitis en un 13%, aunque esta última pudiera estar en relación a reacciones químicas al catéter utilizado. (Ver Tabla 5).

Tabla 5: Incidencia de las complicaciones.

Fuente: Casos sacados de historias clínicas del año 2004.

La evolución de la enfermedad cerebro vascular varia en dependencia de la edad, sexo y estado del paciente. Es favorable si se recupera totalmente las funciones motoras afectadas, o desfavorable cuando la afectación motora se recupera poco o no se recupera. En algunos casos en que la afección es grande o existe una complicación secundaria,  el paciente fallece.

En nuestra casuística se observó que el 65% de los pacientes tuvieron una evolución desfavorable ya que en su mayoria quedaron con afectación motora, de ahí la importancia de la rehabilitación precoz para asi además prevenir las complicaciones tan frecuentes en estos pacientes y por tanto disminuir la mortalidad. (Ver tabla 6)

Tabla 6:  Evolución clínica

Fuente: Casos sacados de historias clínicas del año 2004.

Se ha observado que el tiempo que transcurre entre el inicio del cuadro sintomático hasta su llegada a un centro asistencial varia, viéndose su predominio después de transcurrida 12 horas de iniciado el cuadro neurológico. Lo que imposibilita el inmediato tratamiento o en las primeras dos horas de presentado el cuadro para disminuir así la zona de penumbra y evitar exista una gran afectación neurológica que obstaculice la buena evolución del enfermo. (Ver tabla 7)

Tabla 7: Relación entre el tiempo de aparición de síntomas y su llegada al  centro de atención

Fuente: Casos sacados de historias clínicas del año 2004.

Es necesario aclarar que aunque existen centros de atención primaria cercanos a donde viven estos pacientes, muchos obvian esta asistencia y son conducidos a centros hospitalarios más distantes lo que prolonga el tiempo sin asistencia médica y por tanto aumenta el riesgo de evolucionar desfavorablemente.

Uno de los estudios que nos permite diagnosticar con certeza la enfermedad cerebro vascular es la tomografia axial computarizada, la que muchas veces concuerda con el diagnóstico clínico que el médico da al ingreso del paciente, aunque en otras  difiere de este,  de ahí la importancia de una buena anamnesis para no cometer errores que afectarían al paciente.

En nuestra casuistica se le realizó TAC  a la totalidad de los casos en el 95% (493 pacientes) se confirmó el diagnóstico clínico, y en un 5% (26 enfermos) no se confirmó lesión cerebral isquémica.

Conclusiones

Se ha observado en nuestra investigación que la enfermedad cerebro vascular de tipo oclusivo tiene una clínica muy florida que motiva a preocuparse por conocerla a fondo. Su presentación clínica muchas veces no concuerda con lo publicado en la literatura y los signos encontrados se relacionan con el área vascular lesionada, por ello es necesario que se de seguimiento a este tipo de investigaciones para conocer como se comportan estas afecciones en el ámbito hospitalario, conociendo así su índice de morbimortalidad para poder actuar en el momento en que se presente alguna persona afectada por esta terrible enfermedad y poder evitar desenlaces desfavorables para ellas.

Se observó su comportamiento independientemente de la edad y el sexo, afectando a ambos por iguales con manifestaciones semejantes y además conocemos que uno de los antecedentes patológicos personales más importantes es si hay presencia o no de hipertensión arterial, solo conociendo como transcurre esta enfermedad podremos actuar sobre ella.

Bibliografía

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2.      Farreras Rozman, Medicina interna, decimocuarta edición, ediciones Hartcourt, Madrid España, 2000.

3.      Diccionario Mosby de Medicina, Enfermería y Ciencias de la Salud, quinta edición ediciones Hartcourt, Madrid España, 2000.

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6.      A. P. Sampere y colab. Epidemiologia descriptiva de la asistencia neurológica ambulatoria en el área Vega Baja (Alicante). Rev. Neurologia, 2002; 35 (9): 822- 826.

7.      J. Morera-Guitart y colab. TAC urgente en el ictus: ¿ por qué?. Rev. Neurologia, 2002; 34 (4): 321- 327.

8.      O. Ferreiro y colab. Infarto cerebral silente con anemia falciforme. Rev. Neurologia, 2002: 35 (8): 716- 719.

9.  F. Nogueira- Antuñano y colab. Estudio exploratorio de la relación entre los AVE y las estructuras de personalidad. Rev. Neurologia, 2003; 36 (9): 821-828

10. E. Cáceres Manso. El anciano. Indicadores demográficos y de salud. Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas. Dpto. de Servicios Especiales de Información. Ciudad Habana. Abril-1998

11. J.J. Sánchez Chávez. Etiologia de las enfermedades cerebrovasculares Simposio internacional Avances recientes en Neurologia. Curso post-evento. Enfermedades del cerebro vasculares. Ciudad Habana. 1998.

12. E. Vega y colab. Sistema nervioso. Enfermedades cerebro vasculares. Tratado de Gerontologia y Geriatria clínica. 1999, p.399-404.

13. F.J. Carod Artol. Medicion de la calidad de vida en supervivientes de un ictus. Rev. Neurologia, 1999; 29 (5): 447- 455.

14. M.J multe y colab.Epidemiologia descriptiva de los factores de riesgo vasculares en Bañeres. Rev. Neurologia, 1999; 29 (7): 593-96.

15. R.M. Sánchez – Pérez y colab. Aterosclerosis y circulación cerebral. Rev. Neurologia, 1999; 28(11): 1109-14.

Autores:  Dr. Ovidio G. Rodríguez Miranda

                 Especialista en Medicina Interna.

                 Médico Intensivista.

                 Profesor Instructor.

                 E-mail: ovidio rdguez@infomed.sld.cu

                 Dr. Rodolfo L. Cuza Serrano

                 Especialista en Medicina Interna.

                 Médico Intensivista.

                 Profesor Instructor.

                Dra. Lourdes E. Enríquez Sanseviero.

                Especialista en Medicina Interna.

                Médico Intensivista.

                Profesor Asistente.

                E-mail: lenriquez@infomed.sld.cu

                Dr. Dalcy Torres Avila.

                Especialista en Medicina Interna.

                Médico Intensivista