Resumen

Se realizó un estudio retrospectivo de 5 pacientes afectados de hemofilia, del Hospital Pediátrico Provincial Docente “Màrtires de las Tunas” en los últimos 15 años. Predominaron los niños de la raza  blanca, de procedencia urbana, la enfermedad se manifestó después de los 6 meses de edad. No se realizo diagnostico prenatal en ningún enfermo. La hemartrosis, hematomas y sangramientos musculares fueron los síntomas asociados mas frecuentes. Las complicaciones mas observadas fueron la artropatía hemofílica y la invalidez. El crioprecipitado fue el hemoderivado más usado en la terapia sustitutiva.

Introducción

La hemofilia es una diátesis hemorrágica congénita, que se caracteriza por una tendencia a sangramientos desde épocas tempranas de la vida. Fue reportada por primera vez hacia 1700. Se habla de su genética desde 1800. Es hallada en  todos los grupos etáreos, de distribución mundial. El defecto del factor VIII se descubrió desde 1937. Un 80% aproximadamente de todos los casos de hemofilia corresponden a Hemofilia A, se debe a un gen defectuoso situado en el cromosoma X,  en un 75 % existe una disminución o ausencia de la actividad del factor VIII. La incidencia de la hemofilia A se ha estimado de 1 en 10 000 varones. Un 25 % de los pacientes no refieren antecedentes familiares de la enfermedad, lo que podría estar relacionado con mutaciones genéticas que se consideran frecuentes en esta entidad.(1,2,3,8,9,10).

La severidad de los sangramientos mantiene una relación directa con la actividad del factor en el plasma, de manera que estos pacientes sean calificados de grave, aquellos que tienen menos de 1 % de la actividad normal, los casos moderados tienen entre 1-5 % de actividad y los lejos entre 6-30 %.

La intensidad del trastorno tiene tendencia a ser constante dentro de la familia. Los casos severos sufren con frecuencia sangramientos espontáneos, y los ligeros no presentan este tipo de hemorragia, sin embargo, es necesario enfatizar que los pacientes con enfermedad leve sangran abundantemente después de traumatismos o intervenciones quirúrgicas. Las hemorragias raramente ocurren durante el periodo neonatal y son pocos frecuentes en los primeros 3 a 6 meses de vida. Los sangramientos generalmente aparecen cuando el niño comienza a gatear o caminar, se presenta en forma de grandes equimosis, hematomas, sangramientos musculares, articulares o sangramientos viscerales. (1,3)

La hemartrosis constituye una de las manifestaciones clínicas mas características, la consecuencia inmediata del sangramiento intrarticular es el aumento de volumen, la elevación de la temperatura local y el dolor intenso, el sangramiento se produce a partir de los vasos sinoviales. La hemartrosis tiende a ser recidivantes y son la causa principal de las deformidades e invalidez que en ocasiones presentan estos enfermos. Las articulaciones más afectadas son rodillas, tobillos, codos, hombros y caderas. Los sangramientos intramusculares y deformidades por compresión de nervios y vasos sanguíneos son frecuentes en estos pacientes. (1,3,8)

Otros sangramientos que pueden presentarse son la hematuria, los sangramientos digestivos, que en caso de recurrencia casi siempre obedecen a lesión orgánica. Las hemorragias de la mucosa oral  no son raras. El sangramiento del SNC, aunque no es frecuente, es una de las causas principales de muerte, su localización es comúnmente subdural, epidural o intracerebral. (1,3)

En la actualidad es posible realizar el diagnostico prenatal y detectar a la portadora de hemofilia por métodos biológicos e inmunológicos, así como por técnicas de ingeniería genética. Las muestras fetales se pueden obtener del ADN  extraído de las vellosidades coriales, 3-11 semanas, o de células aspiradas mediante amniocentesis (segundo trimestre) para la detección de portadoras y el diagnostico prenatal, se sueles aplicar métodos basados en el ADN y análisis de la actividad del factor VIII. Sin embargo se ha calculado que el 6 –20 % de las mujeres son clasificadas de forma errónea aun hoy en dia. (5, 6, 7, 9,10)

El diagnostico de la hemofilia se establece por los antecedentes familiares y   personales, cuadro clínico y hallazgos de laboratorio donde se aprecia un tiempo de coagulación de más de 30 minutos, un TPT prolongado y la determinación del factor VIII menor del 50 %(1,3,9)

Es importante enfatizar que el paciente hemofílico debe ser trasladado durante los episodios hemorrágicos, en este sentido la terapéutica estará dirigida al control del dolor, de la sangre perdida, terapia de reemplazo que incluye la infusión del factor recombinante desde 1988. El tratamiento debe ser integrado por un grupo multidisciplinario donde participen el estomatólogo, ortopédico y el fisioterapeuta. (3, 4, 7,8)

El diagnostico y conocimientos de esta enfermedad en nuestro medio se inicio hace mucho tiempo, aunque el número de casos reportados en Pediatría es limitado, decidimos realizar un estudio para conocer la incidencia y sus principales características clínico epidemiológicas.

Objetivos

Generales:

1. Ampliar los conocimientos de las  principales características  clínico-epidemiológicas  de  la hemofilia  en nuestro  medio.

Específicos

1.      Distribuir los pacientes por grupo de edad, raza y zona de procedencia.

2.      Determinar  la edad del diagnóstico positivo  y  si se realizó  diagnostico prenatal.

3.      Reflejar las principales manifestaciones  clínicas y complicaciones.

4.      Mencionar os  hemoderivados   mas usados en cada  pacientes.

5.      Precisar otras enfermedades  hematológicas  asociadas  a la hemofilia

Material y Método

Se realizó un estudio retrospectivo de 5 pacientes atendidos en el Hospital Pediátrico Provincial “Mártires de Las Tunas” con diagnósticos de hemofilia durante los últimos 15 años, con ingresos en el servicio de hematológicas y seguimiento por consulta especializada.

Para revisar el trabajo se revisaron los expedientes clínicos de los enfermos durante los ingresos en nuestro centro y fueron incluidos los casos confirmados de hemofilia teniendo en cuenta los antecedentes personales, familiares, las manifestaciones clínicas y los datos de laboratorio, representando la muestra un total de 5 casos.

Los datos recogidos en formularios de encuestas y que dan respuesta a los objetivos propuestos. Teniendo como variables:

·        Edad, raza y zona de procedencia urbana o rural.

• Diagnostico positivo y realización de diagnostico prenatal.

• Manifestaciones clínicas y complicaciones

• Hemoderivados más usados en cada pacientes

• Enfermedades asociadas a la hemofilia.

Los datos  se procesaron  d e forma  manual utilizan do  el método de  los palotes  y con calculadora .Se confeccionaron   tablas  para  ilustrar los resultados obtenidos , siendo  analizados  por  métodos estadísticos   simples aplicables  a estudios descriptivos  mediante comparaciones  de los porcentajes calculados.      

Resultados

Tabla #1 Raza de los casos. Hospital Docente “Màrtires de Las Tunas”

Fuentes: Historias clínicas

De lo 5 pacientes en estudio, se pudo constatar que el predominio esta presente en la raza blanca, algo significativo, pues no es lo que recogen las demás bibliografías, para un 60 %

Tabla #2 Procedencia de los casos. Hospital Docente “ Mártires de las Tunas”

Fuentes: Historias clínicas

De los pacientes estudiados, la mayor procedencia estuvo en la zona urbana, con un 60 %.

Tabla #3 Diagnóstico positivo de los casos. Hospital Docente “ Mártires de las Tunas”

Fuentes: Historias Clínicas

Realmente la mayor incidencia del diagnostico positivo, lo vemos reflejado en los pacientes mayores de 6 meses y menores de 1 año de edad, con un 80 %.

Tabla #4 Diagnóstico prenatal de los casos. Hospital Docente “ Mártires de las Tunas”

Fuentes: Historias Clínicas

Realmente en nuestro medio el diagnostico prenatal no se pudo realizar en ninguno de los pacientes.

Tabla #5 Manifestaciones Clínicas de los casos. Hospital Docente “ Mártires de las Tunas”

Fuentes: Historias Clínicas

Tabla #6 Complicaciones de los casos. Hospital Docente “ Mártires de las Tunas”

Fuentes: Historias Clínicas

Realmente las manifestaciones más evidentes fueron los sangramientos, con un 60 %. Y las complicaciones mas frecuentes las artropatías con un 40 %.

Tabla #7 Hemoderivados usados en los casos. Hospital Docente “Mártires de las Tunas”

Fuentes: Historias Clínicas

Tabla #8 Enfermedades asociadas en  los casos. Hospital Docente “ Mártires de las Tunas”

Fuentes: Historias Clínicas

De igual manera, un 100 % de los casos utilizo los crioprecipitados como terapia, y la enfermedad asociada mas frecuente fue la anemia.
Discusión de los resultados

En la tabla #1 se reflejan los pacientes atendiendo a la raza con predominio de la blanca, 3 pacientes que representan el 60 %, 2 casos mestizos para un 40 %. Es un hallazgo particular de la localidad porque la enfermedad se halla distribuida en todos los países del mundo y afecta los diferentes grupos raciales. Obtuvimos igual resultado en la procedencia de la zona urbana, el 60 %, 3 pacientes, ver tabla # 2.

 El diagnostico positivo se realizo en el 80 % de los pacientes entre 6 meses y 1 año, 4 niños, solo en 1 paciente, 20 %, se realizo a los 5 meses. Teniendo en cuenta que es de gran valor para el diagnostico la clìnica del paciente, y esta aparece después de los 6 meses de edad, esto explica los resultados obtenidos en la tabla #3. Aunque la muestra de nuestro estudio es de solo 5 pacientes no se realizo diagnóstico prenatal en ninguno de ellos, ver tabla# 4, aunque aún en el mundo actual, con las técnicas de inmunologia e ingeniería genética resulta difícil realizar el diagnóstico de la mujer heterocigótica.(1,3,5,6)

Las manifestaciones clínicas mas relevantes resultaron la hemartrosis en el 80 %, los hematomas y sangramientos musculares en el 60 %, los sangramientos de la cavidad oral en el 40 % y solo 1 paciente presento sangramiento grave por un abdomen agudo quirúrgico que represento el 20 %. Nuestro resultado coincide con la literatura revisada donde la hemartrosis constituye el síntoma capital, aunque no se refleja en la tabla los sitios más afectados fueron las rodillas, codos y tobillos, y constituyo la causa fundamental de limitación física de los casos afectados. Estos resultados aparecen en la tabla #5.

En la tabla #6 pueden observarse las complicaciones mas frecuentes, señalando la artropatía en 2 casos para un 40 % y la invalidez en 1 caso, 20 %. Estos resultados coinciden con otros autores revisados y debemos destacar como elemento positivo de nuestro estudio, que ninguno de nuestros enfermos presentó enfermedad infecciosa alguna trasmitida por transfusiones, como Hepatitis B ó C, HIV, citomegalovirus, sífilis, etc, que sí refleja una alta incidencia en otros estudios realizados. (1,3 y 6)

En la terapia sustitutiva, como lo evidencia la tabla #7, el 100 % de los enfermos usó Crioprecipitado  el 40 % uso plasma en defecto del Crioprecipitado, un 20 % uso concentrado de factor VIII por un sangramiento grave, abdomen agudo y un 20 %, además usó concentrado de plaquetas por tener además una trombopatía asociada que requiere de este hemoderivado para controlar el sangramiento. En nuestro estudio aunque el concentrado de factor VIII es lo ideal para el tratamiento en las pérdidas, solo se utilizó en 1 caso de sangramiento grave que ponía en peligro la vida del enfermo, lo cual se relaciona con la limitación de la disponibilidad del producto, es muy costoso y solo se reserva para casos graves. Se usa en orden de elección el Crioprecipitado y el plasma. (1, 3, 4, 6, 7)

La hemofilia se encontró asociada, como lo muestra la tabla # 8, en 2 casos, 40 % , a anemia por perdida de sangre que se corrigió con el tratamiento, y en 1 paciente, 20 %, a una trombopatía. En los autores revisados no encontramos relacion directa de la enfermedad con otras enfermedades hematológicas crónicas. (1, 3,6).

De igual manera podemos decir que en nuestro estudio existía un predominio de la edad pre-escolar y escolar con el 40 % de los pacientes, solo contamos con 1 paciente mayor de 14 de años para un 20 %, lo cual coincide con la literatura revisada en que las manifestaciones clínicas de la enfermedad aparecen después de los 6 meses de edad, cuando el niño comienza a gatear o a caminar con exposición a los traumas, es muy rara en la etapa de recién nacido, aunque la sangre del cordón de niños con hemofilia grave no contiene actividad del factor VIII (1,3,8)

Conclusiones:

1.      En nuestra serie la hemofilia se manifestó en los niños mayores de 1 año, predominó la raza blanca y la procedencia urbana.

2.      En el mayor número de los casos el diagnóstico positivo  se realizó entre los 6 meses y el año de edad.

3.      No se realizó diagnóstico prenatal en ninguno de los casos.

4.      La hemartrosis, hematomas y sangramientos musculares fueron los síntomas asociados más frecuentes y las complicaciones más observadas fueron la artropatía hemofílica e invalidez.

5.      En la terapia sustitutiva se destaca el crioprecipitado y el plasma como los hemoderivados más usados

6.      La enfermedad hematológica más asociada a la hemofilia, con mayor frecuencia fue la anemia por la perdida de sangre.

Recomendaciones

• Insistir en la realización del diagnostico prenatal y pesquisaje de madres heterocigóticas de riesgo de la enfermedad.

• Mantener vigilancia continuada para evitar las enfermedades trasmitidas por las transfusiones.

• Promover información sobre el manejo integral del paciente hemofílico en el área de salud.

Referencias Bibliográficas:

1. Almagro, D. Recientes avances de la  hemofilia. Rev. Cub. Hematology. Hema 5. 470/1999

2. Díaz, A.  R. Rubio y D. Almagro. Mecanismos actuales de la iniciación de la coagulación sanguínea. Rev. Cub. Hematol. Imunol. Hemat. 5. 187.1999

3. Hilgartner MW, Pochedly C. Hemophilia in the child and adult. 3^a edition New York. Raven Press. 2001

4. Kasper CK.  Treatment of factor VIII inhibitors. Program Hematost. Thromb 9-57/1999

5. Kogan SC, Doherty M, Gitschier J. An improved method for prenatal diagnoses of genetic diseases by analysis of amplified DNA sequences. Aplication to hemophilia A. N. Engl J. Med                             317.985.2002.

6. Hoyer LW. Hemophilia A. N. Engl J. Med 330, 38/1994

7. Lozier in, Brunkhons KM. Gene therapy and hemophilia. JAWA 271, 47/2002

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9. Mammen EF. Congenital coagulation disorders semin tromb. Hemost 9.1/1999

10. Stamatoyannopoulos G. Nienhws AW. Majerus PW, Varmus H. The molecular bases of blood diseases. Philadelphia, wb sawnders, 2003.

Hospital Pediátrico Provincial Docente “Mártires de Las Tunas”

Autores:

         Dra. Alicia Velázquez Pérez*

        Dra. Maria Teresa Álvarez Rodríguez**    

        Dra. Orelvis Pérez Duerto***

*Especialista II grado Pediatría. Profesor auxiliar

**Especialista II grado Pediatría

***Especialista II grado Pediatría. Instructora

Las Tunas  2005

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