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Monografias | Dengue hemorrágico y cesárea. Presentación de un casoDengue hemorrágico y cesárea. Presentación de un casoResumen: e presenta el caso de una paciente de 35 años de edad, sin historia previa de infección por dengue en el año 81, a la cual fue necesario realizar una intervención quirúrgica mayor de urgencia, cesárea anterior en trabajo de parto. Posteriormente se presentó un síndrome hemorragíparo febril dado por epístaxis, sangramiento por la herida, vómitos, fiebrede 38ºC y trombocitopenia severa. Dentro de las posibilidades diagnósticas se incluyó al dengue hemorrágico atendiendo al genio epidémico de casos de dengue en La Habana. La evolución de la paciente fue favorable comprobándose posteriormente la presencia de anticuerpos IgM específicos para dengue.(E) Resumen: Se
presenta el caso de una paciente de 35 años de edad, sin historia previa de
infección por dengue en el año 81, a la cual fue necesario realizar una
intervención quirúrgica mayor de urgencia, cesárea anterior en trabajo de
parto. Posteriormente se presentó un síndrome hemorragíparo febril dado por
epístaxis, sangramiento por la herida, vómitos, fiebrede 38ºC y
trombocitopenia severa. Dentro de las posibilidades diagnósticas se incluyó al
dengue hemorrágico atendiendo al genio epidémico de casos de dengue en La
Habana. La evolución de la paciente fue favorable comprobándose posteriormente
la presencia de anticuerpos IgM específicos para dengue. Se revisan las
manifestaciones clínicas y la conducta seguida en este caso asi como los
riesgos quirúrgicos a los que fue sometida la paciente al presentarse la
imperiosa necesidad de realizarle una cesárea con una trombocitopenia severa.
Tanto la madre como la pequeña evolucionaron satisfactoriamente para alegria de
todos. Introducción:
El
dengue es una enfermedad endemo-epidémica producida por los cuatro serotipos (
D1, D2, D3 y D4 ) del virus dengue, que es transmitido por mosquitos vectores
del género Aedes ( Aegypti y Arbopictus ). El dengue tiene un amplio espectro
de enfermedad que va desde los casos inaparentes (los más frecuentes) hasta las
formas graves, en ocasiones fatales ( fiebre hemorrágica del dengue (FHD) y síndrome
de choque del dengue (SCD), pasando por un cuadro de fiebre indiferenciada y por
el llamado dengue clásico (fiebre elevada, cefalea, dolor retroorbitario,
dolores mioarticulares, rash y síntomas generales). Esta entidad se considera
en la actualidad, la enfermedad viral transmitida por artrópodos, más
importante que afecta al hombre. En 1997 se reportaron 50
millones de casos y 25 mil fallecimientos por dengue en el mundo. Constituye la
primera causa de hospitalización y muerte en los niños del sudeste de Asia. En
el periodo comprendido entre 1968 y 1980 solo se reportaron 60 casos de FHD en
la región procedentes de 5 países y se pasó a más de 53 mil casos en el
periodo de 1981 a 1987 procedentes de 25 países. Cuba sufrió en 1981 la
epidemia de dengue y dengue hemorrágico más grande reportada hasta el presente
en las Américas (344,203 casos de dengue; 10,312 casos de dengue hemorrágico;
158 fallecidos, entre ellos 101 niños). Después
de 15 años sin dengue en 1997 se reporta una segunda epidemia. En la que se
confirmaron 3,102 enfermos, 205 casos de FHD y 12 fallecidos, todos adultos.
Esta epidemia fue limitada al municipio de Santiago de Cuba en la región
oriental del pais. En
ambas epidemias el serotipo aislado fue el virus del dengue 2. El
dengue hemorràgico (DH) se caracteriza por comienzo brusco, fiebre,
cefalea, anorexia, vómitos, mareos, dolor abdominal, no siendo tan intensas las
mialgias y artralgias como en el dengue clásico. En la mayoria de los casos hay
petequias diseminadas, prueba del torniquete positiva, aparición aunque con
menos frecuencia, de equímosis, hemorragias en los sitios de punción venosa y
erupción petequial. Otro grupo de pacientes puede evolucionar con empeoramiento
progresivo, debilidad profunda, miembros frios, pulso rápido y débil e
hipotensión arterial. Es un signo de mucha importancia la disminución de la
presión diferencial. La
FHD se caracteriza por permeabilidad vascular anormal, hipovolemia y
anormalidades en el mecanismo de coagulación sanguínea. Este cuadro clínico
se presenta habitualmente en pacientes con historia previa de infección por un
serotipo distinto a la infección que se desarrolla en ese momento. Presentación
del caso: Paciente
TSC, de 35 años de edad que ingresa el 15 de enero del 2002 en el Hospital
Universitario Gineco-Obstétrico América Arias de La Habana para ser sometida a
una cesárea programada por tener antecedentes de hipertensión arterial y
cesárea anterior pero que debe realizarse en condiciones de urgencia por
presentación de contracciones frecuentes. A las 12 horas de la intervención
presenta fiebre de 38,5ºC y lesiones purpúricas diseminadas, se piensa en una
complicación postquirúrgica séptica o un caso de leucosis. Pocas horas más
tarde presenta sangramiento por el sitio de la intervención quirúrgica y a
nivel vaginal, posteriormente aparecen náuseas, diarreas y vómitos, se
comprueban cifras bajas de plaquetas (3x109) y leucocitos en 11,3x 109, planteándose
trombocitopenia severa en el curso de una sepsis bacteriana. Al examen físico
se observan petequias en todo el cuerpo, con excepción del cuello y la cara, más
acentuadas en miembros inferiores. Se comprueban cifras de tensión arterial de
100/60 mm Hg y frecuencia cardiaca de 98 por minuto. Se plantea la posibilidad
de un cuadro de dengue hemorrágico atendiendo el genio epidémico predominante
en ese momento en La Habana. Ante
la gravedad del caso se decide su traslado a un servicio de Cuidados Intensivos.
Se
recibe a la paciente en el servicio con mal estado general, disneica, hipotensa
(100/ 60 mm Hg), con lesiones hemorragíparas, epístaxis, febrícula y diuresis
de 3350 ml en 24 horas. Se le realizan diversos estudios con resultados
positivos: Coagulograma:
Conteo de plaquetas
8 x 109
Prueba
de tromboplastina 1 minuto y 15 seg. IgM
Positiva Rx
de tórax: Radiopacidad difusa en ambas bases pulmonares interpretándose
como derrame bilateral de escasa cuantia. Hemoglobina:
84 g/ L
Hematocrito: 25 Vol. Se
plantea la posibilidad de dengue hemorrágico. La evolución ginecobstétrica es
adecuada. Se inicia tratamiento con plasma y concentrado de plaquetas. A
los 5 dias de iniciarse el cuadro hay recuperación de las cifras de TA (120/80
mm Hg), presenta una discreta disnea, se auscultan estertores bibasales, cifras
de Hb 108 g/L y leucocitos en 8,2 x 109 . Cuarenta y ocho horas después,
el conteo de plaquetas es de 140x 109 , el tiempo de Kaolin es de 62 seg.
, la Hb 114 g/L, hematocrito en 40. Se recibe resultado de IgM positiva específica
para dengue. Se le da egreso hospitalario de acuerdo con los criterios
establecidos por epidemiologia con seguimiento por el médico de su comunidad. Un
mes después se recibe a la paciente en consulta totalmente restablecida
conjuntamente con su pequeño hijo el cual mantiene un desarrollo adecuado para
su edad. Discusión:
La
fiebre hemorrágica por dengue (FHD) es una enfermedad febril aguda que se
caracteriza por una disminución en el conteo de plaquetas y hemoconcentración
en los pacientes infectados con uno de los cuatro serotipos del virus del
dengue. Nuestra
paciente presentó los cuatro criterios que exige la OMS para el diagnóstico de
FHD. Estos son: La
paciente no tiene antecedente de haber padecido con anterioridad de dengue (
epidemia de 1981 ) que es la forma habitual en que se desarrolla FHD ( secuencia
de infección dengue 1 – dengue 2 ). Estudios seroepidemiológicos realizados
en Cuba han demostrado que no todos los individuos que sufren una infección
secundaria ( otro serotipo ) desarrollan un cuadro de FHD. Otro
aspecto que se ha considerado en el complejo fenómenodel dengue hemorrágico
son las características de las cepas circulantes. Hoy se acepta que existen
genotipos del dengue 2 y 3 que muestran una mayor asociación con el desarrollo
de FHD, genotipos que circulan en la actualidad en la gran mayoria de nuestra área
geográfica. La cepa del dengue 3 que está circulando actualmente en las Américas,
se ha clasificado como la misma que ha causado epidemias de DH en la India y Sri
Lanka. Otro
aspecto fundamental de este caso que lo hace poco frecuente, lo constituye el
hecho de habérsele realizado una intervención quirúrgica mayor (cesárea),
aproximadamente 20 horas antes de comenzar los síntomas y signos que hicieron
plantear el diagnóstico de DH y a su vez hizo más complejo y grave el cuadro
que desarrolló posteriormente, caracterizado fundamentalmente por los
trastornos de la coagulación y la trombocitopenia severa, que obligaron a la
administración de plaquetas en varias ocasiones. La
evolución favorable de la paciente y de la niña, nos confirma la importancia
de establecer un diagnóstico precoz y una terapéutica adecuada en los casos de
FHD teniendo en cuenta que el dengue es una de las enfermedades virales más
importantes ya que 25,000,000 de personas viven en áreas de4 riesgo de
epidemia. Por
último la ausencia del dengue 3 desde 1977 hasta 1994 en América, determina
que la mayoria de la población por debajo de los 20 años sea susceptible a
este serotipo. Esta situación permite pronosticar una extensión hacia el sur a
partir de Centro América y hacia las islas del Caribe. Bibliografía: www.netsalud.sa.cr/ms/estadist/enferme/dengue.htm.
Eddie Holmes, Dpto of zoology. University of Oxford, OK www.lpk.sld.cu/curso-dengue-memorias/conferencias
magistrales (visto-12-5-05). www.who.int/csr/disease/dengue/eu
tiempo de guerra y desastre (visto 12-5-05) www.paho.rg/spanish/hep/hct/vld/arias-dengue.htm
(visto - 12-5-05) Autores:
Dr. Rodolfo L. Cuza Serrano
Especialista en Medicina Interna.
Médico Intensivista.
Profesor Instructor.
Dra. Gilda Valle Santana.
Especialista en Gineco-obstetricia
Profesor Asistente
Dra. Lourdes E. Enríquez Sanseviero.
Especialista en Medicina Interna.
Médico Intensivista.
Profesor Asistente.
E-mail: lenriquez@infomed.sld.cu
Dra. Gilda Valle Santana.
Especialista en Gineco-obstetricia
Profesor Asistente
Dr. Nelson González Fernández
Especialista 1er. grado Medicina Interna
Profesor Asistente Medicina Interna.
Email: nelson glez @ infomed.sld.cu
Centro:
Hospital Universitario Dr. Salvador Allende
Facultad de Medicina Dr. Salvador Allende.
La Habana.
Cuba. Compartir Publicación enviada por Dra. Lourdes E. Enríquez Sanseviero y Otros Autores Contactar mailto:lenriquez@infomed.sld.cu Código ISPN de la Publicación EEEZkplkAVXvFzYEqW Publicado Friday 27 de May de 2005 Ultimas Publicaciones en ilustrados.com
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