Monografias | Telemedicina Ética Médica y relación Medico PacienteTelemedicina Ética Médica y relación Medico PacienteResumen: En el marco del advenimiento de un nuevo milenio, que evidentemente se distinguirá por el crecimiento constante de los volúmenes de información y el desarrollo vertiginoso de las tecnologías para el manejo de ésta, se realiza una revisión bibliográfica sobre el impacto de la Telemedicina en las cuestiones de la bioética. La Telemedicina constituye una tecnología de reciente utilización que promete convertirse en una herramienta que apoyará la solución de algunas problemáticas de Salud existentes en el mundo actual. No obstante, su desarrollo debe estar vinculado estrechamente al uso de regulaciones nacionales e internacionales que tengan en cuenta los aspectos humanísticos que inciden en este novedoso Servicio de Salud.(E) Resumen En
el marco del advenimiento de un nuevo milenio, que evidentemente se distinguirá
por el crecimiento constante de los volúmenes de información y el desarrollo
vertiginoso de las tecnologías para el manejo de ésta,
se realiza una revisión bibliográfica sobre
el impacto de la Telemedicina en las
cuestiones de la bioética. La
Telemedicina constituye una
tecnología de reciente utilización que promete convertirse en una herramienta
que apoyará la solución de algunas problemáticas de Salud existentes en el
mundo actual. No obstante, su
desarrollo debe estar vinculado estrechamente al uso de regulaciones nacionales
e internacionales que tengan en cuenta los aspectos humanísticos
que inciden en este novedoso
Servicio de Salud. Introducción La
Telemedicina se inició prácticamente en las primeras misiones espaciales: en
la Misión Mercury (Estados Unidos, 1960-1964), a través de telemetría fisiológica;
se realizó envío de datos, monitoreo y regulación de parámetros fisiológicos
de dos astronautas en órbita. Estas
aplicaciones fundamentaron el uso de la Telemedicina en el campo de la Salud, lo
que motivó la investigación y desarrollo de tecnologías afines en diversos países
tales como Inglaterra, Italia, Canadá, Suecia, Estados Unidos y Japón, desde
la década del 70. Más
recientemente, con la expansión de las Redes Telemáticas combinadas con los
Servicios de Internet, el desarrollo de vías de comunicación de alta velocidad
y gran alcance, como los cables de fibra óptica y las transmisiones vía satélite,
así como la existencia de estaciones de trabajo de alto desempeño, que
utilizan las microcomputadoras, diseminadas por todo el mundo; se facilitó y
aceleró el desarrollo de Sistemas de Telemedicina. La
Telemedicina es una realidad presente en numerosas áreas de Salud en diversos
países, constituyendo una innovación importante en las complejas tecnologías
de la Salud, que promete revolucionar la práctica médica en el futuro. Telemedicina. "Se
entiende por Telemedicina, la utilización de recursos de Informática y Telemática
(redes de computadoras conectadas por medios de Telecomunicación) para la
transmisión remota de datos biomédicos y para el control de equipamientos biomédicos
a distancia". Las
aplicaciones de la Telemedicina
pueden ser clasificadas en cinco
tipos fundamentales: ·
Telediagnóstico:
envío remoto de datos, señales e imágenes, con fines diagnósticos. ·
Telemonitoreo:
monitoreo remoto de parámetros vitales, para proporcionar servicios automáticos
o semiautomáticos de vigilancia o alarma. ·
Teleterapia:
Control de equipos a distancia (Ej.: Hemodializadores). ·
Teledidáctica:
Aplicación de las redes Telemáticas en la Educación en Salud. ·
Telefonía
Social: Aplicación de los modernos recursos de telefonía convencional a la
asistencia dinámica, telecomunicación para personas limitadas como sordos,
ciegos y mudos, apoyo a la medicina preventiva y telesocorro. Estudios
sobre la eficacia de la Telemedicina en diversos países indican que la misma,
es un recurso que contribuye significativamente a la mejoría de la calidad de
la asistencia médica y a la reducción del tiempo que media entre diagnóstico
y terapia, así como a la extensión de servicios médicos a distancia a
localidades en que no existen. Se reducen los costos de asistencia, la necesidad
de hospitalización, los gastos de transportación del paciente y del personal
especializado. Además, permite implementar asistencia médica en casos de catástrofe
y en eventos de gran afluencia de público.
( 1 ) El
alcance de la Telemedicina se pone de manifiesto en la gran cantidad de nuevos términos
cuyo uso se ha hecho cotidiano en muchos países, tales como: Redes de Salud,
Hospital Distribuido, Estación de Trabajo Médico, Teleambulancia, Teleterapia,
Teleanálisis, Telesocorro, Teleconsulta, Telemonitoreo, Telediagnóstico,
Telepsiquiatría, Telemedicina de Emergencia y otros. Sin
embargo, la Revolución producida por la Informática y las Telecomunicaciones
ha producido como una de sus consecuencias, un aumento creciente del interés
por los temas de la Salud, convirtiendo cada vez más los problemas de la Salud
Pública y en particular de la Asistencia Médica, en cuestiones de carácter
tecnológico y político. Se
hace necesario, por lo tanto, una reflexión sobre los aspectos éticos que
subyacen en las nuevas condiciones en que se desarrollan las actividades en esta
esfera de la sociedad. Aconsejo
no incurrir en un exceso de inhumanidad, sino a atender a las condiciones de
vida y los recursos [del paciente] ..... En
la medida en que la ciencia y la técnica amplían nuestra capacidad para
intervenir en los procesos que determinan o modifican la vida de los individuos
y las sociedades, aumenta la necesidad de subordinar su uso a las
consideraciones éticas.
( 2 ) Los
problemas éticos se presentan continuamente en la práctica médica y
especialmente en relación con los adelantos tecnológicos de carácter diagnóstico
y terapéutico. El alto costo de estos recursos obliga a usarlos de manera
selectiva y es entonces cuando surge el conflicto de decidir quienes deben
beneficiarse con ellos y quienes no. Además, en los últimos años han
arreciado las críticas por el uso indebido de esas nuevas tecnologías y las
repercusiones que esto tiene sobre la relación entre costos y beneficios. Por
desgracia, su empleo tiende a aumentar de forma indiscriminada y como resultado
a encarecer la Atención de Salud. Ante esta situación surge la necesidad de
analizar la pertinencia de los nuevos métodos de diagnóstico y tratamiento,
las causas del abuso tecnológico, los aspectos éticos del uso de la tecnología
médica e incluso, las relaciones entre tecnología y sociedad.(
3 ) El
uso de la nueva tecnología trae como consecuencia, tanto un mal uso de ella (en
aquellos lugares donde no se han creado las condiciones para su introducción),
como su consumo excesivo, obligando a desviar fondos que desamparan la atención
de otras necesidades primarias. También influye en este consumo excesivo, la
influencia sensacionalista de los medios masivos de comunicación, que
promocionan estas tecnologías costosas, tal y como lo hacen con bienes de
consumo corrientes, creando falsas expectativas respecto a las mismas y
aumentando las aspiraciones de los pacientes de ser atendidos con “lo último”. El
encarecimiento de los recursos que se necesita para la aplicación de la
Telemedicina, se debe a que sus precios se elevan más, en proporción con el
nivel medio de vida y a que su importación se
agrava por importantes derechos de aduana, fundamentalmente en aquellos
lugares de más escasos recursos. Lo peor, es que estas inversiones, no
necesariamente implican un claro beneficio para el paciente, y se justifican
menos, en aquellos casos en que lo necesario para un simple chequeo periódico,
es relativamente poco. Es
por ello, que se hace necesario que antes de asumir el uso de esta tecnología,
se valoren algunas cuestiones tales como si se justifica su uso en
correspondencia con su precio y el grado en que supera a la que ya se está
usando (en caso de que exista), la existencia de personal calificado para su
explotación, qué posibilidad hay de que esté al alcance de toda la población
o si será usada sólo por unos pocos, identificar
los riesgos que su aplicación conlleva, determinar los controles necesarios
para su aceptación y además, qué tipo de consentimiento debe obtenerse del
paciente sobre el que se va a aplicar. Es
importante tener en cuenta que con lo que se necesita invertir para implementar
un proyecto de Telemedicina no muy sofisticado, se pueden financiar Programas de
Salud de interés general, tales como Campañas de Vacunación, Programas de
Control Epidemiológico, Programas de Atención Primaria de Salud y otros. La
aplicación de la Telemedicina trae consigo además, un conjunto de riesgos que
no deben perderse de vista. Estos riesgos vienen dados, bien por el factor
humano (teleconsultantes, operadores), bien por la parte tecnológica (equipos ,
líneas de comunicación, software) . El
uso de la Telemedicina conlleva el riesgo de que el factor humano falle y no
cumpla con lo que se requiere y se espera de un profesional de la medicina.
También tiene la posibilidad de que el equipamiento telemédico o los sistemas
fallen en el momento crucial.
(4) La
ética médica exige entre otras cosas, el cuidado a la privacidad de las
informaciones sobre el paciente. La implantación de las nuevas tecnologías de
la información está generando nuevas situaciones en este sentido.
Especialmente con el uso de la Telemedicina, diariamente son almacenados y
transmitidos miles de mensajes de correo electrónico y otras informaciones
relacionadas con los pacientes, a través de las redes de computadoras. Esta
información corre el riesgo de ser alterada (intencionalmente o no) por el
propio proceso de operación de los equipos de cómputo, de estar errada por
fallos en los equipos o en las vías de comunicación, de ser interceptada por
entidades no autorizadas, de ser mal utilizada (fraudes, utilizada en eventos
sin la debida autorización del paciente por alguien que tuvo acceso a ella) o
de perderse, lo que acarrea peligro para la vida o el bienestar del paciente .
Los software existentes utilizan en muchos casos técnicas de protección de los
datos insuficientes para impedir que sean accesados por usuarios con
conocimientos de computación. Sería recomendable extender el uso de programas
de criptografía que codifican la información usando claves de acceso. La
seguridad de un sistema no está garantizada solamente porque se usen algoritmos
criptográficos de muy alta calidad. .......Aquí hay que incluir también a
todos los componentes humanos..... Un
sistema puede funcionar bien, solamente cuando todas las partes interesadas están
involucradas; tanto bien informadas de los problemas y soluciones de seguridad,
como que tomen responsabilidad personal en el buen funcionamiento del sistema.. (5) En
un artículo llamado “E- mail confidencial”, Renato M. E. Sabbatini , hace
algunas sugerencias para proteger la confidencialidad de alguna manera: (6) ·
No
entrar en muchos detalles comprometedores sobre los problemas del paciente en un
E- mail. ·
Preguntar
al paciente que tipo de información no desea que sea discutida por esta vía. ·
En
caso de que se deba consultar alguna información a través del correo con otro
médico no involucrado directamente en el caso, eliminar los datos de identidad
del paciente. ·
No
enviar informaciones médicas sobre el paciente, sin su debida autorización, a
listas de discusión, grupos de noticias, sitios Web, etc. ·
Mucho
cuidado al seleccionar la dirección de un paciente o usar los envíos
colectivos (grupos, listas, etc.), pues la información puede ir a parar a otra
persona. ·
Avise
al paciente que si se está usando un e- mail de una institución, generalmente
los mensajes no son considerados privados. ·
Controle
el acceso a su computadora. Nunca salga sin garantizar que nadie va a tener
acceso al equipo. ·
Si
el mensaje es relevante, conserve una copia en la Historia Clínica del
paciente, para su protección legal. Otra
situación que se presenta es la relacionada con la responsabilidad ética por
errores de software. ¿
De quién es la responsabilidad de un error en un programa, que lleve a la
muerte o perjuicio para la salud de un paciente ? :
¿ Del autor del software, de quien lo comercializó, o del profesional
de salud que lo utiliza ?...... En
todo caso, la responsabilidad final, por la decisión tomada, sería del médico
que trata al paciente. Posteriormente el médico podrá procesar judicialmente
al autor. (7) En
relación con lo anterior se deduce que los software usados deben ser
certificados por alguna entidad designada al respecto; o al menos debe existir
una persona responsable de los mismos, con autoridad reconocida, ya que en la
mayoría de los casos, las instituciones o
médicos usuarios no tienen condiciones ni conocimientos de informática
suficientes para validar de forma individual un software. Esto tiene la
dificultad de que los habituales trámites burocráticos conspiren contra la
vida útil de un software, en las condiciones actuales de constantes adelantos.
De todos modos, sería bueno determinar de antemano la responsabilidad. En
caso de que se transmitan los datos del paciente a un destino incorrecto, el que
envía la información sería el responsable. Pero si diferentes partes de la
información aparecieran por diferentes departamentos del hospital o por
diferentes puntos geográficos, sería muy difícil determinar quién es el
responsable de proteger y controlar la transmisión. La definición de antemano
de responsabilidad, mediante contratos entre las instituciones usuarias de la
Telemedicina, aclararía muchas de estas cuestiones y daría protección y
seguridad a los datos.
(10) La
determinación de la validez de los recursos a utilizar y de la responsabilidad
por daños al paciente, en la Telemedicina, tiene la característica adicional
de que se ven involucradas instituciones y profesionales de diferentes países,
cada uno con sus leyes. La
“Health on the Net Foudation”
ha iniciado un código de conducta (HONcode) para las Redes de Salud.
Esta iniciativa se propone regir el trabajo de los proveedores de información
en dos direcciones: la primera, garantizar la calidad de la información
disponible en la Red y la segunda, ayudar a identificar los Sitios de Internet
que son mantenidos por personal calificado y que contienen datos fidedignos.
( 11 ) Por
otra parte, el médico se siente obligado a dar el mejor tratamiento posible al
paciente, pero ¿ Qué grado de obligatoriedad tiene el médico de hacer uso de
esos software ? si tenemos en cuenta por un lado, los riesgos que conlleva y por
otro, que los pacientes pueden entablar demandas por no garantizar la mejor
tecnología para el diagnóstico más objetivo, ya que éste influye
directamente en decisiones relacionadas con el actuar futuro del paciente. Los
principios éticos son similares para los médicos de la mayoría de los países
que se rigen por el Juramento de Hipócrates. Este no tiene fuerza legal, pero
puede usarse como referencia para dar respuesta a casos particulares. Al
computarizar información biomédica, esos principios deben aplicarse con más
cuidado, deben estar claros para cada lado (instituciones
o profesionales que se comunican) y la
sociedad debe dar los pasos necesarios para acelerar y organizar estos
esfuerzos. (12) En
la actualidad el MINSAP trabaja en la elaboración de los Manuales de
Procedimientos del Servicio para la Red de Telemedicina, en los que se abordan
entre otros, los aspectos éticos del trabajo en esta Red. La
incorporación a la Red de Telemedicina, conlleva intrínseco la revisión y análisis
de algunos de los procedimientos del servicio donde se implemente, con vistas a
su adecuación a la nueva forma de registro, evaluación de caso, transmisión
de la información al médico de asistencia del mismo, así como el tratamiento
desde el punto de vista científico.
(13) No
obstante, en el marco de la política trazada para el trabajo en la Red de
Telediagnóstico del Sistema Nacional de Salud, ha sido de interés constante la
valoración de los aspectos éticos en este nuevo ambiente de trabajo. La responsabilidad final del caso consultado
estará en manos del especialista consultante y del médico que brinda la atención
directa al paciente los que tomaran las medidas terapéuticas que ellos
consideren. ... ......
El intercambio de criterios diagnósticos debe ser realizado en el marco
estricto de la ética médica, con pleno acuerdo de las partes y nunca de forma
unilateral. De igual forma deben manejarse los casos susceptibles de
publicaciones científicas. (9) De
lo anterior se deduce la importancia de tomar como guía principios éticos al
enfrentar una consulta telemédica, tanto para la asistencia al paciente, el
intercambio de criterios y otros fines, con la finalidad de incrementar la
calidad del servicio de salud y que este no se vea afectado por aspectos
intrínsecos de la tecnología y del hombre que la usa.
De no darse a los aspectos éticos la importancia que merecen, se daría
al traste con la meta final de esta modalidad tecnológica de la salud:
Brindar un servicio fiable y humano.
RELACION
MEDICO-PACIENTE. No
se puede negar que con el uso de la Telemedicina, se agilizan las
comunicaciones, se puede transmitir información general, imágenes y señales,
lo que permite elevar la calidad de intercambios que ya existían, o realizar
otros que era imposible anteriormente por problemas económicos o de
disponibilidad de tiempo. Pero esto sólo debe constituir una herramienta de
apoyo que ayude a agilizar y a aumentar la calidad del servicio de salud
integral que ya se brinda, en ningún momento debe sustituir la experiencia
subjetiva que el médico de base obtiene en la relación “cara a cara”
con su paciente, como tampoco se debe deshumanizar el servicio de salud,
invadiendo al paciente con equipos y exámenes y sobre todo con la ilusión de
que sus problemas están resueltos porque se está atendiendo con “lo mejor”
y “lo último”. La sociedad actual se caracteriza por un énfasis,
a veces exagerado, en la tecnología, y ello lleva imperceptiblemente a la
deshumanización. Es por ello que se hace más necesaria que nunca la formación
humanista de los profesionales de la salud....... El principio de la justicia, en el marco de la
atención de salud, se refiere generalmente a lo que los filósofos denominan
"justicia distributiva", es decir, la distribución equitativa de
bienes escasos en una comunidad. Justicia significa, a fin de cuentas, dar a
cada quien lo suyo, lo merecido, lo propio, lo necesario, y este enunciado está
evidentemente vinculado, en primera instancia, al proyecto social del modelo
económico que impere en la sociedad que se analiza. Aunque
el mayor énfasis se hace sobre la justicia al nivel de la sociedad y de las
instituciones, ello no evade la responsabilidad individual de los profesionales
de la salud en la aplicación de este principio de la Bioética. (7) Lo
mejor será siempre y “lo primero”, que se pueda dar una solución integral
a los problemas de salud y que se establezca una relación adecuada entre el
personal de salud y el paciente. Con
el uso de la Telemedicina debemos tener en cuenta que la tan buscada y compleja
interacción médico-paciente puede perderse, aspectos tan importantes y a
menudo sutiles de esta interacción, que se expresan en "La Preocupación
del paciente", "Conciencia de la preocupación del paciente" y
" Sentimientos positivos, Cordialidad, Amistad".
Cuestiones muy importantes, que en el contexto de una consulta telemédica
pueden perderse al
menos por 2 razones; la
primera es que gran parte de esta interacción se hace efectiva por medio de señales
visuales y de comportamiento y en este contexto aun pequeñas reducciones de la
resolución y el tamaño de la
pantalla pueden incrementar la posibilidad de que estas señales y conductas
sean inadvertidas. La segunda razón,
la constituyen el tiempo restringido y la programación del encuentro telemédico.
El costo organizacional de la consulta remota puede poner límite a la
extensión de la interacción, que
conjuntamente con la poca disponibilidad de tiempo y la tensión, implican una
ineficiente recolección de la información médica apropiada. En
una consulta telemédica existen muchas estrategias para reducir las barreras de
la comunicación y favorecer la satisfacción del paciente: §
Hacer
especial esfuerzo en transmitir el interés personal y la preocupación por el
paciente. §
Conceder
todo el tiempo posible para que el paciente formule sus preguntas. §
Hacer
una utilización óptima del personal que asiste al paciente. El
personal debe compensar el déficit de la comunicación en la relación
interpersonal que incluye la pérdida de la comunicación táctil con el
consultante introducido por la Telemedicina,
así como entender los límites de la tecnología para compensar estas
limitaciones. La
Telemedicina también es usada para la interacción entre profesionales, para la
educación médica y de los pacientes. Las aplicaciones de la Telemedicina se
expanden en un nuevo contexto por lo que las organizaciones de la salud deben
fijar la atención en la búsqueda de formas específicas para eliminar las
barreras de la comunicación que acompañan el uso de esta tecnología..(14)
Como
muchos de los procedimientos que tienen lugar durante una teleconsulta, son muy
particulares, se sugiere que los principios que se aplican a la relación
convencional cara – cara entre el médico y el paciente, sean igualmente válidos
en el contexto de la práctica de la medicina a distancia..
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de cuba Ministerio
de Salud Pública Instituto
Superior de Ciencias Médicas de La Habana FCM
“Salvador Allende” Autores:
Dr. Reynier Marshall Hechavarría
Est.4to med.Isbel Rodríguez
Est.4to med Déborah Rodríguez
Est.3ro med Jairo Guibert
Est.1ro med Lusmay Portal 2005 Compartir Publicación enviada por Dr. Reynier Marshall Hechavarría y Otros Autores Contactar mailto:rmarshall@infomed.sld.cu Código ISPN de la Publicación EEEZpVyZukIVLtBJTT Publicado Wednesday 25 de May de 2005 Ultimas Publicaciones en ilustrados.com
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