INDICE

Introducción

Objetivos

Material y Métodos

Análisis y Discusión de los Resultados

Conclusiones

Recomendaciones

Referencias Bibliográficas

Resumen 

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en   pacientes fallecidos por hemorragia intraparenquimatosa , de causa hipertensiva con necropsia realizada en el período comprendido entre el 1ro de enero del año 1999 al 31 de diciembre del 2001, con el objetivo de determinar las principales características clínicas y anatomopatológicas de estos enfermos, en busca de variables como: edad, sexo, color de la piel, antecedentes patológicos personales, localización anatómica de la lesión encefálica y su relación con los síntomas y signos mas frecuentes, complicaciones y la correlación clínico patológica. Se encontró que fue mas frecuente en el sexo masculino y el color blanco de la piel , con un promedio de edad de 60,7 años. El antecedente patológico mas frecuente fue la hipertensión arterial. La hemorragia putaminal y lobar fueron las localizaciones mas comunes, existe una relación significativa de estas localizaciones con la toma de conciencia, la cefalea, el déficit motor y los trastornos del lenguaje. El edema cerebral y la bronconeumonía bacteriana fueron las complicaciones mas frecuentes. Existió correlación clínico-patológica en el 81,9 % de los casos. 

INTRODUCCIÓN 

La Hemorragia Intraparenquimatosa(HIP) se define como una colección hemática dentro del parénquima encefálico originada por la rotura de un vaso ,secundario a múltiples etiologías cuyas formas, tamaño y localización son variados, siendo su principal causa  la   Hipertensión   Arterial (HTA)(1) 

Las primeras descripciones de Enfermedades Cerebro Vasculares (ECV) se atribuyen a Galeno(130-200 ane) ,quien postuló que las apoplejías se producían si “los espiritus animales” producidos en el sistema ventricular y responsables de los sentidos y los movimientos, no podían pasar al interior del parénquima cerebral. 

Este concepto se mantuvo hasta que en 1658 Johan J. Wepper hizo las primeras descripciones anatómicas de la oclusión de las arterias carótidas y vertebrales en el cuello y la base del cerebro, y atribuyó dicha oclusión a “masas fibrosas de sangre coaguladas en las arterias”. Posteriormente en 1665 Tomas Huyáis hizo una contribución al conocimiento de estas enfermedades al describir la disposición de la arterias en la base del cerebro conocidas hoy como “círculo o polígonos de Huyáis” (2) 

En 1695, Alepper señaló la probable relación entre los aneurismas seculares y las apoplejías. En 1696 , Wiserman consideró que los aneurismas constituían una causa importante de hemorragia intracraneal. (3) 

En 1886 , Brommel hizo la primera descripción clínica de una HIP. Un aporte sustancial fue el descubrimiento de los Rayos X y su posterior adaptación al estudio de las enfermedades del cráneo  por Kennedy . En 1901, Quincke había introducido la punción lumbar  en la práctica médica. En 1918, Dandy realizó el primer neumoencefalograma, método de estimado  valor en estas afecciones y en 1927,cuando Egar Moniz introduce  la Angiografía como método diagnóstico.(2.3) 

Con el desarrollo de la Tomografía a principio de los años 70 y de la Resonancia Magnética en los 80 del pasado siglo, ha tenido lugar un espectacular aumento del papel que las técnicas de imagen desempeñan en el diagnóstico de las Enfermedades Neurológicas. 

La Tomografía Computarizada es más sensible que la Resonancia Magnética para ver los detalles óseos y las Hemorragias Cerebrales(subaracnoidea y parenquimatosa)(4) 

Las ECV constituyen un problema de importancia en Salud Pública, no solo por la mortalidad sino también por la morbilidad. Este grupo de enfermedades predominan en las edades medias y avanzadas de la vida y provocan una gran cantidad de muertes anuales, así como lamentables lesiones invalidantes que incapacitan al paciente por largo tiempo y en ocasiones para toda la vida. 

Este grupo de enfermedades comenzó a estudiarse con profundidad en el mundo a principios del Siglo XX, y no es hasta la mitad del mismo que se alcanzaron conocimientos acerca de los elementos etiológicos, clínicos y fisiopatológicos que justifican el origen y las consecuencias de estas entidades que sin duda tienen una alta incidencia a nivel mundial.(5) 

Las ECV constituyen la tercera causa de muerte en la población adulta de los países desarrollados. Su incidencia se sitúa según las características individuales de los estudios entre 150-200 casos por 100 000 habitantes por año. Su distribución para los diferentes tipos de Enfermedades Cerebrovascular arroja aproximadamente un 80% para las formas isquémicas( de ellos un 60 % para las aterotrombóticas y un 20% para la embólica), y un 20% para las hemorrágicas(un 15 % para la hemorragia intracerebral y un 5% para la hemorragia subaracnoidea) La prevalencia de la Enfermedad Cerebrovascular se sitúa entre 500-700 casos por 100 000 habitantes.(5-B) 

La incidencia y la prevalencia en Cuba es similar a la de los países desarrollados. 

La HIP representa el 15% del total de los ictus, ocupa el tercer lugar en frecuencia, y solo es superada por el infarto aterotrombótico y el embolismo cerebral.(9) 

Debido a la alta incidencia y prevalencia de esta enfermedad en nuestro medio sobre todo en relación directa con la HTA como principal factor de riesgo y las graves consecuencias que de ellas se deriva, tanto para el individuo y familia como para la sociedad , y teniendo  en  cuenta los escasos estudios realizados para conocer esta problemática nos sentimos motivados a realizar el presente trabajo con el ánimo de aportar algunos conocimientos sobre el comportamiento de esta enfermedad en nuestro medio. 

OBJETIVOS 

General: 

Determinar las principales características clínicas y anatomopatológicas en fallecidos por HIP del hipertenso en el Hospital General Docente “Dr. Ernesto Guevara de la Serna” en el trienio 1999-2001. 

Específicos: 

1.-Describir la localización anatómica de la lesión encefálica 

2.-Relacionar  los síntomas y signos mas frecuentes con la localización 

    anatómica de la lesión. 

3.- Determinar la correlación clínico-patológica.

MATERIAL Y METODO 

Diseño del Estudio: 

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo en 72 fallecidos por HIP del hipertenso con necropsia realizada en el Hospital General Docente “Dr. Ernesto Guevara de la Serna” de Las Tunas, en el período comprendido entre el 1ro. De enero del año 1999  y el 31 de diciembre del año 2001. 

Universo y Muestra: 

El universo coincidió con la muestra, que fueron 72 pacientes fallecidos por HIP del hipertenso en el período estudiado, a los que se les realizó la necropsia. 

Criterios de Inclusión: 

1.- Pacientes mayores de 18 años de edad y sin límite superior de edad. 

2.- HIP de etiología hipertensiva demostrado por le necropsia y/o recogida 

     en expedientes clínicos. 

Criterios de Exclusión: 

1.- Pacientes con edad inferior o igual a 18 años. 

2.- HIP debido a otras etiologías 

Metódica: 

Para cumplimentar el objetivo número 1 se caracterizó la población estudiada de acuerdo a: 

a)Edad: se agrupó de la siguiente forma: 

·         < 49

·         40 – 49

·         50 – 59

·         60 – 69

·         70 – 79

·         >= 80 

Para cumplimentar el objetivo No. 3  se describieron las localizaciones anatómicas de las lesiones encontradas en el estudio anatomopatológico que fueron las siguientes: 

a)      Putamen

b)      Lóbulos cerebrales

c)      Tálamo

d)      Núcleos grises

e)      Interventricular

f)        Cerebelo

g)      Protuberancia 

El objetivo No. 4 se cumplimentó al relacionar loas diferentes síntomas y signos  con la localización anatómica de la lesión antes expuesta. 

Síntomas y signos con la localización anatómica de la lesión:

a)      Síntomas referidos en la historia de la enfermedad actual:

·         Toma de conciencia

·         Cefalea

·         Vómitos

·         Mareos 

a)Signos:

·         déficit motor

·         alteración del lenguaje

·         afectación sensitiva

·         alteración de los reflejos

·         alteraciones pupilares

·         ataxia

·         nistagmo

·         convulsiones

·         rigidez de nuca

·         presencia de  sangre en el líquido cefalorraquídeo 

Para darle cumplimiento al objetivo No. 6 ,se evaluó la relación clínico- patológica donde se tuvo en cuenta el diagnóstico clínico planteado por los médicos de asistencia y el resultado anatomopatológico final; quedó definido como sigue: 

a) Con relación clínico patológica

b)      Sin relación clínico patológica 

Técnicas y procedimientos: 

A. De recolección de la información 

Inicialmente se revisaron todos los protocolos de necropsia de los pacientes fallecidos por HIP durante el período estudiado, y se resumieron de ellos los datos generales del paciente, la localización anatómica de la lesión. Posteriormente se buscaron las historias clínicas, de donde se obtuvieron los siguientes datos: diagnóstico clínico inicial, principales síntomas y signos y se confeccionó un formulario para tal efecto. (Ver anexo 1) 

B. De procesamiento y análisis: 

Los datos obtenidos fueron resumidos en gráficos y tablas de contingencia para su posterior análisis.

Para la localización anatómica se tuvo en cuenta los sitios mas frecuentes y de mayor importancia descritos en la bibliografía y posteriormente se procedió a relacionar estos con los principales síntomas y signos encontrados en los pacientes. 

En la investigación se definió la HIP de acuerdo a los criterios vigentes por la Organización Mundial de la Salud (5) y/o que presentaron lesión en órgano diana por la hipertensión, demostrados por los síntomas y signos clínicos y confirmados por complementarios y sobre todo por los hallazgos  anatomopatológicos al momento de la necropsia y en ausencia de otras causas conocidas de HIP(10). 

Finalmente se describió la correlación clínico patológica de la ECV. 

C. Discusión y síntesis: 

Después de haber realizado el análisis estadístico de las variables estudiadas (método porcentual, distribución de frecuencias absolutas y relativas y Chí Cuadrado) se procedió a la interpretación de las mismas y se compararon los resultados con los de la literatura nacional y extranjera. Finalmente se emitieron conclusiones y se formularon algunas recomendaciones. 

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS 

La localización  anatómica de la lesión en la HIP  del hipertenso la ilustra el gráfico donde se puede apreciar por orden decreciente las localizaciones en putamen (n= 319) para un (43,5%), seguido por las hemorragias lobares (n=22) para un (30,55%) ,tálamo (n=10) (13,88%), núcleos grises de la base(n=4) (5,56 %),cerebelo (n=3) (4,16%) y finalmente protuberancia e intraventricular (n=1) ‘era un (1,38%) respectivamente. Según Farreras(1) en la mayoría de las series suelen ser mas frecuentes las HIP en el putamen (30-40%),el tálamo y lobar(15- 20%) en cada una de estas localizaciones, situándose el resto en el caudado, la protuberancia y el cerebelo, con el 10% aproximadamente en cada uno de ellos. Estos resultados coinciden con los encontrados en otras series tanto nacionales como extranjeras.(1,14,15,27). 

La HTA crónica tiene predilección por las arterias de pequeño calibre y producen un daño endotelial vascular, expresado a mediano plazo en la aparición desde el punto de vista anatomopatológico de microaneurismas de Charcot Bouchart  o bien de lipolianosis,esto explica porqué cuando aparece la HIP las arterias perforantes de pequeño calibre son tan vulnerables, fundamentalmente las localizadas en putamen, tálamo, protuberancia  y cerebelo, constituyendo zonas frecuentes de sangrado, así mismo cuando la HIP del hipertenso se asocia a otras etiologías aumenta su incidencia a nivel lobar(28,32) 

El cuadro 4 muestra la relación de los síntomas con la localización anatómica de la HIP, donde se evidencia que el síntoma mas frecuente fue la toma de conciencia en diferentes grados de profundidad(n=52) para un 72,2%,que predominó en las hemorragias putaminales seguidas de las lobares(P<0.05),lo que puede explicarse por supuesto, porque estas fueron las principales localizaciones anatómicas, pero independientemente de ello  estas son habitualmente las lesiones mas extensas y graves)2,11,13,33,34) 

El otro síntoma mas comúnmente encontrado es esta serie fue la cefalea con 19 casos(26,38%),síntoma este muy prevalente según otros autores(10,33,35) sin embargo no fue tan frecuente en este estudio, lo que puede explicarse porque la mayoría de los enfermos tenían un grado significativo de toma de conciencia, por lo que no podían expresar sus síntomas. La cefalea es descrita como un síntoma localizador de la lesión(10,33,35),fue este el mas común en la hemorragia lobar(n=7) seguida de la localización putaminal y con frecuencia en otras localizaciones. 

Los otros síntomas encontrados fueron los vómitos(n=18) para un 25 %,los mareos(n=13)(18,05) sin un predominio significativo en ninguna de las localizaciones anatómicas, excepto en el caso de la hemorragia cerebelosa en que predominaron los mareos y los vómitos(n=3)(100%) presentes en los tres casos investigados, lo que coincide con lo descrito en la literatura revisada

(30-32,34-36) 

De forma general los síntomas referidos fueron relativamente escasos, pero ello podría explicarse por el hecho  de que la mayoría(72,2%) tenían forma del nivel de conciencia. 

El cuadro 4 relaciona los signos con la localización anatómica de la HIP, se aprecia que el signo mas común  fue el déficit motor encontrado en 52 casos para un 72,22 %,correspondiendo el mayor número de casos con la localización en putamen con 72 casos para un 46,55%,esto quedaría explicado por su contigüidad con la cápsula interna, por donde transcurre la vía motora y además porque este fue el  sitio  anatómico mas afectado en esta serie. La otra localización mas afectada fue la lobar, para la cual existe la misma explicación. Las otras localizaciones no tuvieron el déficit motor como un signo frecuente. 

El segundo signo mas común en orden decreciente fue la alteración del lenguaje  en 20 pacientes(27,78%),con predominio de la localización lobar(45,%)(P<0.05),fácilmente explicable por la cercanía con el centro del habla y además por la gran magnitud de las lesiones de este tipo de hemorragia, lo cual coincide con lo planteado por otros autores(11,13,32) 

Le siguió en orden de importancia las alteraciones de los reflejos(n=12) presente en un 16,67% con mayor frecuencia en la localización putaminal(n=5) con un 41,67% seguido por la lobar(n=3) vista en el 25% de los casos en esta localización, lo que se puede explicar porque estas son habitualmente las formas mas graves de le enfermedad.

Las alteraciones pupilares se presentaron en 9 casos para una 12,5% sin una preponderancia significativa por alguna localización anatómica de la lesión excepto la ataxia y el nistagmo que estuvieron presentes en el 100% de los casos de localización y en el tálamo con 62,50 % y 57,14% respectivamente. Las convulsiones se presentaron en un 8,33%(n=6) y la rigidez de nuca en 3 casos para un 4,16%,por último la presencia de sangre en la LCR se vió en 1 paciente que presentó hemorragia intraventricular para un 100% en esta localización y un 1,38% del total de los casos. 

El gráfico 4 muestra la correlación clínico-patológica de la HIP hipertensiva donde se aprecia que hubo tal correlación en 59 casos para el 81,90% de los mismos, lo que se considera aceptable al tener en  cuenta la escasa disponibilidad de medios diagnósticos apropiados como la tomografía axial computarizada o la resonancia magnética nuclear. En un estudio previo en este hospital(159 la correlación clínico-patológica fue de un 62% lo que evidencia en una mejoría en este aspecto.

CONCLUSIONES 

1.- Las localizaciones anatómicas mas frecuentes fueron la putaminal, la lobar  y la talámica. 

2.- Los síntomas mas comunes fueron la toma de conciencia y la cefalea que se relacionaron con la localización putaminal y lobar. 

3.- Los signos mas observados fueron el déficit motor, la alteración del lenguaje  y la alteración de los reflejos que se relacionaron con la localización

     putaminal y lobar. 

4.- Hubo correlación clínico patológica en el 81,90% de los casos. 

RECOMENDACIONES 

Por los resultados obtenidos en este estudio se recomienda un mayor pesquizaje y mejor control de los pacientes hipertensos tanto por la atención primaria, como por la secundaria en aras de disminuir la incidencia y la gravedad de la enfermedad cerebrovascular, especialmente la hemorrágica. 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.-Farreras Rozman. Tratado de Medicina Interna 13 Edición , 1998. 1431-1443 

2.- Pérez Alonso A. Ruibal León A; García Hernández JA Enfermedades Cerebrovasculares. Hosp.. Calixto García . 2000 p.28 

3.- Gurdjian, ES : Historia de las Enfermedades Cerebrovasculares. JD Wepper  a Moritz Actualidad de Neurología Lab 4(3): 4-17., 1981 

4.- Domínguez Peña, R: Aneurismas intracraneales saculares operados.  Estudio Clínico patológico de loa fallecidos de 1962 a 1982. Tésis de grado

     Instituto de Neurocirugía y Neurología, Ciudad de La Habana. 1982. 

5.- Harrison. Principios de medicina Interna 14ª edición. Mc Graw- hill, Vol Ii,  1998. 2644- 2668 

8.- Wayne I. Rosamond , et al. Stroke. Incidence and survival among middle  aged. Atroke 1999, 30: 736-743. 

10.- Macías Castro I . Epidemiología de la hipertensión arterial. Acta Médica  7(1). 15-25. ene- jun, 1997. 

19.-Karibe H. Shimitzu H, Tominaga T y col Diffusio weigted magnetic  resonance imaging in the early evaluation. J Neurosurg 2000; 92(1). 58-63 

24.- Brain basics. Preventing smoke. National Institute of neurological disorder  and stroke Institute of Health Bethesda. MD 1999 NHI Publication No .34-

       3440-b 

27.- Vuikose M. Stroke. Prevention. New Lancet May 1999, 353: No 9167.

33.- Turtas S. Perria C, Orunesu G, Pav H. The value of some clinical and computer tomographic parameters in the prognosis of surgical patients with  intracerebral           hematoma. Zentrabi Neurochir 1990; 51(4). 190-193

35.- Coraddu M. Nurchi GC, Flons F. Meleddu U. Considerations about surgical  indications of spontaneous cerebral hematomas. J Neurosurg 1990; 34(1):

       135-139

36.- Waga S, Miyasaki M et at. Hypertensive putaminal hemorraghe analysis of  182 patients. Surg neurol 1996; 26: 159-166.  

CUADRO 4. Distribución de fallecidos según síntomas y localización anatómica 

Nota aclaratoria: Los porcentajes se calcularon respecto al total de los síntomas.

Fuentes: Protocolos de la necropsia

CUADRO 5 : Distribución de fallecidos según signos y localización anatómica.

 Nota aclaratoria: Los porcentajes se calcularon respecto al total de los signos

Fuente: Protocolo de necropsia

ANEXOS  

Grafico 1 Fallecidos con hemorragia intraparenquimatosa en hipertensos según localización anatómica

Gráfico 2 Relación Clínico patológica de la hemoreragia intraparenquimatosa

 HOSPITAL GENERAL DOCENTE DR. ERNESTO GUEVARA DE LA SERNA

AUTORES: Yaíma C. Pino Peña  * 

                    Ariadna Rojas Sintes *

                    Bárbara Finalé Hernández *

                    Yuneiki Aguilera Nápoles *

                    Helen Martínez Peña * 

 Tutores: Dr. Manuel de Jesús Díaz Pérez **

                Lic. Hari Rojas Pérez ***

 *   Estudiantes del 4to. Año de Medicina

** Especialista de 2do. Grado en Medicina Interna

          Profesor Auxiliar de Medicina Interna

***      Profesor Asistente de Informática Médica

          Diplomado en Computación

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