Monografias | Las bondades del Ácido Acetil Salicílico en el Sistema Osteomioarticular

Resumen:

En nuestro artículo destacamos numerosos aspectos relacionados con el Ácido Acetil Salicílico, tanto históricos como de sus características químicas y de sus varias aplicaciones en la clínica, tanto en los procesos musculares como en los osteoarticulares. Planteamos igualmente algunas consideraciones sobre el dolor muscular y el dolor articular, y su justificación al ser empleada como analgésico de acción moderada, totalmente justificado por su clasificación como elemento primario o escalón inicial en la Escalera Analgésica de la OMS. Hacemos una serie de comentarios sobre las principales características de los procesos donde es mucho más frecuente el empleo del AAS así como recomendaciones sobre las dosis a prescribir.

Recuento Histórico:

La Aspirina o Ácido Acetil Salicílico, es el fármaco más famoso y más utilizado de todos los tiempos.Verdaderamente ha trascendido el plano eminentemente científico para convertirse en un hecho y en un acontecimiento social, tanto que muchas personas no lo consideran un fármaco sino algo consustancial a la vida cotidiana, que se toma frecuentemente, no sólo cuando se tiene algún tipo de dolor o se está gravemente enfermo, sino simplemente porque te encuentras mal o “destemplado”. Tal es su repercusión social que en muchos países su compra no se lleva a cabo sólo en la farmacia, sino también en los supermercados; igualmente es un fármaco disponible en lugares no médicos para el tratamiento de la fiebre y el dolor. Se cataloga como el fármaco más utilizado de todos los tiempos(1).

Desde antes de Cristo ya se conocía el ingrediente básico de la Aspirina, cuando se  empleaba la corteza del sauce, machacada. Los egipcios utilizaban los efectos analgésicos del mirto o del sauce para el dolor articular, y en el Papiro de Ebers se describe minuciosamente el proceso de la inflamación, así como la aplicación de pócimas sobre la zona lesionada.  Luego, en el 1800, los salicilatos se convirtieron en el fármaco de elección para el tratamiento de los procesos artríticos e inflamatorios. Desde la Grecia antigua hasta los Indios de NorteAmérica, ya se conocía la acción analgésica de la misma. Hipócrates ya recetaba hace 24 siglos la corteza de sauce en forma de infusión para aliviar los dolores y la fiebre. Luego llegó un período en el cual su empleo cayó en el olvido, hasta el año 1763, donde el clérigo inglés Edward Stone rescata este antiguo remedio y lo vuelve a utilizar, realizando lo que se conoce como la primera investigación científica con corteza de sauce, en la cual logra con éxito reducir el cuadro febril de 50 pacientes.

En 1838, se extrae el principio activo de la corteza de sauce: el ácido salicílico, consiguiéndose su síntesis química en 1859, por Hermann Kolbe. Poco después se comenzaba su producción a escala industrial en 1874, aunque su forma inicial comercial, el Salicilato Sódico, presentaba efectos secundarios muy molestos que disminuían su tolerancia y su aceptación por los pacientes, tales como, irritación gástrica y su desagradable sabor en extremo(2).

Exactamente, el 10 de Octubre de 1897, el químico y farmacéutico alemán Félix Hoffmann, describió en su diario de laboratorio, cómo había logrado sintetizar la molécula de Ácido Acetil Salicílico, en forma pura y estable, en los Laboratorios de Investigación de Farbenfabrilsen Vorn Friedrich Bayern & Co. Esto lo consiguió mediante la acetilación del Ácido Salicílico. Todo esto lo motivó la  enfermedad de su padre, quien padecía de un cuadro reumático severo   y se medicaba con Ácido Salicílico, lo cual le provocó serios problemas gástricos. En el intento de aliviar el cuadro gástrico, surgió este maravilloso fármaco(3). Heinrich Dreser, de los laboratorios farmacéuticos Bayern, probó en sí mismo la nueva composición de Hoffmann realizando experimentos, primero en animales y luego en humanos, mostrando los efectos analgésicos y antiinflamatorios del Ácido Acetil Salicílico en la publicación, devenida clásico de la Medicina: “Pflügers Archir für die gesamte Physiologie”, en 1899(4). Ya en esta fecha, Bayern inicia la comercialización del Ácido Acetil Salicílico bajo el nombre de Aspirina, que en la actualidad se encuentra registrado oficialmente en más de 70 países. Ahora bien, ¿porqué el nombre de Aspirina? La letra “A” viene de Acetil, y el vocablo “Spir” de la planta Spirea Ulmania, de la cual se aisló originalmente el Ácido Acetil Salicílico(5).

En 1904, la forma original en polvo se reemplazó por el comprimido, lo que trajo una mejor dosificación del medicamento y la dificultad para que ocurriera una adulteración del mismo. Histórica y curiosamente debemos decir que en la obra de los grandes también ha estado la Aspirina, por ejemplo, en las novelas de Thomas Mann, Graham Green, Edgar Wallace, Kafka, Ortega y Gasset, y Giovanni Guareschi. En 1950, Aspirina logró un lugar en el Libro de los Records Guinness, como el remedio más popular contra el dolor en todo el mundo, hasta el punto de que en 1969, el botiquín de primeros auxilios de la nave espacial Apolo que llevaba a los primeros astronautas americanos a la Luna, contenía Aspirina(4). Todo esto acontecía pero aún no se conocía su mecanismo de acción, hasta el 1971, año en que el científico británico John Vane, descubre que el AAS bloquea la producción de hormonas naturales denominadas prostaglandinas, envueltas en muchos procesos orgánicos incluyendo el dolor y el daño tisular.

En el año 1982, ya convertido en Sir Vane, éste profesor, junto a dos colegas suecos, Sune Bengtröm y Bengt Samuelsson, ganaron el Premio Nobel de Medicina por estos trabajos(6). Actualmente se conoce gran parte de su mecanismo de acción en cuanto a su capacidad de antagonizar la ciclooxigenasa 1 y la ciclooxigenasa 2. Aún hoy en dia, los científicos biomédicos continúan investigando sobre los mecanismos de acción y sobre los efectos de la Aspirina. Es tan increíblemente amplio su espectro de acción, que, de las más conocidas acciones farmacológicas, tales como, las analgésicas-antiinflamatorias, y en el área  cardiovascular su efecto antiagregante plaquetario, se han descubierto otras como su efecto preventivo sobre los accidentes cerebrovasculares, el cáncer de cólon, aquí podemos decir que aunque no se conoce exactamente el mecanismo, parece ser que el fármaco afectaría el crecimiento de los pequeños pólipos de la pared del intestino e impide la malignización de los mismos por su acción sobre las prostaglandinas, que parecen estar envueltas en este proceso. Otro aspecto es su efecto preventivo sobre la Enfermedad de Alzheimer, sobre el crecimiento intrauterino retardado, la preeclampsia(7), y algunas complicaciones de la Diabetes Mellitus, tales como, la ceguera, la enfermedad coronaria, el ictus y el fallo renal.        

Elementos de Farmacología aplicada:

Químicamente Aspirina pertenece a la familia de los salicilatos, siendo un derivado del ácido 2-hidroxibenzoico o Ácido Salicílico. Es un éster aceitado del ácido acetilsalicílico, donde se ha conseguido un aumento de su actividad analgésica con menores efectos irritantes sobre el aparato digestivo. Pertenece  a la familia de los antiinflamatorios no esteroideos (8). De forma general puede ser administrada por diversas vías, entre las que se encuentran:

Ø                 Vía Oral: se absorbe fácilmente, de manera que a los 20-30 minutos ya comienza su acción. El medio ácido del estómago y porción proximal del duodeno favorecen su absorción, ya que se encuentra en forma ionizada y se absorbe mejor.Los alimentos retardan su absorción en cuanto a velocidad, pero no la cantidad total absorbida. Las formas tamponadas y efervescentes favorecen su absorción, ya que, la hacen más soluble, abrevian la desintegración del comprimido y aumentan la motilidad gástrica. Las formas con cubierta entérica o de liberación retardada liberan muy gradualmente el AAS en intestino delgado, permitiendo una hidrólisis a Salicilato mucho más completa, lo que conduce a niveles plasmáticos indetectables de AAS. Es mucho mejor su administración con el estómago vacío, pero esto puede provocar irritación.Ya en sangre su unión a las proteínas plasmáticas es alta, de un 90%, al igual que su disponibilidad. En el hígado sufre una hidrólisis a salicilato, mediante la conjugación con el ácido glucurónico, formando glucurónico salicilacílico, el cual se excreta en parte por la bilis como compuestos del ácido glucurónico, reabsorbiéndose nuevamente, dando lugar al ciclo enterohepático. El salicilato se excreta por vía renal, dependiendo del ph urinario. De forma general, las drogas que alcalinizan la orina facilitan su eliminación, mientras que las que acidifican la misma la enlentecen o la reducen. Esto es muy importante en lo que respecta a las interacciones. Su vida media es variable y depende de la dosis utilizada: dosis bajas determinan una semivida de 4 horas, mientras que dosis mayores de 4 mgs por dia pueden generar niveles plasmáticos durante un tiempo aproximado de 15 horas(9,10).

Ø                 Vía Rectal: es una    vía muy variable en lo que a absorción se refiere, pero el      dato más sobresaliente es que no nos garantiza un menor efecto lesivo sobre la mucosa gastrointestinal, por esto no se recomienda la misma.

Ø                 Vía Parenteral (Endovenosa): por esta vía se evita el primer paso que corresponde a la metabolización hepática, por lo que los niveles en sangre son mayores y sobre todo persisten mucho más tiempo, motivo que puede explicar la  mayor acción analgésica al emplear la misma.

En cuanto a Farmacocinética conviene recordar que a dosis moderadas y altas se tarda unos 7 dias en conseguir una concentración de equilibrio estacionario. A concentraciones elevadas, pequeñas variaciones en la dosis hacen variar marcadamente los niveles plasmáticos, con lo que, si las dosis aún no son suficientes, un ligero aumento puede hacer alcanzar los niveles adecuados; y, si aparece toxicidad, un pequeño descenso puede hacerla desaparecer. Difunden bien en todos los tejidos y líquidos orgánicos, incluyendo leche y líquido sinovial(11).   

Generalidades de Acción farmacológica:

Se denominan AINES, para diferenciarlos de las hormonas esteroideas de la corteza suprarrenal, que también poseen efecto antiinflamatorio. De forma general, su mecanismo de acción se basa en el bloqueo de la producción de mediadores de la inflamación a partir del ácido araquidónico, como las prostaglandinas y los leucotrienos. Ésta sería su acción fundamental, aunque otros muchos procesos celulares son influenciados por Aspirina, tales como:   

Ø      La inhibición de superóxidos y radicales oxígeno tóxicos,

Ø      La estabilización de los lisosomas,

Ø      La inhibición de la adhesividad y la agregación granulocítica, y,

Ø      Acción sobre los linfocitos y los monocitos que va a inhibír la síntesis del factor de necrosis tumoral y la interleucina 1.     

Resumiendo, podemos decir que, en primer lugar, Aspirina evitaría la síntesis de prostaglandinas, y, en segundo lugar, amortiguaría las respuestas celulares secundarias a una gran agresión inflamatoria(12).

Algunas propiedades farmacológicas más relevantes de Aspirina:

Ø                 Analgesia: alivian los dolores agudos y crónicos de intensidad leve a moderada, de orígen circunscrito o difuso, que surgen de estructuras tegumentarias y no viscerales. Esto depende de la dosis, y se lleva a cabo por dos mecanismos, uno periférico (principalmente inhibición de las ciclooxigenasas 1 y 2, COX 1 y COX 2), y otro sobre el sistema nervioso central.

Ø                 Antipiresis: en dosis moderada, los salicilatos disminuyen la temperatura corporal elevada y aumentan el consumo de oxígeno y el índice metabólico. Es un efecto antipirético muy rápido y efectivo. De extrema importancia es el dato de que las dosis tóxicas tienen un efecto pirético que cursa con sudoraciones profusas.

Ø                 Respiración: aumentan el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono, fundamentalmente en el músculo esquelético, como resultado del desacople inducido de la fosforilación oxidativa. Esta mayor producción de dióxido de carbono y su acción directa  sobre el bulbo, estimulan la frecuencia y la profundidad de la respiración, dando lugar a alcalosis respiratoria. Ahora bien, se conoce que dosis muy elevadas producen depresión bulbar de la respiración, lo cual parejo a la continua producción de dióxido de carbono, produce acidosis respiratoria.

Ø                 Equilibrio ácido-base y desequilibrio electrolítico: inicialmente puede provocar alcalosis respiratoria extra e intracelular, que se compensa rápidamente mediante la excreción renal de bicarbonato, sodio y potasio (etapa de alcalosis respiratoria compensada). Ahora, si las dosis son muy altas o el paciente es un niño, puede descender el ph en sangre, puede verse baja concentración plasmática de bicarbonato y presión parcial plasmática de CO2 casi normal, es decir, una combinación de acidosis respiratoria y metabólica. Aparece deshidratación hipernatrémica por el aumento de la sudoración y depleción de potasio por factores           renales y extrarrenales.

Ø                 Efectos gastrointestinales: pueden dar lugar a molestias epigástricas, náuseas, vómitos, úlcera gastroduodenal y hemorragia gástrica. Esto es provocado por la inhibición de la formación de la prostaglandina PGI-2, que inhibe la secreción de ácido gástrico y regula el flujo sanguíneo. Por otra parte, los salicilatos desintegran la barrera mucosa gástrica normal. Dato interesante es el que debido a la inhibición de las prostaglandinas del intestino, Aspirina disminuye la diarrea provocada por la radioterapia en el cáncer del cuello uterino.     

Ø                 Hematológicos: los salicilatos dificultan la agregabilidad plaquetaria, que persiste durante toda la vida de estas células ( a diferencia de lo que ocurre con los otros antiinflamatorios no esteroideos). Esto se debe a la inhibición de la ciclooxigenasa COX-1.

Ø                 Efectos uricosúricos: dosis bajas (1 a 2 grs por dia) pueden disminuír la excreción de uratos y elevar la concentración plasmática de los mismos; dosis intermedias (2 a 3 grs por dia) no suelen alterar la excreción de uratos; dosis grandes  (más de 5 grs por dia) inducen uricosuria y disminuyen los niveles plasmáticos de uratos(13, 14).

Empleos en Terapéutica:

Someramente desarrollaremos algunos de sus empleos en el área de las enfermedades y grandes síndromes osteomioarticulares. Su objetivo primario fué el tratamiento de la Artrítis, y aún hoy en día se mantiene éste como el  primero.

1.                Osteoartrosis o Enfermedad Articular Degenerativa: caracterizada por la perdida del cartílago articular, con exposición del hueso subcondral, y por ende, dolor,        inflamación e impotencia funcional, con limitación o pérdida de la movilidad, y neoformación ósea patológica (osteofitos marginales y sindesmofitos), pudiendo llegar a avanzados grados de destrucción articular, incluyendo subluxación de la misma con la correspondiente deformidad clínica. En este caso, la Aspirina en dosis bajas, junto al Paracetamol, sea quizás el tratamiento analgésico más empleado. No se recomienda el uso mixto de los AINES, a menos que las dosis de AAS sean muy bajas, pues pierden eficacia en la resolución del cuadro, esto es válido excepto para Aspirina, por su efecto cardioprotector a bajas dosis (81-325 mgs, por dia)(15).

2.                Artrítis Reumatoidea: es una enfermedad de orígen autoinmune que afecta a todo el organismo, mucho más frecuente en el sexo femenino, cuya principal alteración ocurre por una inflamación de la membrana sinovial, lo cual provoca dolor, rigidéz e inflamación articular. Aspirina es muy útil a dosis que pueden variar desde los 1.500 mgs por dia hasta los 6.000 mgs por dia, dependiendo de lo que queramos obtener, desinflamación o analgesia.

3.                Artrítis Crónica Juvenil: Se comienza con dosis diarias de 60 a 90 mgs por kgs, siempre que no exista fiebre. En caso de existír fiebre y enfermedad sistémica, se administra de 90 a 130 mgs por kgs por dia, cada 4 horas. Siempre con alimentos, para disminuír sus efectos gastrointestinales. Siempre se deben seguir los niveles en sangre, los cuales no deben exceder de los 150-200 mgs por litro, 2 horas después de la administración del AAS. Se logra controlar los síntomas entre un 50-70%. El tratamiento debe mantenerse por 2 años después de que los signos de actividad de la enfermedad han desaparecido(16).

4.                Enfermedad de Still del adulto: caracterizada por poliartrítis crónica seronegativa en combinación con un trastorno inflamatorio sistémico que afecta a            adultos jóvenes. Hasta el 20-25% de los casos resuelven adecuadamente la fiebre, la artrítis y las artralgias con que cursa la misma. Los pacientes que responden adecuadamente forman parte del grupo de buen pronóstico, con enfermedad         autolimitada o intermitente. Los pacientes que no responden a dicha terapia, requieren, necesariamente, corticosteroides(17).

5.                Enfermedad de Kawasaki: La base del tratamiento de  esta enfermedad lo constituyen en primer lugar, la administración de Aspirina (en dosis antiinflamatorias al inicio, y luego como antiagregante plaquetario) y en segundo lugar el uso de gammaglobulina endovenosa. En la fase aguda se administra Aspirina a altas dosis (80-120 mgs/kgs/dia) en dosis divididas para mantener los niveles entre 20-30 mgs/100 mls, por 14 dias. En período subagudo, caracterizado por la resolución de la fiebre y la aparición de trombocitos, se inicia la administración de AAS en dosis antiagregantes, de 3 a 5 mgs/kgs/dia, una vez al dia(18).      

6.                Fiebre Reumática: Aquí, tanto los salicilatos como los glucocorticoides pueden ser de utilidad en el control sintomático de la enfermedad, aunque debemos señalar que ninguno de los dos posee capacidad curativa e incluso pueden prolongar la duración del brote. Su beneficio radica en que controlan las manifestaciones tóxicas de la misma, contribuyen al bienestar del paciente y combaten los síntomas constitucionales. La elección de los salicilatos radica en que deben ser pacientes con artrítis franca pero sin cardítis. Se administra cada 4 horas, durante las primeras 24-36 horas, y luego en cuatro tomas diarias. La dosis debe personalizarse teniendo en cuenta los siguientes factores: la respueta clínica, la tolerancia y los niveles de salicilemia. De forma general, puede comenzarse con dosis de 90-100 mgs/kgs/dia y después de 2 semanas, reducirlas a 60-70 mgs/kgs/dia por 6 semanas más. Por otra parte, los casos que poseen cardítis moderada, deben comenzar con glucocorticoides, aunque debemos señalar que no existen reportes que indiquen que sean superiores los salicilatos. En los pacientes con cardítis severa, se suelen emplear los esteroides inicialmente asociados ,en ocasiones, a los diuréticos y a restricción de la ingesta de        sal. Esto se hace por 6 semanas, comenzando la pauta de descenso en la segunda o  tercera  semana. En el caso de Aspirina, debe ser administrada durante 1 mes,   después de retirar el tratamiento con Prednisona, para minimizar la incidencia de rebote(19).

7.                Tendinítis y Bursítis: aquí se emplean en dosis de 3-4 grs por dia, aunque debemos señalar que otros, como la indometacina y el diclofenaco pueden ser más eficaces

8.                Eritromelalgia: es una entidad caracterizada por eritema acompañado por sensación quemante que afecta a las extremidades. Cuando la extremidad es descendida y se aplica calor, el dolor se intensifica, mientras que si se eleva la misma y se aplica frío el dolor desaparece. Puede ser primaria o secundaria, según se acompañe o no de otra enfermedad. El tratamiento en los adultos incluye tomas diarias de Aspirina a bajas dosis, pero en niños sin enfermedad subyacente la administración de AAS no mejora el curso clínico de la enfermedad(20).

Alteraciones donde prima el componente musculoesquelético:

Generalidades clínicas y justificación anatomofisiológica del dolor muscular:

El dolor muscular se origina normalmente , en el área lesionada con irradiación hacia la metámera correspondiente, es un dolor muy bien delimitado, de tipo  calambre, de una calidad opresiva o de distensión, que suele acompañarse de signos neurovegetativos moderados y con una ntensidad, duración, y  evolución en el tiempo que suele ser variable, incrementando su intensidad con la aplicación de estímulos adicionales.

Se caracteriza por.

Ø      Presencia de dolor,

Ø      Rigidéz,

Ø      No ser de carácter inflamatorio,

Ø      Ausencia de causa infecciosa o neoplásica, y,

Ø      Compañía de un componente emocional ansioso-depresivo.

Clasificación:

El dolor muscular puede ser fundamentalmente de tres tipos:

Ø                 De carácter localizado:  entesopatías, bursítis, tenosinovítis, neuropatías por atrapamiento, etc. Estos cuadros de dolor muscular son secundarios a un uso inapropiado o a una actividad intensa desacostumbrada, o demasiado prolongada en el tiempo.

Ø                 De carácter regional: cervicalgia, dorsalgia o lumbalgias, y,

Ø                 De carácter generalizado: aquí el principal exponente es la Fibromialgia.

Diagnóstico Diferencial:

El objetivo de esta revisión, en cuanto a diferenciación, es llevarlo a cabo con el dolor de la piel o dolor cutáneo, para lo cual plantearemos lo siguiente:

Ø                 El dolor cutáneo es un dolor extremadamente localizado, no difuso, y perfectamente delimitado,

Ø                 Su calidad es quemante o punzante,

Ø                 Se intensidad, duración y evolución son variables con el tiempo,

Ø                 Nunca se acompaña de síntomas neurovegetativos,

Ø                 Tampoco se acompaña de reacciones emocionales,

Ø                 Se incrementa con la aplicación de estímulos locales adicionales(21, 22).

Por sus características muy particulares y debido a la repercusión social que ha tenido y que tiene en la actualidad, siendo padecido por millones de personas, queremos hacer un breve desarrollo sobre el Síndrome de Fibromialgia.

La Fibromialgia es un síndrome caracterizado por dolor generalizado, con sensibilidad dolorosa a la palpación en muy determinados puntos esqueléticos denominados “puntos gatillo” o “Trigger points”. Más frecuente en el sexo femenino, entre los 25-45 años, constituye el 20% de todas las consultas de Reumatología, al igual que constituye un importante elemento de diagnóstico diferencial en la especialidad de Ortopedia, donde acuden muchos pacientes afectos de la misma; su prevalencia en la población general está entre el 2-4%. Los síntomas se dividen en tres grandes categorías o grupos:

Ø      Síntomas propios del proceso: dolor generalizado y extenso, que puede poseer o no predominio articular, agravado por los cambios climáticos y la ansiedad, que aumenta con la presión en determinados puntos. Puede tener múltiples localizaciones: cervical, lumbar, extremidades superiores, extremidades inferiores, rodillas, codos, manos,etc.

Ø      Síntomas típicos de la enfermedad: cansancio persistente, acentuado por la actividad física, con rigidéz matutina persistente durante mucho tiempo del dia; sueño con mala calidad, que no permite descansar lo necesario; dolor muscular a los esfuerzos mínimos.

Ø      Sintomas asociados al proceso: presencia de cólon iritable, cefalea por tensión, cistítis de repetición, síntomas de sequedad ocular, salivar y vaginal, etc.

Es oportuno señalar que el signo clínico más útil y característico para realizar el diagnóstico son los cambios localizados de dolor a la presión (puntos gatillos). También existen otros signos clínicos, tales como:

Ø      Alodinia: aumento de sensibilidad a la palpación de un pliegue cutáneo en las zonas altas del músculo trapecio,

Ø      Menor distensibilidad muscular: traduce una mayor tensión muscular por la reacción refleja a un aumento de la actividad regional nociceptiva.

Ø      Dermografismo cutáneo: provocado por una lesión local firme sobre la zona medio-alta de la espalda. Se ha relacionado con la existencia de reflejos vasculares neurogénicos.

Es nuestro mayor interés dejar claro que el diagnóstico de la Fibromialgia es eminentemente clínico, que como postulado esencial el cuadro doloroso generalizado debe tener una duración mayor de 3 meses, y la existencia de unos puntos desencadenantes del dolor a la presión digital sobre ellos. Hemos de tener en cuenta igualmente los factores asociados de la Fibromialgia, entre ellos tenemos:

Ø                 Factores psicológicos: existe la duda de si son una consecuencia de la propia enfermedad o si es un factor primario en ella,

Ø                 Alteraciones del sueño en el 70% de los pacientes, que lo definen como un sueño ligero y poco reparador,

Ø                 Alteraciones en la modulación del SNP en la captación del dolor (23, 24, 25).

Consideraciones generales para el tratamiento del dolor muscular:

Los AINES son un grupo de fármacos cuya acción común es la inhibición de la enzima ciclooxigenasa, que abre la vía de las prostaglandinas a partir del ácido araquidónico. Siempre es conveniente iniciar el tratamiento con la dosis mínima, para aumentarla de forma paulatina hasta alcanzar el efecto terapéutico deseado o la dosis máxima recomendada según el fármaco. Como medidas analgésicas puras se recomiendan los analgésicos puros y los AINES, siempre en su faceta de analgésicos. Las propiedades analgésicas de los AINES hacen que éstos sean los fármacos ideales para el tratamiento de los procesos musculares dolorosos en los que ambas causas, el dolor y la inflamación son los dos pilares básicos que se necesitan combatir. Dentro de este grupo tenemos al AAS, con una acción analgésica preferentemente a nivel periférico, actuando en las terminaciones nerviosas sobre las que actúan sustancias generadoras de dolor, tales como, las prostaglandinas, la serotonina y la bradiquinina. Actualmente se ha demostrado una acción central de AAS, actuando a nivel del tálamo, estructura localizada cerca de la base del cerebro, donde se lleva a cabo la integración de los estímulos dolorosos. Su actividad analgésica se considera como de intensidad moderada, por debajo de los analgésicos opiáceos, tanto menores como mayores; dependiendo de la dosis administrada, de forma que, a mayor dosis, mayor efecto; aunque la relación dosis-efecto es pequeña, ya que, está demostrado que aumentos de la dosis al doble no significa que su acción analgésica aumente también al doble. Por este motivo no se necesitan dosis muy elevadas de AAS para obtener un efecto analgésico intenso. Su administración como analgésico es muy útil en cuadros dolorosos de intensidad moderada, como cefaleas, dolores articulares, musculares y de partes blandas. Es, por tanto,el primer fármaco que debemos administrar en todo cuadro de dolor, incluído el dolor inducido por neoplasias, donde no sólo debemos aprovechar su efecto analgésico, sino también su efecto antiinflamatorio (5, 26, 27, 28, 29).

Dosis de AAS como analgésico:

Las dosis oscilan entre 500 y 1.000 mgs por vía oral y cada 4-6 horas, y muy importante es el dato de que no se obtiene un mayor efecto analgésico cuando se superan los 4.000 mgs por dia. Es por ello que la dosis recomendada de AAS es de 500-600 mgs cada 4-6 horas, aunque es posible aumentarla si no se consigue el alivio del dolor. La duración efectiva del efecto analgésico está comprendido entre las 4-5 horas, por lo que si se espera que el dolor pueda continuar, la dosis debe ser repetida a las 4 horas (26, 27, 28).

Algunos efectos adversos de AAS:

No cabe dudas que el más frecuente es la intolerancia gastrointestinal. Casi siempre son molestias gástricas inespecíficas, tales como, pesadéz de estómago, pirosis, anorexia, vómitos y epigastralgias. Estas lesiones irritativas oscilan entre un ligero enrojecimiento de la mucosa, hasta úlceras superficiales, hemorragias digestivas o perforaciones. Las zonas más afectadas son las de ph más bajo, como el estómago y la primera porción del duodeno. Éste efecto gastrolesivo está estrechamente relacionado con la dosis, y aumenta cuando la dosis supera los 900 mgs por dia. Como complicaciones graves tenemos las hemorragias digestivas y las hemorragias cerebrales. Los efectos irritantes sobre la mucosa son más frecuentes cuando administramos el fármaco en forma de tabletas, disminuyendo mucho cuando se administra en polvo disgregable o en solución. Es menester aclarar que cuando se da por vía endovenosa, rectal o intramuscular, el riesgo se reduce pero no se elimina, debido al ciclo enterohepático, donde el salicilato, producto de la metabolización de AAS por el hígado, se elimina por la bilis. Se estima que el riesgo de aparición de una reacción adversa por el uso de AAS es de 2 casos por 10.000 personas. Ahora bien, se invocan determinados factores de riesgo para que esto ocurra con mayor facilidad y mayor frecuencia, entre estos tenemos:

Ø      Antecedentes de padecimientos y enfermedades gastrointestinales,

Ø      Edad superior a los 60 años,

Ø      Estado de Invalidéz, y,

Ø      Presencia de enfermedad de base grave asociada.

En lo que casi todos están de acuerdo es que AAS ha demostrado poseer un índice de toxicidad gstrointestinal relativamente bajo, en comparación con otros AINES (29, 30, 31) .

Conclusiones:

Es un hecho que el empleo de AAS es tan universal, que  no queda prácticamente un ser humano de nuestro planeta que no lo haya usado. Tan amplia ha sido su aceptación y su difusión que ha rebasado el marco de lo puramente formal y científico, para ser vendida en supermercados; igualmente se ha aprobado su empleo como analgésico y antipirético en locaciones no médicas. Es igualmente otro hecho las amplísimas indicaciones del AAS en múltiples afecciones osteomioarticulares, las cuales hemos mencionado. Otro aspecto al cual le hemos dado una enorme importancia ha sido a los efectos adversos de la misma, tomando en cuenta a la intolerancia gastrointestinal como la más frecuente, señalando los factores de riesgo para esto y su estrecha relación con la dosis. Hemos señalado los aspectos más relevantes de su farmacología y de su mecanismo de acción, sobre todo lo que tiene que ver con la inhibición de las ciclooxigenasas 1 y 2. Dentro del espectro de las afecciones musculares que hemos mencionado, hemos hecho especial énfasis en el Síndrome de Fibromialgia, por la repercusión que posee sobre la Sociedad en general y lo frecuente de su aparición en el sexo femenino en particular y en las consultas de Reumatología. Se han planteado las dosis más adecuadas para el empleo de AAS en el área clínica, en dependencia de la afección en cuestión. Se han actualizado  los principales tópicos con respecto al empleo de AAS, y se ha hecho vigente que se mantiene aún como el fármaco más famoso y más empleado en la humanidad hasta estos momentos. Dentro de esta exposición se han mencionado otros empleos recientes que se le han descubierto al AAS, tales como, la profilaxis sobre la Enfermedad de Alzheimer, la profilaxis sobre el cáncer de cólon, y la profilaxis sobre algunas de las complicaciones de la Diabetes Mellitus.

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Autores:

Dr.Carlos Alejandro Silva Hernández.

Profesor Instructor de Ortopedia de la Facultad de Medicina: Julio Trigo López.

Especialista de Primer Grado en Ortopedia y Traumatología.

Dr.Lázaro Robaina Ruíz.

Especialista de Segundo Grado en Ortopedia.

Profesor Instructor de Ortopedia de la Facultad de Medicina: Calixto García.

Dirección Particular:

Calzada de Buenos Aires, Edificio Pelayo Cuervo, Apto #3, entre Calle A y Durege.

Municipio: Cerro. Zona Postal: Habana 20.

Teléfono Particular: 40-9916.

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