Indice

Resumen

Introducción

Caso clínico

Comentarios

Referencias Bibliográficas

RESUMEN

Se hace una revisión de la literatura sobre el tema y se presenta un caso poco frecuente de oclusión intestinal por íleo biliar en una senil de 72 años  de edad ingresada y operada de urgencia con el diagnóstico de hernia umbilical atascada. Dos días después la paciente evoluciona tórpidamente, diagnosticándosele clínica y radiológicamente una oclusión intestinal por posible hernia interna. Al reintervenirla se encuentra enorme cálculo biliar de 5 cm impactado en intestino ileal y tumor emplastronado en hipocondrio derecho, correspondiente a la fístula biliar interna colecistoduodenal. Evoluciona desfavorablemente con múltiples complicaciones hasta que fallece.

INTRODUCCION

Las enfermedades de las vías biliares y vesícula  constituyen un problema de salud en muchos países. La litiasis y las neoformaciones del árbol biliar son las causas más frecuentes y la ancianidad representa la más afectada en este aspecto. Su presentación atípica y curso insidioso en los cuadros agudos abdominales hacen que se retrase el tratamiento con un incremento en la morbimortalidad  (1, 2 - 7).

   La posibilidad del tratamiento quirúrgico electivo ya sea por vía laparotómica o laparoscópica conlleva a una reducción del número de complicaciones descritas en la literatura por lo cual la oclusión intestinal por íleo biliar procedente de una fístula bilioentérica en nuestro medio constituye una rareza debido al nivel de salud alcanzado en nuestro país que permite la intervención quirúrgica temprana en aquellos pacientes afectos de litiasis vesicular (2,4, 5,7 ). Por tal motivo nos propusimos presentar este caso debido a su escasa frecuencia en nuestro quehacer diario.

CASO CLINICO

   Paciente femenina de 72 años procedencia urbana, antecedentes de ser obesa e hipertensa que llevaba tratamiento con Corinfar y dieta hiposódica, portadora de hernia umbilical reproducida desde hace varios anos .Ingresó en el Servicio de Cirugía General del Hospital “Dr. Ambrosio Grillo” el 28 de marzo del 2004.

Historia de la enfermedad actual

      Desde 4 días anteriores a su ingreso aqueja dolor abdominal a tipo cólico de moderada  y progresiva intensidad, localizado en región periumbilical e irradiado al resto del abdomen, acompañado de 3 vómitos alimentarios y biliosos así como no defeca  desde hace 2 días antes que comenzara el dolor .Hay cicatriz periumbilical inferior de 4 cm.

   Examen físico (datos positivos)

  Obesa, corta estatura, mucosa normocoloreadas y secas. Aparato respiratorio y cardiovascular sin alteraciones Pulso: 90 por min.   TA: 140/90  FR: 20 por min.

Abdomen: distendido simétricamente, sigue los movimientos respiratorios y la tos, tumor umbilical de 4 cm irreductible, poco doloroso, firme, no late, no sopla ni se expande, no fluctuación central, piel que la recubre normal. Doloroso a la palpación  superficial y profunda difusamente, no reacción peritoneal, no pérdida de la matidez hepática, no visceromegalia. Percusión dolorosa e hipertimpánica, auscultatoriamente ruidos hidroaéreos aumentados en intensidad y frecuencia.

Tacto vaginal: Útero y anejos no palpables por involución.

Tacto rectal: No tumor al alcance del dedo, no sangramiento, esfínter tónico, ampolla rectal vacía.

Exámenes complementarios

Hb:120 g-L  Hcto: 60 vol-  L  12x 10 9- L  P0.82  L0.10  E 0.08

Monograma Cl 100  Na 135  Ra 21  K3.7 mmol-L

EKG signos de crecimiento ventricular izquierdo, no signos de isquemia aguda coronaria.

Rx tórax: cardiomegalia y ligero éxtasis pulmonar derecho.

Rx abdomen simple: no se indica pues se hace el diagnóstico clínicamente.

   Se interpreta el caso como una oclusión alta por hernia umbilical reproducida atascada y se anuncia como tal. Se opera por la misma cicatriz umbilical y se encuentra epiplón  encancerado viable. Se realiza herniorrafia umbilical y sale bien del SOP. Al día siguiente comienza a quejarse nuevamente de dolores cólicos abdominales y se mantiene la distensión abdominal y la aspiración nasogástrica es amplia.: 1300ml en 18 horas de postoperatorio. Se decide realizar Rx de abdomen simple en 3 vistas comprobándose patrón  oclusivo alto decidiéndose reintervenir con el diagnóstico de hernia interna atascada luego de compensado su  desequilibrio del medio interno. Se  opera por incisión amplia paramedia derecha supra e infraumbilical, se eviscera completamente y se encuentra  a nivel del íleon  a casi 30cm de la válvula ileocecal  enorme cálculo biliar  de aproximadamente  5cm impactado y causando el cuadro obstructivo. Se realiza enterotomía, litotomía y enterorrafia  en 2 planos de sutura transversal en forma habitual previa descompresión  intestinal. Se revisa toda la cavidad encontrándose en hipocondrio derecho tumor emplastronado en la zona vesicular al parecer con segunda porción del duodeno sobre el cual no se actúa  infiriéndose se trata de la fístula vesiculoduodenal  bilioentérica).

Se revisa también el ombligo y se encuentra epiplón  adherido crónicamente al mismo. Se deja  dren de Penrose en espacio parietocólico derecho, se exterioriza por contraabertura  y se cierra por planos. Sale bien del SOP y transcurre su posoperatorio  inmediato en sala de recuperación en forma estable. Se traslada a la UCIM  para vigilancia estricta donde en los días sucesivos  aparecen complicaciones diversas como: íleo paralítico persistente, desequilibrio ácido-básico e  hidroelectrolítico, distress respiratorio del adulto y sepsis de la herida. Al quinto día de operada hace evisceración  por lo cual se reinterviene  encontrándose dehiscencia de sutura  intestinal parcial y fuga pequeña  de contenido intestinal, se opera  urgente, sale muy grave del SOP y fallece en sala de recuperación  a pesar de maniobras de reanimación.

Los hallazgos necrópsicos  explican la causa de la muerte:

CDM: Bronconeumonía bacteriana submasiva bilateral.

CBM: SPO reciente de laparotomía por dehiscencia de sutura intestinal parcial y peritonitis generalizada fibrinopurulenta.

Otras causas:

-SPO de enterotomía, litotomía y enterorrafia por íleo biliar.

-Hígado reactivo a la sepsis.

-Bazo reactivo a la sepsis.

-Aterosclerosis grado III aórtica y coronaria generalizada.

-Edema pulmonar bilateral.

COMENTARIOS

 Desde el siglo XVIII se habla sobre esta afección: (3)

-En 1852 Cuiveilhier dedica un capítulo de su tratado al íleo biliar por cálculos.

-Bartholin fue el primero en registrar un caso de fístula colecistoentérica con entrada de un cálculo biliar dentro del tracto intestinal.

-Courvoisier encontró 131 casos en 1890.

-Deckoff encontró  700 casos en 1955.

-Fiermeros: 178 casos en el período de 1864-1962.

-Jelinek encontró 50 casos en 1947-1973 en Viena.

-Roig Vila: 24 casos de 1969-1978 en Valencia.

    Toda la literatura revisada concuerda en que debe existir una fístula colecistoentérica  para que pueda  desencadenarse la oclusión intestinal, en orden de frecuencia  aparece la fístula colecistoduodenal, colecistocólica, colecistogástrica y coledocoduodenal. (2, 3, 4, 5)

  Los pacientes aquejan intolerancia a los alimentos  colecistoquinéticos y crisis de cólicos hepáticos a repetición  conociendo muchos de ellos  la presencia de cálculos en la vesícula  y temen al tratamiento quirúrgico. (2,4,8). No se sospecha  nunca  la presencia de una fístula  bilioentérica  constituida  y solo con el cuadro agudo de oclusión  intestinal durante la laparotomía se llega al diagnóstico. (1, 2, 4, 5).

   Ya en pacientes con el cuadro oclusivo intestinal  agudo tampoco se buscan los signos radiológicos en el Rx  simple de abdomen que son típicos en esta afección descritos por Rigler, Borman y Noble en 1941: (2,5)

  -Aire en vías biliares

  -Dilatación de asas delgadas

  -Visualización del cálculo

  -Cambios de posición del cálculo

    En la mayoría de los casos se lleva al paciente al SOP con el diagnóstico de oclusión intestinal por hernia interna o bridas posquirúrgicas. (3,4,5)

    La mayoría de los autores concuerda que no debe tratarse  en el primer tiempo quirúrgico la fístula biliodigestiva para no dilatar la intervención quirúrgica y aumentar la morbilidad quirúrgica. Raidfor es de la opinión que la fístula es un fenómeno fisiológico y si el conducto cístico es permeable  la misma se cerrará espontáneamente. (1-3,5,6)

     Es esperada la sepsis de la herida como principal complicación  posoperatoria  debido a tratarse de pacientes debilitados, obesos casi todos y a la contaminación inevitable de la incisión quirúrgica con el contenido altamente infeccioso del intestino obstruido. (5, 6)

    Para Hudspeth, Malt, Burson y Stanley la recurrencia  postoperatoria del íleo biliar es de un 5%  y puede aparecer dentro de los 21 días de operado (5,6)

    Cada día es menos frecuente la presentación de esta complicación  en todos los países  del mundo ya que es más fácil el diagnostico de litiasis vesicular con el advenimiento del ultrasonido  diagnóstico y por tanto más pronto el tratamiento de esta afección  ya sea por la vía convencional laparotómica o la videolaparoscopia. (5,7,9-11).

   Es infrecuente la existencia de un cuadro oclusivo mecánico consecutivo a Ileo Biliar y el mismo acarrea una elevada mortalidad peroperatoria

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Buetow, Gerald; Ray Scramptom: Biliaris calculus ileus. Arch Surg 86:504. March,1963.

2. Brous M.et al:Cholecystoduodenal fistula and successive stage of formation of a  biliaris ileus .Sem Hop Prís. 51:2727, 16 Nov. 1975.

3. Aguila Gonzalez: Ileo biliar.Estudio clínico y estadístico.Rev Cub Cir 14:4,367, Jul-Ago, 1975.

4. Roig Vila,J. V: Ileo biliar.Cir Esp .XXXIV:4,310, Jul-Ago, 1980

5. Bockus, Henrry L: Fístulas biliares internas espontáneas. Gastroenterología       .T3.1.948. Edición  revolucionaria.1984.

6. Montejo Sainz,E y colbs.Ileo biliar recurrente.Rev Cub Cir 22:5, 469.Sep-Oct.1983.

7. Robles Ortega,Martin;Cortés Gonzalez ,Rosa María; Alvarado Moctezuma,Luis:Etiología y manifestaciones clínicas del síndrome abdominal agudo en el adulto mayor.Rev  Med . IMSS; 39) 3):237-241. May-Jun, 2001.

8. Granados, Miguel.Cirugía biliar. An.Fac.Cienc.Med. (Asunción); (20)2): 81-96,1988.

9. Sakuramoto S, Sato S, Okuri T.: Preoperative evaluation to predict technical difficulties of laparoscopic cholecystectomy on the basis of histological inflammation findings on resected gallbladder. Am J surg. 2000; 179(2): 114-21.

10. Koch A, Gastinger I: Indications for surgical therapy of gallstones. Zentrablbl Chir. 1998; 123(2): 22-4.

11.Kok KY, Mathew VV, Tan KK. A prospective review of laparoscopic cholecystectomy in Brunei. Surg Laparosc Endosc. 1998; 8(2): 120-2.

Autoras:

Dra. Iliana Guerra Macías

 Especialista de I Grado em Cirugía General

Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Dr. Ambrosio Grillo”, Santiago de Cuba                   

Dra. Sarah Sánchez Cuza

Especialista de I Grado em Cirugía General

Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Dr. Ambrosio Grillo”, Santiago de Cuba                   

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