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Resumen

Introducción

Caso clínico

Comentarios

RESUMEN

Se presenta un caso poco frecuente de peritonitis aguda biliar en una paciente senil  portadora de  colecistitis aguda litiásica y con afecciones crónicas y agudas asociadas, que agravaban  su mal estado general. Se opera urgente y evoluciona favorablemente, demostrándose la atipicidad en la evolución clínica de las enfermedades quirúrgicas en  la senectud.

Palabras Claves: Coleperitoneo. Colecistitis filtrante.

INTRODUCCIÓN

      En la actualidad la problemática del anciano constituye un elemento primordial y es un factor decisivo en las investigaciones médicas.Esto se debe al incremento internacional de la población mayor de 65años. La atención geriátrica en CUBA es parte integrante de los programas de salud del adulto con  el objetivo de disminuir la mortalidad del anciano y elevar las expectativas de vida. Los resultados de mortalidad expresan que las tres cuartas partes de muertes en mayores de 65 años se deben a enfermedades cardio, cerebro vasculares y neoplasias.

  La colelitiasis data de tiempos remotos, en las momias egipcias se demostraba este padecimiento. En la actualidad su frecuencia se ha elevado asociándose a mayor longevidad del hombre y su dieta. La litiasis vesicular y de las vías biliares representa un problema de salud en todo el mundo. (1-6)

   La colecistitis aguda litiásica constituye uno de los motivos de ingresos más frecuentes en nuestros cuerpos de guardia y si el paciente es un senil representa un reto para el cirujano por lo atípico de su presentación y posibilidades de aparecer serias complicaciones si se demora su diagnóstico. (4, 7)

   No obstante, la posibilidad del tratamiento quirúrgico electivo ya sea por vía laparotomía o videolaparoscópica  conllevan a una reducción del número de complicaciones descritas en la literatura (7,8) por lo cual la vesícula filtrante como causa de coleperitoneo constituye en nuestro medio una rareza debido al nivel de salud alcanzado en nuestro país que permite la intervención  quirúrgica temprana en pacientes afectos de litiasis vesicular. Por  tal motivo nos propusimos presentar este caso debido a su escasa presentación en nuestro diario quehacer.

CASO CLINICO

Femenina de 86 años, portadora de cardiopatía isquémica con tratamiento regular, procedencia urbana, la cual  4 días anteriores a su ingreso (1- 7- 2003 ) comenzó a presentar dolor abdominal epigástrico y en hipocondrio derecho, irradiado a la espalda ,carácter punzante, a tipo cólico, de intensidad progresiva, acompañado de náuseas, 3 vómitos biliosos y fiebre en 2 ocasiones de 38 grados C.

APP: alergia a la penicilina, aterosclerosis obliterante, cardiopatía isquémica, apendicectomizada hace 75 años´histerectomizada hace 43 años y Testigo de Jehová.

 Examen físico (datos positivos)

 Mucosas: ictéricas ++++ y secas

 Globos oculares hundidos, pliegue cutáneo +++

Aparato respiratorio: murmullo vesicular rudo bilateralmente, estertores crepitantes bibasales  FR 40 por minutos.

   Aparato cardiovascular: no arritmias ni extrasístoles, taquicardia  FC 104 por minutos TA 100-70

   Abdomen: cicatrices media supra e infraumbilical y de Mc Burney derecha, dolor en hipocondrio derecho, se palpa emplastronamiento a este nivel, signo de Murphy +, reacción peritoneal en hemiabdomen superior, signo de Tarral +, no pérdida de la matidéz hepática, percusión dolorosa en hipocondrio derecho y ruidos hidroaéreos  ausentes.

    Se ingresa con el diagnóstico clínico y ecográfico de Colecistitis aguda litiásica y dilatación de las vías biliares intra y extrahepáticas sin demostrarse cálculos en ellas.

Se compensa su estado hemodinámico preoperatoriamente y 16 horas después se lleva al SOP con este diagnóstico reportada GRAVE debido a su mal estado general y sepsis respiratoria asociada.Se opera encontrándose coleperitoneo de 2000 ml e impregnación ictérica  y fibrinosa de todos los órganos intraperitoneales, observándose orificio puntiforme en fondo vesicular taponado por gruesa capa de fibrina. Se realiza colecistectomía + coledocotomía + extracción de cálculo único + inserción de sonda en T de Kehr exteriorizándose por contraabertura y dejando dren de Penrose en espacio subhepático derecho.Sale muy grave del SOP y por el mal estado general no se le hizo Rx  transoperatorio de las vías biliares para abreviar el proceder  quirúrgico. Transcurrió su posoperatorio inmediato en  UCIM  evolucionando favorablemente. Se realiza  Rx transKehr a los 12 días de operada al igual que USD de vías biliares siendo ambos estudios negativos por lo que se retira la sonda en T. La única complicación que tuvo fue sepsis del tercio externo de la herida quirúrgica (incisión subcostal derecha de Kocher) .Egresó satisfactoriamente a los 14 días de su ingreso.

COMENTARIOS

    La enfermedad calculosa ocurre en un porciento elevado de la población a nivel mundial  y constituye uno de los trastornos más comunes de la vida adulta. (1-3,9,12)

   La frecuencia de la colelitiasis aumenta con la edad progresivamente, de modo que en promedio un tercio de los sujetos que llegan al octavo decenio de la vida sufren cálculos. Los cálculos biliares aparecen con una frecuencia 4 veces mayor en la mujer que en el hombre, aunque con la edad la frecuencia se va igualando paulatinamente. (1-3)

  Se invocan 3 factores principales en la patogenia de los cálculos: trastornos físico-químicos primarios de la bilis, estasis biliar e infección o inflamación del sitema biliar. Así también se habla de 3 tipos de cálculos: mixtos de colesterol 80 %, puros de colesterol 10% y bilirrubinato de calcio 10%. (12)

    La presencia de litiasis vesicular constituye una indicación quirúrgica para su extirpación  ya sea por vía laparotómica  o laparoscópica debido a las complicaciones que puede acarrear: colecistitis aguda, coledocolitiasis, neoplasia vesicular y formación de fístulas biliares ya sean internas o externas. (1,3, 10-12)

    La colecistitis aguda filtrante es un tipo especial de colecistitis aguda en la cual aparece el órgano distendido, violáceo o verdoso, sin adherencias y cubierto de bilis la cual sale de su pared (casi siempre en el fondo) con o sin evidencias de perforación. (1) También se conoce como Rocío biliar de Leriche y es capáz de provocar en un corto período de tiempo un cuadro de peritonitis  biliar grave.

    Se invocan 6 teorías en su patogenia (1-2)

-         La bilis puede filtrar a través de la vesícula o conductos biliares.

-         Ruptura diminuta de un conducto intrahepático o extrahepático no visible macroscópicamente.

-         Perforación pequeña que selló espontáneamente.

-         Ulcera traumática de la vesícula.

-         Perforación de colédoco retropancreático.

-         Perforación diminuta de un absceso colangiolítico de la superficie del hígado.

En cuanto a su cuadro clínico se presenta como un cuadro habitual de colecistitis aguda solo que se asocia  a un cuadro toxinfeccioso de peritonitis grave. (5,9)

  La ecografía demostrará los signos imagenológicos habituales de agudización vesicular pero informará líquido libre  perivesicular y – o libre en cavidad abdominal

   El tratamiento es quirúrgico siempre y la vía laparotómica es la preferida para garantizar el adecuado drenaje de bilis y lavado profuso de cavidad peritoneal.

       La existencia de coleperitoneo consecutivo a vesícula filtrante es una entidad poco frecuente que se presenta sobre todo en pacientes ancianos, con una elevada mortalidad.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1-Bockus, Henry L. Perforación libre de la vesícula biliar. Gastroenterología. T3.1.Edic. Rev. 763-764, 944-945. 1984.

2-Davis-Cristopher.Colecistitis aguda litiásica . Tratado de patología quirúrgica.T1-1. Edic.Rev. 1246-1250. 1985.

3-Roca Goderich,Reynaldo.Temas de Medicina Interna .T2.4ta edición .654-659. 2002.

4-Rodriguez Loeches,Juan,Rabel Hernández,Sergio. Colecistitis aguda como falla multiorgánica.Rev.Cub.Cir 29: 1, 173.Ene-Feb.1990.

5-Robles Ortega,Martín, Cortés Gonzalez, Rosa María Alvarado, Moctezuma , Luis. Etiología y manifestaciones cñínicas del síndrome abdominal agudo en el adulto mayor. Rev.Med.IMSS.39(3).237-241.May-Jun.2001.

6-Silwinski,Raúl, Echegoyen,Gervasio y colbs.Correlación ecográfica y quirúrgica en patología biliar.Rev.Med.Plata.32(2).1999.

7-Reyes Cardero.Jorge,León Goire ,Walter y colbs.Morbilidad y mortalidad por  afecciones benignas del sistema biliar.Rev.Cub.Cir.36(1), Ene-Abr.1997.

8-Granados,Miguel. Cirugía biliar.An.Fac.Cienc.Med.Asunción.20 (2) 81-96.1988

9-Schieppati,Eduardo, Bumaschny,Eduardo y colbs.Colecistectomía de urgencia y electiva: resultados en jóvenes y gerontes.Prensa Med.Argentina.7(9): 272-275Jul.    1985.

10. Popken F, Kuchle R, Heints A: Laparoscopic cholecystectomy in high risk patients. Chirurg. 1998; 69(1): 61-9.

11. Koreshkin JA, Aksel’bent JS, Penshin AA: Laparoscopic cholecystectomy in middle aged and aged patients. Vestn. Khir. Im. I.I. Grek. 1998; 157(1): 32-5.

12. Barrera JO: Factores de riesgo en la litiasis vesicular. Estudio en pacientes colecistectomizados. Rev. Cubana Cir. 1999; 38(2):88-94.

Autoras:

Dra. Iliana Guerra Macías

Especialista de I Grado en Cirugía General

Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Dr. Ambrosio Grillo”, Santiago de Cuba

 Dra. Sarah Sánchez Cuza

Especialista de I Grado en Cirugía General

Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Dr. Ambrosio Grillo”, Santiago de Cuba

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