Indice

Resumen                   

Introducción

Caso clínico

Comentarios

Referencias Bibliográficas

RESUMEN

Se hace revisión de la literatura sobre el tema y se presenta un caso con una complicación poco frecuente de un fibroma uterino en una paciente que ingresó por un tumor hipogástrico para estudio, cuyo examen físico  y complementarios mostraron erróneamente la presencia  de un tumor sólido de ovario derecho. Se operó electivamente encontrándose gran fibroma uterino pediculado y con degeneración quística. Se exponen los hallazgos histológicos y se muestran fotos del tumor.

Palabras Claves: Leiomioma Uterino. Complicaciones. Degeneración Quística.

INTRODUCCIÓN

     Los leiomiomas uterinos constituyen un problema de salud a nivel mundial ya que representa el motivo de consulta de ginecología más frecuente en nuestros hospitales. (1-3)

  Afecta a las mujeres de la 4ta y 5ta décadas de la vida preferentemente y se presentan  casi siempre en forma sintomática  aunque un número no despreciable de casos constituyen  hallazgos ecográficos y endoscópicos. (4)

   Son múltiples las complicaciones de este tumor benigno uterino lo que hace indispensable su tratamiento quirúrgico ya sea por vía laparotómica o videolaparoscópica.

 La transformación quística del leiomioma uterino constituye una complicación  poco frecuente según la literatura revisada (4,5) por tal motivo nos propusimos presentar este caso debido a su escasa frecuencia en nuestro diario quehacer.

CASO CLINICO

  Paciente  femenina de 38 años de edad, raza mestiza, procedencia rural, obrera industrial, ingresa en el servicio de Cirugía General  del Hospital Ambrosio Grillo el 12-4-2001 en forma electiva con el diagnóstico de tumor hipogástrico para estudio. Aquejaba dolor abdominal en hipogastrio de varios meses de evolución, carácter  punzante, constante, sin alivio a los analgésicos habituales, menstruaciones anormales del tipo de la hiperpolimenorrea así como aumento progresivo de volumen del vientre.

Examen físico

Buen estado general, afebril, sin dolor en hipogastrio en ese momento, signos vitales normales: TA 110-80  P 80’ FR 19´

Aparato cardiovascular y respiratorio: nada positivo a señalar.

Abdomen: con cicatriz  quirúrgica  media infraumbilical de 10 cm, no queloidea, sigue los movimientos respiratorios y los golpes de tos, se observa y palpa en fosa ilíaca derecha  e hipogastrio  alcanzando el ombligo una tumoración de 12 cm que duele al palparla, fija, bien  delimitada, no late ni sopla, no se modifica con los esfuerzos, no hay reacción peritoneal, no hay visceromegalia, no dolor percusional, no signo de Tarral y los ruidos hidroaéreos son normales.

TV: vagina normal, cuello pequeño e indoloro, útero difícil de precisar  por la presencia de gran tumor anexial derecho de consistencia firme que lo desplaza y ocupa la pelvis casi completa , indoloro,fondo de saco del Douglas  no abombado ni doloroso.

TR:se constata el tumor ya descrito y no existe alteración de la luz del recto.

Exámenes complementarios                                    9

1-Hemograma: HB139g-l    Leucos 9x1o -l

2-Serología  no reactiva

3-Exudado vaginal  negativo

4-Citología vaginal: negativa de células neoplásicas

5-USD ginecológico: útero de tamaño normal con DIU,  desplazado hacia la izquierda por gran imagen compleja a predominio  ecolúcido en el anejo derecho que mide 129x 135 mm proyectada hacia fosa ilíaca derecha .

6-PAAF del tumor: se extrae líquido serohemático no útil para diagnóstico.

   Se anuncia electivamente con el diagnóstico de tumor mixto de ovario derecho y al realizar la laparotomía  encontramos ovarios normales, útero  de tamaño normal de cuyo fondo emerge gran tumor quístico de 12x 14 cm de base ancha , vascularizado y translúcido.

Se realiza Histerectomía total abdominal con conservación gonadal informando la biopsia por congelación  BENIGNA.

 El resultado histológico de la pieza quirúrgica informó: Leiomioma uterino intramural con degeneración  quística  y áreas de degeneración mixoide así como cervicitis crónica. Macroscópicamente se informa masa de tejido ovoide de 40x 15 cm  con superficie externa trabeculada, consistencia  renitente, a los cortes aparece cavidad  multiloculada ocupada por material mucoide  que alterna  con áreas sólidas.

COMENTARIOS

  Los leiomiomas uterinos, también llamados miomas, liomiomas, fibromas o fibromiomas son la causa más común de aumento de volumen benigno del útero. Se presentan en la 4ta y 5ta décadas de la vida, son infrecuentes en mujeres jóvenes  y existe un antagonismo entre el número de hijos y los miomas, de forma tal que es más frecuente en mujeres con uno o dos hijos que  entre las grandes multíparas, siendo en las que han tenido muchos hijos una verdadera rareza ( 1-4).

Los autores concuerdan que es más frecuente en la raza negra en las cuales hay tendencia a presentarse la multinodularidad (5,6).Se originan en las células del músculo liso del miometrio y varían de volumen desde microscópicos hasta  suficientemente voluminosos para ocupar todo el abdomen. En cuanto al número pueden presentarse únicos o múltiples constituyendo una verdadera miomatosis uterina ( 1,3,5).

  La localización de los miomas es también variable: submucosos cuando crecen centrípetamente por debajo de la mucosa hacia la cavidad uterina, intramural si crecen en pleno miometrio y serán subserosos si asientan por debajo del peritoneo haciendo prominencia. Además pueden tener localización  cervical o dentro de los ligamentos de fijación del útero (1,5)  

  En cuanto a forma pueden ser redondeados  y si son múltiples  pueden aplastarse unos a otros perdiendo así su forma esférica. Además pueden tener una base ancha ( sésiles) o pender  de un pedículo largo del útero y ser móviles dento de la cavidad abdominal ( pediculados) ( 1-5).

  A veces coinciden en una misma paciente  la localización múltiple del mioma, es decir, coexistir  formaciones submucosas, intramurales y subserosas (mioma multinodular o miomatosis uterina) ( 3-5).

  En la patogenia de la neoplasia está demostrado que el hiperestrinismo es un factor causal  y ello se corrobora  por la frecuencia  con que las mujeres miomatosas presentan ovarios  polimicroquísticos, ciclos unifásicos  y mucosas hiperplásicas, además involuciona el mioma  al cesar la actividad ovárica. ( 1,4,5,7) .

   Anatomopatológicamente, al corte del útero encontramos que los miomas son duros, blanquecinos con brillo nacarado, en cuyo espesor puede secundariamente haber focos de necrosis debido a dificultades de vascularización, de un color rojo oscuro  y consistencia blanda  que a veces se transforma en gelatinosa. Pueden sufrir degeneraciones quísticas, hialinas, mucoide o mixomatosa, metamorfosis grasa, calcificación, degeneración roja, necrosis séptica y malignización sarcomatosa. Microscópicamente están formados de bandas entrelazadas de células musculares lisas separadas por una cantidad mayor o menor de tejido conectivo y bien vascularizados.( 3 ).

  En cuanto a sintomatología clínica se dice que hay muchos miomas que son asintomáticos  sobre todo  en mujeres jóvenes  en etapa fértil de la vida  y son diagnosticados por ecografía o endoscopia  abdominal. Generalmente son de pequeño tamaño y solo requieren tratamiento, si constituyen causa de esterilidad ya que pueden  asentar  en  un cuerno interfiriendo con la permeabilidad tubárica o tengan ubicación submucosa que interfieran con la implantación por deterioro de la irrigación sanguínea en el momento de la  nidación del trofoblasto.(1-5).

    La gran mayoría de los fibromas uterinos son sintomáticos, la metrorragia  es el síntoma más común  y provocan  menstruaciones abundantes en cantidad y duración  así como  aparición de sangramiento intermenstrual esto conlleva  a la aparición de anemia por déficit de hierro. El dolor es otro síntoma  casi invariable en las pacientes y son debidas a necrosis, torsión del pedículo, degeneración y crecimiento rápido. Otro síntoma importante es la infertilidad  que ya se explicaron las causas.( 7  ).

   Los leiomiomas uterinos pueden provocar diferentes complicaciones: (1-3,5,7)

 - sangrado crónico anemizante

 - compresión de órganos vecinos

 - torsión de pedículos

 - necrobiosis

 - calcificación

 - degeneración quística, hialina y mixoide

 - degeneración maligna

     En cuanto al diagnóstico es fácil de realizar ya que  con la sintomatología y un buen examen físico bimanual se comprueba el aumento de volumen y consistencia del útero. (1,2,4-6)

     Debe indicarse ecografía ginecológica o laparoscopia  para corroborar el diagnóstico, los cuales nos precisarán tamaño, número, forma, localización  y  hasta se evidenciará  compresión de órganos vecinos.

   Finalmente el tratamiento puede ser quirúrgico, hormonal, radiante y expectante. Si son pequeños, asintomático o aparecen en etapa menopáusica o en mujeres jóvenes sin hijos o vírgenes preferimos la expectación y vigilancia periódica. Si son sintomáticos, grandes, degenerados y con crecimiento rápido deben operarse realizándose  histerectomía total abdominal y en dependencia al estado de los ovarios  o edad mayor de 45 años no se conservarán  los anejos. Puede realizarse miomectomía en caso de ser muy grandes y deseos de procreación (7). El tratamiento hormonal es paliativo (1,4), se puede usar en pacientes que rehusen ser operados, cuando existe alguna contraindicación o sea aplazada la operación  empleándose testosterona o progesterona. La radioterapia no se usa actualmente y hay riesgos de cáncer pélvico en pacientes sometidos a radiaciones. El uso de MNT con acupuntura ha dado buenos resultados en pequeños miomas sintomáticos.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.   Dexeus,José Manuel. Obstetricia y ginecología.547-552.1967.

2.   Christopher,Ssbiston.Tratado de patología quirúrgica.T II.1689-1690.1985.

3.   Rosai, Juan.Patología quirúrgica.T II.1016-1018.1986.Te Linde, Ricar W.Ginecología operatoria.Quinta edición.164-194.1988.

4.   Rigol Ricardo,Orlando.Obstetricia y ginecología.T  III .51-55.1989.

5.   Farina,Gabriela y colbs.Miomatosis uterina.Acta   Med..( Porto Alegre): 20(1): 215.1999.

6.   Petta, Carlos A. Miomectomía e infertilidad.Rev.Assoc.Med. Bras.(46)(4).301-302.Oct-Dec.2000.

7.   Schwartz,Cleusa María y colbs.Leiomectomía en gestación.Reprod..clim.15(3).75-78.Jul-Sept.2000.

Autoras:

     Dra. Iliana Guerra Macías

Especialista de I Grado en Cirugía General

Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Dr. Ambrosio Grillo”, Santiago de Cuba

     Dra. Sarah Sánchez Cuza

Especialista de I Grado en Cirugía General

Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Dr. Ambrosio Grillo”, Santiago de Cuba

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