AGRADECIMIENTOS:

ING. MINERVA LEDO ROSALES.  Sin cuya oportuna sugerencia no hubiera sido posible éste trabajo.

RESUMEN

Se presenta el caso de paciente masculino mestizo de 22 años que ingresa por presentar dolor abdominal, diarreas y fiebre de ± dos meses de evolución, con pérdida progresiva y notoria de peso corporal. Luego de su estudio en sala se concluyó como etiología Tuberculosis peritoneal.

Actualmente se considera  que un tercio de la población se encuentra infectado por el Mycobacterium Tuberculosis. La Tuberculosis mimetiza una variedad de padecimientos y en su variedad peritoneal, que comprende del 0.7 al 2% de los casos registrados, puede comportarse clínicamente como cualquier patología abdominal.

Palabras Clave: Tb peritoneal, dolor abdominal, fiebre, diarrea.

INTRODUCCION:

Los padecimientos de esta enfermedad son tan antiguos como la humanidad, tal como atestiguan osamentas del período Neolítico. A pesar de esto la relación entre la enfermedad pulmonar y las formas extrapulmonares no se estableció hasta 1804 con los escritos de Laennec. La naturaleza infecciosa de la Tuberculosis se describió a finales del mismo siglo en los trabajos de Vellemin y Koch. El primer caso documentado de Tuberculosis peritoneal data de 1843 en un Hospital de New York, en el siglo XX se introduce la quimioterapia antituberculosa que marca el inicio del declive epidemiológico de la enfermedad en los países industrializados y los países del tercer mundo se comportaron como reservorio dadas sus condiciones socioeconómicas.

Con el advenimiento de la infección del virus del la inmunodeficiencia humana (VIH) resurge la Tuberculosis como problema de salud al modificar su magnitud y naturaleza.

Actualmente se considera que de la población humana mundial, estimada en 6 mil millones de personas, un tercio se encuentra infectado por Mycobacterium Tuberculosis, situación que resulta en 8 millones de casos nuevos y 2,9 millones de defunciones por años relacionados a dicha enfermedad.⁽¹⁾ Conforme a los principios establecidos por Reichman⁽²⁾ en su curva epidemiológica en U para la Tuberculosis, se espera que para el año 2000 se incrementen estas cifras a 10.2 y a 3.5  millones respectivamente. Cabe agregar que, en países endémicos como México, un 75% de los casos ocurren en menores de 50 años, la población económicamente activa más importante.

Conocida como “la gran simuladora” la Tuberculosis mimetiza una gran cantidad de padecimientos y en su variante peritoneal puede comportarse clínicamente como otra patología abdominal. De hecho, si no se sospecha puede pasar por alto o diferirse indefinidamente, lo cual repercute de forma significativa en las tasas de morbimortalidad por la afección.^{3, 4}

CASO CLINICO:

Paciente: Niover Vargas González

Edad: 22 años

Color de la piel: mestizo

Sexo: Masculino

Dirección: Calle 100 No. 4311 e/ 47 y final. San José de las Lajas. Provincia Habana

Fecha de Ingreso: 11/09/2000

Fecha de Egreso: 7/11/2000

Paciente con historia de salud previa hasta que hace  ± dos meses en que luego de hallarse recluido en el Servicio Militar en los seis meses anteriores comienza con dolor abdominal difuso tipo cólico, fugaz pero frecuente, irradiado a hipocondrio derecho con diarreas acuosas y fétidas sin flemas ni sangre en número de 4 a 5 por día asociado a fiebre vespertina y nocturna de 39°C seguidas de sudoración espontánea y profusa en horario diurno. Se constata pérdida de 10kg de peso en ese lapso de tiempo y toma progresiva y marcada del estado general.

Se decide su ingreso en sala apreciándose como el dolor se hace referido significativamente a Hipogastrio y Fosa Ilíaca Derecha con discreto alivio tras la expulsión de gases. Se constata en sala las diarreas en número de 2 a 3 por día, postprandiales tardías, abundantes en cantidad, amarillentas, sin flemas ni sangres precedidas de cólicos.

APP – No refiere, solo ingreso a los 12 años de edad por Fiebre Tifoidea

APF – Padre: vivo, con Cardiopatía isquémica y Ulcera péptica

            Madre: Viva, sana

No alergia a medicamentos

No operaciones previas

No transfusiones

No hábitos tóxicos

Vida sexual: Activa, con múltiples contactos, hace un año unión temporal con pareja promiscua.

Al Interrogatorio por Aparatos los datos positivos fueron:

Ø      Aparato Respiratorio: Tos ocasional, con expectoración blanquecina y viscosa desde hace  ± 2 años.

Datos positivos al Examen Físico:

Ø      Peso actual: 55 kg, Talla: 175 cm

Ø      Mucosas y Piel: Hipocoloreadas

Ø      Aparato Respiratorio:   Tórax: Raquítico, tiraje inter y subcostal

Murmullo Vesicular disminuído en tercio medio e inferior de pulmón derecho y vibraciones vocales aumentadas a ese nivel.

Ø      Aparato Cardiovascular:      Ruidos cardíacos rítmicos y taquicárdicos

TA: 120/80

FC:  100 lat x min

Ø      Abdomen: Blando, depresible. Doloroso en Hipocondrio Derecho donde se palpa hepatomegalia de ± 3 cm, borde romo, lisa, firme y dolorosa. Empastamiento de ± 5 cm que ocupa parte del Mesograstrio e Hipocondrio Izquierdo, duro, indoloro, de bordes imprecisos.

Ø      Sistema Hemolinfopoyético: Pequeñas adenopatías duras, indoloras e inmóviles que no sobrepasan 1 cm en cadena cervical, bilateralmente en número de 4.

En el chequeo realizado los paraclínicos denotaron:

     Hb: 124 g/l

     Leuco: 10.1 x 10 ⁹ / l

     Poli: 0.70

     Linfo: 0.28

     Mono: 0.22

     Indice Ictérico: 9

     Timol: 4.2 Uds

Tiempo de protrombina: C – 14 seg

P – 16 seg

Plaquetas: 230 x 10 ⁹ / l

Lipidograma: 0.21

Creatinina: 10.9 mmol / l

Coagulación: 8’

Sangramiento: 1’30”

Retración del coágulo: Retráctil

USG: 105 mm ­

Glicemia: 3.9 mmol / l

Fosfatasa alcalina 24 U / l

TGP: 7 U / l

Drenaje Biliar: Se observa trozofoítos de Giardia Lamblia

BAAF Glanglio: Microadenopatías cervicales de 0.2 cm e inguinales de 0.3 cm

Resultado: # 360ª y 360B – Compatible con adenitis.

VIH realizado 9/10/00. Negativo

Hematología Especial: Hb 102 g / l (4/10/00)

Leuco: 15.5 x 10 ⁹ g/ l

St: 003

Poli: 090

Linfo: 005

Mono 001

Eos: 000

Lámina Periférica: Hipocromía: +

Leucocitos aumentados.

Neutrofilia marcada

Aumento en las granulaciones

Trombocitosis discreta

TGP: 1 U / l

USG evolutivo: 105 mm

Medulograma: algunos elementos de reactividad. No infiltración tumoral

Hb evolutivo: Hb 86 g / l (19/9/00)

Leuco: 16.5 x 10 ⁹ / l

Poli: 089

Linfo: 010

Mono: 001

Eos: 000

Rx Torax: Opacidad periférica y basal en pulmón derecho.

TAC pulmón: Imagen hiperdensa en región posterior de tercio medio del pulmón derecho con signos de neumonitis cercana a la lesión.

Laparoscopia:    Asas intestinales sobre todo a nivel de Hemiabdomen Derecho que adquieren aspecto tumoral, firme, color rojo carne, adheridas unas con otras. Bandas de adherencias en toda la pared abdominal, formaciones nodulares múltiples blanquecinas amarillentas en toda la pared abdominal y órganos abdominales, algunas de ellas umbilicadas que deforman la superficie con existencia de ligera cantidad de líquido amarillo claro en cavidad.

Conclusión: Aspecto Laparoscópico compatible con carcinosis peritoneal sin poder descartar Tb peritoneal.

Esputo BAAR 1, 2, 3                               cod 0

Búsqueda de BAAR en contenido gástrico       cod 0

Búsqueda de BAAR en líquido ascítico               cod 0

Bacteriología de líquido ascítico: No crecimiento bacteriano

Hemocultivo: No crecimiento bacteriano

Laparatomía exploradora: Todo el abdomen, peritoneo parietal, vísceras y epiplón ocupado por proceso inflamatorio crónico a impresión de Tb, Actinomicosis o metástasis.

Se toma muestra para estudio de epiplón, líquido ascítico y material caseoso de las lesiones.

Diagnóstico Histológico: Granulia Tuberculosa Epiploica.

A su ingreso el paciente llevó un ciclo de 10 días con Rocephin, luego se inicia el tratamiento antiTb a dosis de:

ü      Rifampicina            600 mg VO / día

ü      Estreptomicina        1 g IM / día

ü      Piracinamida          1.5 g VO / día

ü      Isoniacida              300 mg VO / día

Evolucionando favorablemente por lo que se egresa a los 20 días del tratamiento para completar Esquema antiTb por su área de salud.

DISCUSION:

Se considera la Tuberculosis peritoneal como resultado de la reactivación de focos latentes establecidos previamente por diseminación hematógena de un foco primario en el pulmón (mismo que pudo haber sanado y no ser radiologicamente aparente). Solo una sexta parte de los casos se asocia con Tuberculosis pulmonar activa. Ocasionalmente se presentan casos relacionados a diseminación por contigüidad de lesiones tuberculosas a nivel de intestino.^{5, 8}

Tras la reactivación tanto el peritoneo parietal como el visceral se cubren de tubérculos. Un 97% de los pacientes concurren con ascitis al momento del diagnóstico, mientras que solo el 3% manifiestan una variante «seca», más avanzada, con predominio de adherencia fibrosa (como es el caso que nos ocupa ya que la ascitis fue de pequeña cuantía). Una quinta parte de los pacientes cuentan además con cirrosis concurrente por lo que el diagnóstico del proceso infeccioso se retrasa al asumir la hipertensión portal como génesis del problema ascítico.^{6, 7, 8} Catalogada por Snider y Roper como la «nueva Tuberculosis»⁹.

Con base en lo notificado en la literatura el rango de edad de presentación de la Tuberculosis peritoneal comprende de 25 a 45 años en promedio.

De inicio insidioso y desarrollo gradual – semanas a meses -, la Tuberculosis peritoneal debuta en el 82% de los casos como distensión abdominal, de los cuales un 97% se relacionan a ascitis de tipo exudativa (proteínas mayores a 2.5 g/dl, diferencia de albúmina sérica y ascítica menor que 1.1 g/dl, leucocitos de 150 a 4000 mm³, predominio linfocitario), mientras que la asociada también a falla hepática es de carácter trasudativo^9,10. Frecuentemente concurren como hallazgos de laboratorio un incremento importante de la deshidrogenasa láctica⁷ en el líquido ascítico y un decremento en las cifras de glicemia – a valores a mitad de la sérica evidenciada -. En forma incidental pueden detectarse valores elevados de antígeno Ca 125 ⁷.

Otra sintomatología manifiesta en forma frecuente es la fiebre (74%), pérdida de peso (62%), dolor abdominal (58%) y diarreas (18%) y malestar abdominal indefinido^10,11, todo lo cual coincide con nuestro paciente. La prueba de la tuberculina resulta positiva en el 71% de los casos registrados y solo el 48% de los pacientes denotan anormalidad al estudio radiológico.

Dentro de los aspectos clínicos se puede encontrar el denominado signo de Thormayer, presente en peritonitis tuberculosa con mínimo acúmulo de líquido y consiste en aparición de un sonido timpánico hacia Hipocondrio Derecho contrastando con matidez en el Hemiabdomen Izquierdo donde existe el derrame. Se atribuye a la inflamación retráctil del mesenterio que atrae las asas del intestino delgado hacia arriba y a la derecha en las formas fibrosas mixtas, también pueden encontrarse áreas mates alternas con zonas timpánicas correspondiendo a la llamada percusión en tablero de ajedrez.

Por todo lo mencionado el diagnóstico se basa en la sospecha de la entidad dado el cuadro clínico inespecífico. Paraclínicos complementarios como el US y la TAC evidencian imágenes compatibles con imágenes de alta densidad, adenopatías y adelgazamiento inespecífico de Omento y Mesenterio¹².

Las opciones quirúrgicas constituyen la piedra angular para establecer el diagnóstico complementándose con tinción y cultivo del material obtenido (pero solo entre el 3 y el 20% de los casos son positivos, como ocurrió en nuestro paciente).

Los métodos diagnósticos más empleados son la paracentesis, laparoscopía con toma de biopsia, biopsia de peritoneo con aguja de Cope, laparatomía exploradora o celiotomía. Más recientemente se utiliza la determinación de actividad de la adenosina de aminasa¹³ en líquido de ascitis y de gamma interferón así como la reacción en cadena de la polimerasa para la ampliación del ADN bacteriano¹⁴, son opciones diagnósticas sensibles y específicas aunque su alto costo ha detenido su masificación.¹⁵

Además de su eficacia diagnóstica, el manejo quirúrgico permite aunar a la detección del padecimiento físico las medidas terapéuticas concernientes a la miríada de complicaciones asociadas al mismo – con frecuencia perforación y/o hemorragia –. Puede requerirse, tras la inspección de la cavidad, desde una lisis de adherencias hasta una resección intestinal extensa con o sin derivación implicada.

Los hallazgos macroscópicos usuales con la laparascopía se dividen en tres presentaciones: a) peritoneo adelgazado hiperémico, despulido, con tubérculos, de menos de 5mm de diámetro; b) peritoneo adelgazado e hiperémico con lustre normal, ascitis libre, sin evidencia de tubérculos; c) forma fibro-adhesiva (3% de los casos). Los hallazgos histológicos muestran cambios inflamatorios – granulomatosos clásicos, consistentes en acúmulos compactos y organizados de mononucleares, necrosis central caseosa – granular eosinofílica con restos nucleares -, células epitelióides en empalizada, así como células gigantes multinucleadas.

El régimen quimioterapéutico empleado para la variante peritoneal de la Tuberculosis se encuentra constituido por isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, como drogas de primera elección con tasa de riesgo / beneficio aceptable. La dosis recomendada en adultos por la American Thoracic Society¹⁶ es de 300 mg de isoniacida, 600 mg de rifampicina, 15 a 30 mg/kg (máximo 2g) de pirazinamida y de 15 a 25 mg/kg (máximo hasta 2.5g) de etambutol. Se consideran fármacos de segunda elección –útiles en casos especiales y de resistencia – a la estreptomicina, kanamicina, capreomicina, etionamida, cicloserina y quinolonas del tipo de la ofloxacina y la ciprofloxacina.

La resistencia bacteriana disminuye sustancialmente la eficacia del tratamiento hasta en un 40 a 70% de acuerdo a la serie consultada. El uso de corticosteroides permanece como punto de controversia en la atención integral de los pacientes tuberculosos.

La Tuberculosis y en especial su variante peritoneal constituyen como antaño, un reto epidemiológico, y terapéutico potente.

BIBLIOGRAFIA:

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[16].-    American Thoracic Society: Treatement of Tuberculosis and tuberculous infection in adults and children. Am. Rev. Resp. Dis. 1986; 134: 355 – 363.

HOSPITAL DOCENTE CLINICO QUIRURGICO “10 DE OCTUBRE LA HABANA, CUBA

Datos de los Autores:

DRA. GLORIA M. PAZOS BLANCO

Especialista I Grado Medicina  Interna.  Profesora Asistente.Hospital Docente Clínico Quirúrgico “10 de octubre”.Dirección:Trespalacios # l4l  e/ San Luís  y San José. Lawton, Municipio “10 de octubre”, Ciudad de la Habana, Cuba. CP 10700. Telf: 99 2815.

DR. ALFONSO G. RAMOS SOSA. Especialista I Grado Oncología. Diplomado en Geriatría. Hospital Docente Clínico Quirúrgico “10 de octubre”. Dirección: Calle A # 268 e/ E y  Final.  Lawton, Municipio “10 de octubre”. Ciudad de la Habana, Cuba. CP 10700. Telf: 98 7081, e-mail: ramos@infomed.sld.cu

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