Monografias | Supervisión intensiva de pacientes hospitalizados: Un método sensible para detectar reacciones adversas medicamentosas

Indice:

Resumen

Introducción

Método

Resultados y discusión

Bibliografía

RESUMEN

Introducción: El problema de los efectos indeseables por medicamentos está alcanzando hoy en día magnitudes considerables. De hecho en algunos países desarrollados los efectos indeseables que dan lugar a ingreso en servicios de urgencia constituyen una de las principales causas de muerte, sólo precedidas por la cardiopatía isquémica, el cáncer y el accidente vascular encefálico (_1,2). De ahí la importancia de conocer y aplicar constantemente los métodos de farmacovigilancia.

Método: Conscientes de esta necesidad, decidimos hacer un estudio que enmarcado dentro de este campo, nos permitiese conocer el comportamiento de las reacciones adversas medicamentosas (RAM) detectadas en la UCI del Hospital Enrique Cabrera, por el método de monitoreo o supervisión intensiva de pacientes hospitalizados. Se determinó la frecuencia de aparición de dichas RAM así como su distribución por sexo y grupos etáreos. Además se clasificaron atendiendo a severidad, causalidad y por criterios de Rawlins y Thompson. Finalmente se agruparon por órganos/sistemas afectados y se identificaron los principales fármacos asociados a las mismas.

Resultados: Las reacciones adversas aparecieron con una frecuencia superior a la que se reporta en la literatura, destacándose la hipopotasemia, la hipotensión arterial y las arritmias ventriculares. Su comportamiento en cuanto a causalidad y en cuanto a criterios de Rawlins-Thomson no se diferenció de lo reportado en otros estudios, pues predominaron las reacciones probables (99.1%) y de tipo A (94.8%). Por grado de severidad la mayoría de las reacciones fueron catalogadas como moderadas (38.8%) y hubo además un 1.7 % de reacciones letales. La estreptoquinasa recombinante fue el fármaco mayormente implicado en la aparición de efectos indeseables (28.4%) y las manifestaciones cardiovasculares fueron las de mayor cuantía (32.0%).

Palabras claves: reacción adversa medicamentosa, farmacovigilancia, supervisión intensiva, monitoreo intensivo

INTRODUCCIÓN

La mayoría de los datos de los que se dispone actualmente acerca del comportamiento global de las RAM y de sus consecuencias, derivan de estudios epidemiológicos realizados en pacientes hospitalizados. Por estos estudios se sabe que los efectos adversos provocados por medicamentos, motivan entre el 0.86 y el 3.9% de las visitas a los servicios de urgencia, se conoce además que alrededor de un 5% de los ingresos se debe a reacciones adversas, y que en promedio un 15% de los pacientes que son tratados con fármacos presentan algunas formas de yatrogenia medicamentosa. Muchas de las reacciones suelen ser leves y reversibles, pero cerca de un 20% son calificadas como peligrosas para la vida. Incluso entre el  0.24 y el 2.5% de los enfermos hospitalizados encuentran la muerte como resultado de la acción de los medicamentos (_3,4). Se impone entonces una valoración postcomercialización, fundamentalmente para detectar reacciones adversas graves y aquellas que se producen con muy poca frecuencia.  A mediados de los años sesenta se comenzaron a probar métodos de farmacovigilancia que pudieran complementar la notificación espontánea de sospechas de RAM, razón por la cual surge el monitoreo o supervisión intensiva de pacientes hospitalizados, método fiable para detectar efectos indeseables por fármacos amén de sus desventajas y/o limitaciones (₅ ).

METODO

El estudio de tipo descriptivo, transversal y prospectivo,  consistió en el análisis de las RAM detectadas por supervisión intensiva, en la UCI del Hospital General Docente Enrique Cabrera de Ciudad de la Habana. El periodo evaluado estuvo comprendido desde el mes de diciembre del año 2003 hasta el mes de mayo del 2004.

La información obtenida por anamnesis, examen físico, historias clínicas, pases de visita, y la observación directa de la administración de medicamentos a pacientes fue plasmada en el modelo oficial de notificación de sospechas de RAM emitido por el Ministerio de Salud Pública de Cuba.

Otras fuentes:

Registro de ingresos en la UCI. Aportó el total de pacientes ingresados en el servicio durante esos seis meses.

Los propios monitores con los cuales se discutieron algunos de los casos reportados.

Se determinó la  frecuencia de aparición de las RAM, así como su distribución por sexo y grupos etáreos (15-30, 31-60 y mayores de 60 años).

Para establecer causalidad se aplicó el algoritmo de Karch y Lasagna, que agrupa las reacciones en definitivas, probables, posibles, condicionales o no relacionadas.

Las RAM se clasificaron según:

·         Grado de severidad (₆)

Leves: síntomas y signos fácilmente tolerados. No cambio de terapéutica ni antidototerapia.

Moderadas: hay malestar suficiente que interfiere con la actividad usual. Requirieron observación o cambio de terapéutica. No necesariamente se precisó la suspensión del fármaco.

Graves: pusieron en peligro la vida del paciente. Por tanto requirieron la suspensión del fármaco causante de la reacción y la administración de un tratamiento específico para contrarrestarla.

Letales: contribuyeron directa o indirectamente a la muerte del paciente.

·         Criterios de Rawlins y Thompson (₇)

A: predecibles o al menos esperables. La intensidad de la respuesta se relaciona con la dosis administrada. Su tratamiento requiere ajuste de la dosis.

B: son reacciones raras, no predecibles a priori por las propiedades farmacológicas de un medicamento administrado a las dosis terapéuticas habituales. No existe relación entre la dosis y la intensidad de la reacción.

C: asociadas a tratamientos prolongados.

D: son las retardadas (carcinogénesis y teratogénesis).

Las manifestaciones clínicas  se agruparon por órganos/sistemas utilizando la  terminología empleada por la OMS (₈) y finalmente se identificaron los fármacos mayormente implicados en la aparición de efectos indeseables.

RESULTADOS Y DISCUSION

Se detectaron 116 RAM en 88 pacientes de los 223 que ingresaron en la UCI durante esos seis meses.

La frecuencia de aparición de dichas reacciones tomando como referencia el total de pacientes ingresados fue de un 39.5 %. Esta cifra es superior a las reportadas en la literatura (_2,9), pero justificable si tenemos en cuenta que en este tipo de servicio se facilita la supervisión estrecha del paciente,  expuesto generalmente  a un número considerable de medicamentos, lo que pudiera predisponer incluso a la aparición de RAM por interacciones medicamentosas. Además la monitorización intensiva no adolece de la intranotificación que pudiera presentarse con el método de la notificación espontánea.

Las RAM predominaron en el sexo masculino (55 %), y en las edades entre 31 y 60 años (54.3 %), resultado que también difiere de lo consultado en la literatura (₉), pero igualmente justificable por las características del servicio, que admite fundamentalmente portadores de enfermedades cardíacas, más frecuentes en hombres que en mujeres (_10,11), y con elevada prevalencia en los menores de 65 años (_11,12). De hecho el Infarto agudo del miocardio (IMA) fue la indicación que con mayor frecuencia motivó la administración de fármacos causantes de efectos indeseables (40.6 %).

Entre las reacciones adversas detectadas la más frecuente fue la hipopotasemia (17.2 %)(TABLA 1), resultado esperado debido a que la furosemida, la hidrocortisona y la insulina, tres de los diez primeros fármacos a los que se atribuyeron reacciones adversas en nuestro estudio (TABLA 2) tienen reportada esta reacción en la literatura (₁₃). La hipotensión arterial derivada en un 69.2% de la estreptoquinasa, fue la segunda RAM más detectada (11.2 %) (TABLA 1) y aunque el mecanismo no está bien establecido nos inclinamos por uno de los tantos propuestos,  relacionado con la dosis del medicamento que pasa en un minuto durante la hora que dura la infusión (₁₄). Y lo hacemos teniendo en cuenta que en nuestro estudio la mayoría de los pacientes que presentaron esta reacción mejoraron con la sola disminución del goteo. En otros si fue preciso suspender la medicación pues hubo compromiso hemodinámico importante.

El 90 % de las arritmias ventriculares y el 77.8 % de los vómitos, tercera y cuarta reacción más detectadas, respectivamente (TABLA 1), se asociaron también con el uso de la estreptoquinasa recombinante. Si bien son reacciones conocidas del fármaco (_13,15) en ocasiones se discute la posibilidad de que sean consecuencia del propio IMA que motiva la indicación de la estreptoquinasa (_16,17).

Al aplicar el algoritmo de Karch y Lasagna la casi totalidad de las reacciones fueron catalogadas como probables (99.1%), aspecto que ya ha sido observado en otros estudios, pero que pone de manifiesto algunas de las limitaciones de los algoritmos a la hora de establecer la relación de causalidad entre una supuesta reacción adversa y el medicamento sospechoso de producirla. Así por ejemplo, en nuestro estudio hubo sospechas de RAM que pudieron ser clasificadas como máximo de probables y no como definitivas, aún en ausencia de otras causas alternativas inmediatas. Sucede que para que una sospecha sea catalogada como una RAM definitiva además de manifestarse con una secuencia temporal plausible en relación con la administración del medicamento, y de no poder explicarse por una enfermedad concurrente ni por otros fármacos o sustancias, tiene que aparecer necesariamente tras la reexposición (₁₈), y esto sin lugar a dudas implica un cuestionamiento ético por parte del médico, que debe tener como principio básico no hacer daño. 

A pesar de que todas las publicaciones nacionales e internacionales coinciden en que son las reacciones  leves las que con mayor frecuencia aparecen (₁), en nuestro estudio predominaron las reacciones moderadas (38.8%). Nada despreciable fue el número de reacciones graves que se detectaron (29.3%). Claro está, el estado en que se encuentran los pacientes que ingresan en unidades de cuidados intensivos los hace más susceptibles de descompensaciones hemodinámicas o de otro tipo, que pueden interferir en su recuperación o incluso llegar a comprometer su vida. Tuvimos además dos reacciones letales para un 1.7 %, cifra que se incluye dentro del rango referido por la literatura (₁₉). Uno de los fallecidos presentó una depresión respiratoria asociada a tiopental, que derivó en una encefalopatía hipóxica y lo llevó a la muerte en el plazo de unos días, en tanto la hidrocortisona fue la responsable de la úlcera perforada que llevó a la muerte a una paciente de 48 años con diagnóstico de mielitis transversa.   

Tal y como se recoge en la bibliografía (₇) las reacciones tipo A por la clasificación de Rawlins y Thompson fueron las de mayor cuantía (94.8%). De ahí que en múltiples ocasiones se minimizaran los efectos realizando simples ajustes de dosis. No predecibles fueron seis sospechas de RAM. Mencionaremos solamente por su importancia en cuanto a gravedad, el edema angioneurótico que se presentó tras la administración de la estreptoquinasa recombinante. El resto de las reacciones tipo B  se manifestaron por síntomas y signos menores, fundamentalmente dermatológicos.

Como hemos podido apreciar en el transcurso de la discusión la estreptoquinasa fue el fármaco responsable de la mayor cantidad y variedad de efectos indeseables detectados (TABLA 2). Si aún quedaran dudas al respecto, podríamos citar entonces las complicaciones hemorrágicas que se presentaron tras su administración, y que contribuyeron a que el sangramiento se ubicara dentro de las RAM más reportadas (TABLA 2). Resulta alentador el que no haya sido tan frecuente como se describe para este tipo de medicamento (₁₃), entre otras cosas porque habla a favor de una buena selección por el personal de la UCI de los pacientes sometidos a tratamiento con fibrinolíticos.

Más del 50 % de la RAM detectadas afectaron los  sistemas: cardiovascular, hidromineral y digestivo. Estos resultados no guardan gran similitud con los reportados por la Unidad Coordinadora Nacional de Farmacovigilancia en su informe final del año 2003(₂₀). En su caso primaron las reacciones que afectaron la piel y las gastrointestinales, mientras que las cardiovasculares ocuparon un cuarto lugar. Debemos considerar que la mayoría de las notificaciones que se reciben en este centro provienen de la atención primaria de salud, a diferencia de nuestro estudio donde se analizaron reacciones detectadas en una unidad de cuidados intensivos, en la que se emplean fármacos que potencialmente pueden inducir una gran cantidad y/o variedad de manifestaciones cardiovasculares. Sólo la estreptoquinasa de uso exclusivamente hospitalario puede producir hipotensión arterial, bradiarritmias y taquiarritmias que van desde una extrasístole ventricular moderada hasta una fibrilación ventricular grave (_13,15,16).

Las afectaciones hidrominerales se correspondieron en su generalidad con la hipopotasemia, en tanto los vómitos bastaron por sí solos para situar al aparato digestivo como uno de los más afectados. Este resultado se ha hecho prácticamente una constante en los estudios de farmacovigilancia, y se explica porque la mayoría de los fármacos  producen trastornos gastrointestinales, incluso usados por vía parenteral (₁₃).

Las manifestaciones generales también se ubicaron dentro de las más afectadas, siendo representadas por un grupo amplio de acontecimientos clínicos tales como cefalea atribuible a los nitrovasodilatadores, escalofríos secundarios al uso de la estreptoquinasa y fiebre inducida por intacglobin. Todas reportadas en la literatura como RAM frecuentes tras la administración de estos fármacos (₁₃).

Tabla I. Principales RAM detectadas.

 Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital General Enrique Cabrera.

 Diciembre 2003-Mayo 2004.

Fuente: modelo de notificación de sospechas de RAM

Tabla II. Fármacos asociados a un mayor número de RAM detectadas.

Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital General Enrique Cabrera.

Diciembre 2003-Mayo 2004.

Fuente: modelo de notificación de sospechas de RAM

BIBLIOGRAFIA

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9- Naranjo CA, Busto UE. Reacciones adversas a medicamentos. En: Naranjo CA, ed. Métodos de farmacología clínica. Toronto: El Service Science, 1992: 330-48.

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12- Roca R. Temas de Medicina Interna. 4 ed. La Habana. ECIMED, 2002

13- Goodman and Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. 9 ed. México. Editorial McGraw-Hill Interamericana, 1996.

14- Jiménez G. Vigilancia farmacológica de la Estreptoquinasa Recombinante en el tratamiento del Infarto Agudo del Miocardio [Trabajo para optar por el título de especialista de I Grado en Farmacología]. 1999. Hospital Calixto García. Ciudad de la Habana.

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18-The Uppsala Monitoring Centre. Vigilancia de la seguridad de los medicamentos. Guía para la instalación y puesta en funcionamiento de un centro de farmacovigilancia 2001: 1-24.

19- Madruga M, De Abajo F. Farmacovigilancia. En: Garcia A, ed. Intercon. Madrid: EDIMSA, 2000: 201-9. 

20- Unidad Coordinadora Nacional de Farmacovigilancia. Informe anual, 2003. 

Autores:

Ivette Díaz Mato*, Dulce Maria Calvo**, Juan de Dios Hernández Beguiristain***

*Especialista de Primer Grado en Farmacología. Diplomada en Farmacoepidemiología.

  Profesora instructora. Facultad de Ciencias Médicas “Dr. Salvador Allende”.

  e-mail: ivettediaz@ infomed.sld.cu

**Especialista de Segundo Grado en Farmacología. Diplomada en Farmacoepidemiología.

   Profesora instructora. Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología en Cuba (CDF)

***Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna. Profesor auxiliar.

    Hospital General Docente Clínico Quirúrgico “Dr. Enrique Cabrera”

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