Monografias | Apendicectomía sin Apendicitis

Apendicectomía sin Apendicitis

Resumen: Se realizó un estudio analítico y retrospectivo con 232 pacientes, que fueron operados con el diagnóstico de apendicitis aguda (AA), de los cuales después de revisada la pieza se constató que 10 de los mismos no presentaba dicha enfermedad, para un 4,31%. El sexo femenino es donde resulta más problemático hacer el diagnóstico al igual que la edad comprendida entre los 20-30 años. (E)

Publicación enviada por Dr. Reynier Marshall Hechavarría

RESUMEN
Se realizó un estudio analítico y retrospectivo con 232 pacientes, que fueron operados con el diagnóstico de apendicitis aguda (AA), de los cuales después de revisada la pieza se constató que 10 de los mismos no presentaba dicha enfermedad, para un 4,31%. El sexo femenino es donde resulta más problemático hacer el diagnóstico al igual que la edad comprendida entre los 20-30 años. Los cuadros atípicos predominaron ocupando el 60% de los casos en los que el diagnóstico fue errado. La enfermedad que más propició la confusión fue el quiste hemorrágico folicular y de los 10 casos con error diagnóstico, en 4 de ellos no se encontró patología alguna en la biopsia. Existen factores dependientes del paciente, del médico, de la enfermedad y de otras patologías que inciden en la aparición de errores en el diagnóstico; los factores más frecuentes son el sexo, la edad, las formas clínicas, las posiciones anatómicas del apéndice y las enfermedades que pueden simular AA.

PALABRAS CLAVES:
Apendicitis
Apendicectomía
Errores diagnósticos

INTRODUCCIÓN
La AA es una de las causas más frecuentes de abdomen agudo (7), constituyendo el 60% de los cuadros de abdomen agudo quirúrgicos (5). Sin embargo a pesar de su alta incidencia y por ello de la gran experiencia de los especialistas, los errores diagnósticos aparecen en un 15-20% de los casos (3). Solo en un 5-10% de los pacientes en los que se sospecha AA la laparotomía revela un apéndice vermiforme normal (4). Las operaciones de AA en un 15% de los casos conducen a otros hallazgos o a la ausencia de enfermedades (6). La oclusión demostrable del órgano aparece en el 30-40% de los pacientes (5) y en un 20% de los mismos no se puede establecer una etiología cierta (2)

La AA a pesar de constituir el 60% de las laparotomías de urgencia (2), es una enfermedad de descubrimiento relativamente reciente (1). Se dice que la AA apareció hace muchos años A.N.E ya que se han encontrado momias de más de 3000 años que presentaban peritonitis encapsulada en el cuadrante inferior derecho (1). Autores como Mellier y Vals argumentan que si la AA era poco frecuente; esto es antes del siglo XIX, se debía a su poca búsqueda (1) (8). Al primero se le reconoce haber diagnosticado por primera vez un caso de AA con el paciente vivo (1). En la actualidad de un 5-15% de la población padece este cuadro en algún momento de la vida (5). Algunos autores pronostican que una de cada 700 personas al año pueden experimentar esta enfermedad (1) (9); aún así parece haber una parábola en la incidencia de esta enfermedad donde es baja antes del siglo XIX, alcanza el máximo durante ese siglo y principios del siglo XX para disminuir en un 40% desde 1940 hasta la actualidad.

Aunque la incidencia de errores diagnósticos en esta enfermedad es baja (3), una mejor atención a estos problemas; así como a un mayor conocimiento de la enfermedad en sí, no solo disminuye el sufrimiento de los pacientes que son sometidos a una intervención quirúrgica sino además eleva la preparación profesional y científica de nuestros médicos. Nuestro hospital no está exento de equivocaciones en el diagnóstico motivo por el cual se decidió realizar esta investigación.

OBJETIVOS

1- Evaluar los casos de apendicectomía sin apendicitis en el Hospital Dr. Miguel Enríquez en el año 2005.
2- Definir los distintos factores que influyen en los errores diagnósticos.
CONTROL SEMÁNTICO
Apendicitis aguda: Es la inflamación aguda del apéndice cecal que obedece a múltiples causas, afecta todas las capas del órgano y tiene traducción macroscópica y microscópica.

Apendicectomía: Proceder quirúrgico donde el objetivo es la ablación quirúrgica de el apéndice cecal.
Abdomen agudo: Cualquier estado morboso agudo del vientre que requiere la intervención inmediata (1).
Laparotomía: Incisión y apertura de la pared abdominal en cualquier punto, como primer tiempo de muchas operaciones sobre los órganos abdominales.

MATERIAL Y MÉTODOS
Se llevo a cabo un estudio analítico, observacional y retrospectivo con un universo de 347 pacientes- número de historias clínicas archivadas en el hospital con el diagnóstico de AA, de los que se tomó 232 historias clínicas como muestra correspondientes al año 2005. Las variables sobre las que se apoyó la investigación son: apendicectomía, apendicitis aguda y factores de errores diagnósticos.

El trabajo se realizó a lo largo de cuatro meses donde se revisaron las historias clínicas archivadas del Hospital Dr. Miguel Enríquez, las cuales se compararon con los informes anatomopatológicos de dicho centro en pacientes operados de AA en el año 2005.

Para ejecutar la tarea se tomó como principios básicos que un mejor diagnóstico contribuye a elevar la calidad de vida del paciente, hace a los médicos expresar con mayor humanismo el respeto, beneficencia y no maleficencia hacia los que padecen alguna enfermedad. Se utilizaron métodos estadísticos para agrupar los hallazgos del proceso investigativo. Con el fin de resolver nuestro cumplido, se utilizaron 40 hojas, 2 bolígrafos, programas de computación y computadoras, además de la energía eléctrica relacionada con ello.

RESULTADOS
1- Resultados de historias clínicas
2- Resultados de los informes operatorios
3- Resultados del diagnóstico anatomopatológicos

Resultados de historias clínicas
De las 232 historias clínicas revisadas, en 10 de las mismas el diagnóstico estuvo equivocado (ver tabla no. 1); es decir, que en el año 2005 se levaron a 10 pacientes al salón de operaciones con el diagnóstico de AA realizándoseles apendicectomía y el informe del patólogo resultó no tener esta enfermedad.

El sexo con mayor incidencia fue el femenino con 7 casos de los 10 y la edad en la que hubo mayores errores diagnósticos fue la comprendida entre los 20-30 años con 7 casos, seguida de 30-40 años con 2 casos y por último de 40-50 años con solo un paciente. No hubo errores diagnósticos en pacientes con más de 50 años (ver tabla no. 2).

Los cuadros clínicos atípicos fueron 6, de estos en 3 el dolor no comenzó en el epigastrio; generalmente comenzó en la fosa iliaca derecha, 2 no tuvieron vómitos, 2 plantearon haber experimentado el mismo dolor meses atrás, en 1 el dolor se acompañaba de tos, en otro el dolor se aliviaba al levantar el miembro inferior derecho y no hubo Blumberg positivo ni Mc Burney en otro (ver tabla no.3).

Las enfermedades que se relacionaban con estoas pacientes eran: asma bronquial (3), diabetes mellitus (2), hipertensión arterial (1), úlcera péptica (1), hernia hiatal (1), síndrome de la silla turca (1) y por último 3 de los pacientes no presentaban ningún antecedente (ver tabla no. 4).

Los exámenes complementarios más usados fueron el leucograma donde en 3 de los casos no hubo leucocitosis, glicemia donde en 2 casos hubo hiperglicemia y parcial de orina con 2 casos positivos (ver tabla no. 5).

Resultados de los informes operatorios
De los 10 casos analizados, en 8 de ellos los cirujanos dicen haber encontrado un apéndice normal, 2 reportaron AA catarral; en los que el apéndice era normal, se encontraron 2 quistes de ovario, 1 adenopatía mesentérica, 1 abceso subapendicular, 1 piosalpinx con fibroma uterino y en 3 casos los especialistas no detectaron nada (ver tabla no. 6).

Resultados del diagnóstico anatomopatológico
Como es lógico los 10 casos eran negativos de AA. De estos casos 2 eran un quiste hemorrágico folicular, 1 con apendicitis crónica, 1 con piosalpinx, en uno se encontró contenido hemorrágico en su luz pero el apéndice era normal, en otro se diagnosticó parasitosis apendicular con apéndice normal y en 4 casos no se observó patología alguna (ver tabla no.7).

DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
Según los resultados del estudio, el número de pacientes operados de AA sin tener dicha enfermedad representa un 4,31% (tabla 1) de las apendicectomías por supuesta AA, apareciendo 1 error diagnóstico por cada 23,2 casos; resultado muy por debajo de la media internacional.

El sexo en el que más aparecieron equivocaciones en el diagnóstico fue el femenino a razón de 2,33:1, sin duda las enfermedades ginecológicas en la mujer son las que más inciden en dichos errores. A saberle quiste hemorrágico folicular seguido del piosalpinx fueron los procesos patológicos más frecuentes en la investigación según el informe patológico. En el hombre las enfermedades que dieron al traste con errores diagnósticos fueron el abceso subapendicular y las adenopatías mesentéricas.

Al valorar la edad los pacientes en los que se hace más difícil el diagnóstico son los que presentan entre 20-30 años, seguidos por los que tiene entre 30-40 años y por último los que tienen 40-50 años a razón de 7:2:1; no obstante aunque la AA en el anciano aparece de forma atípica (1) (2) (10). En los casos estudiados no se encontró error diagnóstico alguno en este período (mayor de 50 años) de edad. En la edad más afectada, respecto a los otros grupos etéreos señalados, las relaciones sexuales y enfermedades ginecológicas más frecuentes, descontrol de los hábitos alimenticios y del estilo de vida pueden ser factores que influyan.

En los resultados se evidencia con claridad que los cuadros atípicos favorecen más a interpretaciones diagnósticas no acertadas que los cuadros típicos, aunque la diferencia no es significativa. Se encontró que por cada caso con un cuadro clínico típico 1,5 experimenta un cuadro clínico atípico; lo que más primó fue un dolor que no comenzó en epigastrio seguido de ausencia de vómitos y antecedentes del mismo dolor.

Luego de analizar el diagnóstico anatomopatológico, el 40% de los casos en estudio arrojan un apéndice vermiforme normal y el informe operatorio da un 30%. Es el quiste hemorrágico folicular la enfermedad que más errores diagnósticos ofrece y por demostrado la patología con la que se ha de hacer el diagnóstico diferencial en la mujer.

Luego de observar los antecedentes patológicos personales (APP) podemos decir que estos no tienen gran peso en el error diagnóstico ya que excepto algunos como la úlcera, la hernia hiatal ó la diabetes mellitus la mayoría no tiene relación con el cuadro de AA.

FACTORES DE ERRORES DIAGNÓSTICOS
Con el fin de elevar la preparación profesional y científica del personal de la salud expondremos los factores que a nuestro juicio contribuyen a los errores diagnósticos.
Los factores de errores diagnósticos son los siguientes:
1-Factores dependientes del paciente:
a) Sexo
b) Edad
c) APP
2- Factores dependientes del médico:
a) Preparación profesional
b) Experiencia del mismo
3- Factores dependientes de la enfermedad:
a) Formas clínicas de la AA
b) Posición anatómica del apéndice cecal
4- Factores dependientes de otras enfermedades:
a) Enfermedades que pueden simular una AA

De ellos los más importantes son:
*SEXO: En el sexo femenino se ha de hacer un diagnóstico diferencial más detallado y minucioso puesto que algunas enfermedades ginecológicas en la mujer tienden a dar manifestaciones clínicas similares a la AA. Nuestro ejemplo más típico es el quiste hemorrágico folicular seguido por el piosalpinx.

*EDAD: La edad que más incide en errores diagnósticos es la comprendida entre 29-30 años esto se debe probablemente a la mayor incidencia de infecciones de transmisión sexual y problemas orgánicos y funcionales ginecológicos en este grupo respecto a edades posteriores de la vida.

*FORMAS CLÍNICAS: El cuadro clínico varía según la forma clínica, tanto en intensidad de los síntomas y signos como en el número de los mismos. Así la forma catarral da un cuadro clínico moderado y la forma gangrenosa expresa síntomas alarmantes (1). La forma larvada evidencia pocos síntomas claros y en la forma tóxica los síntomas son poco intensos e imprecisos constituyendo un problema de difícil diagnóstico (1)

*POSICIÓN ANATÓMICA DEL APÉNDICE VERMIFORME: Este factor como tal constituye una forma clínica de la enfermedad pero por sus diversas localizaciones es meritoria de ser analizada aparte. En dependencia de la posición del apéndice la AA puede confundirse con procesos renales, hepáticos, cisticos ó del sigmoides y viceversa.

*ENFERMEDADES QUE PUEDEN SIMULAR AA: Aquí tenemos sobre todo las enfermedades ginecológicas en la mujer; además, según la posición del apéndice procesos relacionados con los órganos del factor antes descrito pueden simular AA.

CONCLUSIONES
Con el propósito de concluir señalaremos que los objetivos fueron cumplidos; se revisaron los casos que fueron operados de AA y los distintos factores que influyen en los errores diagnósticos se concretaron. Los pacientes que se intervinieron erróneamente representan un por ciento mucho menor a la media internacional siendo en nuestro estudio de 4,31%. Los factores que más influyeron en los errores diagnósticos son: edad, sexo, formas clínicas de la AA, posición del apéndice vermiforme y las enfermedades que se pueden confundir con AA.

BIBLIOGRAFÍA
1-Fernández Rodríguez Z., Álvarez Joubert G.: APENDICITIS AGUDA, Págs.13-21, 86, Ed. Oriente, Santiago de Cuba, Cuba, 2000.
2- Departamento de cirugía de la Universidad de la Habana: CIRUGÍA, Págs. 282-283, 3ra reimpresión, T.3, Ed. Pueblo y Educación, Ciudad de la Habana, Cuba, 1987.
3- Braunwald. E., Fauci S., A.: HARRISON, PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, pág. 1994, Ed. Mc Graw-Hill Interamericana, Madrid, España, 2000.
4-Bennett, C., Plum, F.: CECIL, TRATADO DE MEDICINA INTERNA, Pág. 858, 20 ed., Vol. I, Ed. Ciencias Sociales, Ciudad de la Habana, Cuba 2000.
5- Rozman, C.: MEDICINA INTERNA, Sec.2, Cap.23, 14ta ed., Ed. Harcourt, Madrid, España, 1999.
6- Beers H., M., Berkow, R.: EL MANUAL MERCK, Sec.3, Cap.25, 10a ed. Española, Ed. Harcourt, Madrid, España, 1999.
7- Álvarez Álvarez, G.: TEMAS DE GUARDIA CLINICOS Y QUIRURGICOS, Pág. 259, Ed. Ciencias médicas, Ciudad de la Habana, Cuba, 2000.
8- Christopher, F.: TRATADO DE PATOLOGÍA QUIRURGICA, Págs. 877-891, 10ª ed., T.1, Ed. Interamericana, Ciudad México, México, 1974.
9- Rodríguez-Loeches, J.: CARACTERISTICAS CLINICAS Y DIAGNOSTICAS DELO ABDOMEN AGUDO, Págs. 57-68, 83-85, Ed. Científico-Técnica, Ciudad de la Habana, Cuba, 1979.
10- Patel, J.: NUEVO MANUAL DE PATOLOGIA QUIRURGICA, Págs. 625-636, 1ra ed., T.V, Ed. Científico-Técnico, Barcelona, España, 1957.
11- Christmann, F. et al.: CIRUGÍA: SEMIOLÓGIA, FISIOPATOLOGÍA Y CLÍNICA QUIRÚRGICA, Págs. 694-704, T.2, Ed. Científico- Técnico, Ciudad de la Habana, Cuba, 1982.
12- Christopher, F.: TRATADO DE PATOLOGIA QUIRURGICA, págs. 1033-1049, 12ª ed., T.1, ed. Interamericana, Ciudad México, México, 1980.
13- Rodríguez-Loeches, J.: CIRUGIA DEL ABDOMEN AGUDO, Págs. 56, 76-91, Ed. Científico-Técnico, Ciudad de la Habana, Cuba, 1984.

ANEXOS
Tabla No. 1

Representación de casos y de errores diagnósticos

No. de casos (HC revisadas)	Errores diagnósticos	Por ciento
232	10	4,31