Monografias | Pie Varo Equino Congénito en atención primaria

ÍNDICE:

1. Titulo y autores

2. Resumen

3. Introducción

4. Objetivos

5. Material y Método

6.  Resultados

7. Discusión

8. Conclusiones

9. Bibliografía

RESUMEN

Se hace un estudio de 30 pacientes que presentaron  pie varo equino   congénito  tratados en el Policlínico Docente Lidia y Clodomira  en el periodo comprendido desde Mayo de 1999 hasta Mayo del 2003. Estos recibieron tratamiento por el método conservador de enyesados progresivos a partir de los 15 días de nacidos. Se  expresa que un  total  de 18 pacientes (60 %) pertenecía al sexo masculino. En 13(43,3%) pacientes la afección fue de un solo pie, el resto, 17(56,6%) fue bilateral.  Mostraron restablecimiento completo  con el tratamiento conservador  28 pacientes(93,3%). Dos(6,6%) continuaron el  tratamiento quirúrgico en el Hospital Pediátrico de San Miguel del Padrón. 

Palabras clave: Pie equino, pie varo, pie zambo, deformidad podalica, talipe, tratamiento conservador, enyesado, tratamiento quirúrgico,  atención primaria

INTRODUCCION

El pie zambo congénito es una de las deformidades conocidas desde tiempo inmemorial y para la cual se han preconizado muchos tratamientos. Desde el tiempo de Hipócrates  se han usado para su corrección diversos métodos de manipulación,  reducción  y vendaje. La afección es aproximadamente unas 2 veces mas frecuente en niños que en niñas. El tipo unilateral es ligeramente mas frecuente. Esta deformidad se ha denominado también pie varo equino. (1)

Por costumbre, la definición de pie varo equino congénito ha sido descrita inversión del talón, inversión y aducción del antepie y el mesopie(varo) y el dorso en posición equina, es decir el pie muestra un nivel mas bajo que el talón, sin embargo una definición debe ser especifica, basada en signos patológicos para permitir   una mayor comprensión terapéutica. El pie varo equino congénito es el desplazamiento y la   alineación defectuosa que el feto presenta en las  articulaciones astràgalo-calcaneo-escafoidea y calcàneo-cuboidal. El astrágalo muestra presión plantar en su extremo anterior  rodado hacia adentro y un  espín medial al nivel de la articulación subastragalina y su extremo posterior comprimido por el maléolo peroneo, el escafoides se ha desplazado hacia adentro y en sentido dorsal y el cuboides se ha desplazado hacia adentro en relación con el calcáneo, las alineaciones defectuosas comentadas están fijadas firmemente por la acción de contracturas capsulares, ligamentosas y músculo-tendinosas.

Esto ha sido motivo de confusiones y opiniones  divergentes concernientes a la etiología, patogenia, tratamiento y pronostico. Una de las razones para estas opiniones divergentes es el uso indiscriminado de incluir todo en él termino de varo-equino congénito a todas las deformidades del pie caracterizadas por similares cambios estructurales y funcionales.

Entre  los     tálipes que usualmente se atienden en nuestro Policlínico, el pie varo equino congénito ocupa un lugar destacado. Esta afección, por su complejidad, presenta muchos y muy variados métodos de tratamiento, tanto conservadores como quirúrgicos cada uno de los cuales ha contado con calurosos defensores.

Siempre el tratamiento inicial observado ha sido conservador, dentro de esta variedad se conoce que existen los métodos de Kite(2), Gregoire(3), Stone(4), Ponseti(5), y otros.  El tratamiento conservador consiste en la reducción manual    gradual de la deformidad y el mantenimiento por un aparato de contención,  cuanto más se retarde el tratamiento conservador,  más resistente será la deformidad y mayor la necesidad de corrección quirúrgica. (6). Aun en estos momentos en que la cirugía se desarrolla y avanza, el pie varo equino congénito mantiene una incógnita para el ortopedista.

El reto es el reconocimiento temprano de la  causa de la deformidad para iniciar un tratamiento racional y proveer a la familia de un exacto y realista pronostico y evitar complicaciones iatrogénicas. La solución es difícil porque existen variaciones considerables aun entre las llamadas enfermedades idiopáticas.

La literatura acumulada sobre el pie varo equino  es tan abundante como lo ha sido sus métodos de tratamiento. En sentido con la historia  y sus actitudes el pie varo equino va evolucionado en forma cíclica. Comenzando por las demandas de Hipócrates por un insistente y gentil tratamiento, continuando con las técnicas conservadoras y quirúrgicas forjadas a finales del siglo XIX y principios del XX hasta estos días que hemos retornado a los principios de Hipócrates.

Con el objetivo de analizar los resultados y  ganar  alguna experiencia mas en el conocimiento de esta afección, en nuestra área de salud, se decidió hacer un estudio de los pacientes tratados por un periodo de 4 años  a partir que se inicia dentro del servicio de ortopedia  las inmovilizaciones enyesadas.

OBJETIVOS

GENERALES

Ø       Realizar un estudio    de los casos atendidos por métodos conservadores de   pie varo equino en el Policlínico Docente Lidia y Clodomira, en Regla, en el periodo de Mayo 1999 hasta Mayo del 2003

Ø       Hacer una revisión  bibliográfica sobre dicho problema de salud

ESPECIFICOS

- Estudiar los diferentes casos de acuerdo a las siguientes variables:

Ø       Sexo

Ø       Edad

Ø       Raza

Ø       Lateralidad de la afección

Ø       Edad de comienzo del tratamiento conservador

Ø       Duración del tratamiento

Ø       Secuelas

Ø       Resultado final

- Análisis estadístico de la incidencia de casos en nuestro municipio

COLATERALES

- Dotar a la familia de pacientes afectados con pie varo equino de una información racional y realista de dicha  enfermedad a fin de evitar complicaciones de tipo iatrogénicas

-          Optimizar el servicio de ortopedia en atención primaria de salud

MATERIAL Y METODO

Con vistas a dar respuestas a nuestro objetivo general se realizo un estudio de manera individual de cada  caso y se analizaron  los pacientes remitidos por el Medico de la   Familia, el Pediatra y del Hospital Gineco-Obstétrico  de Guanabacoa, los cuales recibieron tratamiento  en el periodo comprendido entre Mayo de 1999 y Mayo del 2003. Estos casos representaban un total de 30 pacientes,   con un total de   47 pies afectados.

Metódica:

Técnica y procedimiento

1.       Técnica de recolección de la información

Se visito mensualmente el Hospital William Soler que es donde se encuentra el Centro de Referencia Nacional de las deformidades podálicas  y el Hospital Docente Frank País con el objetivo de obtener bibliografía actualizada

2.       Procesamiento y análisis de la información

Toda información se proceso de forma manual con   auxilio de una calculadora para los datos finales, posteriormente se plasmaron los resultados en tablas estadísticas utilizando el método de los por cientos.( %)

3.     Técnicas de discusión y síntesis

Se analizaron las distribuciones de frecuencias absolutas y relativa de los indicadores numéricos con las tablas mediante síntesis y particularizando los resultados dando respuesta a los objetivos anteriormente planteados donde se llegaron a conclusiones especificas a partir de los cuales se hicieron recomendaciones.

Se hizo un análisis del tratamiento conservador utilizado, se chequearon clínica y radiográficamente a los pacientes, se agruparon estos de acuerdo con las edades, el sexo y el lado afectado.

El tratamiento corrector primario se inicio con ejercicios manuales desde el nacimiento hasta los 15 días de edad. Fue en este momento cuando se hizo un estudio radiográfico y se inicio el intento de reducción manual con enyesados progresivos de forma muy semejante al método de Ponseti, estos enyesados se renovaron cada dos semanas.

El método quirúrgico sé valoró cuando a partir de los 3 meses de edad cuando sé  apreció que la reducción no progresaba.

RESULTADOS

 Estos se presentan en las tablas 1 a la 6

Tabla 1: DISTRIBUCIÒN DE LOS 

CASOS     SEGÚN EL SEXO

Tabla 2: DISTRIBUCIÒN DE LOS CASOS

SEGÚN LA RAZA

Tabla 3: DISTRIBUCIÒN SEGÚN EL LADO AFECTADO

Tabla 4: TRATAMIENTOS UTILIZADOS

Tabla 5: DISTRIBUCIÒN ETARIA

Tabla 6: TECNICAS QUIRURGICAS UTILIZADAS

Nota: 4 operaciones en 2 pies

DISCUSIÒN

En nuestra serie en la tabla 1 predomino el sexo masculino ligeramente superior  con respecto al femenino lo que coincide con  otros autores(1)

Existe un equilibrio étnico  en cuanto a  la distribución de los casos por razas  en la tabla 2.

En la tabla 3  se refleja un predomino bilateral de la afección lo cual no es frecuente en la literatura consultada(1).

El tratamiento mas utilizado fue el conservador  en la tabla 4, que es el primer tratamiento a utilizar.  

El éxito del    tratamiento depende de que se obtenga con la mayor brevedad y mínimo esfuerzo un pie plantigrado y bien alineado, por esta razón el tratamiento se inicia lo más precoz posible una vez establecido el diagnostico. Un principio es irrevocable: el tratamiento se inicia junto con el nacimiento. La patología infantil, como plantea además la literatura revisada ^7,8-10 debe tratarse y resolverse en la infancia.  (11)

El pie zambo se trata primero sin cirugía. A veces esto puede bastar y en vista de que a medida que pasa el tiempo la deformidad es más difícil de corregir, el tratamiento se debe iniciar en la primera semana de vida. La cirugía del pie zambo solo esta indicada en niños cuya deformidad no responde al  tratamiento conservador, recidiva después de haber sido corregida y no responda al tratamiento conservador reiterado o existe desde mucho tiempo y no fue tratada nunca. (12)

El pie varo equino congénito  es una anomalía relativamente frecuente en nuestro medio, que aparece al nacimiento y debe ser reconocida lo antes posible, si queremos evitar graves consecuencias (13)

El pie varo equino se puede clasificar para el tratamiento de la siguiente forma: 1.Pie varo equino fácilmente reductible,2. Pie varo equino con limitaciones y retracciones de las partes blandas que dificultan la reducción y 3. Pie varo equino irreductible.(14).

Una vez que se reconozca la deformidad,  el pediatra remitirá al paciente a una consulta especializada para iniciar el tratamiento adecuado: hasta tanto la madre no concurra a la consulta del ortopedista se prescribirán manipulaciones pasivas delicadas que intenten  llevar el pie del paciente a su posición  normal 2 ó 3 veces en el día durante 10 minutos cada vez y se le brindara el  apoyo emocional requerido en cada caso. (15)

En ocasiones se ha conseguido corregir en toda su extensión algunas de las tres deformidades solo por el método conservador y queda el resto para tratamiento quirúrgico(16).

La corrección clínica y radiología completa se alcanza hacia los 3 meses de edad. En este momento se usan enyesados durante otros 3-6 meses y luego se coloca ortesis o calzado corrector hasta que el niño camina bien.(17) Es necesario poner en practica  el tratamiento conservador hasta los 6 meses  de edad en tipo 1 y 2 de la clasificación para el tratamiento. (18).

La distribución  etaria en la tabla 5 predomino el grupo menor de 3 meses,  en el cual existe un mayor numero de pie varo  equino fácilmente reductible (11,15,16)

Los criterios de curación del pie varo equino congénito son: (19)

1         Desaparecen todas las deformidades

2         El niño tiene control de todas las deformidades del pie

3         Las placas muestran que el ángulo de los ejes del calcáneo y del astrágalo no es menor de 30 grados

4         No hay desplazamiento hacia dentro del escafoides  y del cuboides

5         No hay aducción de los metatarsianos

6         En la placa de perfil el calcáneo se proyecta hacia arriba

En algunos pacientes se obtuvo reducción del varo y del adductus por método conservador y queda el equino solamente para tratamiento quirúrgico el cual se resolvió elongando el tendón de Aquiles(20).

El tratamiento quirúrgico fue necesario en 2 pacientes  y las técnicas empleadas se reflejan en la tabla 6. El primero tenia 10 meses de edad, había fracasado el tratamiento conservador  por empezar demasiado tarde(9 meses). El segundo tenia 1 años y medio con pie varo equino irreductible. Resolvieron con el tratamiento quirúrgico utilizado. Los dos casos eran bilaterales. Llegaron tarde porque le dijeron que debía ir al ortopédico hasta los dos años.

Indiscutiblemente, en los resultados  del tratamiento del pie varo equino congénito se aprecia una influencia favorable del empleo de la técnica de Turco(21,22).

En la actualidad, se trata de realizar la elongación del tendón de Aquiles lo más precozmente posible. Esto se debe a que se comprobó que cuando se realiza este proceder tempranamente, es mas fácil de reducir el equino, pues  el cuerpo del astrágalo no se ha deformado y por tanto penetra con mayor facilidad en la mortaja tibioperonea, incluso, en ocasiones, no es necesario realizar capsulotomía posterior, pero además se observo que después de este proceder es mucho mas fácil corregir el varo, y esto se explica porque con frecuencia el tendón de Aquiles se inserta muy internamente en la tuberosidad del calcáneo y en los casos de muchos meses de evolución se hipertrofia mas el borde interno del mismo.(22)

CONCLUSIONES

1         El pie varo equino  es una afección de tratamiento difícil, por que hace necesario una mejor comunicación entre el equipo multidisciplinario formado por el medico de la familia, el pediatra, el neonatólogo y el ortopedista.

2         El tratamiento del pie varo equino fue conservador  en el 93,3 % de los  pacientes, solo  el 6,6% necesitó de tratamiento quirúrgico.

3.       Los resultados estuvieron también en dependencia de la edad de instaurado el tratamiento

4.     El sexo masculino fue el mas afectado(60%) y  hubo un   equilibrio entre las razas.

         Hubo un   predominio bilateral de la afección(56,6%).

5           El pie varo equino congénito en atención primaria de salud  constituye un reto  para  nuestro sistema de salud integral.

BIBLIOGRAFIA

1.Ferguson,  jr, A.B.: Cirugía Ortopédica en la infancia y la adolescencia.

                                   Editorial Jims, Barcelona, 1968

2.Kite, J.H.: Some suggestions on the treatment of club foot by cast.

                               J.Bone Joint Surgery 45(2): 406-412,Mar. 1963

3. Gregoire, A.C.: Traitement des pieds botsvarus equinus par un nouveau type d,atelles.

                             Nouv Presse Med 4(17): 1275-1276,26 abril, 1975

4.Stone,  M: El tratamiento  de los tálipes equino varo congénito con la férula modificada de Dennis     Brown. 

                           Medicina Latina 10(1): 41-49,Enero –Marzo, 1951

5. Ponseti, I. ; E., Smooley: Congenital club foot.

                                            J.Bone  Joint Surgery  45(2): 261-275,Mar. 1963

6.Turek,S.L.: Ortopedia. Principios y Aplicaciones.

                      Tomo 1.Ediciòn Revolucionaria,1982

7.Stewart M. Artrodesis. En: Edmonson AS. Campbell Cirugía ortopédica. 6ta ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 1981. T1: 1094-101.

8. Terry Canale S. Campbell Cirugía ortopédica. 9na ed. Madrid: Harcourt Brace; 1998. T1: 975-85.

9. Tachdjian MO. Ortopedia pediátrica. 2da ed. New York: Ed Interamericana; 1994.V4:2619-772.

10. Labrado Berea GC, Quintana Rodríguez F, Marrero Riverón LO, Remón Dávila XJ, Guerra Ordóñez CA y García Estrada EM. Artrodesis triple del pie. Rev Cubana Ortop Traumatol 2003;17(1-2):42-6.

11. Alvarez Cambras, R. et al: Tratado de Cirugia ortopédica y traumatológica. Tomo II. Ortopedia

                                              Pp.168-176.Editorial Pueblo y Educación, 1986

12.    Sosa Salinas, U:  Como evitar   las deformidades infantiles. Pp.7-18.

                              Editorial Academia,  La Habana, 1997

13.    Inclan Costa, A.: Lecciones de Ortopedia.

                                   Edición mecanografiada, Enero, 1963

14.   Machado Fernández, O. y cols: Manual de procedimientos de diagnostico y tratamiento en   

                                                         Pediatría. 

                                                         Segunda Parte. Editorial Pueblo y Educación, 1986

15.   González Gil, J.M.et al:  Tratamiento quirúrgico del pie varo equino congénito por la técnica

                                              de Turco. Estudio de varios casos.

                                               Rev  Cub  Ped  54(6): Nov-Dic, 1982

16.   Berhman, R. E.; Kliegman, R. M; Arvin, A.M.: Tratado de Pediatría Nelson, vol. III

                                                                                  15 Edición  ECIMED, 1998

17.   Alvarez Cambras,  R. y cols:  Manual de procedimientos de diagnostico y tratamiento en ortopedia    y traumatología    Editorial Pueblo y Educación, 1986

18.   Martínez Pàez, J.: Nociones de ortopedia y traumatología

                                    Edición Revolucionaria, Instituto cubano del Libro, 1974   

19.   Masse, P. et al: Correction de l,equinisme du pied. Techniques chirurgicales en

                               Orthopèdie pèdiatrique, Parìs, Flammarion Medicine.Sciencies, 1975

                                Pp.103-107

20.   Turco, V: Surgical correction of the resistant club foot. One stage Postero-medial release with internal fixation: a prelyminary  report.

                    J.Bone  Joint Surgery 53-A: 477-497.April,1971

21.   Turco, V: Resistant congenital club foot. One stage postero medial release with internal              fixation.J.Bone Joint Surgery 61-A: 805-814,Sept. 1979

22.   González,  Gil, J.M. et al: Pie varo equino congénito. Tratamiento conservador y quirúrgico.

                                               Rev  Cub  Ort  y  Traum,  vol.3   no.1-2:  33-39,  1989

TITULO: Pie Varo Equino Congénito En Atención Primaria.

AUTORES:

Dr. Pedro Juan Ramírez Agüera(1), Dra. Bárbara Hernández García(2), Dra. Hilda Balbuena Díaz(3), Dr. Reynaldo R. Acosta Serrano(4) y Técnica Nayma Gilda Echeverría García(5)

POLICLINICO DOCENTE LIDIA Y CLODOMIRA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS “Dr. MIGUEL ENRIQUEZ”

Dr. Pedro Juan Ramírez Agüera Calle 1ra edificio 1ro apartamento 8 entre la Ceiba y Recreo. Reparto Modelo Regla. Ciudad Habana. 11200

Email: pedro.ramirez@infomed.sld.cu