Monografias | Síndrome Doloroso Regional Complejo. Actualización en el TratamientoSíndrome Doloroso Regional Complejo. Actualización en el TratamientoResumen: Se realizó una revisión del tratamiento del Síndrome Doloroso Regional Complejo, antes llamado Distrofia Simpático Refleja, patología muy frecuente en la practica medica de múltiples especialidades, donde prima el desconocimiento tanto en su diagnostico como en su terapéutica, empleándose un sinnúmero de medicamentos nocivos que en vez de beneficiar al paciente lo que profundizan es la sintomatología de la enfermedad. Se enfoca un tratamiento integral multidisciplinario de todas las posibilidades terapéuticas que se han utilizado, desde las primeras que se utilizaron, las que se utilizan actualmente y las perspectivas futuras para esta afección. INDICE TRATAMIENTO TRATAMIENTO
QUIRURGICO ELECTRONEUROESTIMULACION PRINCIPIOS
PRACTICOS DEL MANEJO BIBLIOGRAFIA RESUMEN Se realizó una
revisión del tratamiento del Síndrome Doloroso Regional Complejo, antes
llamado Distrofia Simpático Refleja, patología muy frecuente en la practica
medica de múltiples especialidades, donde prima el desconocimiento tanto en su
diagnostico como en su terapéutica, empleándose un sinnúmero de medicamentos
nocivos que en vez de beneficiar al paciente lo que profundizan es la
sintomatología de la enfermedad. Se
enfoca un tratamiento integral multidisciplinario de todas las posibilidades
terapéuticas que se han utilizado, desde las primeras que se utilizaron, las
que se utilizan actualmente y las perspectivas futuras para esta afección. Se
efectuó una valoración de los autores de este trabajo, y se expuso las
innovaciones utilizadas por los mismos y sus resultados. Palabras
Claves: Síndrome Doloroso Regional Complejo, Distrofia Simpático Refleja,
dolor, tratamiento, neuroestimulación. El
Síndrome Doloroso regional Complejo por la diversidad de patologías que pueden
ocasionarla, y debido al desconocimiento que existe todavía en cuanto a su
fisiopatología exige un enfoque multidisciplinario por parte de varias
especialidades medicas en su tratamiento, donde intervienen ortopedistas,
cirujanos, psiquiatras, psicólogos, fisiatras, trabajadores sociales y todo
aquel con disposición de ayudar para lograr buenos resultados. El
tratamiento debe ser preventivo, conservador, quirúrgico y rehabilitador. El
pilar del tratamiento se basa en la eliminación del estimulo nocivo
responsable, interrumpir el ciclo vicioso del dolor y brindar un apoyo emocional
adecuado para que los pacientes cumplan y completen el tratamiento (1, 2). TRATAMIENTO El
tratamiento precoz, antes del establecimiento de cambios distróficos, es
fundamental, al igual que medidas físicas y rehabilitadoras para evitar la
rigidez (3). Tratamiento etiológico El
tratamiento del SDRC pasa por
solucionar las causas que lo provocan; en este sentido, si existe una compresión
nerviosa el tratamiento comenzará por la descompresión del nervio afectado
(por ejemplo, compresión aguda tras una fractura de Colles) (4, 5,6). Quitando
estas situaciones, la cirugía como tratamiento inicial en el SDRC
no hace más que agravar el cuadro. Rehabilitación Supone
la base del tratamiento del SDRC; el resto de tratamientos descritos a
continuación son, de alguna forma, coadyuvantes. La terapia física y
ocupacional influye en el mantenimiento del rango activo de movimientos,
previene las contracturas por posiciones estáticas, relaja el espasmo muscular
y le da al paciente una confianza diaria en ascenso con el programa de
ejercicios. Los ejercicios pasivos no están recomendados, para evitar el
estimulo doloroso por parte del fisioterapeuta (3). Watson
y Carlson reportaron buenos resultados con el uso de la “carga de estrés”
como programa, que consistía en ejercicios de tracción y compresión que
provocaban estimulo estresante con mínimos movimientos de la articulación (7).
Se realizo el programa en 41 pacientes; a los 18 meses, 18 no presentaron dolor,
18 dolor ligero, 4 regular y solo 1 paciente no tuvo alivio del dolor. A los 3
anos, 88% de los pacientes no tenían dolor, 95% tenían buen rango de
movimientos y fuerza de prensión y 84% regresaron a la misma ocupación
laboral. Cuando
la terapia física comienza temprano el pronóstico es mejor, porque la
fisioterapia sola es más importante que el tratamiento medicamentoso.
Acciones
sobre la vía eferente simpática Sólo
son eficaces en los casos de SDMS. Tratamiento
farmacológico 1. laaalfa-Bloqueantes:
actúan bloqueando los receptores adrenérgicos, producen vasoconstricción
de piel y tejidos subcutáneos. (fentolamina), además, actúa sobre los
alfa2 presinápticos. La
fenoxibenzamina es el mas efectivo agente, aunque puede administrarse por vía
oral, posee demasiados efectos secundarios (hipotensión ortostática, miosis,
taquicardia refleja, alteraciones en la esfera sexual) para utilizarla en
tratamientos de larga duración. Se usa en dosis de 10mg cada 8 horas por 5 días,
se incrementa la dosis 10mg diarios cada 2 días hasta que ceda el dolor o
aparezca hipotensión ortostática, la dosis máxima es de 80mg al DIA (8). La
fentolamina ha sido también utilizada, pero esta contraindicada en determinadas
patologías cardiacas. La
guanetidina oral en dosis única de 20 a 30 mg al DIA por 8 semanas ha sido bien
tolerada. Esta droga deprime la función de los nervios adrenérgicos
postganglionares, bloqueando el impulso mediado por el nervio simpático;
desventajas de esta droga incluye depresión mental, pérdida del apetito,
impotencia e hipotensión ortostática. La
clonidina es el más útil; puede emplearse por vía oral, intravenosa, epidural
y transdérmica (parches) para disminuir el dolor secundario a SDRC, parches de
7 a 10.5 cm cuadrados se usan por 2 a10 días en cada sitio beta-Bloqueantes: el
propranolol (40 mg / 8 horas) reduce la respuesta vasomotora al estímulo
simpático. Calcioantagonistas: actúan
directamente sobre el músculo liso, mitigando la acción del simpático y
mejorando la circulación, produce vasodilatación periférica, impide la
entrada del ion calcio dentro de la célula inhibiendo la contracción-
excitación produciendo relajación del
músculo liso y vasodilatación. Se emplea el nifedipino (30-60 mg/día)
cuya acción es relajar el músculo liso, incrementar el flujo sanguíneo
periférico, y antagonizar el efecto de la norepinefrina en el músculo
liso arteriolar y venoso, regresa los síntomas de inestabilidad
vasomotora. Se usa en el fenómeno de Raynaud. La dosis inicial es de 10
mg 3 veces al DIA, se incrementa semanalmente hasta un máximo de 30 mg 3
veces al DIA, cuando el dolor ha cedido por 3 semanas se comienza a
disminuir la dosis paulatinamente (9). La cefalea es el efecto adverso mas
frecuente de esta droga. Tratamiento
quirúrgico Tanto
más eficaz cuanto más periférico es el inicio del arco reflejo responsable
del cuadro, en la causalgia tiene una efectividad del 96%. Se
trata del bloqueo ganglionar químico, bien de forma temporal (inyección de
anestésico local o regional), bien de forma definitiva o quirúrgica
(simpatectomía de la cadena ganglionar simpática). Cuando
los síntomas de SDRC no regresan con los medicamentos orales y la agresiva
terapia física y ocupacional, esta indicado el bloqueo del ganglio estrellado,
y si los síntomas de dolor desaparecen confirma el diagnostico y ayuda a romper
el ciclo del dolor. Inicialmente 2 bloqueos pueden ser efectivos, nunca
sobrepasar de 12 bloqueos. Si el paciente no responde a los 2 primeros bloqueos
la simpatectomía no esta indicada, ya que el dolor no es debido a síndrome
doloroso mediado por el simpático. Si el paciente responde a los bloqueos y el
dolor posteriormente aparece a cortos intervalos de tiempo si esta indicada la
simpatectomía (10,11). Los bloqueos se pueden continuar después de la
simpatectomía. La
simpatectomía en el miembro superior se realiza a nivel del ganglio estrellado
(de C7 a T1) cuando existe dolor o disfunción simpática a nivel de cabeza,
cuello o miembros superiores, en el miembro inferior se interviene la cadena
lumbar cuando existe dolor u otras condiciones asociadas con disfunción del
simpático como SDRC tipo 1 y 2, herpes zoster, amputación de miembro inferior,
etc (12). Los efectos secundarios del tratamiento quirúrgico incluyen eritema,
aumento de temperatura local y anhidrosis, por lo que se reserva para casos
graves. En caso de recurrencia tras tratamiento quirúrgico se puede realizar
simpatectomía contralateral y electroneuroestimulación en los cordones
posteriores de la médula espinal. Hort
y otros (13), usaron bretillo y lidocaina intravenosa regional como método de
bloqueo, el bretilio inhibe la relajación de la norepinefrina por las terminales
nerviosas adrenérgicas y combinado con la lidocaina intravenosa en el bloqueo,
el bretillo prolonga el efecto analgésico, se usa un torniquete para producir
isquemia. Entre los efectos adversos se encuentran el bloqueo del catéter,
infección y dislocación del catéter. La
eficacia global más alta se obtiene con la sección quirúrgica de la cadena
ganglionar, seguida del bloqueo farmacológico intravenoso; en último lugar se
encuentra el bloqueo con anestésico local, este se puede realizar por un
abordaje transtorácico o retroperitonial. Olcott (14) reporto después de 14
meses de seguimiento 74% de
resultados excelentes, 17% bueno, y9% pobre. Robertson y otros (15) introdujeron
la simpatectomía quirúrgica por vía endoscópica torácica con buenos
resultados. Electroneuroestimulación Los
sistemas de electroneuroestimulación, tanto transcutáneos (TENS) como
implantables, son habituales en situaciones de dolor crónico. La TENS ha
demostrado su eficacia como tratamiento coadyuvante en la DSR, probablemente
mediante la activación del sistema opioide endógeno. La
TENS usualmente se utiliza a baja frecuencia (menos de 10Hz) por 20 minutos. La
acción de la TENS radica en relajar las endorfinas del sistema nervioso
central, es un método no invasivo, sin efectos adversos. Barolat
(16), Dunn (17), Vacariu (18), Miller (19) han tenido muy buenos resultados con
el uso de este procedimiento solo o acompañado de fisioterapia y bloqueos. Acupuntura
y variantes Se
han comunicado éxitos en población oriental cercanos al 90%, empleando la
electroacupuntura como coadyuvante. En occidente los resultados son menos
esperanzadores. Otros
tratamientos farmacológicos Antinflamatorios AINES: actúan bloqueando la síntesis
de prostaglandinas proinflamatorias. El ibuprofeno (600 mg / 8 horas) es
eficaz como coadyuvante, especialmente en el estadio I. Wilder y otros
demostraron que el 60% de 70 pacientes no presentaron reducción del dolor
con los AINES (20). Corticoides: eficaces cuando
la sintomatología predominante incluye edema, enrojecimiento e hinchazón
de articulaciones, etc. Se usa prednisona oral, en dosis descendentes,
comenzando con 15 mg / 6 horas. Otros autores prefieren comenzar con altas
dosis (60 a 80 mg al día dividido en varias dosis) e ir disminuyendo
paulatinamente (20), otros prefieren usar la metilprednisolona
(21). Quelantes
de radicales libres: el manitol y el DMSO son eficaces en la fase aguda de
la DSR grave. Se administra manitol al 10%, 1000 CC/día durante 7 días,
y luego se pasa a la aplicación tópica de dimetilsulfóxido 5 veces al día,
durante 2-3 meses. Capsaicina tópica: causa una
depleción de la sustancia P en las fibras aferentes tipo C. La aplicación
inicial es molesta, causando irritación local. Su empleo en el dolor crónico
es contradictorio. Antiepilépticos: resulta paradójico
pensar que, si bien el fenobarbital puede desencadenar una DSR, la
gabapentina es un fármaco muy útil para tratarla. Las dosis son menores
que las utilizadas en alteraciones neurológicas: se comienza con 100 mg /
24 horas y se va ascendiendo hasta alcanzar 900-1200 mg / día. Antidepresivos ADT: el más frecuentemente
empleado es la amitriptilina (10-25 mg/24 horas), aunque sus efectos
secundarios (especialmente anticolinérgicos) pueden obligar a sustituirlo
por otros más modernos. Su mecanismo de acción no se basa tanto en la
acción antidepresiva como en su acción analgésica coadyuvante y
sedante. Inhibidores de la recaptación
de serotonina: la paroxetina se ha demostrado útil en la neuropatía diabética.
Suelen combinarse la amitriptilina (25 mg por la noche) con fluoxetina (20
mg por la mañana). Ansiolíticos e hipnóticos: se
pueden emplear antihistamínicos de baja potencia o diazepam. Calcitonina: Reduce el edema y
el dolor en el SDRC; además, tiene acción antiosteoclástica. Su mayor
utilidad es en pacientes con evidencia de osteoporosis (Sudeck). Están
disponibles calcitoninas de origen animal (salmón) y calcitoninas humanas
recombinantes (22). Aunque puede administrarse por vía intramuscular, se
prefiere la vía intranasal que presenta menos efectos indeseables, efecto más
rápido y una analgesia más poderosa (23). La dosis es de 100-200 UI/día,
acompañadas de suplementos de calcio y vitamina D (deben asegurarse 600 mg
de calcio elemental al día y 400 UI de vitamina D). La calcitonina es el fármaco
más empleado en los SDMS en Europa (23). Otros fármacos Baclofeno: agonista de los
receptores del GABA, es útil en el dolor lancinante. Se administran 40-60
mg / día. Tramadol: analgésico de acción
central, no entra dentro de los AINES ni los auténticos opioides. Más útil
que los opiáceos, se emplean dosis de 50-100 mg/6-8 horas.
PRINCIPIOS PRÁCTICOS EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON SDRC Merrit
ofrece una serie de principios a la hora de enfrentarse a esta entidad.
Presentamos una adaptación de los mismos. El mejor tratamiento es la
prevención. No infravalorar la sintomatología; debemos estar alerta si el
dolor es desmesurado y el paciente se presenta demasiado ansioso con su
dolor. Tanto mejor es el pronóstico
cuanto más precoz sea el tratamiento. El tratamiento precoz (en los 6
primeros meses) tiene éxitos del 70%; pasado este periodo el éxito
disminuye al 40%. Individualizar pautas de
tratamiento para la clínica particular de cada paciente. Si predominan los
síntomas simpáticos (calor, cambios en la temperatura) se emplearán los
bloqueos nerviosos; si predominan los signos inflamatorios, habrá que usar,
por ejemplo, corticoides. Comenzar con el método de
tratamiento menos invasivo y que cause menor morbididad. Disminuir el número de
situaciones estresantes. Los pacientes con DSR suelen ser propensos a crear
conflictos, al sentirse poco comprendidos o ver que quienes le rodean les
creen exagerados. Si existen litigios o demandas
judiciales, intentar solucionarlas lo antes posible. Son situaciones de estrés,
que no contribuyen a un ambiente adecuado para la rehabilitación, puesto
que alimentan la sensación de víctima del paciente y perpetúan la
sintomatología. Con
todo ello, existen directrices estándar para el tratamiento según el estadio
de la enfermedad en el que se encuentre el paciente. Pacientes
en estadio I Apertura inmediata de vendajes
ante cualquier dolor. Fisioterapia rigurosa. Programar consultas frecuentes.
Esto ayuda a la mejora psicológica del paciente. Pacientes
en estadio II Cargas de estrés programadas. Bloqueo simpático, bien
intermitente, bien continuo. Corticoides intravenosos con o
sin guanetidina y fisioterapia. Pacientes
en estadio III Las mismas indicaciones que el
estadio II y añadir simpatectomía. Existen
autores (24) que están empleando de forma extensiva la estimulación del cordón
espinal, tradicionalmente realizada por neurocirujanos, y ahora por
anestesistas, ortopedistas y fisiatras, combinando la habilidad de estimular el
cordón espinal, la raíz del nervio y los nervios periféricos. En
estudios realizados por los autores de este trabajo, en 130 pacientes con SDRC
seguidos durante 3 años presentaron buenos resultados en el 84%, los malos
resultados fueron por no cumplimiento del tratamiento, diagnostico tardío y
presencia de enfermedades acompañantes que entorpecían el pronostico. Nosotros
realizamos un enfoque multidisciplinario por parte de varias especialidades
involucradas, donde incluimos la fisioterapia precoz, bloqueos, ibuprofeno,
nifedipino y vitaminas. Incluimos como novedad el Factor de Transferencia subcutáneo
como inmunomodulador celular para los trastornos tróficos de la piel, en forma
de 3 dosis semanales por 2 semanas, 2 dosis semanales por 2 semanas y una dosis
semanal por 6 semanas. También empleamos una loción tópica para el dolor 3
veces al día hasta que remita el dolor, esta loción esta compuesta de alcohol
de 90 grados 90ml, cloroformo 10ml y 1 gramo de aspirina, obteniendo muy buenos
resultados. Los
patrones actuales para el tratamiento consisten en que la terapia física y
ocupacional, es el pilar del tratamiento, ya que antes la fisioterapia se
realizaba en etapas tardías cuando otros tratamientos eran fallidos, cuando al
paciente se le daban tareas para realizar de tipo manual, esto contribuía a
ganar confianza y mejorar el estado de su enfermedad, en estudios realizados se
determino que los ejercicios pasivos aumentaban el dolor y la desesperación por
parte del paciente, por lo tanto la rehabilitación ha pasado a ser el primer
tratamiento por el cual comienza un paciente con SDRC. La
electroneuroestimulación del cordón espinal se ha convertido en un tratamiento
de avanzada, ya sea por vía transcutánea TENS (25,26). Entre
los medicamentos novedosos se encuentran la Calcitonina de salmón por vía
intranasal, el factor de transferencia, la toxina botulínica (27) sobretodo
para el dolor de tipo neuropático (SDRC, neuropatía herpética, neuropatía
diabética) BIBLIOGRAFÍA Wasner
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Dr:
Boris Maurette Cabré Jefe
de Servicio de Ortopedia y Traumatología. Hospital
Universitario “Miguel Enríquez”. Ramón
Pinto 202, CP 10600 Email:
boris.maurette@infomed.sld.cu Ciudad Habana,
CUBA Septiembre /2005 1. Dr.: Boris Maurette Cabré. Especialista de
1er Grado en Ortopedia y Traumatología. Especialista de
1er Grado en Medicina General Integral. Profesor
Asistente de Ortopedia y Traumatología. 2. Dr.: Eduardo Rodríguez García. Especialista de
2do Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Auxiliar
de Ortopedia y Traumatología. 3. Dr.: Arnol Carbonell Valcárcel.
Especialista
de 1er Grado en Ortopedia y Traumatología. Compartir Publicación enviada por DR. Boris Maurette y Otros Autores Contactar mailto:boris.maurette@infomed.sld.cu Código ISPN de la Publicación EEFEyFVFyFXHlOajiu Publicado Thursday 10 de November de 2005 Ultimas Publicaciones en ilustrados.com
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