Monografias | Asesoramiento genético en el Síndrome de SanfilippoAsesoramiento genético en el Síndrome de SanfilippoResumen: La primera descripción de un caso de mucopolisacaridosis ( MPS) fue hecha entre 1900 y 1913, siendo atribuida a John Thompson de Edenburgo. En 1917 se realizó una publicación de MPS y varios estudios fueron realizados para caracterizar cada una de las MPS, pero fueron Van Of. y Hers en Bélgica que sugirieron que deberían ser incluidas dentro de las enfermedades lisosomales, después de estudios realizados por microscopía electrónica, y que fueron confirmados por Danes y Bearm, y por Neufel y Frotantoni en fibroblasto. INTRODUCCIÓN: La
primera descripción de un caso de mucopolisacaridosis ( MPS) fue hecha entre
1900 y 1913, siendo atribuida a John Thompson de
Edenburgo. En
1917 se realizó una publicación de MPS y varios estudios fueron realizados
para caracterizar cada una de las MPS, pero fueron Van Of. y Hers en Bélgica
que sugirieron que deberían ser incluidas dentro de las enfermedades
lisosomales, después de estudios realizados por microscopía electrónica, y
que fueron confirmados por Danes y Bearm, y por Neufel y Frotantoni en
fibroblastos . A partir de estos estudios se incluyó a las MPS como
enfermedades genéticas que afectaban la actividad de enzimas esenciales para la
degradación de glicosaminoglicanos (GAG) en el tejido conjuntivo. Ya
de manera más actualizada se plantea que las mucopolisacaridosis, son un grupo
de desórdenes del almacenaje lisosomal, causados por la deficiencias de enzimas
catalizadoras en el principal paso
de la degradación de los (GAG). Dependiendo de la deficiencia enzimática, el
catabolismo del dermatan sulfato, heparán sulfato o keratan sulfato pudieran
estar bloqueados de forma única o en combinación, condroitin sulfato pudiera
también estar afectado. La acumulación lisosomal de moléculas de GAG
eventualmente resulta en difusión de células, tejidos y órganos. Dentro
de las MPS detendremos nuestro estudio e investigaciones en el Síndrome de
Sanfilippo, el cual consta de cuatros subtipos ( A, B ,C y D )
y se trasmite con un patrón autosómico recesivo. Es considerada la
más frecuente de las MPS. Como
en todas las MPS que acumulan heparán sulfato,
todos los subtipos del síndrome de Sanfilippo,
tienen una acusada afección neurológica y moderados síntomas somáticos
y a pesar de estar causados por
defectos metabólicos diferentes el denominador común es la excreción de heparán
sulfato por lo que se ha sugerido que dicho compuesto juega un papel especial en
la patología del sistema nervioso. La
importancia del estudio de este síndrome radica en su gravedad, cronicidad y
repercusión social, y si bien hasta ahora es una enfermedad no curable,
conociendo de ella podremos mejorar la calidad de vida de estos pacientes. OBJETIVOS: Elaborar
una metodología para el Asesoramiento Genético Prenatal a parejas con riesgo
de recurrencia de Síndrome de Sanfilippo . Definición:
El Síndrome de Sanfilippo o también llamada mucopolisacaridosis (MPS) tipo
III, es una enfermedad metabólica muy rara, causada por el déficit de una de
las cuatro enzimas necesarias para la degradación del heparan sulfato, lo que
da lugar a 4 formas clínicas diferentes que son MPS IIIA, MPS IIIB, MPS IIIC y
MPS IIID. Frecuencia: De los errores innatos del metabolismo las
mucopolisacaridosis constituyen el grupo de mayor incidencia poblacional. Esto
se explica por la larga vida que tienen generalmente los enfermos en comparación
con otras enfermedades metabólicas (algunas aminoácidopatías donde los
individuos presentan un fenotipo muy evidente de enfermedad), así como por los
métodos de laboratorios empleados para su diagnóstico que generalmente son muy
sensibles a la presencia de mucopolisacáridos en la orina. Por otra parte
podemos plantear, que en particular
el síndrome de Sanfilippo la incidencia es de 1: 28000 siendo la mayor dentro
de las MPS. En Cuba hay reportados cuatro casos de Sanfilippo B. EL
DIAGNÓSTICO DE LAS MPS III (SANFILIPPO)
Período Prenatal: En este período es
posible realizar el llamado Diagnóstico Prenatal (DPN), que ha demostrado ser
un avance principal en genética médica y modifica el desconcierto de las
familias en riesgo. También se enfatiza que el DPN debe ser discutido y
planeado, siempre que sea posible, antes del embarazo. Es considerado un método
de prevención de los padecimientos genéticos, congénitos o ambos, entre ellos
el Síndrome de Sanfilippo. Este es un recurso importante en el AG, que
proporciona a la pareja con alto riesgo la oportunidad de tener hijos no
afectados, en forma selectiva. La función del asesor es ofrecer el DPN y la
pareja será la que decida si se somete al procedimiento y
en caso de que el feto esté afectado , la pareja tomará la decisión de
continuar o interrumpirse el embarazo. El
Síndrome de Sanfilippo es un padecimiento grave, sin éxitos terapéuticos, con
un riesgo del 25% para las parejas heterocigóticas de tener un hijo enfermo, lo
cual justifica que se les ofrezca a estas parejas el DPN, el mismo puede ser
realizado mediante la amniocentesis (ACT) y la biopsia de vellosidades coriónicas
(BVC). La
amniocentesis es el proceder por el cual una muestra de líquido amniótico y
sus células son obtenidas del útero grávido y es la técnica con más amplia
aplicación; se establece que se efectúe en el segundo trimestre alrededor de
las 16 semanas de gestación, que es el tiempo más temprano en que una muestra
satisfactoria puede ser obtenida. El proceder debe ser realizado en un servicio
centralizado en el cual estén combinados, la habilidad práctica, el correcto
AG y un apropiado laboratorio. Se realiza la punción transabdominal, después
que la exploración con ultrasonido haya localizado la placenta y confirmado la
vida fetal y la correcta gestación, puede ser realizada bajo anestesia
local, sin necesidad de ingreso, aunque es prudente el reposo después
del proceder, durante el cual se extraen 25-30 ml de líquido. Las muestras
obtenidas debe de ser de líquido claro; las teñidas de sangre generalmente
indican lesión de la placenta y las de color pardo verdoso indican muerte
fetal. Riesgos
de la amniocentesis: La amniocentesis no es un proceder sin riesgos; en grandes
estudios se ha encontrado un riesgo adicional de aborto de 1% , pero si es
repetida , es de un 5-10%. Un incremento en deformidades ortopédicas y síndrome
de distress respiratorio reportados, no han sido confirmados y la amnionitis se
informó en 1 por 1000 pacientes. Por la posibilidad de una sensibilización Rh
(madres Rh negativo) debe darse tratamiento con inmunoglobulina anti D a madres
no isoinmunizadas. Si el crecimiento celular no ha avanzado en 2 semanas es
preferible repetir la amniocentesis a esperar demasiado tiempo. Biopsia
coriónica (BVC): El DPN en el primer trimestre, utilizando tejido fetal de las
vellosidades coriónicas ha demostrado ser un progreso principal, especialmente
para el análisis del ADN. Las muestras pueden ser obtenidas por vía
transcervical o transabdominal, alrededor de las 10 semanas del embarazo bajo la
conducción del ultrasonido. El tejido materno es disecado y la vellosidad
restante es tejido fetal puro, que puede ser analizado directamente sin cultivo.
La BVC tiene las ventajas de dar un diagnóstico más rápido, por tanto
conlleva menor riesgo para la madre y menor presión psicológica, pero su
seguridad no está aún establecida. El promedio de aborto informado es un 2-3%
extra, los defectos en las extremidades posiblemente relacionados con el
proceder a las 9 semanas, o antes, no han sido confirmados. Después de realizar
el proceder se debe hacer un ultrasonido, comprobar el latido cardíaco fetal,
excluir hematoma intra y retrocoriónico y aplicar inmunoglobulina anti D a
madres Rh no isoinmunizadas. Cualquiera
que sea el proceder obstétrico empleado el objetivo a lograr es medir la
actividad enzimática en fibroblastos fetales. La
detección de portadores sólo es posible por análisis molecular cuando las
mutaciones son conocidas. Es
de señalar que en nuestro país, solo se realiza el diagnóstico prenatal del
tipo B , por solo existir sustrato para este tipo . Período
postnatal: En este período se le realiza el diagnóstico al individuo bajo
sospecha clínica y se basa en la
demostración de la deficiencia enzimática de los cuatro tipos de MPS III, en
suero, en leucocitos y en fibroblastos cultivados, así como en la demostración
del aumento en la excreción urinaria de heparan sulfato. (24) : La
MPS IIIA: Se puede estudiar en leucocitos y fibroblastos, la deficiencia de
heparan N-sulfatasa. La
MPS IIIB: Se puede estudiar en suero, leucocitos y fibroblastos la deficiencia
de alfa – N- acetilglucosaminidasa. La
MPS IIIC: Se puede estudiar en fibroblastos la deficiencia de acetil –CoA:
alfa-glucosamido acetil transferasa. La
MPS IIID: Se puede estudiar en fibroblastos la deficiencia de
N-acetilglucosamino- 6-sulfatasa. Al
igual que en la etapa prenatal, en este periodo se realiza solo el diagnóstico
en nuestro país de la MPS III B. PATOGENIA
Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS. En
el síndrome de Sanfilippo se distinguen cuatro entidades bioquímicas
diferentes, debida cada una de ella a un déficit enzimático
distinto , en una enzima implicada en la degradación del heparan sulfato
y que se denomina : deficiencia de heparan N-sulfatasa ( tipo A ) , deficiencia
de alfa – N – acetilglucosaminidasa ( tipo B ) , deficiencia de acetil
–CoA: alfa – glucosamido acetiltransferasa ( tipo C ) y deficiencia de
N-acetilglucosamina-6-sulfatasa ( tipo D ). La
MPS tipo III A presenta una deficiencia enzimático del N-heparan sulfato
sulfatasa, esta enzima es especifica para los grupos sulfatos unidos al grupo
amino de la glucosamino. Técnicamente tales grupos son sulfamatos más bien que
sulfatos, y la enzima es muchas veces designada como sulfamato sulfahidrolasa o
sulfamidasa.Heparan N-sulfatasa, cataliza la liberación del sulfato de un átomo
de nitrógeno de los residuos de glicosamina N-sulfatado terminales. Sanfilippo
B presenta una deficiencia enzimática de alfa-D-N-acetilglucosaminidasa (
NAGLU), responsable del clivaje de glicosamina acetiladas. En el momento que
ocurre la remoción del sulfato por heparan N-sulfatasa, quedan expuestos
residuos de glicosamina terminales con un grupo de amino libre. Sanfilippo
C presenta un déficit enzimático de acetil CoA –alfa-glucosaminido acetil
transferasa, esta es la única enzima lisosomal conocida que no es una
hidrolasa. Cataliza la acetilación de los
grupos amino de la glucosamina que han llegado a ser expuestos por la acción de
la heparan N sulfatasa. La glucosamina libre puede ser sustituida en vitro por
el sustrato de glicosaminoglicano, haciendo las investigaciones mucho más fáciles.
Aunque la enzima ha sido purificada solo en modesto grado, mucho ha sido
aprendido de su mecanismo de acción. En su parte citoplasmática la enzima (la
cual está en la membrana lisosomal), se autoacetilan transfiriendo grupos
acetilos del acetil CoA, esta media reacción ocurre en un Ph neutral en su
parte luminal, donde el Ph es ácido la enzima transfiere su grupo acetilo al
residuo de glucosamina. Una histidina está implicada en su parte activa. El
mecanismo de dos pasos propuesto en base a estudios simétricos ha sido
confirmado por incidencia genética, células de un grupo de pacientes con MPS
III C, pueden catalizar la primera mitad de la reacción pero no la segunda
mitad, mientras que células de otro grupo carecen de toda actividad. Sanfilippo
D presenta un defecto enzimático de N- acetilglucosamina 6-sulfatasa que
cataliza la reacción tres en la degradación de keratan sulfato y conocida
ahora como la misma enzima que participa en la degradación de heparan sulfato.
Pero pacientes con MPS III D no excretan keratan sulfato porque la beta
–hidroxaminidasa A puede eludir el bloque, en su lugar ellos excretan
N-acetilglucosamina 6-sulfato además de heparan sulfato en la orina. Los
pacientes con el síndrome de Sanfilippo presentan un grupo diverso bioquímicamente,
pero clínicamente similar, de cuatro reconocidos tipos. La variación fenotípica
existe en los pacientes con MPS III, pero en un grado menor que otras MPS,
debido a que una forma muy leve de MPS III sería muy difícil de reconocer. El
síndrome de Sanfilippo está caracterizado por severa degeneración del SNC,
pero sólo leve daño somático. Este desproporcionado compromiso del SNC es único
dentro de las MPS y los hallazgos clínicos usuales son de una enfermedad neurológica
progresiva severa. El inicio de los hallazgos clínicos ocurre entre los 2 y 6 años,
en un niño que previamente pareciera normal, pero pudiera ocurrir antes o después.
Los hallazgos presentados pueden incluir hiperactividad con conducta agresiva,
retraso del desarrollo, pelo ralo, hirsutismo, trastorno del sueño, ligera
hepatoesplenomegalia, la cual es encontrada en
pacientes jóvenes, pero es poco común en adolescentes y adultos con MPS
III. Pudiera existir un retardo significativo en el diagnóstico de las MPS III
después del comienzo de los síntomas, debido a los ligeros hallazgos somáticos
y radiológicos , y a la alta incidencia de falsos negativos en los resultados
de la búsqueda de mucopolisacáridos en orina. Los rasgos faciales tosco no son
un componente prominente en el Síndrome de Sanfilippo, algunos pacientes
presentan rasgos normales en la adultez. El compromiso esquelético es mínimo,
con solo ligera diastosis múltiple, usualmente presentan normal estatura para
la edad, y ligera rigidez articular la cual raramente causa impotencia
funcional. Diarreas recurrentes y en ocasiones severas son inexplicables, pero
usualmente mejora en los niños mayores. El desarrollo del lenguaje es muchas
veces retardado, con pobre articulación y contenido y algunos pacientes
pudieran nunca aprender a hablar. Es común la pérdida severa de la audición
en los pacientes afectados, en la forma moderada o severa de la enfermedad. Las
convulsiones ocurren en los pacientes mayores pero son de fácil control. La degeneración neurológica severa ocurre en la mayoría de
los pacientes alrededor de los 6 a 10 años de edad, acompañado por rápido
deterioro de las habilidades sociales y de adaptación. La
tomografía computarizada de cráneo al comienzo del deterioro mental demuestra
de ligera a moderada atrofia cortical y se hace severa en los estadios finales.
Los pacientes pueden alejarse y perder contacto con el medio como resultado de
la demencia progresiva. Los trastornos del sueño y el insomnio son comunes. Son
usuales severos trastornos de conducta, que pueden incluir pobre atención,
incontrolable hiperactividad, ataques de ira, conducta destructora y agresión física
En
un estudio realizado de la MPS III en Holanda, la demencia fue notada en edades
más tempranas en el tipo A (83 % antes de los 6 años) que en los tipos B y C.
En tres familias de pueblos adyacentes en Holanda
que sufrían de MPS III, los
14 miembros afectados sufrían demencia en la 3ra o 4ta décadas de sus vidas y
tenían mínimo compromiso, estas pudieran representar casos leves. Aunque
los casos individuales de cualquiera de los
tipos de MPS III pudieran
ser difíciles de distinguir clínicamente, existen algunas diferencias entre
ellos. De todos los tipos el A es el más severo, con un comienzo temprano, más
rápida progresión de los síntomas y corta supervivencia. El tipo B pudiera
ser heterogéneo, con formas leves y severas reportadas aún dentro de las
mismas familias. El tipo C aparece intermedio entre los tipos A Y B (leve).
Hasta la fecha sólo 7 pacientes han sido descritos con el tipo D, el cual también
aparece como muy heterogéneo. Nosotros pensamos que esas diferencias entre los
cuatro tipos de Síndrome de Sanfilippo son averages y que el diagnóstico
diferencial debe ser hecho por análisis enzimático. GENÉTICA
DEL SÍNDROME DE SANFILIPPO El
Síndrome de Sanfilippo se hereda como un rasgo autosómico recesivo, por tanto
se expresa sólo en homocigóticos, los cuales deben haber heredado un alelo
mutante de cada uno de los padres. Ambos padres del enfermo son generalmente
portadores de la enfermedad (heterocigóticos); el riesgo de que sus hijos
reciban el alelo recesivo de cada uno de ellos y por tanto resulten afectados es
de 1:4 (25%); la probabilidad de que tengan hijos sanos para el Síndrome de
Sanfilippo 1:4 (25%) e hijos portadores del Síndrome de Sanfilippo 1:2 (50%),
afectándose ambos sexos por igual. Respecto a la base genética de la
enfermedad, aunque los estudios se encuentran todavía en fases poco avanzadas,
parece que las diferencias fenotípicas intratipos son consecuencias del fenómeno
de alelismo múltiple. Nos
referiremos a continuación a cada una de las formas clínicas en cuanto
a : Localización y estructura de los genes, mutaciones conocidas,
mutaciones más frecuentes y correlación fenotipo / genotipo. -
MPS III A : el gen ha sido mapeado en el cromosoma 17q25.3 y codifica una proteína
de 502 aminoácido. Se divide en 8 exones y engloba 11 Kb. Tiene una homología
con otras sulfatasas entre el 14 y 24 %. Hasta ahora se ha encontrado 45
mutaciones en el gen, siendo la mayoría mutaciones
puntuales. La mutación R 74 C en
el exon 2 es el responsable del 56% de las mutaciones en Polonia. La mutación R
245 H en el exon 6 se encuentra en el 30% de los alelos en diversas poblaciones
estudiadas siendo mas frecuentes entre los holandeses 63%. Un polimorfismo en el
exon 8 (R 456 H) ha sido encontrado en el 20% de los alelos normales. -La
MPS III B ( NAGLU ) . El
gen ha sido mapeado en el cromosoma 17q21-1 y codifica una proteína de 743
aminoácidos. Se divide en 6 exones y engloba un total de 8 Kb. Se ha encontrado
34 mutaciones diferentes hasta ahora. MPS
III C (GNAT).Un paciente con una translocación balanceada entre los cromosomas
14 y 21 ha sido descrito, sugiriendo que una posible localización para el gen
podría estar en la región pericéntrica de
uno de estos cromosomas. Hasta ahora, este es el único gen del grupo de las MPS
que aún no ha sido aislado. MPS
III D (G6S ) . Ha
sido localizado en cromosoma 12q14
en caprinos. La patología encontrada en este modelo animal es semejante a la
encontrada en humanos. El peso molecular aparente de la enzima en caprinos es de
94 KDa, en cambio la proteína humana tiene 74 Kda y presenta propiedades catalíticas
ligeramente diferentes. La enzima aislada de caprinos pudiera corregir el
defecto en células humanas. TRATAMIENTO
DEL SÍNDROME DE SANFILIPPO. Puesto
que la mayoría de los pacientes que sufren de MPS no son candidatos a terapias
específicas, el manejo consiste en medidas de soporte y tratamiento de las
complicaciones, aún cuando terapias específicas están siendo desarrolladas.
La naturaleza progresiva del daño en los órganos comprometidos en este síndrome
dicta la necesidad de continuar la evaluación del estado clínico. La evaluación
sistemática de la audición y función articular, aparejada al tratamiento de
los problemas específicos, pueden conducir a la mejoría en la calidad
de vida, minimizando los efectos de incapacidad de la enfermedad sistémica
difusa. El
tratamiento del Síndrome de Sanfilippo al igual que en otras MPS se ha
intentado llevar a cabo reponiendo la enzima deficitaria, pero existen una serie
de dificultades prácticas que son las responsables de la falta de éxito. Más
recientemente, no obstante, se ha intentado el tratamiento mediante el
transplante de médula ósea con distinto grado de éxito bioquímico y clínico
en los hallazgos esqueléticos y cerebrales. Esto, unido a la posibilidad futura
de terapia génica y el reemplazo de la enzima, producen problemas en relación
al momento de inicio del tratamiento, criterio de selección del paciente,
eficacia y seguridad. El esclarecimiento de los aspectos moleculares de estas
enfermedades, así como la información sobre las estructuras tridimensionales
de diversas enzimas involucradas en la degradación
de las glicosaminoglicanos sus sitios activos y la relación entre estos
aspectos y las características clínicas de cada paciente, son importante para
buscar una mejor alternativa de tratamiento y de prevención. PRONÓSTICO. El
pronóstico se ve ensombrecido por la falta de éxito de las terapias aplicadas
como se explicó anteriormente. El promedio de vida oscila alrededor de los 20 años
de edad en países desarrollados, lo que constituye una relación con el nivel
de cuidados, proporcionadas por grupos de atención especializada y la
interrelación entre familiares, médico de atención primaria , la atención
secundaria y la atención terciaria. También
el pronóstico puede variar con el tiempo de diagnóstico, o sea, mientras más
temprano sea el diagnóstico mejor será el pronóstico. ASPECTOS
PSICOSOCIALES DEL PACIENTE CON SÍNDROME DE SANFILIPPO Y SUS FAMILIARES. La
MPS III por su gravedad y cronicidad, lleva asociado un estrés adicional que
puede ser el precipitante de problemas sociales, emocionales y psicológicos
tanto para el enfermo sobre todo en los estadios iniciales de la enfermedad,
como para sus familiares. Cuando los padres saben el problema genético
de su hijo, experimentan pérdida de autoestima, miedo, reacción de pesadumbre,
negación de la evidencia, ansiedad, sentimiento de culpa, frustración e ira. En
algunos familiares de los afectados se observan patrones de conducta como son: Ø
Acercamiento
y vigilancia extrema. Ø
Variados
grados de aislamiento social. Ø
Los
hermanos pueden sentirse poco atendido en sus necesidades , además de tener una
variedad de sentimientos acerca de la enfermedad Ø
Las
decisiones sobre vacaciones , el diario vivir y otras áreas de la actividad
familiar giran alrededor del paciente Ø
En
el estadio final los padres se sienten desamparados, crece la culpa y ésta
persiste a veces después de la muerte del enfermo. Respecto
al paciente su integración en el medio escolar, fundamental para la vida
es casi imposible por las características propias de la enfermedad
expuestas anteriormente. MATERIAL
Y METODO: SITUACIÓN PROBLEMA: A
nuestra consulta llega una pareja joven de 32 años, donde la mujer tiene 10
semanas y el antecedente de haber perdido hace un año un niño de 10 años con
un Síndrome de Sanfilippo B, por lo que están muy preocupados y quisieran
saber el riesgo que presentan de tener un hijo enfermo
y si existe posibilidad de conocer esto antes de su nacimiento.
En
el curso de la primera entrevista obtuvimos los datos necesarios para poder
confeccionar el árbol genealógico que se presenta a continuación . Para
la realización de este estudio, se hizo una revisión bibliográfica
actualizada del tema, con el objetivo de confeccionar una
metodología de Asesoramiento Genético Prenatal a parejas con riesgo de
padecer el Síndrome de Sanfilippo. Estructuramos el AG aplicando los principios
metodológicos del mismo: (diagnóstico, información, apoyo, y seguimiento) y,
si bien no es posible predeterminar el número de sesiones a brindar, se
consideraron indispensables las siguientes: -Inicial. -Indicación del DPN. -Resultados del DPN -Reconsulta para reforzar Información
y Apoyo El
asesoramiento genético (AG) es una de las etapas en la atención integral de la
salud del paciente y familias donde se diagnostica una enfermedad genética como
es el Síndrome de Sanfilippo. La
afectación degenerativa del SNC en este Síndrome, su progresión variable y
una genética complicada hacen del mismo una enfermedad desafiante y ante la
cual se debe tener una clara idea de los principios básicos bajo los que se
impartirá AG. La situación más frecuente es la solicitud de AG por dos
progenitores clínicamente sanos aunque portadores de la enfermedad, pero también
acuden parejas temerosas por existir el antecedente del Síndrome de Sanfilippo
en una o ambas familias y desean
tener un hijo. Aunque
no exista una técnica o fórmula específica para el AG de la MPS III, no hay
dudas de que atendiendo a los aspectos que definen el proceso, sus principios básicos
y elementos fundamentales, incluidos los éticos, en un orden lógico aunque
estrechamente vinculados, se puede ayudar a conocer, comprender y entender la
enfermedad, para que los asesorados elijan y efectúen la mejor adaptación
respecto a la misma, a la vez que se educan, lo cual hace posible cambios de
actitudes, comportamiento y de esquemas cognoscitivos y afectivos. El
principal objetivo de esta metodología es proporcionar, en el proceso de
comunicación entre el asesor y la familia, con un lenguaje claro y sencillo la
información general y específica sobre la enfermedad, su transmisión, la
probabilidad de recurrencias y las opciones disponibles para la planificación,
pretendiendo dar respuesta a la mayoría de los problemas que son encontrados y
alertar a los asesorados de los escollos y problemas sin resolver que existen y
advirtiendo que todas las preguntas no podrán ser respondida en la primera sesión
por lo que se hace imprescindible un seguimiento, generalmente a largo plazo,
por las característica de la enfermedad. Desde
el primer contacto se examinarán el estado emocional, educacional, cultural
socioeconómico, otros aspectos que puedan influir en la comunicación, siendo
necesario establecer una adecuada empatía a partir del intercambio inicial y
todo esto en un ambiente que facilite la privacidad, con el fin de lograr una
mayor fluidez de la información en ambos sentidos. Será
muy importante informar la estimación del riesgo de recurrencia, lo cual
constituye el problema central del AG, apreciar el impacto de la información
recibida sobre la enfermedad, explorar cómo calificar el riesgo, (cómo lo
perciben) y las intenciones reproductivas futuras. METODOLOGÍA
PARA EL ASESORAMIENTO GENETICO PRENATAL. (DIRIGIDO
A PAREJAS CON EMBARAZO Y RIESGO DE PADECER SÍNDROME DE SANFILIPPO
B EN SU DESCENDENCIA ) I-
Diagnóstico. 1-
Una vez obtenido los datos generales se precisará el motivo de remisión
o solicitud de AG. 2-
Precisar la condición de la pareja que puede ser entre otras: a)
Portadores obligados por tener un hijo previo con Síndrome de
Sanfilippo. b)
Parejas con antecedentes de Síndrome de Sanfilippo en familiares
inmediatos.
En
nuestro caso será dirigido a las parejas con un hijo previo enfermo con Síndrome
de Sanfilippo B. 3-
Realizar historia clínica genética: Interrogatorio minucioso respecto a
los antecedentes familiares, los detalles del diagnóstico y del estado del
portador (quién, cuando, como y donde) y precisar grado de consanguinidad entre
los miembros de la pareja. 4-
Elaborar un árbol genealógico para ambos cónyuges con al menos tres
generaciones, para establecer posibles criterios de riesgos. 5-
Realizar exploración física a los miembros de la pareja en la situación
que lo requiera. 6-
Establecer el diagnóstico e indicar estudios enzimáticos, ya que hasta
el momento no se realiza en nuestro país análisis molecular. 7-
Interconsulta con otras especialidades. 8-
Revisar literatura actualizada.
II-
Información. 1-
Estudios genéticos a indicar. 2-
Comunicación de resultados 3-
Informar sobre: Historia natural de la enfermedad; mecanismos de producción,
modo de herencia, evolución, tratamiento, pronóstico, etc. 4-
Estimación de riesgo.
a)- Portadores obligados por antecedentes de un hijo con Síndrome de
Sanfilippo B *-El
riesgo Mendeliano a priori es: --
25% = Riesgo alto de tener un hijo con Síndrome de Sanfilippo B. --
25% = Tener un hijo sano para el Síndrome de Sanfilippo B. n
50% = Riesgo de tener un
hijo portador para el Síndrome de Sanfilippo
B. 5-
Percepción del riesgo: evaluar cómo la pareja percibe el riesgo, cómo
califica la enfermedad y sus intenciones con éste embarazo. 6-
Opciones con que cuenta la pareja en éste embarazo: b)
Diagnóstico Prenatal: b)-
Continuar el embarazo sin DPN ya sea por decisión de la pareja o por
determinadas condiciones obstétricas y asumir el riesgo c)-
Interrupción del embarazo con DPN positivo para el Síndrome de Sanfilippo B o
sin DPN. 7-
Consentimiento informado : Requisito previo al DPN , la pareja debe dar
por escrito su conformidad para el estudio, una vez comunicado riesgos y
beneficios del proceder. 8-
Comunicación del resultado del DPN: Se debe crear un ambiente favorable
de empatía para la información del resultado sobre todo cuando es positivo,
respondiendo a todas sus preguntas y preocupaciones. Cuando
el resultado es no concluyente, independientemente de la causa si el tiempo de
gestación lo permite se puede repetir el estudio o manejar opciones de
continuar o interrumpir el embarazo. 9-
Informar sobre métodos empleados para el aborto selectivo en aquellas
parejas que decidieron la interrupción del embarazo. Se le informará todo lo
relacionado con el proceder obstétrico a emplear. III-Apoyo. 1-
El apoyo psicológico debe realizarse desde la primera consulta y
está determinado a disminuir la angustia personal, el daño a la
autoestima así como los posibles sentimientos de culpa sobre la
naturaleza genética del desorden, sin olvidar los momento críticos
que requieren un intenso apoyo psicológico como son: a)-
Cuando se indica una prueba genética. b)-
En el tiempo que transcurre de realizada la prueba a tener un resultado. c)-
Cuando se informa la positividad de un estudio genético. d)-
Durante la toma de decisiones de una pareja, independientemente de la opción
elegida. e)-
Cuando opte por la interrupción del embarazo. El
apoyo no sólo se limita a la esfera psicológica sino que debe abarcar la
esfera social y médica. IV-
Seguimiento. 1-
La metodología que presentamos para el AG del Síndrome de Sanfilippo se
fundamentó en una revisión bibliográfica actualizada y se recopilaron los
aspectos más relevantes de la entidad, para un AG integral. 2-
El diseño de la metodología permite ofrecer tres tipos de AG, de
acuerdo al momento de la solicitud del mismo, preconcepcional, prenatal y
postnatal. 3-
Teniendo en cuenta las característica de la enfermedad y su pronóstico
se destacaron en la metodología los aspectos relacionados con la precisión en
el diagnóstico, el establecimiento de la mayor empatía, la información clara
y sencilla, la adecuada evaluación de .la percepción del riesgo una vez
ofrecido el estimado y la importancia del seguimiento. 4-
Se enfatizaron los aspectos educacionales y psicológicos que se deben
abordar para el logro de una aptitud y manejo familiar adecuado, así como en la
evolución de los enfermos. Esta
metodología debe ser perfeccionada, lo
que sólo será posible en la medida en que se ponga en práctica de forma
sistemática, para el AG de pacientes con Síndrome de Sanfilippo y sus
familiares. .Pérez
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DRA.
TAYMÍ SÁNCHEZ MÉNDEZ ESPECIALISTA
DE I GRADO EN MEDICINA GENERAL INTEGRAL MASTER
EN ASESORAMIENTO GENÉTICO CENTRO
MUNICIPAL DE DESARROLLO DE LA GENÉTICA CLÍNICA, MARIANAO, CIUDAD HABANA DRA.
MARÍA TERESA AMOR ORUÑA ESPECIALISTA
DE II GRADO EN GENÉTICA CLÍNICA PROFESOR
ASISTENTE CENTRO
MUNICIPAL DE DESARROLLO DE LA GENÉTICA CLÍNICA, MARIANAO, CIUDAD HABANA DRA.
ALICIA MARTÍNEZ DE SANTELICES CUERVO ESPECIALISTA
DE II GRADO EN GENÉTICA CLÍNICA PROFESOR
ASISTENTE CENTRO
PROVINCIAL DE GENÉTICA, CIUDAD HABANA LA
HABANA, CUBA, 2005 Compartir Publicación enviada por Dra. María Teresa Amor y Otras Autoras Contactar mailto:tamor@infomed.sld.cu Código ISPN de la Publicación EEFFyEAFukjXqjUyoV Publicado Saturday 3 de December de 2005 Ultimas Publicaciones en ilustrados.com
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