Monografias | La notificación espontánea de reacciones adversas medicamentosas desde un servicio de cuidados intensivos en ciudad de la habana, Cuba

RESUMEN

Introducción: Cuando un fármaco nuevo se comercializa su relación beneficio/ riesgo no está totalmente establecida. De ahí la importancia de continuar vigilándolo en las condiciones reales de la práctica clínica. Método: Fieles a esta premisa, decidimos hacer un estudio de farmacovigilancia que nos permitiera caracterizar las sospechas de reacciones adversas medicamentosas notificadas espontáneamente por el servicio de cuidados intensivos del Hospital Enrique Cabrera. La sospechas se clasificaron atendiendo a severidad, causalidad y por criterios de Rawlins y Thompson. Además se identificaron los principales fármacos asociados a las mismas.

Resultados: De las 482 sospechas reportadas las más frecuentes fueron la hipopotasemia, la bradicardia y la hipotensión arterial. Al aplicar el algoritmo de Karch y Lasagna  constatamos que las sospechas probables eran las de mayor cuantía. Asimismo, predominaron las sospechas leves y de tipo A según gravedad y criterios de Rawlins-Thompson, respectivamente. La estreptoquinasa recombinante fue el fármaco mayormente implicado en la aparición de efectos indeseables.

Palabras claves: reacción adversa medicamentosa, farmacovigilancia, notificación espontánea

INTRODUCCIÓN

En la actualidad el medicamento se ha convertido en un elemento que ejerce un impacto muy peculiar. Como prueba tenemos los importantes cambios que se han producido en el desarrollo de nuevas sustancias con posibilidades terapéuticas, fundamentalmente en el campo de la ingeniería genética, la biotecnología y la inmunología (1). Pero cuidado, además de los beneficios, también pueden producir efectos indeseables, motivo suficiente para no descuidar la farmacovigilancia.

METODO

El estudio de tipo descriptivo y retrospectivo consistió en el análisis de las sospechas de RAM notificadas espontáneamente por el personal médico de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Enrique Cabrera, en el período comprendido desde septiembre de 1999 hasta septiembre del 2001.

La información se obtuvo de las siguientes fuentes:

·         Modelos de notificación 33-36-1 del Ministerio de Salud Pública de Cuba, entregados al Comité farmacoterapéutico del hospital en esos dos años. Aportaron información sobre el supuesto efecto indeseable y el medicamento sospechoso de producirlo, y otros datos de interés para poder establecer las distintas clasificaciones que nos habíamos propuesto.

·         Los propios notificadores.

Las sospechas se clasificaron según:

·         Grado de severidad

Leves: síntomas y signos fácilmente tolerados. No cambio de terapéutica ni antidototerapia.

Moderadas: hay malestar suficiente que interfiere con la actividad usual. Requirieron observación o cambio de terapéutica. No necesariamente se precisó la suspensión del fármaco.

Graves: pusieron en peligro la vida del paciente. Por tanto requirieron la suspensión del fármaco causante de la reacción y la administración de un tratamiento específico para contrarrestarla.

Letales: contribuyeron directa o indirectamente a la muerte del paciente.

·         Criterios de Rawlins y Thompson

A: predecibles o al menos esperables. La intensidad de la respuesta se relaciona con la dosis administrada. Su tratamiento requiere ajuste de la dosis.

B: son reacciones raras, no predecibles a priori por las propiedades farmacológicas de un medicamento administrado a las dosis terapéuticas habituales. No existe relación entre la dosis y la intensidad de la reacción.

C: asociadas a tratamientos prolongados.

D: son las retardadas (carcinogénesis y teratogénesis).

Para establecer la relación causal entre fármaco y efecto indeseable se aplicó el algoritmo de Karch y Lasagna, que agrupa las sospechas en definitivas, probables, posibles, condicionales o no relacionadas.

Por último se identificaron los fármacos mayormente implicados en la aparición de efectos indeseables.

RESULTADOS Y DISCUSION

Se recogieron 354 reportes de efectos indeseables provenientes de la UCI, estos contenían  482 sospechas de RAM.

La sospecha de RAM notificada más frecuentemente fue la hipopotasemia (13.3%)(TABLA 1), resultado esperado debido a que la furosemida, la hidrocortisona y la insulina, tres de los diez primeros fármacos a los que se atribuyeron reacciones adversas en nuestro estudio (TABLA 2) tienen reportada esta reacción en la literatura (₇). La bradicardia derivada en un 78.2% del atenolol (TABLA 3), fue la segunda sospecha de RAM más notificada (11.4%) (TABLA 1); originada por el bloqueo de los receptores beta 1 cardíacos, se presenta como uno de los efectos adversos más descritos para este medicamento (₇).

El  48.1% de las hipotensiones arteriales, el 78.4% de los vómitos y el 100% de las arritmias ventriculares, tres de las principales sospechas de RAM más reportadas (TABLA 1), se asociaron al uso de estreptoquinasa recombinante (TABLA 3). Si bien todas son reacciones conocidas del fármaco (_7,8) en ocasiones se discute la posibilidad de que sean consecuencia del propio IMA que motiva la indicación de la estreptoquinasa (_9,10).

La casi totalidad de la sospechas fueron catalogadas como probables (TABLA 4), aspecto que ya ha sido observado en otros estudios. Hubo sospechas de RAM que pudieron ser clasificadas como máximo de probables y no como definitivas, aún en ausencia de otras causas alternativas inmediatas. Sucede que para que una sospecha sea catalogada como una RAM definitiva además de manifestarse con una secuencia temporal plausible en relación con la administración del medicamento, y de no poder explicarse por una enfermedad concurrente ni por otros fármacos o sustancias, tiene que aparecer necesariamente tras la reexposición (₁₁), y esto sin lugar a dudas implica un cuestionamiento ético por parte del médico, que debe tener como principio básico no hacer daño.

En cuento al grado de severidad de las sospechas vamos a decir que aunque las reacciones leves constituyeron casi la mitad de la casuística del estudio (44.4%) (TABLA 5), y todas las publicaciones nacionales e internacionales coinciden en que son las que con mayor frecuencia aparecen (₁₂), no son nada despreciables el 38.2% y el 17% de reacciones moderadas y graves que se reportaron. Tuvimos además dos reacciones letales para un 0.4%, cifra que se incluye dentro del rango referido por la literatura (₁₃). Uno de los fallecidos presentó fibrilación ventricular asociada al uso de estreptoquinasa recombinante, y el otro presentó una depresión respiratoria asociada a tiopental.

Afortunadamente las reacciones tipo A por la clasificación de Rawlins y Thompson fueron las de mayor cuantía (97.9%) (TABLA 6). De ahí que en múltiples ocasiones se minimizaran los efectos realizando simples ajustes de dosis. No predecibles o sea tipo B fueron diez sospechas de RAM. Mencionaremos solamente por su importancia en cuanto a gravedad los tres edemas angioneuróticos que se reportaron, dos de ellos atribuibles a la estreptoquinasa y uno a la aspirina, así como un caso de shock anafiláctico secundario al uso de dipirona parenteral. Si algo hay que tener en cuenta cuando se detectan reacciones de este tipo, es informar a los pacientes de la posible asociación del fármaco con las manifestaciones clínicas presentadas, y la necesidad de no exponerse nuevamente al mismo, para prevenir futuros accidentes que pudieran llegar a comprometer su vida. 

La estreptoquinasa fue el fármaco responsable de la mayor cantidad y variedad de efectos indeseables reportados (TABLAS 2 y 3). El atenolol ocupó el segundo lugar (TABLA 2), como habíamos expresado anteriormente la bradicardia que provoca es la que hace aumentar el número de sospechas reportadas al fármaco. De modo que una respuesta normal al bloqueo beta-adrenérgico, y hasta beneficiosa por su efecto cardioprotector, puede llegar a convertirse en un efecto adverso importante. A propósito del atenolol, hay que destacar que fue responsable de uno de los dos casos de broncoespasmo que se reportaron. Apoyando así que la cardioselectividad nunca es absoluta, y que por tanto no garantiza protección contra este tipo de efecto.

No hubo reportes de efectos indeseables desconocidos. Sin embargo se consideraron como útiles y bienvenidas todas las sospechas de RAM notificadas. Creemos fielmente que es una manera de contribuir a crear una cultura de la notificación, en la que la respuesta instintiva a cualquier sospecha de RAM sea notificarla. Esta conducta llevara al personal de salud a pensar en el fármaco como agente causal de enfermedad, a extremar las precauciones con su uso, y por lo tanto, a mejorar la utilización de los mismos. TABLA 1. Principales Sospechas de RAM notificadas

Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Enrique Cabrera.1999-2001  

Fuente: Modelos de notificación

Tabla 2. Fármacos asociados a un mayor número de sospechas notificadas.

 Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Enrique Cabrera. 1999-2001 

  Fuente: Modelos de notificación

Tabla 3. Asociaciones fármaco-sospecha de RAM más frecuentes.

Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Enrique Cabrera. 1999-2001