Monografias | Fundamentos Socio-Psicológicos relacionados con los Dilemas Éticos en la Práctica Clínica

RESUMEN

Propuesta de estudio sobre fundamentos sociopsicológicos en estudiantes de la carrera de Medicina para el progreso de habilidades comunicativas de utilidad en las dimensiones humanas en la clínica, con la pretensión de evaluar conocimiento científico técnico, juicios de los valores humanos, deberes y moralidad; aspectos que están siendo manejados en la contemporaneidad por la ética clínica dentro del análisis axiológico que en el mundo médico ha difundido la disciplina bioética y que contribuirá  en parte, en el desempeño de la solución de problemas relacionados con los dilemas éticos en la práctica médica.

INTRUDUCCIÓN.

 “ El Médico debe saber lo que hace y hacerlo siempre con amor”

 Para: Celso.  

En medio de esta Medicina de principio de siglo XXI, nos sentimos inmersos en el ejercicio de una práctica masiva, llena casi hasta la saturación de recursos técnicos de medios diagnósticos; pero que se dice ha perdido de vista al individuo, en la dimensión integral de persona.

Ante este edificio limpio y aséptico que es la “ medicina-ciencia” construida en su mayor parte en los últimos años del siglo XX, y de la cual comienza a replegarse nuestro entusiasmo incondicional, tenemos una necesidad sentida de que se requiere un cambio, hay un imperioso consenso hacia humanizar la Medicina.

Los profesionales de la salud estamos conscientes de nuestro derecho irrenunciable de vivir dignamente de nuestro trabajo y queremos que nuestra práctica médica se lleve a cabo en óptimas condiciones tanto para el paciente como para nuestra realización personal. La humanización de la Medicina es así un camino de dos vías, donde de manera tangible están las  relaciones que establece el  médico con el paciente, la familia o la comunidad (RMP), y  las constituidas entre los profesionales de la Medicina.

Un elemento fundamental de la ética clínica en nuestra época, que ha ampliado insistentemente su esfera de reflexión al área de la Axiología, -  Ciencia de los valores humanos-, y lo cual se expresa en la ética clínica en el tratamiento de las temáticas morales a partir de los dilemas éticos. Los dilemas éticos se refieren a conflictos entre valoraciones que ocurren en diferentes relaciones de los agentes que interactúan en el mundo asistencial: Relación Médico-Paciente, Relaciones Médico-Familiares, Relaciones entre los Profesionales de la Salud, etc.

Estos dilemas están vinculados a la identificación de los valores, a la determinación de los juicios del valor o de la valoración; y a la conciencia de lo moral, aspectos que están siendo trabajados en los últimos tiempos por la ética clínica dentro del espíritu del análisis axiológico que en el mundo médico ha difundido la disciplina llamada bioética.

Sería importante considerar que la fundamentación del pensamiento ético en la práctica clínica no debe soslayar el universo de reflexiones que debe acompañar al médico en el proceso diagnóstico y terapéutico, y la utilización que el mismo hace de diversos métodos para interpretar el proceso  salud-enfermedad.

La clínica desde una visión biológica ha obtenido y continúa obteniendo indudables éxitos en la curación de personas con problemas de salud: sin embargo, esta realidad no impidió la aparición de un reclamo a integrar a esta perspectiva biológica, aspectos psicológicos y sociales con el desarrollo de ramas de la Medicina, que demostraron su triunfo a partir de fundamentos diferentes a los tradicionales. Así, el psicoanálisis, en el área de las enfermedades mentales, la epidemiología en el control de los problemas de salud en las poblaciones, y la terapia génica como muestra del desarrollo de la bioquímica molecular puesto en marcha en el proyecto genoma humano; entre otros, aparecieron con o nuevas perspectivas diagnósticas y terapéuticas en la esfera de la Medicina; no constituyendo exactamente un desarrollo de la visión biopsicosocial integral del hombre dentro de la clínica, sino que formando nuevos espacios, descubriendo y ejecutando enfoques diferentes de interpretar y tratar el proceso salud-enfermedad.

Proceso Salud-Enfermedad.

Podemos considerar la salud y la enfermedad como un par dialéctico relativo al equilibrio, favorable o desfavorable, que el hombre mantiene con su medio natural y social.

En el proceso salud-enfermedad están presentes con un alto rango de importancia las determinantes socioeconómicas y culturales,  entre las cuales se sitúan en primer lugar, las condiciones materiales de vida y de trabajo, son los llamados indicadores de salud: agua potable, vivienda, servicios sanitarios, ubicación laboral, salario, recreación, hábitos tóxicos, etc.

Queda demostrado con lo anteriormente citado, que el hombre es un ser social, con independencia de las posiciones filosóficas y políticas y, en tanto como tal, no sólo se relaciona con los otros congéneres, sino que está en estrecha relación con el ecosistema. Por ello, el hombre de este periodo finisecular le interesa tanto el ambiente social en que desenvuelve su vida laboral, familiar, política y espiritual, tanto como el ambiente natural con el cual está en constante interacción.

Elementos Subjetivos.

Pérez Lovelle señala que junto a la ausencia de daños morfológicos y limitaciones funcionales, otras cualidades de la salud serían determinadas a nivel de bienestar subjetivo, determinado nivel de bienestar social, lo que implica posibilidades sociales de desarrollo del individuo en el plano económico, cultural, etc., y determinado nivel de desarrollo de la personalidad. Sin dudas, que el estado de salud individual está en dependencia también de las condiciones y del estilo de vida, donde entran en acción con un peso importante, los elementos derivados del momento subjetivo de la actividad.

El hombre enajenado no puede asimilar correctamente sus condiciones de existencia y por tanto, tampoco elegirá adecuadamente su estilo de vida ni sus fines. Se produce entonces desbalance entre sus necesidades y capacidades y las posibilidades que tiene para satisfacerlas, perdiendo su estado de salud. Enajenación significa la limitación de la búsqueda por el hombre y adecuada elección del sentido de su vida, si entendemos que el sentido de la vida es la misión del hombre de desarrollar todas y cada una de sus capacidades. Esencia y existencia alienada implica incapacidad del individuo de controlar el medio y su vida no tiene la suficiente calidad.

De modo, que coincidimos en que la salud es la existencia pletórica, de cuyo resultado, la vida y la actividad del hombre son percibidas por él. Por ende, el desarrollo de la personalidad, es un elemento importante de la salud, opuesta a la enajenación.

El estilo de vida es un modo de vida individual, es la forma de vivir de las personas. Se relaciona estrechamente con la esfera conductual y motivacional del ser humano; y por tanto, alude a la forma personal en que el hombre se realiza como ser social en condiciones concretas y particulares.

Un hecho de suma importancia del objeto de la Medicina ha sido el reconocimiento de la complejidad del fenómeno que es la salud, permitiendo la entrada del pensamiento científico cada vez con mayor claridad a sus determinantes sociales.

Los factores biológicos: genéticos, inmunológicos, morfológicos y ambientales; y los factores sociales: condiciones materiales de existencia, costumbres, hábitos, etc., deben ser analizados para la evaluación del estado de salud. Los biológicos son naturales y constituyen premisas de la salud humana; los sociales están vinculados a la existencia social del hombre con su modo de vida, y sus concepciones. Por tanto, la salud es un valor social, fundamental de la humanidad, que garantiza su existencia. De ahí, “La esencia humana no es algo abstracto, inherente a cada individuo, es en realidad el conjunto de sus realidades sociales”. (Carlos Marx)

 “La salud también depende de la posibilidad de obtener alimentos, agua y alojamiento; y se conoce la existencia de más de mil millones de personas que carecen de ingresos a tierras para satisfacer esas necesidades básicas... por lo que cientos de millones padecen de subnutrición.” (Comisión de Salud y Medio Ambiente. OMS)

En el área clínica se insiste en el tratamiento de las enfermedades sólo desde una perspectiva biológica y se trata de incluir la “manifestación individualizada de lo social”con arreglo de los límites del análisis de lo individual, abstraído de lo social; o sea, la clínica se ocupa del hombre enfermo individual y de su biología; pero, debe incorporar en su estudio a las dimensiones psíquica y social del hombre, compulsada por la incidencia de lo social.

Otro aspecto del asunto es la reconsideración de las dimensiones expuestas –biopsicosocial- y de la ampliación de esta conocida triada, al incluir la cultura, la espiritualidad y la ética como dimensiones importantes para el área clínica. La cultura, porque constituye el contexto necesario que se explica a través de formas específicas de enfermar en cada comunidad, debido a determinada organización familiar, socioeconómica o ideológica. Lo espiritual se analiza desde la visión que la enfermedad puede provocar una alteración en el sentido de la vida de la persona, violentar su seguridad y su jerarquía de valores al introducir una interrogante existencial en la vida humana; y la ética porque la enfermedad desencadena una serie de acciones diagnósticas y terapéuticas que son analizadas a partir de la beneficencia, maleficencia, autonomía y justicia.

Pero sucede, que la etapa integradora que debe seguir a la perspectiva individual inherente a la clínica no siempre se ha conseguido y en el proceso de evolución del pensamiento y la práctica médica se han cometido excesos biologizantes, psicologizantes o sociologizantes para interpretar las enfermedades, como también se ha desarrollado la biomedicina, la psiquiatría y la psicología médica y la medicina social. Por ejemplo, enfermedades que no son causadas por el estrés se le asigna una etiología psíquica, o viceversa, una orgánica como nerviosa; en detrimento del par dialéctico causa-efecto; por tanto, sin un diagnóstico es imposible un tratamiento adecuado.

Por otro lado, el desarrollo de la concepción multicausal de la enfermedad desarrolladas en las décadas de los años 50 (H.R. Leavell y E.G. Clark) y 60 (B. Mac Mahon), al incluir en el razonamiento clínico un vínculo entre los trastornos biológicos del individuo y los elementos ambientales, culturales, conductuales y sociales, establecieron el concepto de factores de riesgos para abordar estas esferas (obesidad, tabaquismo, alcoholismo, etc.)

En la literatura médica, de manera general, se han establecido puntos de contacto entre el método clínico y el método científico, y se considera el método clínico una manifestación peculiar del método de las Ciencias en la esfera de la práctica médica. Así, los profesores Ilizástigui Dupuy y Rodríguez Rivera, refirieron que “el método clínico no es más que el método científico aplicado al trabajo con los pacientes”, y exponen un paralelo entre el proceso lógico más generalizador establecido por el método científico y su manifestación concreta en la esfera clínica:

1-       Observación exacta del fenómeno (alteración de la salud del individuo) que se estudia y obtención de la información básica mediante el interrogatorio (por anamnesis, aparatos y sistemas) y a través del examen físico (observación, palpación, percusión y auscultación), gracias al entrenamiento de la Semiología, Propedéutica y Fisiopatología clínicas, datos que se recogen en la historia clínica del paciente.

2-       Formulación de la hipótesis, mediante la cual se pueden explicar los fenómenos o hechos observados (diagnóstico presuntivo o provisional o hipótesis de trabajo).

3-       Verificación de la hipótesis mediante nuevas observaciones que pueden comprobar o negar esta hipótesis (diagnóstico definitivo o de certeza):

A)     Exámenes complementarios y técnicas especializadas (de

     Laboratorio clínico, Microbiología, estudio Radiológico, etc.).

B)     Tratamiento empírico para el seguimiento de la evolución del paciente (siendo favorable cuando el diagnóstico fue correcto).

C)     Contrastar con otros problemas de salud; es decir,

con enfermedades de sintomatología común (diagnóstico diferencial).

D)     Exposición y evaluación de los resultados finales (diagnóstico de certeza).

E)     Indicación del tratamiento definitivo.

Los propios autores señalan que en la aplicación del método científico a la profesión médica, éste debe sufrir adecuaciones, que aunque es importante para tratar y conocer la realidad pertinente al mundo de las enfermedades humanas, esta realidad no siempre adquiere una forma tan metódica, propia de la ciencia, por lo que es necesario recurrir al diagnóstico intuitivo (percepción clara de una idea como si estuviese a la vista) y al juicio sintético integral, propios del mundo del Arte y las Humanidades, los que permiten un análisis sistémico de su objeto de estudio. “El clínico – precisan- no debe despreciar en el abordaje de la realidad clínica irrepetible, la imaginación y el cultivo del arte como medio de educar también el pensamiento creativo”.

Evocando esta necesidad, refirieron los doctores Ilizástigui y Rodríguez Rivera, que “la persona –ser complejo- es algo más que lesiones histológicos y moleculares” y precisan algunos aspectos vinculados con la subjetividad que están inmersos en la práctica clínica que presuponen la relación del método clínico con otros métodos no vinculados esencialmente con los de las Ciencias naturales: el significado que para cada paciente tienen determinados hechos como por ejemplo la sensación subjetiva de mareo, o de cansancio; se debe prestar atención a la motivación subjetiva que lleva al paciente a buscar la ayuda del médico; el cual, a veces no consulta por el síntoma, sino por lo que piensa acerca del síntoma que lo aqueja; y el clínico debe prestar atención a la interpretación de la sintomatología y la semiología que ofrece el paciente y a la interpretación de radiólogos y patólogos sobre las imágenes y tejidos.

La atención del clínico no debe estar sólo dirigida a evitar que la subjetividad empañe  el proceso de detección diagnóstica, sino que debe dirigir  también su acción a analizar esta subjetividad como un elemento importante para explicar el proceso de enfermar de una persona vinculada a su mundo sociocultural. Por otra parte, el proceso diagnóstico en la práctica clínica incluye la interpretación del relato del paciente, en el cual coexisten aspectos objetivos y subjetivos de su estado de salud, analizables desde las perspectivas metodológicas de la Hermenéutica, que es el arte de interpretar textos para fijar su sentido verdadero.

El conocimiento de los aspectos objetivos y subjetivos de la enfermedad, expresados a través de las diversas dimensiones humanas y métodos considerados por la práctica clínica permite delinear con mayor precisión las problemáticas pertenecientes a la ética que se manifiestan en el proceso asistencial.

Importancia social del diagnóstico clínico y el tratamiento médico.

La práctica de la llamada medicina curativa como se afirma con visión certera en el clásico libro Propedéutica Clínica y Fisiopatología (LLanio Navarro, 1980), descansa sobre dos bases fundamentales: el diagnóstico y el tratamiento. De ellos, el más importante es el diagnóstico, porque del diagnóstico depende la indicación del tratamiento.

Como el diagnóstico clínico es sin dudas la piedra angular de la medicina, dominarlo y conocerlo tiene que ser la finalidad esencial de todo profesional médico que pretenda elevar su autoestima, y si se comprende lo planteado, su importancia no necesita ser resaltada.

Aquí comienza el dilema ético en la práctica médica social, que al parecer, no se entiende que será tanto mejor quien esté más apto para realizar un diagnóstico clínico y aproveche los recursos tecnológicos de avanzada para confirmarlo; y desde luego, se compruebe que en medio de todo está el hombre, con su espiritualidad, además de su cuerpo, y los consecuentes problemas éticos que llevan en sí derivados, si no es éste su comportamiento.

El Dr. Francisco Rojas Ochoa, otrora, Vice-Rector de Investigaciones del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana, quien es ahora el actual director de la Revista Cubana de Salud Pública habla sobre este particular y cito: …  “en el mundo actual se resalta, y a veces se exagera sobre el poder real de las nuevas tecnologías que se han descubierto. Es cierto que esas tecnologías han resuelto problemas que antes no tenían solución. Y es el valor de otra tecnología, de la más antigua, la que hace que la Medicina sea una Ciencia, que es el ejercicio de la buena clínica. La clínica que consiste en cosas sencillas o aparentemente sencillas; como escuchar al paciente, escuchar todo lo que dice, a veces, interrumpirlo brevemente para precisar algo; después hacerle las preguntas que necesitamos y luego, hacerle un examen físico completo. Esa es una práctica que los grandes maestros han recomendado: Hipócrates, Galeno; y desde entonces se habla del valor de la clínica. Esa práctica produce confianza en el paciente y eso es importante para la buena Medicina. Si el paciente no tiene confianza no hace caso al médico; si el paciente no tiene confianza sigue asustado, sigue temeroso; y se ha demostrado, psicológicamente, que en esas condiciones responde mal al tratamiento. Y tiene otra importancia y es que estas nuevas tecnologías deben ser manejadas de acuerdo con los criterios de la clínica. Porque exista un tomógrafo yo no tengo porque mandar todos los pacientes al tomógrafo, es posible que vea a 500 pacientes sin que necesiten el tomógrafo. Debo usar el tomógrafo el día que sí me hace falta el tomógrafo y no para todos los pacientes, porque no todos necesitamos el tomógrafo. Un buen diagnóstico basado en la clínica, representa el 85% de la solución de una afección, no es un trabajo mío, no es el resultado de una experiencia concreta; pero es la cifra que se afirma en los mejores libros de Medicina que he tenido. Y si el médico recurre a otros recursos es para confirmar ese diagnóstico, para reafirmar lo que ya determinó por medio de la clínica “.   

Hechos observados en la práctica clínica, meritorios de reflexiones están relacionado con pacientes cuyos diagnósticos corresponden a enfermedades comunes o típicas, y el médico obvia el examen físico, si acaso le toma la presión arterial; o porque es Especialista de Psiquiatría o de Oftalmología o es Dermatólogo, sólo se limitan  al área específica de su especialidad y son especialidades clínicas o clínicas quirúrgicas; y si en esta impericia médica,  el paciente tiene afectación de algún órgano o sistema, y se pasó por alto; o escuchar aquel enfermo que sale de la consulta diciendo “ ni me tocó  y me dio estos medicamentos… veré si los tomo…”

Pensamos que humanizar la Medicina es en esencia, acercarnos al hombre y ajustarnos a él, que no es más que ubicarnos en su lugar, como nosotros mismos, como persona, con su cuerpo y su espiritualidad como alternativa ética en la práctica clínica: la humanista.

Hoy día, cuando aparecen tensadas en grado máximo las contradicciones sociales y se expresan de disímiles formas las carencias y angustias de las mayorías, es dudoso que la actualidad y urgencia del tema del humanismo requiera de una exhaustiva demostración, como no sea para añadir mayor comprensión sobre los requerimientos de un nuevo orden humano, si se entiende por humanismo el proyecto emancipador de toda la sociedad, el dominio de sus miembros de la existencia propia en condiciones de igualdad y justicia, la dignificación del individuo y la práctica de un conjunto de modificaciones sucesivas que engloban la totalidad de la vida ciudadana.

Ahora, retomemos las bases de la Medicina, que como dijimos descansa sobre dos pilares, el diagnóstico y el tratamiento, siendo el primero lo fundamental porque el tratamiento depende del diagnóstico. El tratamiento médico tiene variados componentes entre los que se destacan: descanso, tipo de alimentación, medidas generales, educativas de promoción para la salud, indicación de fármacos, intervenciones médicas tales como quirúrgicas, obstétricas, ortopédicas, etc., prevención y rehabilitación, entre otras.

La prescripción de fármacos se enmarca dentro del tratamiento médico y este último está subordinado al diagnóstico clínico; por tanto,  la prescripción de medicamentos también comienza a partir del diagnóstico, de certeza o probable, y tan así es que las acciones de los fármacos responden a la fisiopatología y/o historia natural de la enfermedad de un diagnóstico dado.

El profesional que no pueda llegar a un diagnóstico clínico probable o de certeza no podrá indicar  los fármacos que necesita el paciente; y de prescribirlos sin conocer el diagnóstico está incurriendo en un uso irracional de medicamentos, con implicaciones éticas de triple partida: incorrectos diagnóstico y tratamiento, y por supuesto un tercer inconveniente como consecuencia fundamental: el enfermo no recuperará su salud, digamos como factor elemental, que al parecer no se tiene en cuenta la importancia de la dimensión interpersonal; y entiéndase, en el proceso salud-enfermedad, toda finalidad es restablecer el estado de salud del enfermo.

En otras ocasiones, felizmente hay un diagnóstico y un adecuado tratamiento según ese diagnóstico; pero, la ausencia de comunicación entre médico y paciente hacen que este último abandone el tratamiento indicado.

Un problema actual de la práctica médica que está por resolver, es el incumplimiento por parte de los pacientes de las indicaciones médicas. La falta de cooperación  y la insatisfacción de los pacientes se elevan cuando el médico solo recopila información del paciente e ignora la necesidad de éste de conocer y participar en su enfermedad.

La respuesta del estado evolutivo del enfermo y el cumplimiento por éste del tratamiento, suelen incrementarse en proporción directa a la riqueza de la RMP; así como, una buena RMP aunque no pueda ser expresada en números ni reflejada en las estadísticas sanitarias, sigue determinando en gran medida, con evidencia abrumadora la efectividad de toda intervención médica.

Resultado social de la Revolución-Científico-Técnica en la Salud.

Antes del siglo XVIII se interponían barreras entre el médico y el paciente, muchos conceptos, poco científicos y muy autoritarios, en especial perjuicios de origen religioso, ideologías no cuestionables, prácticamente intocables. Afortunadamente, en ese siglo caen de pronto esos intermediarios, como si de pronto hubiese caído el telón, ocultando los obstáculos científicos y religiosos, y hubiera aparecido solitario en escena el hombre, en su verdadera dimensión.

El progreso vertiginoso de la ciencia y la tecnología en el campo de la Medicina, ha suscitado  contemporáneamente complejas situaciones de comportamiento médico que inciden de forma trascendental los conceptos de deshumanización y de implicaciones éticas. Así sucede entre otros casos, frente al manejo de la salud, la enfermedad, la investigación, los tratamientos novedosos, el aborto, la inseminación artificial, la fecundación in Vitro.

Recordemos que en el caso de investigación biomédica, la XVIII Asamblea de la Asociación Médica Mundial, en 1964, promulgó la Declaración de Helsinki, posteriormente revisada y ampliada en Tokio por la XXIX Asamblea Médica Mundial en 1975; y se debe a este documento casi toda la normativa aceptada para investigar; normativa que en la práctica médica debe estar acompañada de una metodología de la investigación, después de un profundo y extenso estudio de lo que se quiere instrumentar empíricamente a favor de la humanidad, previa experimentación preclínica con animales de laboratorio y que sea para probar en el hombre cuando el apoyo científico lo justifique.

Por otro lado, la relación médico-paciente poco demoró sin intermediarios. Los siglos XIX y XX introdujeron nuevos espacios, nuevos protagonistas entre la relación médico-paciente. El desarrollo científico y técnico introdujo nuevas tecnologías, interesantes e importantes para el hombre. Sin embargo, en la actualidad, estamos muy conscientes de ello, que el milagro tecnológico debe estar al servicio de nuestro criterio clínico en bien del paciente.

En el momento actual del desarrollo de la revolución científico técnica, sobre todo con las nuevas tecnologías, debemos ser cuidadosos con la comprobación del diagnóstico clínico ya realizado con el método científico, al someter a los pacientes a investigaciones molestas, dolorosas y hasta riesgosas, para demostrar de tres o cuatro maneras diferentes el diagnóstico. No obstante, sólo debemos realizar las investigaciones necesarias y suficientes para concluir un diagnóstico y aplicar un tratamiento; o por el contrario, no haber llegado a un diagnóstico y pretender con la realización de medios diagnósticos diferentes y molestos, obtener el diagnóstico, interfiriendo además con el método científico.

El alto costo de estas tecnologías encarecen la atención médica sostenidamente en los últimos años y establece el dilema de quiénes deben beneficiarse principalmente de las mismas, los que pueden pagar, o los que tienen la sintomatología adecuada para su uso más eficaz. Estas técnicas se emplean indiscriminadamente y ocasionan, en no pocos casos, cierta indisposición del paciente que se ve sometido a un procedimiento caro y de resultados poco convincentes o conocidos.

Las biotecnologías ejercen una influencia revolucionaria en la solución de los problemas prácticos en la Medicina, invaden rápidamente todas las esferas de la salud y sabiamente empleadas, en manos puestas al servicio de la sociedad, del bienestar del hombre, serán uno de los sólidos pilares para la satisfacción de las crecientes necesidades humanas. No obstante, es necesaria la cautela, porque de vez en cuando, surgen accesos de entusiasmo exagerado, no adecuadamente respaldados por métodos que los validen.

De modo que, la tecnología, inseparable de nuestra práctica clínica, es apenas un sendero que podemos recorrer o utilizar motivados de muchas maneras. La tecnología puede se humana o inhumana, dependiendo de nosotros.

Dilemas Éticos de la Medicina

Existen varias terminologías que desde el punto de vista lógico, axiológico y psicológico tratan el estudio de estos dilemas.

Los argumentos que se enfrentan entre valoraciones diferentes no significa que el establecimiento de uno de ellos no debe desarrollarse exclusivamente como falso, porque al ajustar el hecho o determinado valor como esencia de lo verdadero, se le ha dado la prioridad en la fundamentación de la acción a tomar en el proceso asistencial; y considerar  fuera de este contexto, todo lo que no responda a este esquema no es científico. Lo anterior no siempre es así, debemos recordar la concepción de la Medicina no sólo como Ciencia sino también como Arte. En la Medicina se pueden generar saberes por otras vías que difieren del paradigma científico.

La cuestión radica en el sistema de valores personales, forma de concebir el mundo y la propia vida de los profesionales médicos y se manifiesta en dos vertientes:

-          Lo primero: en el médico se manifiesta en la lógica que sigue su proceso diagnóstico (en dependencia de su competencia y desempeño) influido por los logros de la biomedicina, donde las ciencias naturales exponen los métodos para tratar la repetición y la cuantificación de elementos y establecer parámetros de verificación y de normalidad.

-          Lo segundo: se pone de relieve en la destreza técnica (dependiente también de la competencia y el desempeño), pero además, de sus habilidades de comunicación con el paciente, en la tendencia de ver las diferencias de cada persona (en lo propio y en lo distinto) y privilegiar el análisis cualitativo de la misma, los de causa biológica y de los demás elementos analizados (psíquico, social, cultural, espiritual y ético), y en la manera de enfrentarla y curarla.

Así, las contradicciones lógicas analizadas dentro de los ámbitos de la Ciencia constituyen un tema diferente al de las contradicciones entre lógicas distintas que producen conocimientos diferentes sobre la realidad, y que en un momento determinado pueden enfrentarse y obstaculizar la toma de decisiones en el accionar asistencial de un médico o de otro profesional de la salud, y se presente como un dilema ético.

También ocurre un dilema en la práctica médica cuando un médico sigue los parámetros de acción que orienta la Ciencia clínica no respaldados por pacientes y familiares ante la negativa de utilización de medios diagnósticos o maniobras terapéuticas, motivados por formas en que los pacientes ven la vida, que responden a valores y valoraciones, que en este caso, se “oponen” a la lógica de la Ciencia y a la Tecnología que guía al galeno.

La ética médica también es la unidad de sentimiento y razón, de ahí la importancia de las contradicciones psicológicas presentes en los dilemas éticos. Si se concibe que las contradicciones sean situaciones tales que comprometen al sujeto con una respuesta, lo cual lo puede colocar ante una situación social cualitativamente diferente, donde entren en juego nuevos recursos que den lugar a un cambio estable en su configuración subjetiva. Estamos ante una circunstancia, donde, en el caso de los profesionales de la salud y su enfrentamiento a situaciones dilemáticas, la apropiación de los recursos cognitivos en su formación profesional con un fuerte énfasis en el razonamiento científico no bastan para una toma de decisiones, lo cual afecta su desempeño como profesional y puede provocar hechos duales:

1-       Lo estimula al desarrollo de su potencial humano al incorporar otros métodos de examen de la realidad que lo ayuden a resolver los dilemas éticos a que se enfrenta.

2-       Asume posiciones defensivos que dañen su personalidad y su propia salud al estar involucrado en situaciones de tensión, desagradables, que trata de no enfrentar y evadir.

Las contradicciones psicológicas presentes en los dilemas éticos de la Medicina pueden ser concientizadas o no y constituyen para el profesional un elemento de desarrollo o de daño; puede incluso convertirse en una fuente de conflicto para él mismo.

El análisis de los dilemas éticos desde diferentes perspectivas, permite comprender la influencia que tiene la formación profesional en el desempeño del médico ante situaciones que exigen una estrategia más integral.

Leyes, valores, valoraciones y sentimientos deben fundirse en el juicio normal que se emite en el mundo asistencial, como aspectos de un mismo proceso que expresan diversas dimensiones humanas manifestadas en un individuo concreto, el sistema de valores presentes en los sujetos que interactúan en el proceso salud-enfermedad y la esfera afectiva-emocional propia de la biografía de estos sujetos.

Ahora hablemos de la comunicación médico-paciente, tan antigua como la Medicina misma; sin embargo, ha sido hasta una época relativamente reciente que ha sido estudiada de forma sistemática. Casi todas las críticas que hacen los pacientes de los servicios de salud están dirigidas a la calidad de la Relación Médico-Paciente (RMP). No es lo mismo atender a un joven que a un anciano; este último precisa que se le escuche y por otro lado, todos los pacientes requieren afecto y comprensión de sus carencias. Valorar profundamente esta crítica se torna decisivo, ya que la satisfacción de las necesidades sociales fundamentales tienen, para la realización plena del hombre, el mismo valor que las biológicas (Harych, 1990).

En Cuba, se han hecho estudios sobre la RMP también en el campo de la psiquiatría válidos para su aplicación en toda la práctica médica (Bustamante, 1967; Fernández Sacasas, 1984; González, R, 1980). Sin embargo, no se han realizado de forma sistemática, investigaciones sobre los factores que inciden en la RMP, sobre la repercusión de su calidad en la satisfacción  de la población con los servicios de salud, así como tampoco en la formación de habilidades a este respecto en el personal de salud, aspectos todos sumamente importantes en la dirección de la salud pública.

En el ámbito internacional se han venido incrementando investigaciones sobre la RMP, desde la segunda mitad del siglo XX. En ellas se enfatiza la trascendencia de la satisfacción  con la atención médica como indicador de su éxito, así como los determinantes socioeconómicos y poblacionales de dicha satisfacción: edad, sexo, raza, escolaridad, ocupación, escala de valores socioculturales, etc. (Balint, l964; Di Matteo et al., 1982; Donabediam, 1984; Mainetti, 1989).

Siempre existió una relación médico-paciente y ésta estuvo condicionada por la moral y por la ética de aquel momento. A través de los años, los grupos médicos han modificado su actuación a tenor de disposiciones o normas éticas, señalándose como de estricto cumplimiento. Al hacer una revisión somera de estos códigos y juramentos que normaban el quehacer médico y  teniendo en cuenta el conocimiento del materialismo dialéctico e histórico, podemos observar cómo el comportamiento médico respondía a las distintas etapas sociales evolucionadas hasta nuestros días y por supuesto, reflejaron la ética que primaba entonces.

La moral y la ética como formas de la conciencia social

La conciencia no es más que el reflejo del proceso vital real del hombre, de su existencia social, que surge de su actividad práctica; así se plantea que el hombre piensa como vive. Como una de las formas de la conciencia social, la moral incluye también la ética, que configura en uno de sus aspectos la teoría de la moral y el deber, y en el otro, la elaboración consciente del código de conducta humana de conformidad con los intereses de una clase determinada.

La deontología, derivada de la palabra “deontos” que quiere decir deber, es la Ciencia o Tratado de los Deberes. Para la ética idealista, el deber está considerado como una obligación moral para consigo mismo, o una obligación para quedar bien, sin contenido social: salvar el alma con arreglo a la ética cristiana. Los teóricos burgueses afirman que la ética marxista no tiene entre sus postulados los conceptos del deber, conciencia y honor; lo cierto radica en que el marxismo, analizando la realidad histórica concreta actual ha variado el contenido de estos conceptos. El deber para las clases explotadoras equivale a decir sumisión, humildad y obediencia, con el fin de alejar a las masas oprimidas de la lucha por la emancipación. En cambio, los marxistas explican el deber como categoría profunda que abarca fundamentalmente todas las actitudes positivas del hombre ante la vida, la sociedad, los hombres y consigo mismo; y al igual que toda  la teoría marxista es partidista que responde a los intereses del proletariado y la lucha contra la moral burguesa, contra sus supervivencias religiosas, filosóficas o de conducta.

La Deontología Médica es la Ciencia de los deberes específicos de los médicos, técnicos, auxiliares y trabajadores de la salud en general, que expresa la contribución con el cumplimiento de sus obligaciones para la satisfacción de las necesidades de salud de la atención del paciente.

En los inicios de la historia se conoce el Shaman quien era el líder de la tribu; pero además, era sacerdote y médico. Con el tiempo se desarrolló el médico-sacerdote sin funciones políticas, pero con gran influencia dentro del grupo.

En el comienzo de la sociedad esclavista podemos citar la Medicina de Asiria y Babilonia, señalando el código Hamurabi, impuesto por el rey babilónico de ese nombre, quien vivió alrededor del 2000 a.n.e.  Entre otras cosas decía: Si un doctor abre un absceso con un cuchillo de bronce, preservando el ojo del caballero, recibirá 10 monedas de plata; pero si el paciente es un esclavo, su dueño pagará sólo dos monedas. Si un médico abre un absceso con un cuchillo de bronce y mata al paciente o suprime la visión  por uno de los ojos, sus manos serán amputadas; si el paciente es un esclavo, deberá reemplazarlo por otro. El código Hamurabi invocó el principio de la Ley de Talión, ojo por ojo y diente por diente, si no se trataba de un esclavo o algún inferior.

Se hace muy interesante mencionar también a Esculapio, personaje un tanto mítico, a quien se le atribuyen los famosos “Consejos de Esculapio”, que recogen la hermosa advertencia  de un médico a su hijo, porque también él quiere serlo: ¿Quieres ser  médico, hijo mío? Aspiración es ésta de alma generosa, de un espíritu ávido de Ciencias. ¿Deseas que los hombres te tengan por un dios que alivia sus males y ahuyenta de ellos el espanto?

De este “gran médico “, decía Pindaro (465 a.n.e.), que Zeus lo castigó, ya que cobraba en oro por resucitar a los muertos. Otros decían que era inflexible en el cobro de sus honorarios, a pesar de ser rico. Cuentan que cegó  de nuevo a quienes había devuelto la visión, por negarse a pagarle y que marcaba la frente del comerciante que eludía el pago de sus deudas.

Durante la edad de oro de Grecia, surge quien todos llaman el padre de la Medicina: Hipócrates, gran observador concibió la enfermedad como un proceso natural originado por causas naturales, tales como el medio ambiente, clima, dieta, género de vida, etc. Riñó con toda concepción mágica de la Medicina y su influencia nos acompaña actualmente. Legó el más famoso juramento ético-médico que se conoce, y decía: Juro por Apolo, médico Esculapio, Higia y Panacea y pongo por testigo a todos los dioses y a todas las diosas, cumplir según mis posibilidades y razón el siguiente juramento… Como puede apreciarse, no era moral entonces prescindir de los dioses para realizar una acción.

 “ No extraer cálculo manifiesto, dejaré esta operación a quienes saben practicar la cirugía… absteniéndome del placer del amor con las mujeres y los hombres, los libres y los esclavos”. Se entiende la degradación moral de aquella sociedad, cuya ética Hipócrates trataba de modificar, la cual develaba como consecuencia necesaria dificultades en la  relación médico-paciente.

Aspa, médico judío del siglo VI a.n.e., imponía a sus discípulos un sermón deontológico, donde podemos ver algunos aspectos de la ética médica de la Edad Media, cuando dice: Tened cuidado de no matar a ningún hombre con la savia de una raíz; y no daréis poción alguna a mujer embarazada por adulterio para hacerla abortar… y no endureceréis vuestros corazones en contra de los pobres…y no ejerceréis  brujerías ni encantos maleficios…

En la Medicina moderna, vale la pena mencionar a Thomas Percibal de Manchester, quien en 1800 hizo un código analítico llamado “Código de Percival”. Estaba en pleno auge la revolución industrial inglesa, se fortalece el capitalismo y la gran industria. La ética general burguesa justifica y genera una ética médica acorde a su situación histórica. No es extraño que 50 años después, la Asociación Médica Americana hiciera sus principios de ética basados en el Código de Percival.

El respeto al paciente es nuestra ética actual, como integrante de la formación de la superestructura, aunque influye sobre ella,  una base económica dada. En nuestro sistema, que se ordena y sustenta en la propiedad social sobre los medios de producción, se determina una nueva ética en el orden general.

Siendo nuestras relaciones de producción, de cooperación y ayuda mutua, se desprende que de la ética general de nuestro sistema socialista no puede derivarse una ética médica ajena a estos principios. A todos los hombres les corresponde aportar a la sociedad, que es de todos, en la medida de sus capacidades y posibilidades, como encargo social.

Los valores morales del profesional de la salud resultan determinantes en la atención de la población. El cumplimiento de los valores éticos de la sociedad en general y de los principios de ética médica es otra de las expectativas precisas para el logro de un alto grado de satisfacción referida a la atención médica. Varios autores han evidenciado que los pacientes requieren confiar  y apreciar  la integridad  moral de sus médicos (Borroto y Reinoso, 1986, 1991; Stacey, M, 1985; Veatch, 1972).

Este hecho cobra una trascendencia especial en la peculiar relación que se establece entre el médico de familia y su población, pues éste convive con la comunidad que atiende y por esa razón, debe ser un exponente cabal de las normas y valores morales en su vida en general.

Dentro de este marco, tiene que ser de respeto mutuo la relación médico-paciente.

El deber como fundamento de la conciencia moral del individuo. El deber médico. El honor y la dignidad del médico cubano.                                                  

El deber es una categoría que abarca fundamentalmente todas las actitudes positivas del hombre ante la vida, la sociedad y consigo mismo. La concepción individual del deber depende en gran medida de la educación e instrucción que haya recibido el individuo, y de la moral imperante.

El hombre no nace siendo un ser moral, deviene en un ser moral sólo en una etapa de su desarrollo individual, de su ontogenia. Tampoco por su filogenia el hombre nace siendo un ser moral. El hombre surge primero, y sólo mucho tiempo después  es que aparece el fenómeno de la moral, como una determinación histórico-concreta y no abstracta del conjunto de las relaciones sociales a través de la relación entre la normativa y moralidad.

La sociedad no es un fenómeno derivado del hombre, sino que es el hombre un fenómeno social, y la moralidad es siempre, por tanto, una forma de asimilación de las condiciones materiales de vida existentes de estos hombres; al no tener los ideales morales una historia auténtica, sino su historia hay que buscarla en el entronque de la división natural del trabajo con estas condiciones materiales de vida.

La realidad social de nuestro siglo es otra. La fórmula de la deontología  se agotó con la modernidad, sin que con ella se pudiera cubrir todas las expectativas que aparecen junto con la aparición de su proyecto social. Los problemas sociales que hoy vive el planeta se han globalizado, y distan mucho de poder ser explicados dentro de los estrechos marcos de una sola filosofía moral.

Valores Humanos.

Evidentemente humanizar la Medicina se trata de algo más de tener un trato cordial y afable con el paciente, no es solo una cuestión de buenas maneras, de ¨etiqueta  médica¨. De ninguna manera su esencia no es reducir la humanización a un trato cortés, o considerarla como un acto de empatía  con el paciente como ser que sufre; o sólo es cuestión  de buenos sentimientos o se reduce a tener un buen corazón. O acaso asemejarnos a los buenos vendedores, al fin de cuenta estamos entregando y cobrando un servicio que tiene como lema: ¨la acción primordial ha de ser satisfacer, de manera total e integral al cliente¨. ¿Es apenas llevar a la Medicina la calidad total? O será como dice el diccionario: “Hacer algo humano, familiar y afable”, o se requeriría entonces un médico que se solidarizara con sus semejantes, intentara comprenderlos y fuera además de afable, caritativos con ellos. Evidentemente se trata de algo más…Humanizar la Medicina ha de ser ajustarla al hombre.

 “La historia de la Medicina se halla ligada a los fenómenos sociales y económicos en la misma medida que a los problemas biológicos y constituye uno de los temas centrales de la experiencia humana”- (R.H. Shytock)-. Recordemos que los grandes progresos de la Medicina no han sido obra de los médicos sino de individuos de otras disciplinas; ejemplo: Pasteur, Flemming, Claude Bernard. Y en la actualidad, el futuro de la Medicina se juega en los laboratorios de biología molecular.

La historia de la Medicina está ligada de forma indisoluble a la historia del hombre. A manera de ejemplo, se ha demostrado que en las épocas en las cuales el cuerpo fue menospreciado, por creencias religiosas, el progreso médico fue escaso y en aquellos períodos en que la mujer  fue considerada como ser inferior, la Ginecología no realizó grandes avances. Y la Pediatría no apareció como especialidad sino hasta finales del siglo XVIII, cuando surgió un adecuado interés por el niño.

Aún más, la salud pública ha dependido poco del acto médico individual; han logrado más por la salud de los pueblos los cambios culturales, como vivienda, agua potable, manejo de excretas, hábitos de prevención, alimentación, que los esfuerzos médicos aislados; por ejemplo cuando en 1945 hicieron su aparición los quimioterápicos antituberculosos, la enfermedad  tuberculosa que afectaba a ricos y a pobre por igual, mostraba ya un franco descenso debido a cambios ambientales y culturales.

Volvamos entonces a esta elemental aproximación del hombre, una verdad incontrovertible; el hombre es una persona que posee un cuerpo y un psiquismo, en íntima e inseparable unión. Esta unión indivisible es el objeto de nuestro conocimiento y a la vez blanco de nuestro quehacer. Acerquémonos a esta realidad humana que queremos definir. Comencemos por esta presencia tangible, tan cercana y palpable que se nos impone: el cuerpo. Él ha sido el escenario primordial de nuestra ocupación médica a través de los siglos; de modo que, es esencial la comunicación con el hombre enfermo para lograr su aproximación y con ello, el interrogatorio de lo que está sucediendo en su cuerpo y el examen físico de su cuerpo: el análisis crítico clínico, en el cual haya desarrollado su hipótesis–utilización del método clínico-, y posteriormente demostrada con la entidad nosológica específica; es decir, el diagnóstico médico.

Por otro lado, en íntima unión con el cuerpo, llevamos dentro un complicado psiquismo. Tener un adentro y un afuera es el pivote sobre el cual se estructura el individuo humano. Esa interioridad hace que la percepción que uno tenga del cuerpo propio, sea una sensación singular, que el otro sujeto nunca podrá percibir en su totalidad, inclusive, el médico entrenado para ello.

La existencia de una interioridad es la que por ejemplo, nos permite amar, en el sentido de salir de sí, invento típicamente humano. Como tenemos un adentro, tenemos derecho a la interioridad, a ensimismarnos. Y ese universo interno, que es tanto o más nuestro que el cuerpo, debe ser siempre respetado.

El psiquismo impregna, transforma toda nuestra realidad corporal, por ejemplo, nuestra sexualidad no es solamente la proyección animal, está inmersa en un ámbito cultural y es el resultado de toda nuestra historia personal. Nuestros pensamientos, incluso los más elevados, son también pensamientos corpóreos. Nuestra creatividad que nos lleva a escribir poemas y realizar inventos está sujeta a múltiples pequeñas moléculas que son los neurotransmisores, mediadores químicos, hormonas, entre otras. Es indispensable para no dicotomizar la persona, no olvidar jamás que como médicos estamos ante el paciente como un ser unitario.

El concepto de persona, vale la pena dilucidar para resolver el conflicto de si somos cuerpo o tenemos cuerpo, ha surgido como concepto orientador, vector principal y polo de todo el pensamiento. La persona tiene un cuerpo, pero no se es solamente un cuerpo. La persona es un ser en sí misma y distinta a las demás; con un ser suyo y propio. Cada persona crea un universo interior tan suyo, que difiere de los otros más que dos distantes constelaciones. La persona es en sí misma, nunca un medio, por ello es autónoma. Además es única e irrepetible y no existe por ello una medida para lograr su valor. La persona implica ensimismamiento, intimidad, interioridad. La persona es algo que hacemos desde el interior. La persona no es un objeto, y es precisamente por qué cada hombre no puede ser tratado como un objeto. Yo trato al otro como un objeto cuando lo trato como un ausente, como un repertorio de informaciones para mi uso.

El carácter de persona le da al hombre derecho a sus propias decisiones, dignas de respeto y entre decisiones se incluye el ámbito de su salud personal y se plasma en actos libres, como la libre selección de su propio médico entre muchos posibles.

Entonces humanizar la Medicina ha de ser adecuarla al hombre, como persona, como realidad individual, pero a la vez social, comunitaria y universal.

Se introdujeron también las instituciones, las burocracias, intermedias entre el médico y el paciente, con sus reglas de juego y decisión sobre quién recibirá atención, cuándo, cómo, dónde y quién le dará atención al paciente.

Esos nuevos espacios quieren convertirse en el supremo arbitro de la relación médico-paciente, intenta llegar a subordinar a los únicos dos  protagonistas indispensables.

Humanizar la Medicina implica entonces que también esos intermediarios  se hagan a la medida del hombre y a su servicio y no a la inversa.

Calidad de la atención médica y satisfacción de la población.

El concepto calidad de la atención médica puede parecer, en un primer nivel de análisis, muy claro para todos. En la práctica social todas las personas –independiente de su nivel escolar- han interiorizado un grupo de experiencias que desarrollaron en ellos expectativas personales de lo que significa calidad en la atención médica. Por supuesto, el grado de desarrollo de esas expectativas  -que se convierten en patrones de referencia para

evaluar la asistencia médica- difiere sustancialmente entre los distintos individuos y grupos humanos.

En el momento en que exista mayor armonía entre las expectativas referidas a la calidad de la atención y las condiciones reales que se manifiestan en la prestación del servicio de atención médica, se obtendrá un mayor grado de satisfacción con la gestión del sistema en la población atendida.

La definición de la calidad de la atención médica ha sido abordada por múltiples investigadores (1976, 1990: Donabedian, 1987: Malterud, 1986: Séller) y cada uno ha hecho énfasis  en determinadas aristas del problema. Luego, existen varias definiciones de la calidad o diversas variantes de una definición, y cada definición o variante es legítima en un determinado contexto; pero consideramos válido utilizar como concepto unificador de la atención médica, el que se fundamenta en la armonía de las características de los servicios brindados a la población con el sistema de normas valorativas y expectativas que existen en un momento histórico y en una sociedad dada.

En el concepto calidad de la atención médica (Donabedian, 1989) podemos diferenciar de modo muy general dos dimensiones principales: el componente técnico de la atención y el determinado por el desarrollo de la interacción personal consustancial a la atención.

La calidad de la atención en su dimensión técnica consiste en la aplicación de la ciencia y tecnología médica de modo que reporte el máximo de beneficio a la salud del paciente con un mínimo de riesgos.

Algunos autores han denominado a la dimensión técnica “Componente Científico de la Atención”, mientras que a la dimensión interpersonal la han llamado “Arte de la Medicina”; aunque es nuestra opinión que ambas dimensiones tributan conocimiento científico, porque maniobrar adecuadamente la relación interpersonal o sociopsicológica es fuente científica de conocimientos para emprender acciones generales de salud.

Estableciendo políticas y programas de calidad en busca de detalles y beneficios para el usuario (beneficencia); es decir, entender y conocer a este usuario principal en los servicios de salud que es el paciente, con el objetivo de atender sus necesidades y satisfacerlas; teniendo cuidado de sus derechos (autonomía). Así mismo, se plantea que todos los pacientes tienen derecho a la atención de la salud apropiada y accesible; no ser discriminados, recibir la información y promoción de su salud; seleccionar el profesional y unidad que cumpla sus expectativas; participar en la atención de salud que recibe y se tenga en cuenta su consentimiento, con información legal, para la ejecución de las indicaciones médicas; gozar de respeto, privacidad, confidenciabilidad y dignidad; reclamar o quejarse cuando lo entienda, y ser indemnizado en caso de daño.

En el mundo actual existe una crisis de valores, que parece colocarnos en la falsa alternativa o el dogmatismo de cualquier fundamentalismo o el escepticismo de sálvese quien pueda y el todo vale. Se hace necesario educar en valores alternativos sobre los dominantes en el mundo contemporáneo hegemonizado por el capitalismo salvaje y por continuas violaciones de los derechos humanos más elementales.

Tenemos la alta responsabilidad, desde luego, de educar a las nuevas generaciones con una preparación tal que garantice la continuidad del proyecto de la Revolución cubana sobre la base de una ideología  con un rico contenido de valores humanos universales.

El paradigma humano que aspiramos a formar es la personalidad del joven cubano sobre la base de una amplia cultura general, técnica y laboral con apoyo científico; con una actitud revolucionaria emprendedora y transformadora de la realidad, de búsqueda de soluciones a los problemas con inteligencia, creatividad y tesón. 

El reto que conlleva el logro de la formación de las nuevas generaciones en cuanto a la elevación de la profesionalidad, que sin dudas, es la elevación de la ética, comprendiéndose  la necesidad de profundizar en los métodos y acciones que contribuyan a formar valores.

Con este estudio, tomando como muestra estudiantes de la carrera de Medicina, pretendemos favorecer la comprensión de las complejas interrelaciones establecidas en el complejo Ciencia-Tecnología-Sociedad-Desarrollo, basándonos en los aspectos  histórico-sociales de la humanidad y en el desarrollo dentro del  campo de la Axiología, relacionados con la ética clínica en la práctica médica contemporánea.

Teniendo en cuenta que en el proceso de actividad humana, la comunicación, constituye el medio de intercambio de información que obtiene el hombre desde la realidad o entorno social, y que forma parte inseparable de él, como ser social; establece una vía de relación interpersonal que determina en la interacción entre personas, en la transmisión de experiencias y necesidades espirituales.

Aspiramos a destacar la relevancia de los factores demográficos, indicadores de salud y del entorno social, en el desarrollo de habilidades comunicativas; así como constatar los resultados del conocimiento de las necesidades afectivas y psicológicas del individuo, a tener en cuenta en la práctica médica, que contribuya en las adecuadas valoraciones que tienen que ver con las diferentes relaciones interpersonales que interactúan en el mundo asistencial, y sean evitados los conflictos, tanto a favor de los pacientes como de los profesionales de la salud.

El progreso de la base sociopsicológica comprende también como dirigir acciones de salud, conociendo quien y como vive la persona, puede ayudar en la determinación del diagnóstico clínico, lograr el cumplimiento del tratamiento médico,  y lo más importante, el reconocimiento por el paciente del interés médico y el correspondiente establecimiento de adecuadas relaciones interpersonales, útiles en el manejo clínico.

Esta experiencia podría ser considerada una herramienta idónea desde el proceso docente educativo para la apropiación de habilidades clínicas que establecerá pautas técnicas, espiritual, moral y ética en la competencia estudiantil para el futuro establecimiento de la relación médico- paciente.

MATERIAL Y MÉTODO.

Se realizó estudio preliminar con una muestra integrada por  estudiantes del segundo y  del quinto años  de la Carrera de Medicina en la Facultad Dr. Salvador Allende.  

El instrumento evaluativo utilizado fue el método de  encuesta, cuestionario anónimo,  constituido por diez preguntas, que evaluó importancia del  conocimiento de aspectos personales del paciente determinantes en el desarrollo de la comunicación interpersonal; tales como demográficos, entorno social, hábitos tóxicos, indicadores de salud, participación del paciente en el manejo de su enfermedad,  conocimiento del consentimiento informado; y otros, dirigidos a la formación ético-profesional como competencia del profesional de la salud, afectividad e integralidad moral; con el objetivo de establecer una adecuada comunicación médico-paciente, lo cual ayudarían al modelo del médico general integral que se quiere alcanzar. (Anexo1)

La variable evaluativo estuvo constituida por  el  patrón de respuestas correctas y  su clave de calificación confeccionados. Se consideraron las respuestas NO y POSIBLEMENTE como desconocimiento y dudas respectivamente, relacionadas con necesidades de aprendizaje para el progreso de habilidades comunicativas en la relación medico- paciente.

   La clave de calificación determinó la siguiente evaluación:

                    EXCELENTE   =     10  RESPUESTAS CORRECTAS

                        MUY BIEN   =    8-9  RESPUESTAS CORRECTAS

                                  BIEN   =   6-7  RESPUESTAS CORRECTAS

                         REGULAR   =    < ó = 5 RESPUESTAS INCORRECTAS

   Los resultados se ofrecieron por el método de frecuencia.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

1- Las calificaciones fueron mejores en segundo año (la mayoría de las mismas fueron EXCELENTES y MUY BIEN); y un menor número de BIEN)  que las de quinto:

2- Los más altos porcientos de respuestas incorrectas se presentaron en la pregunta #1 sobre los factores demográficos (edad, sexo, raza, escolaridad, nivel cultural, etc.) que ayudan al conocimiento del paciente porque favorece la comunicación. Las respuestas erróneas predominaron en los estudiantes de quinto año. El resultado responde a que los estudiantes analizan la sociedad y sus características en el primer año de la carrera y no le dan la importancia requerida a los aspectos de formación de la personalidad y la individualidad del hombre como paciente potencial, cuando ingresan en años superiores. (Núñez de Villavicencio, 2001; Filosofía y Salud, 2001).

3- En relación a la competencia médica que mostró la pregunta #7 se constató que las respuestas incorrectas imperaron en estudiantes de segundo año; con un bajo porciento en los de quinto. Satisface el hecho que en el segundo año, la falta de información médica sobre el rol de la capacidad técnica profesional fue superior (segundo lugar) que en el quinto año (quinto lugar), lo que demuestra el aprendizaje de los conocimientos precedentes. La expectativa de los pacientes se relaciona con la percepción de estos, acerca del dominio técnico del médico y su equipo. Es responsabilidad del médico dirigir el proceso de comunicación, en su relación con el hombre, objeto de su trabajo, dada su preparación técnica que debe capacitarlo para esta tarea primordial.

El paciente no puede valorar con justeza si el aspecto técnico-científico funcionó en la atención médica recibida; él no puede saber si una intervención quirúrgica o un examen complementario se realizó con la calidad debida, o si el diagnóstico fue acertado o no; pero él sí sabe que tipo de asistencia recibió. (Filosofía y Salud, 2001).

4- La pregunta #8 abordó la calidad de la comunicación afectiva durante la RMP, que mostró menor prevalencia respuestas incorrectas en estudiantes de segundo año. Tiene un comportamiento lógico que el resultado de mayor respuestas incorrectas en el quinto año, dado que en la actualidad, la relación se hace más técnica que humana; es decir,  el uso inadecuado del desarrollo científico y tecnológico aplicado a la salud, deshumaniza en cierto grado lo que debiera ser punto de partida: La relación médico-paciente. (Aldereguía HJ, 1982; Fernández SJ, 1987; Krober G, 1987)

5- La pregunta #9, relacionada con la integridad moral hubo respuestas similares en ambos grupos, con un número bajo de respuestas incorrectas. La moral dentro de la profesión es ética. El paciente necesita sentirse seguro de los valores éticos que posee el médico relacionado con su persona como paciente y con su enfermedad, pues su comportamiento moral ajustado a las costumbres del momento debe corresponderse con la correcta actuación en la RMP.(Diccionario Manuel Sopena, 1995; Marx  C, 1979)

6- La pregunta  #6 sobre el consentimiento informado muestra un contraste no esperado en los porcientos de respuestas incorrectas obtenidos en quinto año: no hubo respuestas incorrectas en el segundo año; con una elevación discreta de respuestas incorrectas para el quinto año.  De forma similar, las respuestas incorrectas de la pregunta #5 sobre la participación del paciente en el análisis clínico y terapéutico de la enfermedad que padece, se comportó con mayor número de  incorrecciones en el quinto año.  Nadie puede vivir feliz en la ignorancia y mucho menos si se trata de lo que acontece con su propia salud. El paciente sólo estará satisfecho cuando conozca todo cuando desee sobre su salud o su enfermedad. La jerga médica usada indiscriminadamente no sólo crea una dificultad para que el paciente decodifique;  de manera, que puede crear inhibiciones o rechazo ante lo que interpretaría como petulancia por parte del médico y puede generar insatisfacción. (Borroto R, 2001; Filosofia y Salud, 2001)

7- Los resultados de las preguntas #2 y #4 que se refirieron al entorno social y la importancia del conocimiento de los hábitos tóxicos, fue lo esperado: evidentes respuestas correctas en ambos años, y se explica por la promoción del Sistema Nacional de Salud de nuestro país, a través de la comunicación pasiva, beneficios que aporta el proyecto Socialismo a través de la política del Estado y Gobierno revolucionarios.

CONCLUSIONES

-          Se detectaron necesidades de aprendizaje sobre la base de fundamentos  sociopsicológicos referentes al proceso de comunicación en las relaciones médico-paciente.

-          Tanto la dimensión técnica como la interpersonal tiene fundamentos científicos, y debe ser objetivo de todo profesional que base su ejercicio en una filosofía humanista, profundizar de forma permanente sobre la base científica del componente tecnológico- médico; así como en los elementos sociopsicológicos, que determinan la calidad de la relación médico-paciente.

-          Los aspectos éticos de la atención médica al paciente abordados, son meritorios de reflexiones, encaminadas a ocupar determinadas posiciones  en la escala de valores morales, referente a humanismo, responsabilidad, ciencia y tecnología, del pensamiento crítico, y sobre todo, aquellos que puedan dar respuestas mediante la resolución ética de los conflictos.

RECOMENDACIONES

1- Uso de la Intervención Sociopsicológica como método fundamental para el mejoramiento de la comunicación durante el proceso de aprendizaje en el marco de una práctica médica que reconoce al ser humano en su integridad biopsicosocial.

2- Inclusión en el Currículum Docente de Formación de Profesionales de la Salud de los Mecanismos propios de la Comunicación para la adecuada aplicación en la relación con el paciente y su enfermedad.

REFERENCIAS

1-   Aldereguía HJ. La Revolución Científico-Técnica; el Proceso Salud-

     Enfermedad  Humana y la Organización de la Salud Pública. Temas

     de Higiene Social. La  Habana. Ed. Cien. MINSAP. 1982.

2-  Colectivo de Autores. Filosofía, Salud y Sociedad. La Habana.

     Ecmed. 2001. 

3- Cruz Barrios, MA. Elementos para la Prescripción Racional de

    Medicamentos. En: Farmacología General. Morón-Levy. Ecmed. La

    Habana. 2002.

4-Diccionario Manuel Sopena Provenza. Ed Ramón Sopena. Barcelona.

    1995.

5-Fernández SJ. La Relación Médico-Paciente en el Sistema de Salud

   Filosofía y  Medicina. La Habana. Ed. Cien. Soc. 1987.

6- Krober G. Funciones sociales de la ciencia. En: Repercusiones

    Sociales de la RCT. Ed. Tecnos. UNESCO. 1982.

7-Laporte JR, Tognoni G et al. Principios de Epidemiología del

   Medicamento. 2da Ed. Barcelona. 1993.

8- Marx C. Tesis sobre Feurbach. Obras escogidas. III Tomos. Moscú.

    Ed. Prog.  1973.

9- Marx C. La Ideología Alemana. Ed. Pol. La Habana. 1979.

10- Núñez de Villavicencio, F. Psicología y Salud. La Habana. Ecmed.

      2001.

11- OMS. Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales. Guía d

      la Buena Prescripción. Génova. 1998.

Autor:

 Dra. Teresa María Álvarez Céspedes.

                Especialista Segundo Grado en Farmacología Clínica.

                Profesor Asistente.

               Facultad de Medicina Dr. Salvador Allende. Cerro. Instituto

                Superior de Ciencias Médica de La Habana.

                E-mail: teresa.alvarez@infomed.sld.cu

Coautor: Lic. Reynel LLanes Ibelett.

                Licenciado en Filosofía e Historia. Profesor Asistente.

                Facultad de Medicina Dr. Salvador Allende. Cerro. Instituto

                Superior de Ciencias Médica de La Habana.

                E-mail: reynel.llanes@infomed.sld.cu

Colaboradores:

               Lic. Elina de la Llera Suárez.

               Licenciada en Psicología. Master en Psicología de la Salud.

              Profesor Asistente.

               Facultad de Medicina Dr. Salvador Allende. Cerro. Instituto

               Superior de Ciencias Médica de La Habana.

               E-mail: elina.delallera@infomed.sld.cu

                Dr. Esteban Torres Savón.

                Especialista Primer Grado en Medicina Interna.

                Profesor Instructor.

                Policlínico Docente Antonio Maceo. Ciudad de La Habana.

                E-mail: estebant@infomed.sld.cu.

                 Dr. Ovidio Gustavo Rodríguez Miranda.

                 Especialista Primer Grado en Medicina Interna.

                 Profesor Instructor.

                 Hospital Docente Clínico Quirúrgico Dr. Salvador Allende.

                 Ciudad de La Habana.

                 E-mail: ovidiordguez@infomed.sld.cu

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