Monografias | Utilidad de la Oxigenación Hiperbárica en el tratamiento del Pie Diabético Neuro-infeccioso

Resumen
Se realizó un estudio longitudinal y prospectivo en 52 pacientes afectos de Pie Diabético Neuro-infeccioso atendidos en el servicio de Oxigenación Hiperbárica del Hospital Abel Santamaria de Pinar del Río, durante el período comprendido entre enero de 2004 a diciembre del 2005.
Dentro de las fórmas clínicas de esta patología fue el absceso la más frecuente, mientras que el mal perforante Plantar evolucionó clinicamente más favorable.
El tiempo de evolución de la enfermedad fue reconocido como el factor que asegura un pronóstico desfaforable en ellos.
De los parámetros de la química sanguínea seleccionados para evaluar sus cambios bajo la oxigencaión hiperbárica fueron evidentemente positivas las modificacines de la glicemia y el leucograma.
El costo del tratamiento con oxigenación hiperbárica, encarece la hospitalización de estos pacientes, pero constituye un método de apoyo al tratamiento médico-quirúrgico que contribuye a elevar su calidad de vida.
Palabras Claves.
Oxigención hiperbárica.
Pie Diabético.

Summary
A prospective and longitudinal research was taken on 52 patients affected with Neuro-infectious Diabetic Foot treated at the Hyperbaric Oxygenation section of the Pinar del Rio “Abel Santamaría” Hospital, in the period that spans from January, 2004 through December, 2005.
Among this pathology most frequent forms was abscess, while the neuropathic ulcer evolved in a more favorable way.
The decease evolution span was acknowledged as the factor that assures a desfavorable prognosis for them.
Among the blood chemistry parameters selected to evaluate its changes under Hyperbaric Oxygenation, obviously positive were modifications in glicemy and leucogram.
The cost of Hyperbaric Oxygenation treatment makes patients hospitalization more expensive but turns out to be a support method for the surgical treatment that helps to raise the quality of life.
Key Words:
Hyperbaric Oxygenation
Diabetic Foot.

Introducción
La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad de prevalencia alta y creciente. Su morbimortalidad depende de sus complicaciones crónicas evidentes a mediano y largo plazo como la Neuropatía, Microangiopatía y Macroangiopatía, siendo de especial atención el Pie Diabético, considerado como la complicación más debastadora de esta enfermedad.
El Pie Diabético (PD) se define como una afección localizada en los pies de los pacientes diabéticos, cuyos factores determinantes principales son: la isquémia, la infección, la polineuropatía y en muchos casos la presencia de más de uno de estos.1
Estos desórdenes de las extremidades inferiores son complicacaciones significativas de la DM, siendo causa de hospitalización en estos pacientes. Ellos sufren un alto riesgo (15 – 40%) de necesitar una amputación como alternativa a la vida, comparado con pacientes no diabéticos.2
Los problemas del PD originan unas 60. 000 amputaciones mayores al año en paises como Estados Unidos, con un costo de unos $200 millones teniendo por esta causa una estadía hospitalaria promedio de 22 días. Otros reportes indican que apróximadamente el 70% de las amputaciones que se realizan son a pacientes diabéticos.3.4
La prevalencia de Pie Diabético en nuestro país es de 16.8 x 100 000 habitantes diabéticos, reportándose una incidencia de 7.7 x 100 000.5
Los métodos más frecuentes de tratamiento (revascularizaciones, simpatectomía, uso de antiagregantse plaquetarios y hemorreológicos) están encaminados a mejorar la cicatrización y a aportar más flujo sanguineo y por tanto, más oxígeno a la extremidad 
Al utilizar Oxigenación Hiperbárica (O.H.B.) se consigue un nivel de oxigenación de los tejidos, de gran utilidad para la evolución de los tejidos hipóxicos, repercutiendo favorablemente en el retardo de cicatrización e incidiendo en los siguientes aspectos:
· Aumenta el radio de difusión pericapilar, preservando tejidos de viabilidad comprometida y delimitando el tejido necrosado.
· Actua directamente sobre la infección inhibiendo el crecimiento de anaerobios y de microaerófilos, actúa sobre los leucositos polimorfonucleares, restituye la presión tisular de oxigeno lo que devuelve a los macrófagos su capacidad de fagositosis al permitir la producción de radicales libres intralisosomiales así pues tiene un efecto bactericida indirecto y sinérgico con otros.
· Produce un mayor flujo hacia la zona isquémica vasodilatada por la hipoxia.
· Favorece la formación de nuevos vasos sanguíneos.
· Al restaurar las presiones tisulares de oxigeno normales e incluso al provocar hiperoxia se permite la migración y proliferación de fibroblastos paralizados por la hipoxia.
· Actua sobre la producción de colágeno.
· Produce un aumento en la deformidad de los hematies y su mantenimiento en el tiempo.9.10.11
El presente estudio se propone conocer la experiencia de la utilización de la oxigenación hiperbárica en el tratamiento del Pie Diabético Neuro-infeccioso.

Material y Método
Se realizó un estudio longitudinal y prospectivo en 52 pacientes afectos de Pie Diabético neuro-infecioso atendidos en el servicio de oxigenación Hiperbárica del Hospital Abel Santamaria, durante el período comprendido entre enero de 2004 a diciembre del 2005.
A todos los pacientes incluidos se les realizó el tratamiento convencional (control metabólico, antibioticoterapia, tratamiento local según indicación).
En todos los casos fue utilizada la Oxigenación Hiperbárica (O.H.B.) comenzando el primer día con 1.5 atmósfera (ATA) hasta alcanzar al cuarto día 2 ATA absolutas, la que se mantendrá hasta la ultima sesión, teniendo un tiempo de isopresión de 50 minutos. Todos los casos fueronn tratados en una cámara OKA-MT de fabricación rusa, recibiendo un número de sesiones diarias excepto sábados y domingos.
Se realizó a todos los pacientes estudio de la química sanguínea (glicemia, leucograma y eritrosedimentación ) al inicio y final del tratamiento con O.H.B.
Fue diseñado un modelo de recogida da datos con identificación del paciente e información propia para las variables a estudiar:
· Formas clínicas del Pie Diabético Neuro-infeccioso.
· Evolución clínica.
· Relación tiempo de evolución de la diabetes mellitus y su evolución clínica actual.
· Influencia de la O.H.B. sobre la química sanguínea.
· Costo del tratamiento O.H B.
Las que fueron resumidas y sometidas a un análisis estadistico para finalmente ofrecer los resultados presentados en tablas.
· Criterios de inclusión.
o No tener enfermedades que contraindiquen la O.H. B.
o Padecer de Pie Diabético Neuro-infeccioso en sus formas clínicas (absceso, celulitis o flemón difuso y mal perforante plantar).
· Criterios de exclusión.
o Pacientes con enfermedades que contraindiquen la O. H. B.
o Pie Diabético isquémico.
· Criterios clínicos para la evaluación de los resultados.
o Excelente: cuando al finalizar el tratamiento han desaparecido todos los signos de infección, apareciendo tejido de granulación útil que cubra la lesión residual, sin necesidad de amputaciones menores ni mayores.
o Bueno: cuando al finalizar el ciclo de O.H.B. han desaparecido los signos de infección, pero la granulación de la lesión residual no ha llegado a la superficie y bordes, no habiendo realizado amputación menor ni mayor.
o Nulo: cuando al finalizar el tratamiento no se cumplen los parámetros anteriores o fue interrumpido por criterios de amputación mayor o menor.
· Criterios para evaluar los resultados de los complementarios.
o Mejor: cuando los valores de los parámetros estudiados tienden a la normalidad.
o Igual: al mantenerse sin cambios al final del tratamiento.
o Peor: cuando las cifras de los parámetros estudiados no mejoran o se alejan más de la normalidad.
· Criterios para la valoración de los costos por tratamiento O.H.B.
o costo es igual al costo de una sesión de O.H.B. por el número de sesiones realizadas.

Resultados
Se realizó un estudio longitudinal y prospectivo en 52 pacientes clasificados al ingreso como Pie Diabético Neuro-infeccioso, en sus formas absceso, celulitis o flemón difuso y mal perforante plantar infectado, atendidos en el servicio de oxigenación hiperbárica del Hospital Abel Santamaría, en el período comprendido entre enero de 2004 a diciembre del 2005.
El absceso resultó la forma de presentación más frecuente con un 44.2% (23) y el flemón difuso o celulitis fue el menos diagnosticado con un 23.1% (12).
Los pacientes con mal perforante plantar infectados fueron los que evolucionaron con criterio de excelente en un 64.7% (11) dominando sobre las demás formas clínicas. De nulo fueron considerados los resultados de los tratados bajo el diagnóstico de celulitis o flemón difuso en un 50% (6), dos pacientes ameritaron amputación de uno y dos artejos, en dos fue realizada amputación trans-metatarciana, y dos amputación infracondilia.
La categoría de excelente dominó en aquellos que tenian menos de 10 años de evolución de la diabetis con 52% (13), mientras que los nulos fueron más frecentes en aquellos que tenian más de 30 años de evolución 66.7% (8).
El efecto del tratamiento con O.H.B. sobre la química sanquinea se demostró al finalizar este estudio y comprobar que la glicemia tuvo tendencia a la mejoría en las formas absceso y mal perforante plantar infectado en un 65.2% y 64.7% respectivamente. No así en la celulitis o flemón difuso en los que el 50% empeoraron. El leucograma mejoró evolutivamente en las formas abseso (74%) y mal perforante plantar infectado (70.6%). El 50% de la celulitis o flemón difuso se desviaron desfavorablemente.
El costo promedio del tratamiento con O.H.B aumentó ligeramente en la celulitis o flemón difuso por tener un promedio de sesiones aplicadas de 12.1 por paciente, para un costo promedio total de $968. Los pacientes tratados por absceso costaron menos a la institución al tener 11.4 como sesiones promedio para un costo de $ 912.

Discusión
Al revisar los resultados del presente estudio se pudo observar que dentro de la clasificación Neuro-Infecciosa para el Pie Diabético, las formas absceso y mal perforante plantar infectado dominan la frecuencia de presentación, lo que mantiene coincidencia con lo reportado en otros estudios.12,13
La evolución clínica indica que la combinación neuropatía diabética e infección puede ser apoyada con O.H.B. esperando una buena o excelente evolución, siempre que sean cumplido los criterios de debridación quirúrgica y cura local sistemática asociada a la antibioticoterapia requerida y justificada. Esto garantiza el desarrollo de los principios de acción atribuidos a este método de tratamiento. La forma en que evolucionaron los pacientes con celulitis o flemón difuso confirma lo planteado, al ser en esta donde se hizo mayor la incidencia de amputaciones menores y mayores. Al comparar nuestros resultados con la evolución de pacientes igualmente clasificados que no recibieron tratamiento con O.H.B. comprobamos que la indicación de amputar se hace mayor en estos últimos considerándose además la posibilidad a confirmar de su casi posible responsabilidad en contribuir a disminuir el nivel de las amputaciones.14,15
Confirmamos que el tiempo de evolución de la diabetes mellitus se relaciona como factor influyente en la evolución clínica de las lesiones. Coincidimos al hacer este planteamiento con los autores que aseguran que esto es posible porque a mayor tiempo de evolución mayores son los daños neuropáticos del pie, existiendo además deterioro de los mecanismos de resistencia a las infecciones.16,17
La glicemia y el leucograma son exámenes de la química sanguinea que indican la efectividad del tratamiento. Esto es atribuido a los reportes que plantean que la O.H.B. contribuye significativamente al control metabólico, disminuyendo las necesidades de insulina al aumentar la capacdad de utilización de esta a nivel celular, asi como también produce disminución en el efecto de las hormonas antiinsulina. Por su parte las modificaciones del leucograma en concordancia con la evolución clínica es atribuible al efecto de la O.H.B, pues esta es capaz de incrementar la actividad bactericida de los leucocitos mediante el aporte de O2 molecular a nivel celular, generando así la formación de radicales libres de oxígeno con efecto bactericida y bateriostatico, considerándose la utilidad adicional de esta para generar sinergismo con los antibióticos sistemicos empleados,18,19,20
La estadía hospitalaria promedio de nuestra muestra (16.1 días-paciente) se mantuvo elevada al compararlo con reportes como el brindado por De Alcalá Martínez21 para el que la estadía hospitalaria de su serie fue de 11.0 días-paciente. Encontramos otros en los que este indicador resultó superior a los nuestros: Monereo et al22 al estudiar este problema planteó que la estadía médica de la angiopatía diabética en un hospital del grupo 3 del INSALUD fue de 19.8 días-pacientes representando la más prolongada de todas las relacionadas con complicaciones de la DM.
En esta institución fue estudiada la estadía hospitalaria por Pie Diabético en otro período (Alea Güenaga M, et al, los que calcularon un promedio de 40.1 días-paciente, para la forma neuro-infecciosa). Estas reflexiones nos hacen considerar que la O.H.B. influye en las modificaciones positivas a lograr en estos pacientes en asociación al tratamiento convencional.
El manejo hospitalario de estas lesiones del Pie Diabético generan un alto costo económico y social con semejante comportamiento mundial.
En el presente estudio solo se estudió el costo promedio para tratamiento O.H.B. el cual se adiciona al propio de la hospitalización. Esto lógicamente encarece el tratamiento global pero al observar la reducción de la estadía hospitalaria, la disminución en la frecuencia de indicación de amputaciones, una cicatrización más rápida de las lesiones, un consumo menor de medicamentos y medios de laboratorios -fundamentalmente antibióticos- hacen posible al final que los costos reales sean menores. Estos resultados coinciden con lo planteado por Cianci23 en un estudio de costo-beneficio donde se dice que al añadir O.H.B. al conjunto de medidas utilizadas en el PD, si bien se aumentan los costos iniciales al mejorar los resultados disminuyendo el número de amputaciones e ingresos hospitalarios, se consigue no solo mejorar la calidad de vida sino hacer más económicos los costos médicos globales.

Conclusión
Este estudio mostró que al utilizar O.H.B. como apoyo a las medidas convencionales de tratamiento para el Pie Diabético Neuro-infeccioso, se asegura una mejor evolución clínica de las lesiones, requiriendo de menor necesidad de amputaciones. Garantiza además modificaciones favorables de la glicemia y el leucograma, disminuyendo finalmente los costos globales de la hospitalización.

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23 Cianci P. Review. Adjuntive Hiperbaric Oxygen Therapy in the treatment of the diabetic foot. Wound: A Compendium of Clinical Research and Practice. 1999; 4 (5): 159-166.

Tabla 1. Pie Diabético Formas Clínicas.

Fuente: Historias Clínicas Servicio O.H.B.

Tabla 2. Pie Diabético O.H.B. Evolución Clínica de las lesiones.

Fuente: Historias Clínicas Servicio de O.H.B.

Tabla 3. Pie Diabético O.H.B. Evoluión Clínica relacionada con el tiempo de evolución de la DM.

Fuente: Historias Clínicas Servicio O.H.B.

Tabla 4. Pie Diabético Influencia de la O.H.B. sobre la Química Sanguínea.

Fuente: Historias Clínicas Servicio de O.H.B.

Tabla 5. Pie Diabético O.H.B. Costo del tratamiento O.H.B.

Fuente: Historias Clínicas Servicio O.H.B

INSTITUTO NACIONAL DE ANGIOLOGIA Y CIRUGIA VASCULAR

Autores:
*Dr. Nelson Chirino Carreño.
**Dra. Damarys de la C. Chirino Carreño.
***Dra. Lucila Brito Llano
****Dra. Teresa Montesinos Estévez
*****Dra. Mayte Cabrera Hernández

*Especialista Primer Grado Angiología y Cirugía Vascular.
Profesor Asistente Cátedra Cirugía General.
**Especialista Primer Grado Ortopedia y Traumatología.
***Especialista Primer Grado Medicina Interna.
Jefe del Servicio O.H. B. Hospital “Abel Santamaria”.
****Especialista Segundo Grado Endocrinología
***** Especialista Primer Grado Radiología

Dirección. Calzada del Cerro # 1551 esquina a Dominguez. Cerro. Ciudad Habana 
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