Monografias | Morbilidad de la Operación Cesárea Repetida MúltipleMorbilidad de la Operación Cesárea Repetida MúltipleResumen: Se realizó un estudio retrospectivo en el Hospital Universitario Al Kuwait de Sana’a, Yemen, de Enero/ 2003 a Diciembre/ 2004, con el objetivo de conocer la morbilidad en las pacientes con múltiples operaciones cesáreas, al compararlas con aquellas que presentaban hasta tres intervenciones. Palabras claves: cesárea múltiple, lesión de vejiga, placenta previa, adherencias post-cesárea Indice Tema
Resumen Se
realizó un estudio retrospectivo en el Hospital Universitario Al Kuwait
de Sana’a,
Yemen, de Enero/ 2003 a Diciembre/ 2004, con el objetivo de conocer la
morbilidad en las pacientes con múltiples operaciones cesáreas, al compararlas
con aquellas que presentaban hasta tres intervenciones. Datos referentes a la
frecuencia de placenta previa y morbilidad intraoperatoria fueron tomados de las
historias clínicas y fueron recogidos en un modelo confeccionado al efecto.
Los datos se procesaron
utilizando el sistema estadístico computarizado SPSS versión 11. Como
resultados encontramos que el 9.3% de las pacientes tenían más de tres cesáreas, la lesión
de vejiga fue significativamente más frecuente en este grupo, no ocurriendo así
para el resto de las complicaciones. Se revisa la literatura sobre resultados y
complicaciones de las cesáreas múltiples. Palabras
claves:
cesárea múltiple, lesión de vejiga, placenta previa, adherencias post-cesárea Introducción
A
pesar que la operación cesárea, en nuestros días, no conlleva los riesgos que
hace años atrás, es un proceder
obstétrico no exento de ellos. Los
riesgos involucran tanto al neonato como a la madre, pero sobretodo esta última
puede ser blanco de futuras complicaciones si los próximos nacimientos son
también por la vía abdominal. La
morbilidad aumenta continuamente con cada cesárea sucesiva, por
lo que se impone una cuidadosa elección de las
indicaciones para cesárea primitiva y para
las primeras cesáreas iteradas. [1,2] La
cicatriz uterina predispone a anomalías de placentación, como placenta previa
y placenta acreta. El antecedente
de cesárea es considerado
uno de los factores obstétricos más importantes para el desarrollo de estas
anomalías. [3] La
rotura uterina se considera la complicación más seria en pacientes con cesárea
anterior y aunque este grave accidente obstétrico ha disminuido
considerablemente su incidencia en nuestros días, continúa siendo el temor de
todo obstetra en grávidas previamente cesareadas. [2,4] La
formación de gruesas adherencias que dificultan el acceso a la cavidad
abdominal y alargan el tiempo quirúrgico y/o predisponen a la lesión de órganos
vecinos es otro de los problemas
atribuidos a la multiplicidad de cesáreas. La
cesárea múltiple es una práctica habitual en Yemen, por lo cual nos
propusimos identificar la morbilidad en las pacientes con más de tres
operaciones, con vistas a estar preparados para optimizar la atención prenatal
de las mismas. Método Tipo
de estudio: Retrospectivo Lugar:
Hospital Universitario Al Kuwait, Sana'a, Yemen Período:
Enero 2003 – Diciembre 2004 Durante
el período de estudio se realizaron un total de 426 operaciones cesárea. Las
pacientes se dividieron en 3 grupos
atendiendo al número de cesáreas que presentaban. Los
resultados en el grupo representado por las pacientes en las cuales se realizó
el proceder por cuarta ocasión o más se compararon con aquellos en los grupos
representados por las pacientes en que se realizó la cesárea por primera vez y
con las que tenían 2 o 3 intervenciones previas. De
las historias clínicas de estas pacientes se obtuvieron los siguientes datos
relacionados con: Historia
obstétrica Complicaciones
durante el embarazo, específicamente sangramientos anteparto por placenta
previa Indicación
de la cesárea Hallazgos
operatorios (presencia de adherencias y dehiscencia de la cicatriz uterina) Complicaciones
intra y postoperatorias Edad
gestacional cuando se realizó la cesárea Apgar
del recién nacido Análisis
estadístico: Los datos se procesaron usando la versión 11 del sistema estadístico
computarizado para Windows, SPSS. Se realizó
determinación
de medias, estadística descriptiva y estimación de Chi cuadrado. Se
confeccionaron gráficos estadísticos para exponer los resultados utilizando el
programa Excel. Resultados En
el 9.3% de los pacientes cesareadas,
la operación cesárea se realizó en
más de tres ocasiones, según se muestra en la tabla 1 Tabla 1 Distribución de las pacientes según número
de cesáreas No de Cesáreas Pacientes % 1 280 65.7 2 a 3 106 24.8 ≥ 4 40 9.3 En
el 5.1% de los casos se diagnosticó
placenta previa en el transcurso del embarazo, en su gran
mayoría en aquellas pacientes en las cuales se realizó la primera cesárea,
siendo mínimo en los otros dos grupos entre los cuales no hubo diferencias
estadísticas. (Gráfico 1)
P > 0.05 En
general las complicaciones intraoperatorias fueron pocas (5.1% de los casos),
pero comparativamente, en las pacientes con 4 o más partos quirúrgicos, la
frecuencia fue superior, resultado estadísticamente significativo acorde se
observa en el gráfico 2. P
= 0.001 Entre
las complicaciones se consideraron aquellas relacionadas con la intervención
como atonía uterina, y daño de órganos vecinos, es de señalar que se produjo
lesión vesical en dos casos, ambos
correspondientes al grupo de pacientes con 4 o más operaciones cesáreas. Con
relación a la presencia de adherencias intrabdominales, estas no constituyeron
un hallazgo significativo en nuestra serie, reportándose solamente en el 5% del
grupo de estudio y en el 3.7% de las pacientes con
2
ó 3 cesáreas, diferencia estadísticamente no significativa, P> 0.05. De
igual forma tampoco de reportó dehiscencia de la cicatriz uterina de manera
significativa en las pacientes con múltiples cesáreas. Discusión La
operación cesárea se asocia con una serie de riesgos y complicaciones que
aumentan continuamente con cada cesárea sucesiva y tradicionalmente se plantea
que la tercera cesárea marca un umbral para el incremento de la morbilidad. No
existen dudas que el antecedente de cesárea incrementa el riesgo de placenta
previa y placenta acreta, [2, 5,6] algunos autores encuentran estas anomalías
de la inserción placentaria como la mayor morbilidad asociada con la cesárea
repetida. [7] La
incidencia de placenta previa en pacientes con antecedentes de cesárea se
reporta entre 5 y 15 veces superior a aquella encontrada después de parto
vaginal., sin embargo en varios estudios se ha encontrado que la cuarta cesárea
acarrea el mismo riesgo que la tercera, específicamente para la tríada
placenta previa, placenta acreta e histerectomía obstétrica y
que la frecuencia en la ocurrencia de placenta previa no se ve realzada
por el incremento en el número de cesáreas. [1, 8,9] Diferentes
trabajos se han encaminado a determinar cual es el número de cesárea que marca
el tope para el incremento de la morbilidad materna, pero los resultados
no han sido concluyentes y el número superior definitivo del número de
operaciones cesáreas para cada mujer individual no ha podido ser esclarecido.
[1, 6,10, 11] En
el presente estudio la cesárea repetida no constituyo un factor de riesgo para
el desarrollo de placenta previa pues esta patología obstétrica se diagnosticó
con más frecuencia en pacientes en su primera cesárea, por lo que en el grupo
de estudio la presencia de una cicatriz uterina no predispuso a la inserción anómala
de la placenta. Actualmente
las evidencias demuestran que los riesgos directamente atribuibles a la operación
son escasos y casi siempre derivados de malas prácticas obstétricas, [5] este
es el caso de la lesión de órganos vecinos como la vejiga y asas delgadas. La
lesión de la vejiga, es una
rara complicación que lleva a la formación de una fístula
vesicouterina, la fístula urogenital menos común, no obstante debido al
incremento en las tasas de cesárea de repetición cabe esperarse un incremento
en el diagnóstico de este tipo de fístulas. [12,
13,14] El
riesgo de lesión vesical aumenta cuando se incrementa el número de cesáreas,
se ha encontrado que este es mayor en las incisiones medias infraumblicales
que cuando se realiza incisión de Pfannenstiel. [15]
El
mismo hallazgo es cierto para la lesión intestinal
pero en este estudio no se encontró ningún caso con tal complicación,
quizás debido a que en todas las cesáreas se realizó
apertura transversal de la pared abdominal. La
formación de gruesas adherencias también aumenta con el número de
intervenciones y a su vez predispone a la apertura de vísceras vecinas debido
al mayor grado de complejidad para acceder a la cavidad abdominal. Aunque el
desarrollo de abundantes y densas adherencias es un problema que reportan
la mayoría de los autores, [11,
16, 17] para
nosotros no lo fue, pero debe tenerse en cuenta pues puede asociarse además con prolongación del tiempo
quirúrgico lo cual es una dificultad cuando se trata de cesáreas de extrema
urgencia. La
morbilidad que conlleva consigo la cesárea repetida múltiple, no constituye un
problema en nuestro país, donde la población femenina tiene suficiente educación
acerca de los riesgos inherentes con este proceder obstétrico, sin embargo,
dada la amplia colaboración médica
cubana en países de todos los continentes donde la cesárea repetida múltiple
es una práctica habitual, son importantes
las consideraciones sobre el tema que se abordan en este trabajo. Bibliografía Makoha
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order repeat caesarean sections: how safe are five or more. BJOG.
2004 Oct; 111(10):10 Hospital
Ginecobstétrico Clodomira Acosta Ferrales Autora: Dra.
Viviana Sáez Cantero Especialista
de 1er grado en Obstetricia y Ginecología. Profesor
Asistente Facultad Dr. Salvador Allende Dirección:
Calle 31-B # 10031 e/ 100 y 102 apto. 14
Marianao. C. Habana. Año
2004 Compartir Publicación enviada por Dra. Viviana Sáez Cantero Contactar mailto:vamaya@infomed.sld.cu Código ISPN de la Publicación EEFZyAuEEFXYxAVGjO Publicado Thursday 19 de January de 2006 Ultimas Publicaciones en ilustrados.com
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