Monografias | Algunos efectos Clínicos inmediatos del bajo peso en el estado de salud en del recién nacidoAlgunos efectos Clínicos inmediatos del bajo peso en el estado de salud en del recién nacidoResumen: Se realizó un estudio analítico observacional, a partir de 221 recién nacidos(RN)bajo peso(expuestos) y otro grupo de infantes normopeso (no expuestos) cuya cifra fue 442, con vistas a determinar algunos efectos clínicos inmediatos que el bajo peso al nacer tiene en su estado de salud, durante el período comprendido desde el 1 de abril del 2002, hasta el 31 de marzo del 2003 en el Hospital Materno Norte de Santiago de Cuba, siguiendo el principio de selección de un caso y dos testigos, utilizando para su análisis el sistema Epinfo. Se determinó el riesgo relativo y su correspondiente intervalo de confianza, el riesgo atribuible en expuesto porcentual, y se realizó la prueba de chi cuadrado. Los resultados se expusieron en tablas de contingencia de 2x2 y se concluyó que predominaron los nacimientos con peso al nacer entre 2000 y 2499g. RESUMEN Se
realizó un estudio analítico observacional, a partir de 221 recién nacidos
(RN) bajo peso (expuestos) y otro grupo de infantes normopeso (no
expuestos) cuya cifra fue 442, con vistas a determinar algunos efectos clínicos
inmediatos que el bajo peso al nacer tiene en su estado de salud, durante el período
comprendido desde el 1 de abril del 2002, hasta el 31 de marzo del 2003 en el
Hospital Materno Norte de Santiago de Cuba, siguiendo el principio de selección
de un caso y dos testigos, utilizando para su análisis el sistema Epinfo. Se
determinó el riesgo relativo y su correspondiente intervalo de confianza, el
riesgo atribuible en expuesto porcentual, y se realizó la prueba de chi
cuadrado. Los resultados se expusieron en tablas de contingencia de 2x2 y se
concluyó que predominaron los nacimientos con peso al nacer entre 2000 y 2499g. La condición de bajo peso
al nacer, constituyó un factor de riesgo que incrementó hasta tres veces la
ocurrencia de parto distócico en estos pacientes y hasta en mas de seis veces
la condición de ser Pequeño para la Edad Gestacional (PEG).
De igual manera se demostró que los trastornos metabólicos, la
poliglobulia, el ictero, y el
distres respiratorio, incrementaron su frecuencia de presentación entre cuatro
y cinco veces cuando estuvo presente el bajo peso como factor de riesgo, el cual
también mostró una relación causal de dos a tres veces superior para la
aparición de sepsis neonatal, trastornos termorreguladores, Apgar bajo y
cianosis en los neonatos estudiados. Según resultados del riesgo atribuible en
el expuesto porcentual, si redujéramos el bajo peso al nacer, disminuiríamos
la incidencia de estos efectos clínicos negativos en el estado de salud del
recién nacido. INTRODUCCION El
nacimiento de un niño de bajo peso en una maternidad es un acontecimiento de
trascendental importancia y a la vez motivo de gran preocupación, pues con
frecuencia la mortalidad infantil está asociada con una alta incidencia de
estos pequeños. (1) El
peso al nacer, como indicador de la maduración biológica del recién
nacido, constituye un parámetro importante a tener en consideración,
pues cuando éste se encuentra por debajo de los 2500 gramos, considerándose en
éste caso al recién nacido como bajo peso,
la morbilidad y mortalidad
en el primer año de vida es 40 veces mayor en relación a los que nacen con
peso normal y a término. (2) (3) Es además, uno de los indicadores más
importantes del bienestar de los neonatos y de las mujeres en edad fértil, y
guarda estrecha relación con la morbilidad y mortalidad fetal y neonatal. Este
trastorno es uno de los problemas principales de salud pública con que se
enfrentan los países en vías de desarrollo debido a su alta incidencia, y las
repercusiones físicas, neurológicas y del desarrollo intelectual a que
conlleva, (4) por tanto, determina la probabilidad que tiene un neonato de
sobrevivir, es un indicador útil para evaluar el estado de salud del niño al
nacer, y permite medir indirectamente la calidad de vida de la población. Según
reportes en 1995 nacieron en el mundo 21 millones de niños bajo peso y mas del
90% correspondieron a los países en desarrollo. (5) (6) En el año 2000, según
la OMS, el índice de bajo peso en América Latina fue del 8,2 %, mientras que en países
como Dinamarca, Suecia y
Holanda fue de 4 %. (7) El término
bajo peso al nacer, engloba dos
trastornos: ·
Los nacidos con 37 semanas completas de gestación o mas y que padecen de
un retardo del crecimiento llamados pequeños para su edad gestacional (PEG). La
mortalidad perinatal está relacionada sin dudas con la duración del embarazo,
por lo que se hace necesario diferenciar los dos tipos de neonatos bajo peso,
para predecir las posibles complicaciones en el periodo neonatal y estudiar la
evolución ulterior en lo referente a su nacimiento y desarrollo, para no
incurrir en errores de diagnóstico y tratamiento por valoraciones erradas de
los recién nacidos. (8) El
retardo del crecimiento intrauterino por los efectos acumulativos de las
condiciones ambientales adversas alteran la supervivencia intrauterina, el
trabajo de parto, el parto y la adaptación al medio externo del recién nacido.
De la misma forma puede alterarse el desarrollo postneonatal, observándose en
este sentido una elevada incidencia de hipoglucemia, policitemia, malformaciones
congénitas, trastornos neurológicos y hemorragia pulmonar masiva. (9) (10) De
manera similar los recién nacidos
pretérminos tienen predisposición a
gran número de riesgos neonatales especiales; entre éstos se incluyen
el Síndrome
de Dificultad Respiratoria, apnea recurrente, infecciones hipoglucemia,
hipocalcemia, hiperbilirubinemia, enterocolitis
necrotizante y hemorragia intraventricular (11), entre otros. En
consecuencia la salud del lactante y el niño en las poblaciones dependen en
gran medida de la distribución del peso al nacer. (6) Son
los nacidos pretérminos los que presentan mas problemas de supervivencia y
complicaciones neonatales, mientras que los niños pequeños para la edad
gestacional (CIUR), padecen un mayor deterioro de su desarrollo físico e
intelectual, sobre todo los que padecen de un trastorno crónico desde el inicio
de la gestación. (12) Antes
de 1959 las estadísticas en Cuba no eran confiables, y no se aportan datos
referentes a éste tipo de recién nacido (bajo peso), sin embargo sí existía
una elevada morbilidad y mortalidad infantil debido al estado precario de la
salud pública y en particular en la asistencia materno infantil. En
la década del ‘70 se inicia el plan de reducción de la mortalidad infantil,
entre cuyos objetivos estaba disminuir el índice del bajo peso al nacer, el
cual ha mostrado un descenso paulatino y lento en estos últimos años reduciéndose
de10,6 en 1977 hasta 8,0 en 1986, que representa un 25% de reducción. (13) En
la provincia Santiago de Cuba, y en particular en el
municipio Santiago, este indicador ha presentado fluctuaciones, en los últimos
años se ha observado un ligero crecimiento que estadísticamente no ha sido
significativo. (13)Esta provincia mostró
una tendencia ligeramente creciente desde 1983 hasta 1992, viendo los valores de
8,5% en 1983; 8,7% en 1984; 8,9% en 1985; 8,0% en 1986; 8,4% en 1987; 7,8% en
1988; 8,2% en 1889; 8,3% en 1990; 9,3% en 1991; y 10,0% en 1992 que fue la mayor
cifra obtenida en los últimos 10 años y coincidió con el índice que alcanzó
también en un año nuestro municipio. (13) Desde
el 1992 hasta la fecha se ha mantenido el índice de bajo peso entre 7 y 8%, con reducciones en algunos años y aumentos en otros. El diseño
de estrategias encaminadas a mejorar el estado nutricional de las embarazadas y
su mejor seguimiento y control, han revertido favorablemente ésta situación. En
nuestro centro asistencial, en el decenio 1994 – 2003, el
8,5 % del total de nacidos vivos pesó menos de 2500 gramos, éstos a su
vez, representaron el 50,35 % del
total de fallecidos en ese período. Por
ello nos propusimos estudiar
algunos efectos clínicos inmediatos en estos infantes que repercuten en su
estado de salud, esperando que este trabajo contribuya de alguna forma al
establecimiento de medidas encaminadas a reducir su incidencia. OBJETIVOS General: Ø
Determinar algunos efectos clínicos inmediatos del bajo peso al nacer en
el estado de salud del recién nacido. Específicos: 1.-
Identificar algunos factores obstétricos relacionados con los efectos clínicos
inmediatos en los recién nacidos de bajo peso al nacer. 2.-
Caracterizar los neonatos objetos de estudio según su estado al nacer, sexo y
peso en el momento del nacimiento. 3.-
Precisar la asociación existente entre el peso al nacer y algunos efectos clínicos
inmediatos presentes en los recién nacidos estudiados. METODICA Características generales de la investigación: El
presente trabajo se clasificó de acuerdo con los resultados
obtenidos como una investigación fundamental aplicada; según sus
objetivos como analítico- observacional, tipo cohorte, a partir de 221 recién
nacidos (RN) bajo peso (expuestos) y otro grupo de infantes normopeso cuya cifra
ascendió a 442 (no expuestos) estudiándose un total de 603 recién nacidos,
con el objetivo de determinar algunos efectos clínicos inmediatos en el bajo
peso que influyen en el estado de salud de estos niños durante un año (Abril
del 2001 a Marzo del 2003) en la Maternidad
“Tamara Bunke” de
Santiago de Cuba. Se
estableció el principio de un caso y dos testigos. Selección y Definición de los recién
nacidos expuestos: Se
definió como tal a todos aquellos recién nacidos, productos de embarazos
simples, cuyo peso al nacer fuera menor de 2500g independientemente de su edad
gestacional. Selección y Definición de los recién
nacidos no expuestos: Se
escogieron dos neonatos por cada uno de los expuestos, teniendo en cuenta que
fueran los dos primeros recién nacidos con peso de 2500g o mas (normopesos) que
nacieran con posterioridad a uno bajo peso (expuesto). Método. Para
dar salida al objetivo específico número uno, se procedió a analizar las
siguientes variables:
-
Menos de 37 semanas. (Pretérminos) -
37 a 41,6 semanas.
(A término) -
42 semanas y mas. (Postérminos) tomando
en cuenta las semanas cumplidas a partir de la fecha de última menstruación
(FUM), y cuando no coincidió con la clínica del RN, éste se evaluó por el método
propuesto por Parkin en 1976, utilizado en el servicio de Neonatología de
nuestra maternidad.
- Eutócico: se consideró como tal
aquel parto que transcurriera con
arreglo a los principios mecánicos;
dinámicos y clínicos. -
Distócico: aquel que se separe de las reglas normales ya fijadas (1). Para
determinar el objetivo específico número dos, se procedió a precisar: 1.-Peso
del recién nacido. Este se expresó en gramos, teniendo en cuenta la doble
pesada (peso en el salón de partos
y peso en el servicio de neonatología), especificándose de la siguiente forma:
-
< 1000g -
1000 a 1499g -
1500 a 1999g -
2000 a 2499g -
2500 g y mas 2.- Evaluación del estado nutricional. Para éste acápite tomamos en
cuenta el peso al nacer y su relación con la edad gestacional, utilizando para
ello las curvas de crecimiento de Dueñas, que nos permitió clasificarlo de la
siguiente forma: -
Pequeño para la edad gestacional (PEG). Cuando la ubicación del RN
fue inferior al 3er percentil. -
Acorde a la edad gestacional (AEG). Cuando la ubicación del RN estuvo
entre los percentiles 3 y 97. -
Grande para la edad gestacional (GEG). Cuando la ubicación del RN estuvo
por encima del percentil 97. Para
nuestro estudio analítico se comparó a los recién nacidos bajo peso
(expuestos) con los recién nacidos normopesos (no expuestos). 3.-
Sexo del recién nacido. Para el análisis
de esta variable se tuvo en cuenta los géneros biológicos: Masculino y
Femenino. 4.- Estado del RN al momento del nacimiento. Su determinación se
realizó a través del puntaje de Apgar, (con la evaluación de los siguientes
parámetros: frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular,
irritabilidad refleja al catéter nasal y coloración de piel y mucosas) el
mismo se realizó al primer y quinto minutos después del nacimiento del niño,
evaluándose su puntuación, como sigue:
-
0 a 6 puntos: Apgar Bajo. (Recién nacido deprimido) -
7 a 10 puntos: Apgar Normal ( Buenas condiciones al nacer ) Para
determinar el objetivo específico número tres se identificaron los siguientes
efectos clínicos inmediatos que ocurrieron desde el momento del nacimiento y
hasta 72 horas después del mismo, teniendo en cuenta que pudieron presentarse
mas de 1 efecto clínico en un mismo neonato: 1.- Síndrome de Dificultad Respiratoria. En éste acápite se
incluyeron los recién nacidos que presentaron cuadro clínico de dificultad
respiratoria, en los que apareciera uno o mas de los siguientes elementos:
aleteo nasal, quejido espiratorio, tiraje subcostal e intercostal, retracción
esternal, bamboleo tóraco-abdominal o polipnea (frecuencia respiratoria mayor
de 60 por minuto), independientemente de su causa. 2.- Trastornos termorreguladores. En éste efecto clínico fueron
incluidos: -
Hipertermia: Temperatura axilar y/o rectal
mayor de 37.5 C. -
Hipotermia: Temperatura axilar menor de 36.0 C. 3.- Ictero. Se interpretó como la coloración amarilla de piel y
mucosas, independientemente de su causa. 4.- Cianosis. Se consideró cianótico a todo recién nacido que tuvo
coloración azulada o violácea de la piel, ya fuera ésta central o distal,
independientemente de su causa. 5.-
Trastornos hemoquímicos y metabólicos.
Se incluyó a los neonatos que presentaron:
*
Acidosis metabólica y/o respiratoria: Cuando se sospechó clínicamente
y se acompañó de la presencia de una o mas de las siguientes manifestaciones:
respiración rápida y profunda, hipotensión, edema pulmonar,
y fue confirmada a través
del estudio de los gases sanguíneos. *
Hipoglucemia: Cuando las cifras de glucosa en sangre
se encontraron inferiores a 2,2 mmol/l, ya fuera ésta asintomática o no
(temblores, hipotonía, hiporeflexia, llanto débil, rechazo al alimento,
convulsiones, palidez, etc.) 6.- Sepsis Neonatal. Se
incluyó todas las infecciones que aparecieron en los distintos órganos y
sistemas de la economía, teniéndose en cuenta la presencia de signos clínicos
tales como distermia, taquicardia y taquipnea, además alteraciones de la
formula leucocitaria por exceso o defecto, o más de 10% de formas inmaduras según
laboratorio, independientemente de los resultados de hemocultivos. 7.- Poliglobulia. Cuando clínicamente
se sospechó por la presencia de coloración roja intensa de la piel, succión
pobre, temblores o convulsiones, polipnea, sudoración, taquicardia, obstrucción
nasal, etc., y se encontraron cifras de hematocrito en sangre venosa igual o
superior a 0,65 v/l Ø
De
procesamiento y análisis: Para
efectuar el mismo se utilizó el sistema Epinfo en una computadora Pentium,
empleando el programa Windows XP. Los cálculos de los distintos parámetros y
pruebas estadísticas así como sus análisis se realizaron a través del
subprograma STATCALC perteneciente a este sistema. Los
resultados se expusieron en tablas de contingencia de 2x2 o tetracóricas.
En dichas tablas los
renglones correspondieron
a los
bajos pesos
que conforman el grupo de expuestos y a los normopesos que son el grupo
de no expuestos, mientras que las dos columnas correspondieron a los efectos clínicos
inmediatos, considerándose estos como presentes o ausentes. Análisis
univariado: Se
describió el bajo peso al nacer en nuestro medio a través de las frecuencias
absolutas, utilizándose el porcentaje como medida de resumen de variables
cualitativas que fue procesada en forma computacional. Análisis
divariado: A
través de las tablas de contingencia de 2x2
se obtuvieron las tasas
de incidencias en expuestos y no expuestos, lo que permitió
calcular el riesgo relativo (RR), que es la probabilidad de presentar un fenómeno
cada vez que se tenga un factor de exposición. Este
riesgo relativo, resultó del cociente entre la tasa de incidencia en expuestos
sobre la tasa de incidencia de no expuestos. Para
validar estos resultados se calculó la prueba de Chi cuadrado y el Test de
Fischer con el 95% de confiabilidad, considerándose significativa siempre que
la probabilidad (p) fuera menor de 0,05 y no significativa siempre que la
probabilidad fuera mayor que 0,05. Cuando (p) fue menor de 0,01 se consideró
altamente significativa. Se
calculó además el intervalo de confianza
(IC) para el riesgo relativo con un 95% de confiabilidad, para determinar
la relación de causa y efecto, y se aceptaron los valores del riesgo relativo,
siempre que: 1-
Existiera una asociación entre variables con fundamentación científica, con
una probabilidad
menor de 0,05. 2-
El parámetro de riesgo relativo estuviera comprendido en el intervalo de
confianza adecuado:
RPC
Intervalo de Confianza
Interpretación
1
-
No asociación
>1
Li > 1
Asociación causal
>1
Li < 1
Asociación no causal
<1
Ls < 1
Asociación Protectora
<1
Ls > 1
Asociación no protectora
Li = Límite inferior del IC
Ls = Límite superior del IC De
igual forma se calculó el riesgo atribuible en expuesto porcentual (RAc%) o lo
que es lo mismo
la fracción etiológica del riesgo
que es la proporción de
casos que se presentan en la población y cuya existencia puede atribuirse a los
efectos del factor. Refleja
la reducción que experimentaría la aparición de la enfermedad si el factor de
exposición fuese eliminado. Para
el cálculo de dicho indicador se empleó la siguiente formula planteada por
Levin y Bertell. RAC%
= RR-1 x 100% RR La
significación de estos resultados se validó también a través del intervalo
de confianza con un 95% de confiabilidad y dichos
cálculos se realizaron por
el propio subsistema STALCALC. Se realizó una descripción detallada de cada
cuadro estadístico en tanto que el análisis inductivo y deductivo de los
resultados que se obtuvieron permitió resaltar los principales aspectos de
interés, los que fueron comentados en
dependencia de lo que se publicó en la bibliografía nacional y extranjera
disponible, lo cual nos permitió llegar a conclusiones y
emitir recomendaciones. DISCUSION Desde
el principio de la década de los años 50 ha preocupado cada vez más a
investigadores y clínicos la discrepancia entre la edad gestacional y el peso
del feto que cabe esperar en el momento del nacimiento (14). El
riesgo neonatal particularmente relacionado con trastornos adaptativos, se
valora principalmente en función del peso del neonato, y de su edad
gestacional. Muchos riesgos neonatales son mas frecuentes en algunos grupos de
recién nacidos. El
peso al nacer es en todo el mundo y en todos los grupos de población, el factor
individual mas importante que determina en el recién nacido la probabilidad de
sobrevivir y conseguir un crecimiento y desarrollo sano (15). La
clasificación según peso y edad gestacional es útil para muchos fines,
de máxima importancia para todo médico, y es que la observación del
riesgo neonatal (general y específico), con el peso al momento de nacer y la
edad gestacional, permite realizar
la tarea de predicción (pronóstico) y diagnóstico con mayor precisión. (16) En
la Tabla 1 se muestra la distribución de los infantes, objeto de estudio según
peso y edad gestacional al parto. En el mismo, se puede apreciar que de un total
de 221 nacimientos bajo peso durante el período estudiado, 137, para un 62,0%
correspondieron a los que tenia 37 semanas y mas de edad gestacional, mientras que los pretérminos fueron 84 para un 38,0%. En
cuanto a la distribución por peso en ambos grupos predominó los que pesaron
entre 2000 y 2499g, con un 89,0% en los que tenían 37 semanas y más, y un
63,1% en los que tenían menos de 37 semanas. TABLA
1
Recién nacidos Bajo Peso, según peso y edad gestacional al parto. También
se aprecia que en los de menos de 37 semanas, existió un por- ciento
considerable de niños con peso inferior a 2000 gramos.
Fue baja la incidencia de infantes que pesaron menos de 1500g, el 5,9% de
ellos pertenecieron a los que
tenia menos de 37 semanas, es
importante decir que no encontramos
en nuestra casuística recién nacidos postérminos. Actualmente,
y para su mejor estudio, diagnóstico y pronóstico, se clasifica a los recién
nacidos bajo peso como acordes, pequeños o grandes para su edad gestacional, en
dependencia del percentil que corresponda en las tablas de crecimiento
utilizadas para ello. En éste estudio empleamos las tablas de crecimiento de
Dueñas, utilizadas en los Servicios de Neonatología de nuestro país. Como
se puede apreciar en la Tabla 2, mas de la mitad de los infantes estudiados
(56,1%) fueron clasificados como pequeños para la edad gestacional (PEG), también
conocidos como: small for date (SFD), hipotrófico fetal, con crecimiento
intrauterino retardado (CIUR), etc., de
ellos a su vez, 76,6 % correspondieron a los que tenían 37 semanas o mas,
mientras que solo el 22,6 % de los mismos, nacieron antes de las 37 semanas. El
43,9 % de los recién nacidos se clasificó como AEG, de ellos, el 77,4 % nació antes de las 37 semanas, y el 23,4 % con 37 semanas o
mas. TABLA
2 Recién
nacidos Bajo Peso según edad
gestacional y evaluación utricional.
(Dueñas) Aunque
éstos resultados no son estadísticamente significativos, (p > 0,05) sí es
apreciable en nuestro medio, la incidencia de RN bajo peso pequeños para la
edad gestacional en aquellos que nacen con 37 semanas o mas. Los
recién nacidos
PEG, pueden ser física y
neurológicamente maduros, pero son mas pequeños que los demás RN de su misma
edad gestacional. Pueden ser proporcionalmente
pequeños, (peso, talla, circunferencia cefálica) o pueden tener estatura y
talla normales y menor peso y masa
corporal. (17) (18) Cuando
realizamos la evaluación nutricional al total de recién nacidos estudiados,
teniendo en cuenta el peso al nacer, (Tabla 3) observamos que del total de recién
nacidos normopesos (no expuestos), el 91,9% fue clasificado como AEG, mientras
que en el grupo de peso inferior a 2500 gramos, mas de la mitad (56,1%), se ubicó
por debajo del 3er percentil según la curva de evaluación utilizada, considerándose
estos como PEG. TABLA
3 Recién
nacidos Bajo Peso y Normopeso, según evaluación
nutricional. Un
riesgo relativo de 6,89, con un sólido intervalo de confianza entre 4,93 y
9,62, así como una p<0,01, avalan una alta significación estadística de
estos resultados. Si bien algunos
RN son PEG por causas genéticas, la mayoría de ellos, lo son debido a otros
problemas (maternos, fetales, placentarios, etc.) que afectan el crecimiento
fetal durante el embarazo. (17) El
retardo del crecimiento intrauterino puede comenzar en cualquier momento del
embarazo, cuando éste comienza tempranamente, suele ser consecuencia de anomalías
cromosómicas, enfermedades de la madre o problemas placentarios; el desarrollo
tardío en cambio, se relaciona con determinados problemas como infecciones,
gestación múltiple, o defectos congénitos (17) (19), entre otros Los
nacimientos de los niños con peso inferior a 2500 g, constituye un verdadero problema en
cualquier unidad de
neonatología, por su difícil manejo y por las complicaciones que
presentan, las cuales son aun mayores y mas complejas en aquellos que tienen la
condición de ser PEG. En estos infantes, la disminución
del tejido celular subcutáneo, la presencia de órganos pequeños, sobre
todo glándulas suprarrenales, Hígado, Bazo y Timo, debido sobre todo a una
cantidad insuficiente de citoplasma en cada célula, mas que a una disminución
en su numero (15), hace que las alteraciones en el metabolismo de glúcidos,
calcio, magnesio, bilirrubina, etc., así como el sufrimiento respiratorio, la
anemia, la presencia de signos neurológicos relacionados con la anoxia
cerebral, la inestabilidad térmica y circulatoria, la sepsis, las coagulopatías
intravasculares, etc., sean causas comunes de morbilidad y mortalidad en ellos.
(18) (19) Una
gran proporción de estos infantes presentan secuelas tales como: daño neurológico,
retinopatías, sordera, etc. debido
a la inmadurez de sus estructuras, el escaso desarrollo neurológico y la agresividad en
muchas ocasiones necesaria del tratamiento (20). Al estudiar el
tipo del parto, en los neonatos de nuestra investigación (Tabla 4), se observó
que el 18,5 % de los partos distócicos correspondieron a los RN con bajo peso,
mientras que en los normopesos, ésta
característica se observó en el 7,2 %. Al
medir la relación de causa y efecto a través
del riesgo relativo este arrojó un valor de 3, avalado estadísticamente por un
adecuado intervalo de confianza y un chi cuadrado cuya probabilidad fue
significativa (p<0,05). TABLA
4 Recién
nacidos Bajo Peso y Normopeso, según tipo de parto. Nuestros
resultados coinciden con muchos autores en la literatura revisada por nosotros,
los cuales afirman que en el parto pretérmino, el útero no está todavía
maduro para la contracción, ya que con frecuencia falta el triple gradiente
descendente de la contracción y se producen estados de disdinamia, por lo que
el trabajo del parto progresa trabajosa y
lentamente, a pesar del pequeño tamaño del feto, además frecuentemente ocurre
anillo de contracción y espasmos cervicales,
que conllevan a la distocia del parto. (21) (22) (23) Hon
(24) en su investigación sobre dinámica en el parto pretérmino, encontró que
el 80,7% de los niños de bajo peso nacieron por partos distócicos y solamente
el 19,3% nacieron de partos eutócicos. Un
estudio realizado en la Universidad Winsconsin,
Estados Unidos, donde se comparó la
incidencia de partos
distócicos en relación
con el peso
al nacer, se observó
que cuando los niños
pesaban menos de 2500g el 16,3% nacían
de forma
distócica, quizás
debido a presentaciones viciosas,
a diferencia de los recién nacidos normopesos en los que sólo el 4,2% nacieron
de ésta forma. (25) Otra distocia relativa, que aparece en éstos recién
nacidos es el parto lento, que ocurre cuando éste se demora más que la media
ideal, ya sea por el motor, canal, o el objeto del parto.
No es ideal para éste cometido, considerar aquel que sobrepasa las 14
horas en una multípara o las 20 horas en una primípara, como ocurre durante
las distocias de la dinámica muscular uterina. Este
promedio de horas puede prolongarse, debido a una hipodinamia o disdinamia, que
frecuentemente desencadena sufrimiento fetal, como plantea Hueston (25), el que
encontró una significativa correlación entre
el trabajo uterino y la aparición de acidosis e hipoxia fetal. Según éste
autor la hipoxia que provoca cada contracción va dejando una huella cada vez más
intensa en el feto, pudiendo
aparecer signos de sufrimiento
fetal, sobre todo en los productos
dismaduros los cuales toleran menos el parto que el feto maduro, debido a la
disminución de los depósitos de glucógeno y la hipoxia crónica a que está
sometido. (26) (27) La
mayor parte de la literatura revisada por nosotros, coincide en plantear que
ocurren mas nacimientos de sexo masculino que femenino y que además el peso
promedio de los varones es mayor que el de las hembras (30g más), lo cual
provoca en muchas ocasiones dificultades en el nacimiento, como por ejemplo:
desproporciones céfalo pélvica y feto pélvicas, partos demorados etc.,
lo cual conlleva a mayor morbilidad
en el neonato, pudiendo presentar en los primeros días después del
nacimiento, efectos clínicos negativos. (28) TABLA
5 Recién nacidos Bajo Peso y
Normopeso, según sexo. Al
abordar ésta problemática en la Tabla 5, se puede apreciar que en los 663 recién
nacidos estudiados, 331 para un 49,9
% era de sexo masculino, mientras
que del sexo femenino fueron 332, para un 50,1%,
luego predominaron estos últimos aunque con muy poca diferencia. Al
analizar esta característica por separado en ambos grupos de estudio (bajo peso
y normopeso), se observa que 48,0 % de los recién nacidos bajo peso era de sexo
femenino. Al
medir la asociación causa efecto con el riesgo relativo éste arrojó un valor
menor que la unidad: 0,9 por lo que no existió asociación entre el sexo, el
bajo peso al nacer y los efectos clínicos, además estos resultados no
estuvieron avalados estadísticamente al obtener un limite inferior del
intervalo de confianza menor que la unidad 0,92 y no existió significación
estadística p >0,05. En
una investigación sobre mortalidad perinatal realizada en Cuba en 1981, se obtuvo que la
incidencia del sexo
masculino y la mortalidad neonatal
en el mismo, fue 2 veces superior a
la del sexo femenino, tanto en los nacimientos pretérminos como de término.
(29) Es conveniente aclarar que en nuestra casuística, encontramos 2 muertes
neonatales, ambas del sexo masculino, con E.G. inferior a las 37 semanas y peso
menor de 1500g. En el grupo de RN normopesos, no ocurrieron muertes neonatales. El
test de Apgar constituye el criterio más universal de valoración del bienestar
del recién nacido en la sala de partos, el cual tiene
un intervalo que va desde la
depresión máxima con un puntaje de cero hasta la aparición optima de todos
los signos físicos que denotan salud neonatal (puntaje de 10).
En nuestra investigación, al analizar la Tabla 6, donde se relaciona
este puntaje al primer (6a) y quinto minuto (6b) de nacido en los neonatos
estudiados, se aprecia que el 33,0 % de los recién nacidos con puntaje de Apgar
de 0-6 (severa y moderadamente
deprimidos), eran bajo peso,
mientras que en los
normopesos, éste
puntaje bajo ocurrió en el 12,2 %. Quedó demostrado que nacer con peso
deficiente aumenta el riesgo en 3 veces de nacer deprimido, esta afirmación es
posible ya que se obtuvo un adecuado intervalo de confianza y una probabilidad
significativa p<0,05. Al
quinto minuto
de vida,
el 13,6 % de los neonatos bajo peso, mantenían un puntaje de Apgar entre
0 y 6 puntos, mientras que de los normopesos, 26 mostraron similar puntuación
para un 5,9 %, lo cual significa, que el bajo peso al nacer, incrementa el
riesgo en 2,5 veces de presentar puntaje de Apgar bajo al quinto
minuto de
vida, lo
cual también resultó estadísticamente significativo
(p < 0,05). TABLA 6
Recién nacidos Bajo Peso y Normopeso, según puntaje de Apgar.
a)
Primer Minuto.
b)
Quinto Minuto. Aguilar
(30) en su investigación sobre recién nacidos de muy bajo peso obtuvo que
33,9% de estos niños nacieron con un
test de Apgar entre 0 y 6 puntos, presentando signos de hipoxia grave la mayoría
de ellos. En
un trabajo realizado en la Habana, en el área de salud de Plaza, por Stusser y
colaboradores, sobre el riesgo del bajo peso al nacer, encontró una mayor
frecuencia de Apgar bajo en los productos que nacieron con menos de 36 semanas.
(31). Por
medición de las bases
amortiguadoras en sangre de
la arteria umbilical, se ha
demostrado que alrededor del 50% de
estos niños muestran sufrimiento fetal durante el parto, ya que se ha observado
que la intensidad moderada o fuerte de la contracción uterina, causa una
disminución intermitente del flujo sanguíneo en el espacio ínter velloso y
por tanto reduce la transferencia de oxigeno de la madre al feto durante la
contracción, esto se asocia al aumento
de la compresión
de los vasos sanguíneos
durante dicha contracción, lo que disminuye la cantidad de oxigeno disponible
para el feto por lo que éste tendrá reservas
limitadas y presentará alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal:
desaceleraciones tardías, bradicardia
mantenida, etc.,
lo cual
indica sufrimiento
fetal y acidosis
metabólica, que se traduce en una puntuación baja del Apgar al nacer.
(32) Uno
de los problemas clínicos mas frecuentemente observados en los recién nacidos
de bajo peso es el Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR), el cual apareció
en el 9,1% de los bajo peso de nuestra investigación, mientras que en los
normopesos éste estuvo presente en el 2,5% (Tabla 7). Se demostró en nuestro
estudio que el bajo peso al nacer tiene 3,8 veces más probabilidad de presentar
dificultad respiratoria al nacer, que el normopeso, ésta afirmación la avala
un sólido intervalo de confianza y una probabilidad muy significativa
(p<0,01). TABLA
7
Recién nacidos Bajo Peso y Normopeso, según la presencia de distrés respiratorio. Es importante señalar
que la mayoría
de los
neonatos que presentaron dificultad respiratoria en nuestro estudio
fueron los pretérminos. Nuestros resultados coinciden con lo que aparece en la
literatura revisada, donde se plantea que esta
enfermedad, se observa en
el 10% de todos los recién
nacidos pretérminos y predomina entre los que pesan de 1000 a 1500g (33). En
este sentido, Mc Namara (34) ha notificado que aproximadamente del
10-15% de los recién nacidos con peso
inferior a
2500g han
manifestado signos de
dificultad respiratoria y que esta incidencia varía en forma inversa con el
aumento de la edad gestacional. Etiológicamente
esto obedece a la ausencia, deficiencia o alteración primaria
de la capa de
revestimiento alveolar, altamente
tensoactiva (surfactante pulmonar) que es una lipoproteína que se fija a
la superficie interna del pulmón
y reduce
considerablemente la
fuerza de
la tensión superficial a
nivel de
la interfase
aire-agua, disminuyendo así la presión
que tiende a colapsar el alveolo, es por tanto
un factor antiatelectásico esencial para la respiración normal. La
alteración o ausencia del surfactante acarrea una menor adaptabilidad pulmonar
y por tanto un aumento del trabajo respiratorio, que
pone en marcha una serie de procesos consistentes en: ventilación
alveolar disminuida, ateletasia, hipoxemia,
hipoperfusión alveolar e hística, etc., que conducen al agobio
respiratorio del recién nacido, y de no tratarse oportuna y adecuadamente, a la
muerte. (35) La
hipoxemia conlleva a una vasocontrición pulmonar, que favorece la instalación
de un círculo vicioso que trae como resultado mayor isquemia,
lo cual continúa menguando el metabolismo a nivel
pulmonar y sistémico, y por tanto la producción de surfactante endógeno.
(36) (37) Los
recién nacidos de bajo peso están especialmente expuestos a sufrir perdidas de
calor, porque tienen menor espesor de la grasa subcutánea, un aumento de la
superficie corporal en relación con su peso, y depósitos de glucógeno y grasa
parda reducidos. La
temperatura corporal inicial del recién nacido también puede verse afectada
por una insuficiencia placentaria, ya que se altera su capacidad de eliminar el
exceso de calor, pudiendo ocasionar entonces hipertermia.
En nuestro trabajo se observó que el 5,4% de los recién nacidos que
presentó trastornos termorreguladores era bajo peso, mientras que en los
normopesos, el 1,8% presentó esta eventualidad (Tabla 8). TABLA
8 Recién nacidos Bajo
Peso y Normopeso, según la presencia de trastornosde
la regulación térmica.
Existió
asociación causa-efecto entre nacer con peso deficiente y presentar trastornos
termorreguladores, ya
que el riesgo relativo arrojó un valor de 3,1 con un valor adecuado del
intervalo de confianza y una probabilidad significativa p< 0,05, lo cual
refuerza nuestra afirmación. Díaz (38) y
colaboradores en su trabajo sobre incidencia, morbilidad y mortalidad neonatal
en recién nacidos de menos de 1500g llegaron a la conclusión que los infantes
inmaduros tienen dificultad para la regulación de la temperatura, debido a que
los hidratos de carbono son escasos, además hay falta de respuesta a los aminoácidos
glucogénicos, el asilamiento de la grasa es deficiente y está alterado el
metabolismo de los lípidos, añadiéndose también a éstas anomalías
una disminución de la
reserva de grasa parda que es un tejido especial del organismo que produce calor
mediante un mecanismo de termogénesis química. Cisse
y colaboradores en su investigación plantean que una característica constante
en los productos bajo peso es la hipotermia que se explica por la poca producción
de calor por unidad de superficie que tienen éstos neonatos. (39) Otro
de los efectos clínicos estudiados fue
el ictero (Tabla 9) el cual apareció en
el 16,7%
de los
neonatos bajo
peso, mientras
que en
los testigos
estuvo presente en el 4,8%.
Existió asociación
causa – efecto entre estas dos variables analizadas al obtener un riesgo
relativo de 4 y estadísticamente un adecuado intervalo de confianza con una
probabilidad significativa: p<0,05. TABLA 9 Recién
nacidos Bajo Peso y Normopeso, según la presencia de Ictero. Según
la literatura
consultada existe
una teoría,
la cual
plantea que
la inmadurez funcional del hígado
en el feto y el recién nacido, impide la total excreción de la
bilirrubina formada y favorece el retorno de parte de ella a la circulación
sanguínea mediante la acción de
la enzima betaglucuronidasa. (40) La
mayoría de los investigadores sobre esta problemática, coinciden en plantear
que la hiperhemólisis fisiológica que comienza a tener lugar después de las
primeras horas del nacimiento, desempeña un importante papel en la ictericia
neonatal, debido al aumento que la carga de bilirrubina formada supone para un
funcionamiento metabólico hepático insuficiente, lo cual es mucho mas
frecuente y evidente en los neonatos de bajo peso al nacer, y sobre todo en los
pretérminos, (40) (41) como ocurrió en nuestra investigación. Aunque
las causas de la ictericia en el neonato son
múltiples, uno de los motivos de la mayor producción de bilirrubina es
que en éste, la vida media del hematíe es de solo
90 días, a diferencia del adulto que es de 120 días, cuestión esta que
debe siempre tenerse en cuenta. (42) Berkowitz
(43) en su investigación encontró que los pequeños hipotróficos presentaron
hiperbilirubinemia con una alta frecuencia.
Según él esto se debió a la formación accesoria de bilirrubina a
partir de pigmentos no hemoglobínicos, (citocromos, peroxidasas, etc.)
frecuente en esta etapa de la vida.
Al
estudiar la cianosis en los niños objeto de nuestra investigación (Tabla 10),
se puede apreciar que el 14,5% de los casos presentaron cianosis, mientras que
en los testigos, se presentó en 6,6%. TABLA
10 Recién nacidos Bajo
Peso y Normopeso, según la presencia de cianosis.
Estadísticamente
quedó demostrada la asociación causa-efecto entre el nacer bajo peso y
presentar cianosis, al obtener un riesgo relativo de 2,4 con un adecuado
intervalo de confianza y una probabilidad significativa p<0,05. La
presencia de cianosis en el recién nacido, se encuentra directamente
relacionada con la concentración de hemoglobina reducida, y se hace evidente
cuando esta supera los 3 g/dl en sangre arterial o los 5 g/dl en sangre capilar,
(44) por tanto, la cianosis clínica depende principalmente de la concentración
absoluta de hemoglobina reducida en sangre, mas que de la relación entre la
hemoglobina reducida y la hemoglobina oxidada.Es común en el recién nacido,
sobre todo en el bajo peso, atribuir a la inestabilidad vasomotora propia de éstos,
la causa de la cianosis, no obstante, la hipoventilación alveolar, los
desequilibrios de la relación ventilación – perfusión, los trastornos de
difusión, las alteraciones de la circulación
periférica, entre
otros, son
también causas frecuentes
de cianosis en este grupo. En otros casos, la causa es desconocida. En
otras circunstancias se plantea que este signo puede aparecer debido a la
existencia en sangre otros derivados estables como la metahemoglobina
y la sulfohemoglobina, lo que sugiere una metahemoglobimemia que puede
ser hereditaria o adquirida. Esta última puede presentarse en individuos
normales expuestos a concentraciones incrementadas de productos químicos que
oxidan al hierro de la hemoglobina. Durante
las primeras semanas de vida, los recién nacidos son particularmente
susceptibles a
esta forma
de metahemoglobinemia ya
que la hemoglobina fetal es oxidada mas fácilmente al estado férrico
que la hemoglobina adulta
y además
porque éstos
neonatos (los de bajo peso)
son transitoriamente diferentes en la actividad reductora de NADH
metahemoglobulina y estas deficiencias pueden durar los 3 primeros meses de la
vida como plantean los autores Perroni y Houfflin. (45) (46) Los
recién nacidos bajo peso tienen predisposición a un gran número de riesgos
neonatales especiales entre los que se encuentran los trastornos metabólicos
tales como: hipoglucemia, hicocalcemia, hiponatremia, policitemia, etc. La
incidencia de estos varía ostensiblemente de acuerdo con el peso del nacimiento
y la edad gestacional. Al
investigar algunos de estos efectos (acidosis metabólica y/o respiratoria, e
hipoglucemia) en nuestros niños objeto de estudio, (Tabla 11) se puede apreciar
que en los 39 recién nacidos que
presentaron trastornos metabólicos, 27 de ellos para un 12,2% eran bajo peso,
mientras que 12 nacieron normopesos para un 2,7%. Es importante decir que el
trastorno metabólico mayormente encontrado fue la hipoglucemia. Al medir la
asociación causa-efecto a través del riesgo relativo, este arrojó un valor de
5, con
un intervalo
de confianza
sólido y
una probabilidad
muy significativa (p<0,01). TABLA
11 Recién nacidos Bajo
Peso y Normopeso, según la presencia de trastornos metabólicos.
Nuestros
resultados coinciden con los que se
registran en la literatura, al
referirse que la hipoglucemia neonatal es
más común en los neonatos con peso
deficiente, y
del sexo masculino,
pudiendo presentarse
esta eventualidad mayormente
entre las
12 y 48 hora de vida
extrauterina, mientras que la
hipocalcemia constituye con frecuencia en estos infantes un problema
concomitante. (47) Se
acepta en general que la hipoglucemia es consecuencia del elevado índice metabólico
de los niños bajo peso, unido a la escasa reserva de glucógeno de éstos, la
cual se consume rápidamente. En
estudios realizados llevados a cabo con tejidos humanos, se han encontrado que
éstos niños bajo peso, tienen un bajo contenido de hidratos de carbono en
corazón, hígado y músculos esqueléticos, con frecuencia una décima parte o
menos de la cifra normal. (48) (49) Se observa además
una alteración
de la
gluconeogénesis como
respuesta a la alanina en niños dismaduros que hacen hipoglucemia,
debido fundamentalmente a la deficiente reserva de grasas y al funcionamiento
inadecuado de los sistemas enzimáticos que
intervienen en el metabolismo de los lípidos.
Otro trastorno frecuente en el periodo neonatal es la hipocalcemia del
primer día que se observa a menudo en niños
de bajo peso,
como resultado
de un
hipoparatiroidismo relativo,
además de la hiperfosfatemia por el incremento de la desintegración
tisular y la disminución de la excreción del fosfato, asociada a la falta de
ingreso de calcio por vía oral en lactantes
enfermos. (47) La
infección de origen bacteriano, confirmada clínica, radiológica o microbiológicamente
durante la primera semana de vida extrauterina,
ha sido causa importante de morbilidad y mortalidad en los recién
nacidos. La
septicemia neonatal afecta a uno de cada 230 nacidos vivos de peso inferior a
2500g. (50) En nuestra investigación
(Tabla 12) se observa que en los 29 niños que presentaron sepsis neonatal, 18
para un 8,1% eran bajo peso, mientras que 11 de ellos para un 2,5% fueron
normopeso, quedó demostrado que nacer con peso deficiente aumenta el riesgo en
nuestro medio 3,5 veces de presentar infección neonatal, ésta afirmación es
posible, ya que estadísticamente se obtuvo un sólido intervalo
de confianza
y una
probabilidad altamente
significativa (p< 0,01).
TABLA 12 Recién
nacidos Bajo Peso y Normopeso, según la presencia de sepsis.
Nuestros
resultados coinciden con los de Hosbún
Hernández (51) el cual refiere que la incidencia de sepsis neonatal está en
relación con la población elegida, razón por la cual un centro asistencial
cuya población esté constituida
fundamentalmente por niños bajo peso, tendrán mayores complicaciones médicas
y quirúrgicas, así como un aumento en la incidencia de la sepsis neonatal, que
aquellos servicios de neonatología que atiendan productos normopeso. Aunque
no se han aclarado del todo los mecanismos inmunológicos de defensa
en el neonato, se
ha comprobado
que los de
bajo peso
tienen respuestas celulares y humorales disminuidas, ya que los
leucocitos de recién nacidos muestran una respuesta deficiente a los estímulos
quimiotáxicos, y como consecuencia de esto, no tienen la capacidad de
concentrar las células de respuesta en el sitio de inflamación. En
éstos niños, los leucocitos polimorfos nucleares exhiben asimismo una
fagocitosis deficiente y por lo tanto disminución de su capacidad bactericida.
(51) Estos
factores hacen que no puedan ser localizadas las bacterias invasoras, lo que
permite su rápida penetración, multiplicación y diseminación. (52) En
un Hospital de New York, Estados Unidos, observaron la presencia de meningitis
en niños distróficos entre los 14-20 días de nacidos los cuales tuvieron
signos clínicos iniciales inespecíficos. (53) La
hipoxia crónica que pueden sufrir los fetos de peso bajo, debido a
insuficiencia placentaria, aumenta en ellos la liberación de eritropoyetina, la
cual incrementa la producción de eritrocitos. En la Tabla 13 se muestra que de
los 25 neonatos que cursaron con Plétora sanguínea, 17 (7,7%) resultaron ser
bajo peso, mientras que solo 8 (1,8%) tenían peso superior a los 2500 gramos.
Estos resultados, que coinciden con algunos revisados en la literatura
consultada (6) (15) (20), demuestran
que el bajo peso al nacer tiene un riesgo 4,5 veces superior de presentar
poliglobulia, siendo este hallazgo estadísticamente muy
significativo (p<0,01). TABLA
13 Recién
nacidos Bajo Peso y Normopeso, según la presencia de plétora sanguínea.
La
hiperviscocidad inducida
por aumento
acentuado de la masa eritroide, con frecuencia está exagerada en forma
adicional por la disminución de la deformabilidad eritrocitaria. (18) El efecto
neto es la alteración extensa de la dinámica microcirculatoria y una
intensificación del estímulo hipóxico
para la producción de mayor número de eritrocitos. (9) (54) (55) Al
analizar los valores de riesgo atribuible en el expuesto porcentual (Tabla 14),
se encontró que la presencia de
los trastornos
metabólicos resultó ser el efecto clínico inmediato que afectó de
forma predominante el estado de
salud de los recién nacidos de bajo peso en
un 80 %, lo cual
significa que si se redujeran o erradicaran los nacimientos de niños de
peso deficientes, disminuiríamos la incidencia de trastornos metabólicos en
los neonatos de nuestro hospital en un 80 %.
TABLA 14
Efectos clínicos encontrados en los Recién nacidos
Bajo Peso, según el valor
del RR y RAc% con su correspondiente intervalo
de confianza. Le siguió en orden de frecuencia la plétora sanguínea, con
un 77,7 %, seguida del ictero, el Síndrome de Distrés Respiratorio, y la
sepsis neonatal, en un 75,0 %, 73,7
% y
71,4 % respectivamente. Los
trastornos de la regulación térmica, el Apgar bajo y la cianosis fueron
efectos clínicos negativos también encontrados.
Por tanto, de reducir los nacimientos de neonatos con peso inferior a los
2500 gramos, evitaríamos la presencia de estos efectos clínicos en un 67,7 %,
60,0 % y 50,0 % respectivamente de la población expuesta al riesgo. Todo
lo anterior quedó demostrado estadísticamente al obtenerse intervalos de
confianza adecuados y una probabilidad estadística significativa. CONCLUSIONES 1.
Constituyó la condición de bajo peso, un riesgo que incrementó hasta tres
veces, la eventualidad de nacer por parto distócico. 2. El bajo peso al nacer
determinó un aumento en mas de seis veces de la condición de P.E.G. en los
recién nacidos estudiados. 3. Fue el bajo peso al nacer un
factor de riesgo causal que incrementó entre 4 y 5 veces la presencia de
trastornos metabólicos, plétora sanguínea, ictero y distrés respiratorio. 4. El bajo peso resultó ser
también un riesgo relativo con una relación causal de dos a tres veces
superior para la aparición de sepsis neonatal, trastornos de la regulación térmica,
Apgar bajo y cianosis en los neonatos estudiados. 5. La reducción del numero de
nacimientos de neonatos con menos de 2500 gramos, disminuiría hasta en las tres
cuartas partes de los casos, la incidencia de los efectos clínicos o
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