Monografias | Estudio clínico-epidemiológico de las Enfermedades Reumáticas en la infancia

RESUMEN
Con el objetivo de valorar el comportamiento clínico-epidemiológico de las enfermedades reumáticas en la edad pediátrica, se realizó un estudio descriptivo en el Hospital Pediátrico Provincial Docente “Mártires de Las Tunas” en el período comprendido de mayo de 1999 a diciembre del 2004. La muestra estuvo constituida por 46 pacientes, se evaluaron diferentes variables. Se concluyó que el 67,3% de los pacientes eran mayores de 10 años, de ellos el 56,6% pertenecían al sexo masculino. Predominó la raza blanca en el 93,4% de los casos. Se demostró la presencia de infección previa en el 60,8% de los casos con mayor representatividad del sexo masculino. La Artritis Reactiva, Artritis Reumatoidea y Fiebre Reumática fueron las entidades en las que se demostró la infección previa. El 82,6% de los pacientes recibieron tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos.

INTRODUCCIÓN
Las Colagenosis como grupo importante de enfermedades crónicas, tienen un interés evidente en la medicina infantil y presentan una distribución variable en distintos grupos etáreos. Una Colagenosis puede considerarse en último término como una modificación biológica particular de reacción frente a estímulos exógenos (infecciones, fármacos) sobre la base de factores inmunobiológicos individuales de los que forman parte múltiples componentes.1

Las enfermedades reumáticas que aparecen antes de los 16 años de edad se consideran de principio “en la infancia” o de principio juvenil. Tienen distribución universal y pueden presentarse a cualquier edad, incluyendo al recién nacido, aunque esto último afortunadamente es excepcional. Su prevalencia es elevada en todos los sectores de la población y se presentan durante todas las edades de la vida, siendo predominantes en la adolescencia, en la edad productiva del ser humano y durante el envejecimiento. .2, 3. 

Existen más de setenta y cinco entidades diferentes enlistadas como enfermedades reumáticas; en algunas se conoce la etiología, en otras sólo se conoce parcialmente la patogenia 2

En los países desarrollados las enfermedades musculoesqueléticas son la causa más común de inactividad y ausencia al trabajo en los adultos. La artritis reumatoide ocupa el 50% de estas enfermedades en estos países, no precisándose la frecuencia en los niños. La prevalencia del Lupus Eritematoso Sistémico es de alrededor de 30 casos por 100 000 habitantes y la de la Espondilitis Anquilopoyética es de 1,5 por 1000 habitantes. El Síndrome de Reiter y las Artritis Reactivas, en general, tienen una prevalencia de 1/10 000 y una incidencia de 3/10 000, siendo mayor alrededor de la 4ta década y en el sexo masculino, aunque se ven también en los niños4.5, 6.

Se ignora la prevalencia de las enfermedades reumáticas en la infancia, aunque no parecen ser raras, pues en 14 años ingresaron por artritis más de 500 niños en un hospital pediátrico de la ciudad de México, en donde aproximadamente 50% de los 15 millones de habitantes son niños; las enfermedades reumáticas de la infancia seguramente son más comunes de lo que se piensa. Las más frecuentes son la fiebre reumática y la artritis juvenil, así como la artritis reactiva, afectando sobre todo a los escolares. 2, 3,4,

Se ha sugerido que diversas infecciones activas sobre un organismo especialmente predisponen y darían lugar a fenómenos de autoinmunidad y a la producción de inmunocomplejos frente al tejido conectivo, que mantendría los fenómenos inflamatorios crónicos que caracterizan a estas afecciones.7

Estas enfermedades constituyen un grupo de afecciones de etiología desconocida en las que intervienen factores genéticos, constitucionales y ambientales. En el Lupus Eritematoso Sistémico (LES) se han involucrado factores ambientales, hormonales, inmunológicos y genéticos; entre los factores ambientales, además del papel que pudieran jugar algunos agentes infecciosos, se encuentra el efecto que la radiación solar inflinge en los pacientes con LES., la hipótesis hormonal está basada en la mayor frecuencia del sexo femenino y en el hecho de que los estrógenos favorecen y los andrógenos retardan las manifestaciones clínicas y serológicas de la enfermedad; desde el punto de vista inmunológico hay una depresión de la respuesta inmune celular que contrasta con la hiperreactividad humoral observada en estos pacientes, es quizás la coincidencia de estos factores lo que permite la expresión clínica y serológica de la enfermedad.2, 8, 9. .

En diferentes enfermedades reumáticas se han demostrado la asociación con antígenos de histocompatibilidad, por ejemplo, en el Lupus Eritematoso Sistémico, DR2, otros estudios han mostrado una fuerte asociación con la presencia de HLA DR4 y DR1 en la Artritis Reumatoide, en la Espondilitis Anquilopoyética la prevalencia de la enfermedad se correlaciona con marcadores genéticos HLA B27, 2, 9, 10, 11.

El diagnóstico de estas enfermedades es eminentemente clínico, y en ocasiones pasan meses y hasta años para llegar a un diagnóstico de certeza. Nos apoyamos en el juicio clínico y estudios complementarios, tales como.-

- Laboratorio.- investigaciones básicas, inmunología, microbiología, estudio líquido sinovial.
- Radiología.- simple, contrastados, ultrasonido, tomografía.
- Anatomía Patológica.- biopsia.

Técnicas especiales.- electromiografía, artroscopia, etc.12
El comienzo varía desde formas insidiosas, con una historia prolongada de síntomas intermitentes hasta formas agudísimas con rápido curso fatal. En la mayoría de los niños la enfermedad se manifiesta inicialmente por fiebre intermitente o sostenida, malestar, fatigabilidad, anorexia y pérdida de peso. Junto con los síntomas anteriormente mencionados, o algún tiempo después, es muy común la aparición de compromiso articular, presente en la mayoría de estas enfermedades en algún momento de la evolución de las mismas. Dada la expresión clínica tan variable de estas enfermedades, es común que el diagnóstico no sea fácil de realizar con relativa frecuencia.5, 6, 10,11.

En relación con el tratamiento debemos decir que los objetivos fundamentales del tratamiento en las enfermedades reumáticas son aliviar los síntomas-principalmente el dolor e inflamación- e impedir, cuando sea posible, la progresión de la enfermedad y la invalidez. El evitar o prevenir los efectos tóxicos o colaterales de los medicamentos también debe constituir un objetivo por alcanzar. Desafortunadamente, los medicamentos utilizados en reumatología pueden en efecto ocasionar problemas colaterales, motivo por el cual la decisión de tratar a un enfermo requiere de una valoración adecuada del medicamento elegido, con sus beneficios y peligros, comparado con la enfermedad y magnitud de lo síntomas.12, 13.

El tratamiento de las enfermedades reumáticas se ha desarrollado empíricamente con escasa relación con los mecanismos etiopatogénicos, los medicamentos que se utilizan con mayor frecuencia en el tratamiento de las enfermedades reumáticas se dividen en cuatro grupos.- antiinflamatorios no esteroideos, medicamentos de acción lenta ó inductores de remisión de la enfermedad, esteroides, inmunodepresores.2, 3,12, 13.
Los avances en la inmunología y la biología molecular, han permitido el uso de diversos agentes biológicos naturales y/o formas recombinantes de los mismos.. La inmunoterapia se ha orientado además al uso de anticuerpos monoclonales (AcM) dirigidos contra los marcadores de superficie de linfocitos T, aunque los resultados no han sido muy esperanzadores.13, 14. 

En nuestra provincia nunca antes se ha realizado estudio alguno sobre las enfermedades reumáticas en la infancia, por lo que nos decidimos a desarrollar este trabajo con el objetivo de conocer las características clínicas y epidemiológicas de las mismas en nuestro territorio.

OBJETIVOS
General
- Determinar el comportamiento clínico y epidemiológico de las enfermedades reumáticas en las edades pediátricas en Las Tunas.

Específicos
1. Evaluar la distribución de los enfermos según :
- Edad
- Sexo
- Color de la piel

2. Precisar la relación de estas enfermedades en:
- Infecciones previas:

3. Determinar la distribución de los pacientes según el tipo de enfermedad reumática.
1. Conocer los fármacos más utilizados en los infantes estudiados.

RESULTADOS
En el estudio se incluyeron 46 pacientes ingresados en el Hospital Pediátrico Provincial Docente “Mártires de Las Tunas” en el período comprendido de mayo de 1999 a diciembre del 2004 para determinar el comportamiento clínico-epidemiológico de las enfermedades reumáticas en pacientes de edad pediátrica.

En la tabla #1 se analiza la distribución de los pacientes por grupo de edad y sexo. Encontramos que los más afectados fueron los pacientes mayores de 10 años con un total de 31 y un 67,3%, siguiéndole los de 1 – 9 años con 15 pacientes que representan un 32,7% y no hubo ningún paciente menor de 1 año. Respecto al sexo el masculino representó un 56,6%, y el femenino el 43,4%. Destacar que el sexo masculino y mayor de 10 años fue el más numeroso con un total de 18 pacientes y un 39,1%, las hembras mayores de 10 años representaron el 28,2%.

Los pacientes según sexo y color de la piel se muestran en la tabla #2, la raza blanca fue la más afectada con un 93,4%, de ellos el 52,1% perteneciente al sexo masculino (24 pacientes) y el 41,3% al sexo femenino (19 pacientes); sólo 3 pacientes pertenecían a la raza mestiza, 1 hembra y 2 varones (el 6,6%); no hubo pacientes de la raza negra.

Las infecciones previas son un elemento a tener en cuenta en este tipo de enfermedades. Su comportamiento en relación con el sexo se observa en la tabla #3. Se recogen infecciones previas en el 60,8% de los pacientes, 28 del total de 46 pacientes estudiados; no se recoge este dato en el 39,2% de los pacientes, o sea, en 18 niños; De estos enfermos con infecciones previas el mayor por ciento fue del sexo masculino con 32,7% (15 pacientes) y al sexo femenino correspondió el 28,2% (13 pacientes).

La tabla #4 representa la distribución de las enfermedades reumáticas según tipo de enfermedad y antecedente de infecciones previas. Con antecedente de infección previa, como dijimos en la tabla anterior, encontramos el 60,9% de los pacientes, correspondiendo 10 casos a enfermos con diagnóstico de Artritis Reactiva (21,70%), 9 casos con diagnóstico de Artritis Reumatoidea e igual número de pacientes con Fiebre Reumática, lo que representa el 19,55% de la muestra. Sin antecedente de infección previa 18 pacientes, para un 39,2% del total; de ellos 7 casos de Artritis Reactiva (15,2%). La Artritis Reumatoidea y el Lupus Eritematoso Sistémico fueron poco representativos con un 6,5% en ambas entidades. El 4,3% de los casos con Fiebre Reumática y Esclerodermia, y un 2,4% de Dermatomiositis. 

La tabla #5 nos permitió conocer los fármacos más utilizados en las enfermedades reumáticas. Aparecen en primer lugar los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en 38 pacientes lo que representa un 82,6%, los esteroides, fueron usados en 12 casos para un 26,0% al igual que los antibióticos en igual número de casos, y vitaminas se usaron en 10 casos para un 21,7%.

DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
Las Enfermedades reumáticas de la infancia, enfermedades del tejido conjuntivo ó enfermedades del colágeno vascular, en general aparecen como entidades clínicas diferenciadas, sin embargo, cada una de estas enfermedades puede afectar a varios órganos y la superposición de síntomas y signos hace en ocasiones difícil el diagnóstico preciso. En la tabla #1 se muestra la distribución de los pacientes por grupo de edad y sexo, se demostró que el grupo más afectado fue el de pacientes mayores de 10 años con un 67,3% y los del sexo masculino con un 39,1%, en este aspecto podemos decir que los autores revisados plantean la mayor frecuencia de enfermedades reumáticas en la edad escolar; en artículo aparecido en la Revista Cubana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular en el año 2001, de estudio realizado en Pinar del Río sobre Prevalencia de la Fiebre Reumática, encuentran una mayor tasa en niños de 10 a 14 años. En relación al sexo este mismo estudio mostró un predominio del sexo femenino. Regino Rodríguez Acosta y colaboradores en un estudio sobre Artritis Reumatoidea plantean mayor frecuencia en las hembras, al igual que T D Spector y A J MacGregor en Epidemiología de las Enfermedades Reumáticas encuentran predominio del sexo femenino en la Artritis Reumatoidea y el Lupus Eritematoso Sistémico, no así en las Artritis Reactivas y la Espondilitis Anquilopoyética donde predominó el sexo masculino. El estudio realizado muestra un predominio del sexo masculino, aunque sin significación estadística. En nuestra práctica profesional comprobamos que el sexo varía dependiendo de la entidad en sí, como lo plantea la literatura revisada.1-4, 15, 16. . (x2=2,31, p: 0,04 n=46).

Las enfermedades reumáticas constituyen un grupo complejo de entidades con diferentes formas y variedad de presentación, señalándose múltiples factores de riesgo en la génesis de las mismas. Aunque el sexo no es determinante la mayoría de los autores consultados coinciden en señalar que las mujeres tienen mayor riesgo de desarrollar estas enfermedades, cobrando mayor fuerza en el Lupus Eritematoso Sistémico y la Artritis Reumatoidea, sobre todo en las personas que presentan el HLA DR2 y DR3 y HLA DR4 y DR5, respectivamente, reportado por T. D. Spector y A. J. MacGregor en Epidemiología de las Enfermedades Reumáticas. En la investigación realizada no existió diferencia significativa en relación con el sexo. Los autores revisados no reflejan una descripción literal constituida en relación con la raza, sin embargo, en algunas enfermedades como el Lupus Eritematoso Sistémico, Nelson describe que existe mayor incidencia en grupos raciales de piel oscura, como los negros, los latinoamericanos, los asiáticos y ciertas tribus raciales de América, en otros estudios realizados en Estados Unidos se reporta que existe mayor riesgo de morbilidad en la raza negra, en relación con los indios y la población blanca.3,4. Las colagenopatías en el universo de pacientes seleccionados para la investigación predominaron en la raza blanca en un 93,4% lo cual lo relacionamos con la prevalencia de esta etnia en la provincia Las Tunas (x2=6,35 p=0,000/diferencia significativa en relación con el color de la piel, n=46).

En la génesis de las enfermedades del tejido conjuntivo se plantean dos hipótesis fundamentales, una que postula que las enfermedades reumáticas son el resultado de infecciones por microorganismos aún no identificados y otra mantiene que se trata de un fenómeno de hipersensibilidad ó de una reacción autoinmunitaria frente a un estímulo determinado. Los factores genéticos determinan las alteraciones inmunológicas que hacen susceptible al huésped a factores ambientales, destacando las infecciones intercurrentes como las más importantes, coincidiendo el estudio realizado donde un 60,8% de los casos tenían antecedente de infección previa con otros consultados (x2=2,26, p= 0,03, no significación estadística n=46) 2,3,17-20.

Existen diferentes gérmenes incriminados en el desarrollo de las enfermedades reumáticas con especificidad de los patógenos causales según la entidad. Desde 1973 se habla de la Artritis Reactiva como un cuadro precedido de una infección variada (bacterias, clamidias, espiroquetas, virus, protozoarios, helmintos), con toma articular, pero sin infección en la cavidad intrarticular; el 21,70% de los casos de la muestra estudiada correspondía a esta entidad, coincidiendo con los autores revisados.2, 3,6. Ciertos agentes como el parvovirus B19 y el micoplasma y virus han sido involucrados en el desarrollo de Artritis Reumatoidea en el niño, aunque su origen es desconocido, se reportó en el 19,55% de los casos estudiados; igual representatividad tuvo la Fiebre Reumática, colagenopatía secundaria al estreptococo beta hemolítico, aislado fundamentalmente en la faringe. Se comienza a hablar de la enfermedad desde el siglo XVII, con mayor incidencia en los países subdesarrollados (5 a 10 veces más frecuente) que en los países industrializados.2, 21-23. En el Lupus Eritematoso Sistémico, Esclerodermia y Dermatomiositis no se encontró antecedente de infección previa a la aparición de la enfermedad (x2 2,26, p=0,03 n=46).

El tratamiento de las enfermedades reumáticas se ha desarrollado empíricamente con escasa relación con los mecanismos etiopatogénicos. La terapia está dirigida a aliviar los síntomas y evitar en lo posible la progresión de la enfermedad. Los antiinflamatorios no esteroideos, aunque no se conoce con exactitud su mecanismo de acción, se sabe que inhiben la síntesis de prostaglandinas, sustancias derivadas del ácido araquidónico que se originan de los fosfolípidos de la membrana celular; se absorben adecuadamente en el tracto gastrointestinal, no existen diferencias en la respuesta terapéutica entre uno y otro, el factor fundamental está determinado por la respuesta individual de cada paciente. El 82,6% de los pacientes estudiados usaron antiinflamatorios no esteroideos con respuesta variable.11, 14, 24-26. A pesar de la dramática respuesta al uso de los esteroides en el control de las enfermedades reumáticas, debido a que inhiben a múltiples niveles la progresión de la respuesta inmunitaria al potenciar la función de barrera del endotelio vascular disminuye la migración de las células hacia las zonas de inflamación activa; sólo el 26% de los pacientes usó esteroides, relacionado con los múltiples efectos adversos que pueden causar a corto, mediano y largo plazo, y sobre todo en la edad pediátrica.27-30. El uso de antibióticos y vitaminas no guarda relación directa con la enfermedad de base y se relacionó con otros eventos patológicos que acompañaron a la enfermedad reumática.

CONCLUSIONES
1. El 67,3% de los pacientes eran mayores de 10 años, de ellos el 56,6% pertenecían al sexo masculino.
2. Predominó la raza blanca en el 93,4% de los casos.
3. Se demostró la presencia de infección previa en el 60,8% de los casos con mayor representatividad del sexo masculino.
4. La Artritis Reactiva, Artritis Reumatoidea y Fiebre Reumática fueron las entidades en las que se demostró la infección previa.
5. El 82,6% de los pacientes recibieron tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos.

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Autores
1. Dra. Alicia Velázquez Pérez
Profesora Auxiliar de Pediatría.
Especialista de II Grado
Dirección.- Calle 79 Edificio 4 Apto B entre A y B Rpto Médico Las Tunas, Cuba.
2. Dayamí Acevedo Estévez
Especialista de I Grado en Pediatría
3. Orelvis Pérez Duerto
Especialista de II Grado en Pediatría.
4. Dra. María Teresa Álvarez Rodríguez

Especialista de II Grado en Pediatría

5. Dra. Caridad Reid Garmendía
Especialista de I Grado en Pediatría
Hospital Pediátrico Provincial Docente “Mártires de Las Tunas”, Las Tunas, Cuba.

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