Monografias | Comprensión Bipolar dinámica en el tratamiento quirúrgico de las fracturas de Tibia y Peroné

INDICE
RESUMEN
INFORMACION PREVIA
OBJETIVOS
MATERIAL Y METODO
ANALISIS Y DISCUSION DE RESULTADOS
CONCLUSIONES
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
RESUMEN
Este trabajo es un estudio descriptivo de seno de casos de carácter prospectivo lineal de los pacientes con diagnóstico de Fractura de tibia y peroné, atendidos en el Hospital Universitario Miguel Enríquez en el período de Enero/1998 a Enero/2005. En nuestra investigación escogimos un tamaño de muestra de 50 pacientes porque entendimos que reúnen los requisitos para ser incluidos en nuestro estudio. El objetivo del mismo es demostrar que el uso del Fijador externo RALCA con la modificación que incluimos como una alternativa más económica de tratamiento a nuestros pacientes. Predominaron los pacientes jóvenes en edades entre 25 a 34 años, las fracturas oblicuas largas, el tiempo quirúrgico menor de 1hora, el egreso hospitalario a los 3 días, la ausencia de complicaciones, la consolidación antes de los 4 meses y los buenos resultados. Se expone en el trabajo la modificación al Fijador externo RALCA con la modificación que incluimos como una alternativa más económica de tratamiento a nuestros pacientes.

Palabras claves: fractura de tibia, fijador externo RALCA modificado, 

INFORMACION PREVIA
El tratamiento de las fracturas diafisiarias mediante técnicas que exigen inmovilización prolongada de la extremidad presenta desventajas evidentes, la convalecencia es prolongada, la limitación de movilidad articular es frecuente, puede haber retardo de consolidación y pseudoartrosis.

Con el uso del Fijador externo RALCA con la modificación que incluimos se disminuye la estancia hospitalaria, no se necesita el uso de inmovilización con yeso, las complicaciones son menores y la consolidación es más rápida.

Indicaciones del Fijador externo RALCA modificado:
1-Fracturas simples (Transversales, oblicuas cortas, oblicuas largas y espiroideas) que se encuentran por debajo de 7,5 cm de la tuberosidad anterior de la tibia y 7,5 cm por encima de la interlínea articular del tobillo.
2-Fracturas complejas: Conminutas a nivel del tercio medio de la tibia y segmentarias por debajo de 7,5 cm de la tuberosidad anterior de la tibia y 7,5 cm por encima de la interlínea articular del tobillo.
3-Fractura expuesta grado I, II, III A y III B.
4-Pérdida de la reducción por otros métodos ya sean conservadores ó quirúrgicos.
5-Retardo de consolidación y pseudoartrosis.
6-Como tratamiento definitivo después del uso de otros métodos de urgencia provisionales.
7-Fracturas de tibia y peroné bilaterales y en pacientes politraumatizados que necesitan ser movilizados.

Ventajas del Fijador externo RALCA modificado:
1-Permite función inmediata.
2-Mantiene la estabilidad axial y rotacional evitando la incurvación de la tibia.
3-Permite una consolidación más precoz que con otros métodos quirúrgicos.
4-No es necesario el uso de yeso.
5-Permite realizar una fijación estático- dinámica en dos planos (anteroposterior y lateral)
6-El índice de complicaciones (sepsis, retardo de consolidación, pseudoartrosis y consolidación viciosa) es menor que con el uso de otros métodos quirúrgicos.
7-Disminuye la estadía hospitalaria de los pacientes.
8-Permite una incorporación laboral y social más rápida.
9-Amplia el rango de indicaciones del Fijador externo RALCA
10-En las fracturas expuestas grado 3a y 3b permite una mayor amplitud de posibilidades para realizar colgajos rotacionales musculares e injertos de piel que con otros métodos de fijación.

OBJETIVOS
    GENERAl
1- Demostrar las ventajas del fijador externo RALCA modificado en el tratamiento de las Fracturas de tibia y peroné con respecto a otros métodos quirúrgicos.

    ESPECIFICOS
1. Identificar los diferentes factores que influyen en los resultados del tratamiento con este método.
2- Demostrar la amplitud de indicaciones del uso del Fijador externo RALCA modificado.

MATERIAL Y METODO
Se realizó un estudio descriptivo de seno de casos de carácter prospectivo lineal de los pacientes atendidos con fracturas de tibia y peroné en el Hospital Universitario Miguel Enríquez en el período de Enero/1998 a Enero/2005. Se escogió un tamaño de muestra de 50 pacientes que reunían los requisitos para ser incluidos en nuestro estudio.

TÉCNICA QUIRÚRGICA
La técnica puede ser a cielo cerrado o abierta según la fractura, y si es reductible a cielo cerrado o no. El fijador se coloca mediante un barra lineal anteroposterior, con 3 alambres roscados por encima y 3 por debajo de la fractura, lo mismo se realiza en la cara lateral externa de la tibia, quedando la fractura fijada en 2 planos, anteroposterior y mediolateral. Se da compresion bajo intensificador de imágenes, y se cubren los agujeros con torundas de gasa.

SEGUIMIENTO
1-Medicamentoso
· Antibiótico: Cefalosporinas de 2da y 3ra generación los tres días en las fracturas cerradas y casos no sépticos y por 5-7 días en los casos de fracturas expuestas según el grado.
Aminoglucósidos: En casos de fracturas expuestas.
· Prevención del Embolismo graso: Fraxiheparina (0.6 ml) 0.3mlsubcutáneo periumbilical cada 12 horas 5 días. 
Analgésicos.
2-Ejercicios isométricos del cuádriceps y demás músculos cuando pase la fase dolorosa, y Ejercicios de flexoextensión de rodilla y tobillo inmediato.
3-Cura seca de herida días alternos y se retiran los puntos a los 21 días.
4-Apoyo con muletas después de pasar la fase dolorosa en fracturas transversales y oblicuas cortas y a partir de las 3 semanas en fracturas oblicuas largas, espiroideas, conminutas y segmentarias.
5-Radiografías AP y lateral al mes, 2 meses, 3 meses, 4 meses y 6 meses.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS
A. BUENO.
1-Tiempo de consolidación menor de 120 días.
2-No complicaciones (no dolor, no signos de sepsis y movilidad articular conservada)
3-Incorporación social y laboral antes de los 6 meses.

B. REGULAR.
1-Tiempo de consolidación entre 120 y 210 días.
2-Complicaciones menores (Dolor ocasional, sepsis superficial de piel o alambres, movilidad articular limitada, retardo de consolidación)
3-Incorporación social y laboral entre 6 y 8 meses.

C. MALO
1-Tiempo de consolidación mayor de 210 días.
2-Complicaciones mayores (Dolor mantenido, sepsis profunda de piel o alambres, movilidad articular muy limitada, consolidación viciosa, rechazo al material)
3-Incorporación social y laboral por encima de los 8 meses.

7-RECOLECCION Y PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN
La información se plasmó en el modelo de recolección de datos con las variables generales y específicas para cumplir los objetivos de este trabajo. El procesamiento de la información se realizó por el autor y los datos fueron introducidos en una sábana, el cálculo se realizó por el método de los palotes, se obtuvieron los porcientos con el uso de una calculadora.

8-METODO
Estudio lineal prospectivo descriptivo de seno de casos. 

ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS


La tabla No 1 muestra el predominio de estas fracturas en el grupo de 25 a 34 años con 21 pacientes para un 42%, seguido del grupo de 35 a 44 años con 12 pacientes para un 24%. Es bien sabido que las fracturas de tibia y peroné son lesiones frecuentes en la juventud ya que ésta es la edad productiva, del deporte, la recreación y donde la actividad física es más acelerada (2) (6), junto con los accidentes del tránsito, heridas por armas blancas y de fuego, el sexo masculino fue el más afectado con 43 pacientes para un 86%.


En la tabla observamos que predominó la fractura cerrada de tibia con 28 pacientes para un 56%. En cuanto al trazo fracturario predominaron las fracturas cortas oblicuas con 17 pacientes para un 34%, seguido de las fracturas conminutivas con 14 pacientes para un 28%, predominando por tanto la torsión como mecanismo de producción. La tibia es el hueso largo más superficial y vulnerable en la traumatología, debido al desarrollo tecnológico acelerado, los accidentes automovilísticos y el aumento de la violencia mundial las fracturas de tibia y peroné son muy frecuentes. (3) (4) (5). Dentro de las fracturas abiertas le siguen en frecuencia a la fractura de los huesos de la mano (6). 


El gráfico de barras No. 1 nos muestra que 41 pacientes para un 82% fueron operados menos 30 minutos, seguidos de 9 pacientes para un 18% entre 30-60 minutos. El tiempo quirúrgico es importante porque lleva concatenado una serie de consecuencias en beneficios del paciente dado por menor riesgo anestésico, menor medicación anestésica, recuperación anestésica más rápida, menor índice de infección y una mejor evolución para el paciente, con el consecuente ahorro económico para el país. El clavo intramedular AO es un método de tratamiento que cuando se conoce y domina la técnica quirúrgica es muy rápida su colocación, el extendernos más de 30 minutos radica en que su colocación está diseñada para el uso de intensificador de imágenes y nosotros modificamos la técnica quirúrgica para poder colocarlo usando radiografías y de esta forma ser asequible a todos los centros traumatológicos del país. 


Predomino la técnica abierta debido a que se presentaron fracturas abiertas donde hubo que realizar desbridamientos, y en algunas fracturas rebeldes a la reducción cerrada bajo intensificador de imágenes.


En el gráfico de barras No 2 observamos que predominó el ingreso por 3 días con 23 pacientes para un 46%, seguido del de 4 a 6 días con 17 pacientes para un 34%, los que sobrepasaron los 10 días de hospitalización fue debido a ser pacientes politraumatizados con lesiones graves acompañantes.

Este es un acápite importante porque al disminuir los días de hospitalización del paciente significa un ahorro económico para el país; los días / cama / paciente tiene un costo diario para el estado de 64.61 pesos sin contar con los gastos de tratamiento en sala, además el ciclo de rotación de las camas en la sala es más rápido y nos proporciona un volumen de camas disponibles en un hospital que atiende un gran volumen de población, de esta forma al tener una estadía hospitalaria corta, la posibilidad de contraer infecciones por gérmenes intrahospitalarios es menor.



La tabla No 5 nos muestra que 9 pacientes para un 18% presentaron complicaciones, predominaron los pacientes sin complicaciones, con 41 para un 82%, dentro de las complicaciones predominó la infección superficial con 5 pacientes para un 29.4% del total de complicaciones, el rechazo al clavo intramedular A O con 2 pacientes para un 11.8% del total de complicaciones, le siguió la infección profunda y consolidación viciosa con 1 paciente cada uno. 

Court-Brown (7) en 1991 tuvo 8.8 % de infección, 5,8 % de unión inadecuada y 47 % de rigidez articular, Tornetta et al (3) en 1994 tuvo 6,6 % de infección, 4 % de unión inadecuada y 17 % de rigidez articular. Whittle et al (5) en 1992 tuvo 8 % de infección, 4 % de unión inadecuada y 2 % de rigidez articular.

Oede Koven et al (9) en 1993 trataron 100 fracturas de tibia de ellas 44 eran expuestas, usaron clavo intramedular A O no rimado y clavo de Russell Taylor y presentaron una tasa de uniones retardadas de 11,6 % , falta de unión de 7 % e infección superficial de 2,3 %.

Haas et al (8) en 1993 reportaron una incidencia de 9 % de síndrome compartimental, 11.6 % de unión inadecuada.
Renner et al (10) en 1993 tuvo una incidencia de 11.8 % de síndrome compartimental, 17.6 % de roturas de tornillo y 5.9 % de unión inadecuada.

En nuestro trabajo a pesar de tener una menor casuística las complicaciones han sido menos numerosas que en los trabajos revisados, creo que es debido a todos los factores mencionados anteriormente desde técnica quirúrgica, tiempo quirúrgico rápido y movilización precoz.

Con respecto a la fijación externa multiplanar Edwards et al (10) en 1988 trató 202 fracturas con fijador Hoffmann y tuvo 29 % de infección del clavo, 9 % de unión inadecuada y 15 % de infección .Witelaw et al (11) en 1990 trato 17 fracturas con el mismo fijador y tuvo 12 % de infección del clavo, 35% de unión inadecuada y 18 % de infección.

Con el uso de placas A O Den Outer et al (12) en 1990 trató 76 fracturas con un índice de infección de 2,6 %, 5,3 % de fallo de unión, 7 % de unión inadecuada y 3,9 % de refractura. Clifort et al (13) trató 97 fracturas con 10.3 % de infección, 7,2 % de fallo de fijación y 3,8 % de unión inadecuada y de refractura.

Como podemos deducir los métodos alternativos de tratamiento para las fracturas de tibia y peroné presentan un mayor número de complicaciones que el clavo intramedular A O bloqueado no rimado.


El gráfico de barras No 3 nos muestra que 43 pacientes para un 86% consolidó la fractura antes de los 120 días (4 meses), 5 pacientes para un 10% consolidó entre 120 y 210 días (4 a 7 meses) y solo 2 pacientes después de los 210 días.

Lo más impresionante de este trabajo es la rápida consolidación de las fracturas mediante este método.

En la literatura revisada los porcientos de no consolidación son muy bajos, no sobrepasan el 6% (3) (5) (7) (8) (9).Court Brown (7) tuvo una falta de unión de 2,3 % Whittle et al (5) de 1,6 %, Tornetta et al (3) 3,2 %. Con el uso de placas A O Den Outer et al (12) tuvo un fallo de consolidación de 5,3 %, Clifford et al (13) 7,2 %. Con el uso de fijador externo multiplanar Edwards et al (10) necesitó como promedio 5 meses para lograr la consolidación, White Law et al (11) 5 ½ meses.


En la tabla No 6 podemos notar que la mayoría de los pacientes se reincorporaron a su vida socio-laboral antes de los 6 meses, solo 16 para un 32% se incorporaron después de este período.

Este aspecto es muy importante debido que al reincorporarse a su vida socio-laboral es una persona más que aporta a nuestra economía y a su familia. Con otro métodos de fijación la reincorporación comienza a partir de los 6 meses como mínimo (3) (7) (8) (10) (12). El clavo intramedular tiene como ventaja que al ser un método estético permite a los pacientes que realizan labores burocráticas reincorporarse antes del mes de su lesión a su trabajo.



En el gráfico de barras No 4 se muestra los resultados del tratamiento, predominaron los buenos resultados con 43 pacientes para un 86%, esto es debido a un tratamiento precoz, un tiempo quirúrgico rápido, una técnica quirúrgica adecuada y una movilización precoz para evitar las complicaciones, junto con un seguimiento correcto y una buena relación médico-paciente.
En la literatura revisada otros autores (3) (5) (6) (8) (9) han tenido mayoritariamente buenos resultados con el uso de este método.

CONCLUSIONES
1- Quedó demostrado que la fijación externa RALCA modificada tiene muchas ventajas con respecto a otros métodos de fijación en las fracturas de tibia y peroné.
2- La modificación realizada al fijación externa RALCA amplia las indicaciones quirúrgicas del mismo.
3- Predominaron los buenos resultados, el bajo índice de complicaciones, la rápida consolidación, la evolución favorable y la reincorporación laboral temprana.
4- La estadía hospitalaria corta, el tiempo quirúrgico rápido, el ahorro de anestésicos y antibióticos, el no uso de material enyesado y el bajo índice de complicaciones fueron las condiciones que aportaron un ahorro económico al país de este método quirúrgico alternativo y novedoso.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1-Kasser James R: Actualizaciones en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Masson S.A .1997 , 468-73.
2-Tornetta PIII,Bergman M,Watnik N,et al:Treatment of grade III B open tibial fractures:A Prospectives Randomised Comparison of external fixation and non-reamed locked nailing. J Bone Joint Surg 1994; 76 B:13-17.
3-De Palma . Tratamiento de Fracturas y Luxaciones. Editora Médica Panamericana. Tercera Edición. 1984; 1549-1617.
4-Whittle P, Russell T A, Taylor J C , et al : Treatment of open fractures of the tibial shaft with the use of interlocking nailing whithout reaming. J Bone Joint Surg 1992;74 A : 1162-71.
5-Court-Brown CM, Charles, Mc Queen MM, Quaba AA: Tratamiento de las fracturas abiertas. EDIKA MED.1996:69-93.
6-Court-Brown CM, Mac Queen MM , Quaba AA: Locked intramedullary nailing of open tibial fractures.1991. J Bone Joint Surg (Br) 73 B :959-64.
7-Haas N , Krettek C , Schandelmeier P, Frigg R, Tscherne H A new solid unreamed tibial nail for shaft fractures with severe soft tissue injury. 1993. Injury 24:49-54.
8-Renner N, Regazzoni P , Babst R, Rosso R (1993) Initial experiences with the unreamed tibial nail.Helv Chir Acta 59:665-68.
9-Edwards CC, Simmons SC, Browner BD, Weigel MC 1998. Severe tibial fractures. Results treating 202 Injures with external fixation. Clin Orthop 230:98-115.
10-Whitelaw GP, Wetzler M, Nelson A, Segal D, Fletcher J , Hadley N, Saw Ka M 1990.Ender rods versus external fixation in the treatment of open tibial fractures.Clin Orthop 253:258-69.
11-Den Outer AJ, Meeuwis J D, Hermans J, Zwaveling A.1990.Conservative versus operative treatment of displaced nonconminuted tibial Shaft fracture.Clin Orthop 252:231-7
12-Clifford RP, Beauchamp C G, Kellar JF , Webb J K, Tile M 1988. Plate fixation of open fractures of the tibia. J Bone Joint Surg (Br) 70B:644-8.

HOSPITAL UNIVERSITARIO MIGUEL ENRIQUEZ.

AUTORES:
1-Dr. Boris Maurette Cabré.
Especialista de 1er Grado en Ortopedia y Traumatología.
Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral.
Profesor Asistente de Ortopedia y Traumatología.

2-Dr. Eduardo Rodríguez García.
Especialista de 2do Grado en Ortopedia y Traumatología.
Profesor Auxiliar de Ortopedia y Traumatología.

3 – Dr. Arnol Carbonell Valcárcel. 
Especialista de 1er Grado en Ortopedia y Traumatología.
4- Dr. Edgardo Valdés Cáceres
Dr. en Medicina

Dr: Boris Maurette Cabré
Jefe de Servicio de Ortopedia y Traumatología.
Hospital Universitario “Miguel Enríquez”.
Ramón Pinto 202, CP 10600
Email: boris.maurette@infomed.sld.cu 

Ciudad Habana, CUBA
Enero 2006

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