Monografias | Algunos aspectos Bioéticos de la paciente Mastectomizada

INTRODUCCION
Cada individuo o grupos de individuos al comportarse moralmente se guían por determinados valores, principios y normas. Sin embargo los individuos forman parte de una determinada sociedad en la que rigen , se admiten o se tienen por válidos determinados valores, principios y normas morales que valen de acuerdo con el tipo de relación social reinante.
Lo indispensable de estos principios y de su función social es que explican el hecho de que alguna de las sociedades humanas conocidas hasta ahora desde la más primitiva hayan podido prescindir de esta forma de conducta humana.
Desde hace muchos años los términos moral y ética han sido empleados para aludirse un mismo concepto: El conjunto de principios y normas de conducta que rigen relaciones entre los hombres
El término ética fue introducido por Aristóteles con la finalidad de representar la enseñanza referente a la moral ( 1 ).
En el lenguaje cotidiano los términos moral y ética se utilizan en ocasiones como sinónimos.
Hace mucho los médicos elaboraron un principio especifico ético: Primun non nocere ! que traducido literalmente es algo así como “ante todo no perjudique la vida, no perjudique la salud del enfermo” ( 2 ). 
Actualmente este principio adquirió excepcional agudeza. La ética medica exige del médico un autoperfeccionamiento moral, reflexiones éticas independientes y una cultura ética.
En la declaración aprobada en Heleinki que concierne a la ética médica se dice: ” La misión del médico es proteger la salud de los hombres”. Los conocimientos del médico y su conciencia sirven al cumplimiento de esta misión (3). La Declaración de Ginebra de la Asociación Mundial de la Salud, obligó al médico a promulgar “La salud de mi paciente es la mayor preocupación mía” ( 4 ).
La ética médica inculca en cada médico la conciencia personal de su deber profesional y de su responsabilidad moral.
Tradicionalmente la ética médica se ha basado en doce principios fundamentales. No dañar y hacer bien. Estos dos principios continuamente y a lo largo de los años han sido exigidos a los médicos en ejercicio y a partir de finales del sigo XIX se hizo extensivo este deber a todos los profesionales de la salud. La ética médica en sentido general trata de los problemas relacionados con valores que surgen de la relación entre médico y paciente (5 ).
Estos principios éticos se han hecho más profundos y se han extendidos a toda una gama de valores que van más allá de la relación entre médico y paciente y que abarcan la relación entre el médico y la comunidad ( entorno del paciente ) y la relación reciproca médico- enfermo- familiares- comunidad.
Las relaciones entre el médico y el paciente y el médico y los familiares del paciente, son una parte integrante principal de los problemas complicados de la ética médica.
A los dos principios tradicionales de la ética médica o sea, no dañar y hacer bien se añaden tres nuevos: La autonomía del paciente, la justicia (que debe ejercer la sociedad a través de sus instituciones de salud) y la beneficencia (hacer el bien) ( 6 ).
El médico ha de hacer posible el velar por la ética médica, por respetar la autonomía, la beneficencia y la justicia. Sin embargo a pesar de su obligación de hacerlo así, el médico sabe que ese objetivo en la práctica es muy difícil. 
En su labor diaria el médico se debate en el problema ético del cumplimiento de las normas sociales y de las necesidades individuales. Mi deber como médico (deber social) es tratar al enfermo para devolverlo a la sociedad (necesidad individual). En esa lucha diaria media la comunicación como eslabón fundamental en la relación médico paciente.
Del modo que se lleva a cabo esta comunicación, así será el éxito o no de la labor médica.
En nuestro trabajo diario hemos llegado a la conclusión de que uno de los factores más importantes que contribuye a nuestra relación con una paciente a la que tengamos que realizarle una mastectomía radical, es la comunicación que adquiere mayor connotación cuando intervienen los familiares.
Lo complejo de esta relación, radica a veces en la forma y las vías de comunicación con la enferma y los familiares.
En la medida en que los familiares tengan una mayor comprensión del problema, así serán las relaciones del complejo médico- enfermo- familiares.
Cuando las cuestiones son tan graves que en ellas se discute la vida de los individuos como con frecuencia sucede en la medicina, entonces es preciso dedicar todo el tiempo necesario para la explicación de los problemas que atañen a la enferma y que extrañan una valoración por parte de la familia.
De esta interrelación depende de algún modo en muchos casos la evolución de una enfermedad en una paciente y de la comprensión familiar, su más pronta recuperación.
Una información médica más adecuada, una armonía comunicación con los familiares de la paciente ayudarán mucho en el desenvolvimiento de la labor médica.
Por muy disímiles que sean los puntos de vista al respecto, por múltiples que puedan ser las respuestas de una misma interrogante y aunque no siempre las decisiones sean las más afortunadas, consideramos que en todo este proceso revierte gran importancia la comunicación que logre el médico con la paciente y sus familiares.
Sobre estos aspectos tratará nuestro trabajo.

DESARROLLO
Cuando se nos presenta el caso de una paciente con una enfermedad grave, digamos por ejemplo un tumor en las mamas, y que haya que practicarle una mastectomía : ¿Qué conducta debe seguir el médico con la información al paciente y sus familiares ? .
En está situación el trabajo del médico con la enferma y sus familiares adquiere una mayor importancia. Lo principal en esta labor es lograr que tengan una imagen real y adecuada en la enfermedad logrando así que participen conscientes y activamente en el programa de la rehabilitación.
La sociedad cubana es muy heterogénea y por tanto muchos factores en la comunicación- información al enfermo- familia.
Algunos de estos factores tienen que ver con la idiosincrasia del cubano, nivel cultural, religión, posición política, extracción social, etc. Hechos que tienen que valorar el médico a la hora de la comunicación para alcanzar un mínimo de éxito en su comprensión.
La bioética nos ha llevado a plantearnos algunas interrogantes en relación con este tipo de pacientes y sus familiares y las respuestas de estos últimos ante la gravedad de su enfermo.
En la mayoría de los casos los médicos nos enfrentamos con dos problemas: Darle la autonomía que merece en la medida de las posibilidades y brindarle la información más correcta y adecuada posible a los familiares.
Ante todo hace falta subrayar que una de las reglas básicas de la ética médica es que la aplicación de estas reglas no debe ser rutinaria. En cada caso el médico debe actuar debido a las particularidades de la situación concreta
( 7), ( 8 ).
Por supuesto, en cada caso el nivel de la sinceridad del médico con la paciente puede variar por una personalidad fuerte orientada hacia una finalidad, la comprensión de la amenaza puede servir de un factor movilizador y al contrario la retinencia de la verdad puede provocar desconfianza y despertar sospechas.. 
En estas condiciones crece la importancia en los contactos personales, las relaciones humanas cordiales, entre el médico, la enferma y los familiares de ésta.
La enferma observa con atención cada gesto del médico y cada palabra suya. En esta situación cualquier palabra, gesto, mirada ó movimiento de cabeza puede involuntariamente traumatizar a la paciente.
La persona no se queda indiferente con su enfermedad y en muchos casos reacciona con agudeza a la misma, tanto en sus consecuencias médicas, psicológicas como sociales. Se observan respuestas adecuadas, pero también las hay patológicas.
El paciente que conoce de su grave situación sabe que esta le amenaza con la pérdida de la capacidad del trabajo, el bienestar de su familia y de hasta su propia vida.
Estas reacciones exigen del médico que sea atento con las pacientes, ya que tales reacciones de una manera subjetiva son graves para la enferma y le hacen sufrir más.
Los familiares reaccionan a su manera ante la enfermedad. La percepción inadecuada de la situación, la reacción patológica a ella dificulta más la realización de los procedimientos terapéuticos y de rehabilitación y reduce la eficacia de la intervención.
La formación de las reacciones personales en cuanto a la enfermedad depende en gran medida de a influencia que ejerce en primer término su médico.
Cuando tenemos una paciente ingresada en una sala a la que tengamos que realizar una mastectomía, las interrogantes de los familiares generalmente son : 
¿ Qué tiempo de vida tendrá ?
¿ Cuáles serán sus limitaciones futuras ?
¿ Con esta operación quedó resuelta definitivamente la enfermedad ?
La respuesta del médico tiene que ser precisa y la valoración adecuada a la hora de estimar a quien se le va a dar la información ya que todo el que reciba un dictamen médico no lo asimila de la misma manera.
¿ Cómo informar a una paciente ó a los familiares que debe efectuársele una mastectomía por presentar un tumor maligno?.
Durante siglos, mas bien desde el surgimiento de la civilización, los senos en la mujer han sido fuente de alimentos para las nuevas vidas, sino uno de los principales atributos de la belleza femenina.
La literatura, el cine, la televisión, todos los medios de divulgación en general se han esmerado durante décadas en resaltar el atractivo de esa parte del cuerpo femenino.
Desde niña y fundamentalmente en la adolescencia centra su atención en cada pequeño cambio de sus senos y ávidamente día tras día va siguiendo el crecimiento de los mismos.
Por supuesto, hay lugares en el mundo en que no es así y sólo se utiliza en la alimentación nuevos seres, pero en la cultura occidental y latina se unifican estos dos aspectos y aumenta la importancia de los mismos. Es decir, desde el punto de vista estático y de necesidad de alimentación del nuevo ser.
No se puede obviar nuestra idiosincrasia, nuestra cultura, nuestras tradiciones :Siglos creando la imagen de esa parte tan susceptible a la mujer, de algo tan intrínseco a lo femenino, de ese atributo de su belleza que ha portado durante años y que ahora de pronto puede ser eliminada a causa de una terrible enfermedad.
Ahora bien. a la hora de informar a la paciente : ¿Qué mecanismos debe utilizar el médico?.
La psicología médica probó que donde hay aunque sea leves indicios de la vida, hay esperanzar: el hombre vive realmente sólo cuando vive para el porvenir : Si el médico la anula esta esperanzas con eso siembre en la enferma ya traumatizada a causa de su enfermedad la desesperación y la disonancia vital
La verdad desenmascarada violentamente empuja con frecuencia a hechos trágicos.
Los médicos sabemos que a veces una palabra imprudentemente dicha sobre la enfermedad puede comprenderse subjetivamente por la enferma como un veredicto fatal e inmediatamente eliminarle cualquier esperanza.
Justamente partiendo de esto, los médicos debemos tener en cuenta que la enferma ó la persona que supuestamente tiene una tumoración maligna en los senos siempre prefiere una palabra de consuelo a la verdad y deseando saber la verdad espera al mismo tiempo que no sea cruel.
Semejantes realidades médico- psiquicas deben construir la base de la actitud del médico hacia el secreto médico relativo a la enfermedad.
Justamente de ello habló ya Platón, cuando afirmaba que la falsedad era inútil que la podían utilizar sólo los médicos para que la desesperación cediera el paso a la esperanza pues la desaparición de la esperanza podría llevar a la desaparición del sentido de la vida.
La compasión siempre justifica la ocultación al enfermo de lo peligroso de la enfermedad.
Saber manejar la “falsedad bondadosa” en relación a la paciente es con frecuencia la base de a conducta ética del médico en situaciones similares (9).
Desde nuestro punto de vista la actitud del médico hacia su secreto profesional es la piedra angular de la delicadeza de su conciencia profesional.
Los médicos cubanos habitualmente ocultamos al enfermo el diagnóstico de tumores malignos. Sin embargo en algunas clínicas y hospitales extranjeros es una norma decir al enfermo la verdad de su enfermedad. Se justifica ello con frecuencia con razones tales como por ejemplo : la necesidad para un enfermo incurable de hacer testamento dado de que de no hacerlo su fallecimiento acarrearía un posible desastre financiero, etc.
En estos casos el médico también actúa a su manera, profesionalmente y con responsabilidad.
En la práctica médica lamentablemente ocurren errores en estas situaciones. Es cuestión de la conciencia del médico tratar siempre un análisis objetivo de las causas de sus errores y tener una actitud autocrítica hacia ellos.
Una misión no menos importante del médico es inculcarle a la paciente la decisión de seguir viviendo normal al salir del hospital en aras de mantener y robustecer su salud.
En nuestra labor diaria se nos da el caso con frecuencia de pacientes que presentan una tumoración maligna en las mamas y sin embargo se niegan a la intervención quirúrgica, incluso a realizar los exámenes médicos correspondientes. En tales situaciones ¿ Se admite ó no decirle su diagnóstico?.
En tales casos suele decírsele que hay sospechas de que tenga una enfermedad oncológica la que hace falta estudiar y curar.
También en los casos en que sea necesario acudir a las operaciones que dejan huellas cosméticas o cierta pérdida de funciones del órgano antes de pasar al tratamiento, hace falta informárselo al paciente.
El cáncer microscópico revelado por biopsia obliga al médico a insistir en el tratamiento correspondiente.
Si la enferma se niega a la operación ó a la terapia ionizante, se admite abrirle un poco la cortina secreta y comunicarle que existen las primeras alteraciones microscópicas en el tejido, las cuales de no hacerse el tratamiento pueden transformarse en un tumor maligno incluso decirle que ya tiene tejidos sospechosos parecidos al cáncer y que el curso del tratamiento es obligatorio. La reacción más común en estos casos es que las pacientes siguen las recomendaciones del médico.
Un ambiente psicológico acertado alrededor de tal paciente se forma en caso de crear una versión especial para ella, la que debe saber los familiares qe están en contacto con la enferma.
En ningún caso las autonomías del paciente y del médico deben estar en contradicción. No obstante el médico no debe olvidar nunca el concepto de beneficencia al cual está obligado. Es imprescindible siempre actuar en bien del paciente de forma tal que el médico no puede permitir que la autonomía de la paciente vaya en contra de su propio beneficio.
En el caso de que la elección de la paciente ó el familiar se opongan a los principios de beneficencia, el médico amparado en los principios éticos de la medicina, está obligado a obviar el principio de autonomía procurando en este caso como actuar con justicia.
Desde que el médico informa a los familiares del estado de la paciente en la entrevista planificada a estos fines se inicia un complicado proceso en el que el médico tiene que elaborar la completa comprensión con los familiares del estado del paciente.
Con las explicaciones iniciales surgen profundas dudas en el grupo familiar y es que los familiares en estos momentos funcionan a nivel psicológico por el strees que implica la gravedad de un familiar cercano.
En el proceso de comunicación a los familiares influye la escolaridad del individuo que recibe la información, su religión, capacidad intelectual, lo que nos ayuda a brindarle un mayor número de datos que facilitan la mejor comprensión del problema.
También influye la cantidad de familiares puesto que la información puede ser brindada a todos ó a uno sólo y de este a los demás.
Ahora bién, cuando el médico informa al familiar el diagnóstico de la paciente puede determinar que elementos son los adecuados para el familiar con el que está hablando. Hay informaciones que no solo son necesarias sino que pueden resulta hasta indeseables.
Sin embargo es deber del médico ofrecer los detalles sobre el estado de una paciente grave por muy duro que esto sea, sobre todo si está en juego la vida de esta enferma pues de lo contrario estaríamos violando uno se los principios básicos de la ética médica, la autonomía tanto del paciente como del familiar.
Tergiversar la información sobre el estado de una paciente en la que se le efectúa una mastectomía radical tiende a crear falsas expectativas en los familiares hecho que puede dañar una interrelación creada. 
También es importante quien es el familiar que reciba la información, pues si es el menos idóneo por sus características personales estaríamos adentrándonos en otro problema, ya que si no se interpreta bien ó tiene la capacidad necesaria para asimilarla surgen otras dificultades que van complicando el proceso.
El médico siempre de tener presente que la mayoría de los casos los problemas éticos en la relación con los familiares de los pacientes surgen como consecuencia de errores de comunicación – información.
La información a la familia de pacientes con mastectomía radical debe velar por el cumplimiento de los principios de la ética médica.
Las interrogantes familiares emanan de su desconocimiento e interés por ver sana a su enferma y son el motor que rigen su conducta y actuación.
Por eso el cumplimiento de los principios de la ética médica es un factor que contribuye al buen desenvolvimiento de la relación médico- paciente- familiar.

CONCLUSIONES
En la medicina existe un cúmulo de reglas, conceptos de cotenido humanístico: “no perjudiques”, “ el secreto del médico”, etc.
De este modo el humanismo en la medicina sale al margen de la actividad clínica del médico y se llena del contenido social. De ellos emanan los altos requisitos que se plantean al médico, a su deber de ciudadano y a su responsabilidad profesional.
El cumplimiento del médico con su deber profesional no debe entrar en contradicción con su deber social a pesar de que la actividad profesional del médico está orientada a una persona concreta resuelve a su vez grandes problemas sociales: el principio de los cuales es conservar la vida y la salud del hombre.
La armonía de los intereses personales y sociales da posibilidad al médico de cualquier especialidad de aprovechar las vías más razonables para realizar las tareas que tiene.
En el presente trabajo hemos analizado sólo algunos problemas éticos de la medicina moderna. Esperamos que este sirva de estímulo para profundizar en el análisis de esos aspectos..

BIBLIOGRAFIA 
1. Aristóteles Ética Página 47 Apud La Ética Soviética hoy. Pág.363 E.d. Progreso Moscú 1981
2. Problemas éticos- deontológicos de la medicina en las condiciones de la revolución Científico-técnica.
3. Ética médica y deontología.. Vneshtorgizdat Moscú 1988.
4. Alonso, Daniel Ética y deontología médica MINSAP La Habana 1979.
5. Estudios éticos Parte I Capítulo 1 Pág. 5. Impreso por ENPES La Habana 1987.
6. Sánchez Vázquez Adolfo Ética Capítulos 1,2 y 3 . E.d Grijalbo Mejico 1969.
7. Conferencia sobre Ética Médica y Pacientes Críticos del Dr. Sergio Rabell Taller Provincial de Terapia 1996.
8. Garcia Diego La relación entre la autonomía y la integridad de la ética médica. Boletín de la oficina Panamericana volumen 108 1995.
9. Septiempre/94 Correo de la UNESCO Bioética.

AUTORES:
· Dr.C. Teresa Santiago Pérez
Especialista de 2do Grado en Cirugía General
Profesor Titular
· Dr. José Santiago Rodríguez
Especialista 1 er Grado en Medicina General Integral
· Dr. Jesús Miguel Galiano Gil
Especialista de 2do Grado en Cirugía General
Profesor Auxiliar

HOSPITAL FACULTAD “DR. SALVADOR ALLENDE”
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
2006

CIUDAD DE LA HABANA
CUBA

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