Monografias | Eficacia de la atencion diferenciada del aborto en la adolescenciaEficacia de la atencion diferenciada del aborto en la adolescenciaResumen: Se realizo un estudio prospectivo, analítico, longitudinal y comparativo durante el primer semestre del 2005 en el Hospital Docente Materno Infantil 10 de Octubre mediante el cual se evalúa la eficacia de la atención diferenciada del aborto en la adolescencia. De un total de 1241 interrupciones de embarazo realizados 370 fueron adolescentes las cuales constituyen nuestro grupo de estudio y 354 adultas jóvenes las cuales son el grupo control. El mayor número de interrupciones se realizaron en la adolescencia intermedia para un 46.5%. DEDICATORIA A
MIS HIJOS . POR DAR ALEGRIA Y SENTIDO A MI VIDA A
LA NIÑEZ Y LA ADOLESCENCIA CUBANA. AGRADECIMIENTOS. Queremos
agradecer a todos los que de una forma u otra han contribuido con este estudio.
A todos los profesores de la sección de ginecología infanto juvenil que
durante todo el diplomado nos han sabido guiar los pasos en el camino del saber
y comprender a la niñez y la adolescencia. A
mi tutor el Dr. Raul Bermúdez quien asumió la tutoría de esta investigación
preocupándose por la misma durante
todo el tiempo y brindándome toda la información necesaria. A
mi asesor Dr. Jorge Fernandez que con su sabiduría y metodología hizo posible
que este tipo de investigación se realizara ya que no existía ningún
precedente de la misma en el hospital, ni en ninguna institución. A
los compañeros del Departamento de Estadísticas por brindarme todos los datos
necesarios para la investigación .A la compañera del departamento de costos
del hospital la cual nos aporto todos los datos de valor para que se hiciera
posible esta investigación. RESUMEN
Se
realizo un estudio prospectivo, analítico, longitudinal
y comparativo durante el primer semestre del 2005 en el Hospital Docente
Materno Infantil 10 de Octubre mediante el cual se evalúa la eficacia de la
atención diferenciada del aborto en la adolescencia. De un total de 1241
interrupciones de embarazo
realizados 370 fueron adolescentes
las cuales constituyen nuestro grupo de estudio y 354 adultas jóvenes las
cuales son el grupo control. El mayor número de interrupciones se realizaron en
la adolescencia intermedia para un 46.5%. La edad de la primera relación sexual
para ambos grupos fue entre los 14 y los 17 años. En cuanto al factor de riesgo
que con mas frecuencia se asocio en ambos grupos fue la sepsis vaginal con el
64.2 % en adolescentes y el 65.7 % en adultas jóvenes .Siendo el
desconocimiento el motivo por el cual no usaban los métodos anticonceptivos las
adolescentes, y el olvido las adultas jóvenes. Los costos biológicos están
reflejados en la morbilidad a corto plazo lo cual lo s
mas frecuentes son los restos ovulares y la endometritis en ambos grupos.
Los costos sociales mas
relevantes son la inasistencia escolar y o laboral en un 71.4 % en adolescentes
y en un 84.2 % en adultas jóvenes. Con
la aplicación de la atención
diferenciada del aborto en la adolescencia en el hospital tuvo un ahorro de $ 5
746 para un 30.3 %. Los costos están
aumentados en la atención no diferenciada. Con la atención diferenciada,
disminuyo el costo efectividad y se
elevo el valor óptimo del servicio. La
práctica del aborto acompaño a la humanidad desde épocas inmemoriales. Es el
método mas antiguo conocido por hombre para terminar un embarazo no deseado. La
palabra aborto etimológicamente provienen del latín abortus: ab- mal y ortus
– raíz que significa nacimiento,
supone la destrucción del producto de la concepción antes de que sea viable
(1). La
Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) define al aborto
como interrupción de la gestación desde la implantación del blastocisto en el
endometrio hasta las 20 semanas completas de gestación o peso fetal menor o
igual a 500g (2). El
historiador Lecky afirmaba que era una práctica universal en la antigüedad. En
muchas sociedades primitivas se practicaba el aborto con frecuencias ya que los
hijos eran una desventaja para la población nómada. (3) Los
reportes mas antiguos del aborto datan de 2737 – 2696 a.n.e. en China en época
del Emperador Chen Nong. En el 1500 a.n.e. en Egipto hay constancia en el papiro
de Ebers de un método consistía en el uso de dátiles de cebolla mezclados en
una cantara para ser aplicados en la vulva (4) Durante
los albores y apogeo de la civilización el aborto y el infanticidio estaban
habitualmente perdonados y a veces recomendados bajo la influencia de los filósofos
Xenocrates y Lusirgo. Todos eran partidarios de familias de un solo hijo. Platón
y Aristóteles estaban a favor de una cierta estabilidad en el número de
población, también aconsejaban a todo mujer que concibiera después de los 40
años (5) En
el año 480 a.n.e. aparecen obras atribuidas a Hipócrates que se relacionan con
el aborto. Se describe la inserción de sustancias a través del cuello uterino
utilizando tubos de plomo huecos, mientras los romanos utilizaban plumas de Pato
con propósito similares (3). En
el siglo VI a.n.e. aparece la figura de Aecio de Amidas quien compila todos los
conocimientos anteriores y realiza dilatación del cuello uterino por medio de
esponjas preparadas y tubos de bronce. En el siglo IX Rhazes hace la primera
mención precisa de una técnica operatoria del aborto. Existen
reportes en Cuba que en 1642 Frai Bartolomé de las Casas describía que la
cantidad de trabajo impuesto por los Españoles a las indias las inducías a
realizarse abortos al igual que las indias Americanas utilizaban varas de olmo
resbalosos para insertarlas en el canal cervical como abortivo (4). En
1846 Recamier inventa la legra uterina, la cual permite el abordaje de la
cavidad del útero marcando una nueva orientación en la terapia ginecológica.
Ya en 1895 Althauser introduce el uso de la cureta en Alemania que mas tarde se
amplio y popularizo en toda Europa. Por el año 1927 Rykov realiza la interacción
del embarazo por aspiración al vació retomándose en 1958 en China por Wu Wu. Este
es uno de los temas mas controversiales en el mundo por la ciencia, la sociedad
y la religión. Es el tema ético más dividido por conflictos por
ejemplo en los EUA la controversia moral ha sido amarga y divisoria a partir de
la decisión de la corte suprema en Roe US Wade en 1973, que legalizo el aborto
en todo el país. Durante los primeros 200 años del desarrollo de los EUA como
nación, el aborto había sido considerado como algo censurado desde el punto de
vista moral pero estaba cubierto por el sistema legal precedente durante el
siglo XIX el aborto realizado ante la aparición de movimientos fetales
perceptibles se consideraba como un hecho criminal. En 1850 comenzó un a
cruzada librada por médicos contra el aborto y que duro hasta el siglo XX (6). En
1950 la mayor causa de muertes maternas eran productos de abortos ilegales. La
interacción voluntaria del embarazo a ocurrido en todas las culturas y todas
las épocas es un problema complejo que puede abordarse desde la ética, la
filosofía, el derecho, la política la psicología, la sociología y la
historia. En
Cuba se conoce el uso de aborto provocado desde principios del siglo XIX cuando
se comienza de alguna forma la recolección, de información sobre eventos de
salud. Su practica fue ilícita hasta la década del 60 cuando se comenzó hacer
una interpretación mas flexible del articulo 433 del código de defensa social
existente que “ queda exenta de responsabilidad criminal la practica del
aborto realizada por la necesidad de salvar la vida de la madre o evitar gran daño
a la salud de la misma” (7). Desde
este momento se institucionalizo el aborto y se garantizo que se realizara en
hospitales con las condiciones adecuadas y por personal calificado, lo que
motivo la disminución de complicaciones además se logro por primera vez la
recolección de estadísticas confiables. SITUACION
ACTUAL DEL ABORTO En
el mundo millones de mujeres arriesgan sus vidas y su salud para poner fin a
embarazos no deseados. Cada día se realizan 55 000 abortos en condiciones de
riesgos y el 95 % de ellos se realizan en países en vías de desarrollo que
conducen a la muerte a mas de 200 mujeres diariamente. Muchos
de ellos son realizados en condiciones de riesgos por lo que representa un
presiento significativo de todas las muertes maternas (8). Anualmente
600 000 mujeres pierden la vida en el mundo por causas relacionadas con el
embarazo, lo que supone aproximadamente una muerte materna por minuto
descontando las que quedan excluidas de las estadísticas debido al subregistro
existente (9). Si
tenemos en cuenta que mas de 15 millones de adolescentes entre los 15 y 19 años
tienen hijos cada año y que entre el 88 y 98 % de las muertes maternas son
perfectamente prevenibles según los acuerdos del Cairo y Bejín los gobiernos
deben dar una atención especial a los adolescentes con la finalidad de
facilitarles el libre acceso a los servicios de salud sexual y reproductiva para
evitar situaciones catastróficas (10) (11). En
América latina según los datos de Alan Gutt Macher Instituto (12), unos 4
millones de mujeres ponen en riesgo sus vidas para interrumpir un embarazo no
deseado. En Brasil constituye la 3 causa de muerte materna, en Colombia se
estima que es la segunda causa mientras que en Chile y Guyana es la principal.
El problema es que a pesar de las prohibiciones que se establecen en algunas
legislaciones se sigue practicando el aborto sin que existan las condiciones mínimas
indispensables para realizar este peligros proceder. En
Haití, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Paraguay, Republica Dominicana, Surinam
y Venezuela se permite el aborto para salvar la vida de la mujer pero en otros
Países como Chile y el Salvador tiene prohibido el aborto incluso cuando se
realiza para salvar la vida de la mujer. Solamente Cuba y Guyana permiten el
aborto voluntario, países estos que han logrado una drástica reducción en las
muertes maternas asociadas a este proceder (9). Es
difícil conocer la problemática real del aborto en la adolescencia en nuestra
región ya que en la mayoría de ellos como el aborto es ilegal o tienen serias
restricciones obtiene subregistros solo en Cuba, Puerto Rico, EUA y Canadá se
puede contar con estadísticas confiables. SITUACION
DEL ABORTO EN LA ADOLECENCIA En
Cuba 1981, la población adolescente entre los 15 y 19 años era 23, 9 % hacia
el 2003 este grupo poblacional es de un 13, 7 % del total de la población al
igual que las tazas de aborto en general han disminuido en un 35 % (13) La
incidencia global de abortos inducidos en Cuba a tenido una tendencia al
decrecimiento aun que la de las adolescentes se ha mantenido elevadas y algunas
cifras dicen que disminuyen hay que tener en cuenta las regulaciones
menstruales, por lo que la problemática de la interacción del embarazo en la
adolescente es un serio problema que se debe enfrentar. El
aborto en la adolescencia constituye un elemento fundamental que afecta la salud
reproductiva que afecta este sector de la sociedad. Si bien es cierto que se ha
logrado disminuir la mortalidad relacionada con este procedimiento no se puede
asegurar lo mismo de la morbilidad. Las
complicaciones inmediatas que mas se reportan al respecto son la Sepsis, los
abortos incompletos, las hemorragias, las perforaciones uterinas, y más tardíamente
aparecen las enfermedades inflamatorias pélvicas, el dolor pélvico crónico,
la infertilidad secundaria y el embarazo ectópico. Estos problemas de salud van
a limitar la productividad femenina dentro y fuera del hogar y también afecta
las relaciones sexuales (14). Con
la finalidad de atender a nuestros adolescentes con una mejor calidad y
brindarle mejores servicios especializados de salud se crea el programa nacional
de atención integral de salud al adolescente en Cuba (15). Nuestro país es el
único que cuenta con este servicio, el mismo tiene dentro de sus actividades
organizativas la de crear servicios de atención y hospitalización para
adolescentes en la atención secundaria y dentro de los pilares básicos esta la
atención diferenciada al aborto en la ginecología infanto-juvenil. La
atención diferenciada al aborto tiene las siguientes características. Integral.
La adolescente como todo ser humano es una unidad biológica, psicológica y
social, y desde este punto de vista se enfoca una atención mas completa. Diferenciada.
Se realiza en un área determinada por personal medico y paramédico que
esta relacionado con este proceder, que conoce las características
especiales biológicas y sicológicas del adolescente, así como su manejo.
A demás de la consulta el proceder y las estadistas son diferenciadas del
resto de la población. Continua.
Se detecta el embarazo en la comunidad por el medico de la familia llega a
la consulta de clasificación del servicio de aborto, se realiza el proceder
en el servicio de aborto diferenciado, se da seguimiento en la consulta de
post aborto donde se brindan opciones para el control de la natalidad y se
reintegra a la comunidad. Multidisciplinaria.
En ella existen una serie de especialistas como son: ginecobstetra, anestesiólogo,
clínicos, psicólogos, pediatras, enfermeras y la trabajadora social. Mediante
esta atención diferenciada al aborto el MINSAP y la sociedad Cubana de
Ginecología Infanto-Juvenil se trazan los objetivos de tener una atención más
humanizada y diferenciada, educar a la adolescente y a su pareja brindar educación
sexual, reducir la repetición del aborto, reducir la morbimortalidad biológica
y síquica como consecuencia del proceder y dar seguimiento en consulta de
ginecología infanto-juvenil (15). A
través de la atención diferenciada del aborto en la adolescencia se logra
disminuir las complicaciones biológicas que conllevan al deterioro de la salud
reproductiva de nuestros adolescentes, con consecuencias psicológicas,
repercusión social, escolar y en la familia. No
obstante desde el punto de vista económico tiene un impacto
para el sistema nacional de salud con la disminución de los costos
hospitalarios por la presencia de complicaciones y un aumento de la estadía. En
nuestro criterio hay mucho más por hacer en cuanto al aborto en la adolescencia
en Cuba aun que nuestros índices son buenos
cuando nos comparamos con el mundo, pero nada es suficiente si podemos evitar
que se llegue al aborto sin el desarrollo de los programas de planificación
familiar. Peláez
(16) afirma que la vía idónea para proveerle ayuda a los adolescentes y
garantizar su desarrollo armónico e integral es brindarle una sólida educación
moral, asegurarle una adecuada y sincera relación con sus progenitores, una atmósfera
de respeto y camaradería en el seno de la familia y la escuela e incluir a
estas todos los aspectos relacionados con su sexualidad. Esta tarea es
responsabilidad nuestra, de las familias y de la sociedad en su conjunto y en
esta dirección es en la que debemos trabajar para lograr el objetivo de reducir
el aborto en la adolescencia en nuestro país. En
el presente trabajo nos proponemos realizar un estudio del comportamiento de la
atención diferenciada al aborto en la adolescencia en el Hospital Materno
Infantil de 10 de Octubre, durante el primer semestre del 2005, evaluando la
eficacia de esta atención y el comportamiento de la morbilidad con respecto al
aborto en la mujer adulta joven, que aun que se realiza en condiciones favorable
no tiene una atención diferenciada. OBJETIVOS GENERAL: Identificar
el impacto de la eficacia de la atención diferenciada al aborto en la
adolescencia durante el primer semestre del
2005, en el Hospital Docente Materno Infantil de 10 de Octubre. ESPECIFICOS: 1.
Determinar la incidencia de la morbilidad a corto plazo del aborto en las
adolescentes con atención diferenciada. 2.
Conocer el motivo por el cual estas pacientes no usaban métodos
anticonceptivos. 3.
Identificar los factores de riesgos a que estaban sometidas. 4.
Conocer los costos biológicos por morbilidad a corto plazo asociado al
aborto. 5.
Determinar los costos sociales asociados a la morbilidad post aborto. 6.
Calcular los costos económicos determinando la eficacia de la atención
con el costo – efectividad y el valor optimo. MATERIALES
Y METODOS Se
realizo un estudio prospectivo, analítico, longitudinal y comparativo en el
cual se selecciono como grupo de estudio a todas las adolescentes que en el
primer semestre del 2005 se realizaron interrupción de la gestación a través
de la atención diferenciada al aborto en la adolescencia en el Hospital Materno
Infantil de 10 de Octubre y presentaron alguna morbilidad post interrupción. A
este grupo se le denomino grupo de estudio. Y se comparo con el grupo de adultas
jóvenes comprendido entre los 20 y 25 años que se realizaron interrupción de
la gestación en la atención no diferenciada al aborto constituyendo estas
pacientes el grupo control. De
un total de 1241 interrupciones de embarazos realizadas en el hospital materno
infantil de 10 de Octubre durante el primer semestre del 2005, 370 constituyen
el grupo de estudio y 354 son el grupo control. La
atención diferenciada al aborto consistía en consulta de clasificación de
aborto diferenciada, con todos los requisitos, área, personal calificado,
atención multidisciplinaria y el día de la interrupción se realizaba en un día
especifico de la semana con el equipo multidisciplinario, conformado por
ginecobstetra entrenado en infanto-juvenil, anestesiólogo, psicólogo,
enfermeras y técnicos calificados, así como la trabajadora social donde se
impartían charlas educativas sobre el proceder que se iba a realizar, sobre la
salud reproductiva y del seguimiento de estas adolescentes en la consulta de
post aborto para ser reintegradas a la comunidad con una orientación
anticonceptiva adecuada. PROCEDIMIENTO En
todos los casos se usó el método de aspiración endometrial con cánula plástica
por el método AMEU. Se realizaron las interrupciones en embarazos hasta de 10
semanas. De
los casos que se les asistió con este proceder y que presentaron alguna
complicación se ingresaban en el servicio de ginecología, se les llenaba
modelo de encuesta en los que se recogían los datos siguientes.
I.
Edad de la paciente se consideraban los siguientes grupos de etarios -
adolescencia precoz de 11 a
14 años -
adolescencia intermedia de 15 a 17 años -
adolescencia tardía de 18 a 19 años -
adulta joven de 20 a 25 años
II.
motivo por el cual no usaban algún método anticonceptivo -
por desconocimiento -
por temor -
olvido -
afecta la sensación sexual -
no lo desea -
fallo del método
III.
factores de riesgos -
diabetes -
desnutrición -
Sepsis urinaria -
Sepsis vaginal -
Antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica -
Consumo de tóxicos
IV.
tipo de morbilidad -
restos ovulares -
endometritis -
salpingooritis -
pelvis peritonitis -
hemorragias -
perforación uterina -
Sepsis generalizada -
Complicaciones anestésicas
V.
costo sociales -
inasistencia escolar o laboral -
perdida del vinculo -
perdida del proyecto de vida En
cuanto a la valoración de la calidad se tomaron los costos económica se
tomaron a través de la formula costo día/paciente: Costo
día / paciente = costos directos + costos indirectos = resultado (unidad de
dinero) El
costo día paciente del servicio de aborto es de $ 27.91 y el de la estadía en
la sala de ginecología es de $ 36.86. Se
determinaron los costos totales, los costos de los casos sin complicación, losa
costos por morbilidad y el ahorro por la atención diferenciada al ahorro. También
se determino el costo/efectividad que se refiere a la ejecución real del
ejercicio de una intervención o procedimiento con el empleo relativo de
recursos de la intervención (17) Costo
/ efectividad = costo total de la intervención
# de casos sin complicación Se
determino el valor optimo el cual define como la calidad de la asistencia a la
salud dividida por el costo o como el cociente de los resultados (beneficio)
dividido por los recursos empleados (costos) (18) Valor
optimo = Beneficio
Empleo de recursos Todos
los resultados se llevaron a una base de datos y fueron procesados por métodos
matemáticos de suma y porcinito y métodos estadísticos
X2 , se llevaron a tablas de contingencia y gráficos, se
compararon tanto con la literatura nacional como internacional actualizada. RESULTADOS
En
el estudio realizado en el Hospital Materno Infantil “ 10 de Octubre” en el
primer semestre del 2005; sobre la eficacia de la atención diferenciada al
aborto en la adolescencia encontramos que se realizaron un total de 1241 casos
como se en la tabla # 1 de ellos 370 casos fueron adolescentes para el 29.8% ,
las cuales tuvieron atención diferenciada al aborto antes, durante y después
del proceder como esta establecido en el programa de atención al adolescente
solamente 14 casos presentaron alguna morbilidad para una incidencia de un 3.7 %
, la cual constituye el grupo de estudio de nuestro trabajo. El comportamiento
en las adultas jóvenes, las cuales constituyen nuestro grupo control, de un
total de 354 casos realizados en el primer semestre, 38 pacientes para el 10.7%
presentaron alguna morbilidad, En
la tabla Nº 2 describimos el comportamiento de los casos realizados, así como la
morbilidad en los grupos específicos de adolescentes. El grupo de mayor
incidencia es la adolescencia intermedia 15-17 años, en el cual se realizaron
el 46,5 % de las interrupciones y presentó una mortalidad del 57,1% de las
adolescente. También
la adolescencia tardía, 18-20 años; tuvo una incidencia de aborto 38.9% y 5
casos presentaron morbilidad para un 35.7 %. Cuando la adolescencia precoz, esta
menos representada 14.5 % y solamente una presentó una morbilidad. En
cuanto a la edad de la primera relación sexual se consideraron 4 grupos como se
observa en la tabla Nº 3. Cuando comparamos el grupo de estudio que son las
adolescentes y con el grupo control las adultas jóvenes vemos que no existen
diferencias significativas X2 =
3.92, p = 0.27. Refieren
ambos grupos que la primera relación la habían tenido entre los 14 y los 17 años;
las adolescentes con un 57.1% y las adultas jóvenes con el 60.5 %; seguido del
grupo de 1ra relación sexuales entre los 18 y 20 años el 28.5% adolescentes y
el 26.3% las adultas jóvenes vemos que se encuentra menos representado el grupo
de 10-13 años con el 14.3 adolescentes y el 2.6 adulta joven. En
la tabla Nº 4 estudiamos los factores de riesgo que presentaban estas pacientes
, antes de realizarse la interrupción de la gestación. El
factor de riesgo que más estuvo presente incidiendo en estas pacientes fue la
sepsis vaginal al 64.2 % en el grupo de estudio (las adolescentes) y en el 65.7%
en las adultas jóvenes. También se asoció el consumo de tóxicos, (hábito de
fumar) y la promiscuidad como factor de riesgo de presentar morbilidad en post
aborto en el 21.4% para las adolescentes y el 18.4% el consumo para las adultas
jóvenes. La desnutrición y la enfermedad inflamatoria pélvica, se presentaron
en el 14.2% de las adolescentes. Mientras que la adulta joven tuvo menor
incidencia de E.I.P 7.8% y solo el 2.6 % de desnutrición. La diabetes mellitus
tuvo baja incidencia en ambos grupos 7.1% y 5.2 % en adolescentes y adultas jóvenes
respectivamente. En
la tabla Nº 5. Se observa el motivo por el cual los pacientes no usan métodos
anticonceptivos por lo cual se embarazaron y tuvieron que acudir al aborto. Si
existen diferencias significativas en cuanto a la respuesta de los grupos de
estudio y el del grupo control X2
= 9.91 y p = 0.07. El
grupo de adolescente respondió que no usaban los métodos anticonceptivos en un
37.7% porque no lo conocían. En un 21.4% se le olvidaba y el otro 21.4 % le había fallado
el método. El
7.1% no deseaba. Con respecto a las adultas jóvenes el 28.9% se le olvidaba
usar algún método el 23.6% le temían; el
15.7% no lo deseaba. Y el otro 15.7% le había fallado el método que usaba,
solo el 5.2% lo desconocían; a diferencia del grupo de adolescente. En
la tabla Nº 6. no existen diferencias significativas en cuanto al tipo de
morbilidad pero si en cuanto a la incidencia .
X2 = 3.10 y p= 0.37. El
tipo de morbilidad que mayor incidencia presentó fue las restos ovulares con el
42.8% en adolescente y el 42.1% en las adultas jóvenes, le siguen en orden de
frecuencia la endometritis con el 28.5% de adolescente y el 28.9 de adultas jóvenes.
Sin embargo la salpingooforitis se presento en el 21.4 % de los casos en las
adolescentes, y con menor frecuencia 10.5% en las adultas jóvenes. Las
perforaciones uterinas se representaron con el 7.1% y el 7.8 % en adolescentes
adultas jóvenes respectivamente. Las
hemorragias estuvo poco representadas en adultas jóvenes 1 caso 2.6% y 0% en
adolescentes al igual que los abscesos y las pelviperitonitis. No existió
morbilidad que conllevara ala castración quirúrgica en ninguno de los grupos
representados; ni mortalidad post aborto. En
la tabla Nº 7 se observa el costo por repercusión social de una morbilidad
post aborto El mayor porciento está representado por inasistencia escolar y
laboral en dependencia de su vinculo, el 70% de las adolescentes y el 84.2 % de
las adultas jóvenes. El 14.2% de las adolescentes y el 10.5 % eran amas de casa
y no tenían ningún vinculo laboral o escolar. Una adolescente 7.1% perdió el
vínculo escolar ya que después de su estadía hospitalaria presento
certificados médicos por otras patologías y no quiso seguir la escuela y otra
tuvo una larga estadía por salpingooforotis, se presento, a examen y suspendió
en 2 ocasiones perdiendo su proyecto de vida. Indicadores
económicos como se observa en la tabla Nº 8 , un día /paciente en el servicio
de aborto representa un gasto de $ 27.91 a la institución. Al
realizar un total de 370 adolescentes en un semestre tuvo un costo de Es
decir la institución tuvo menor costo con la atención diferenciada al aborto.
Cuando analizamos el total de los costos hospitalarios es decir la sumatoria de
los costos por el servicio de aborto más los costos que conllevó la morbilidad
vemos que son más altos en las adultas jóvenes: $ 19 684.90 con respecto a las
adolescentes que fueron de $ 13 938.90. En
la tabla Nº 9 realizamos un análisis
del indicador costo - efectividad que representa los costos que realiza la
institución en la atención al aborto para que con ellos la paciente evolucione
satisfactoriamente sin complicaciones. Con un costo de efectividad menor
$ 29.01 con la atención diferenciada al aborto las adolescentes
presentaron menos morbilidad por lo que la atención es de mayor calidad y menor
costo. Las
adultas jóvenes tuvieron un costo – efectividad
mayor: $ 31.30 es decir con una atención no diferenciada hay que elevar
los costos para que los resultados sean más eficaces. Cuando
observamos la tabla Nº 10 vemos el análisis del valor óptimo. Este evalúa
los beneficios recibidos con un proceder con
respecto al costo de inversión vemos que el valor optimo es mayor 0.02 con la
atención diferenciada al aborto en las adolescentes que con la atención no
diferenciada a la adulta joven con el 0.01. Con este servicio la institución
ahorro $ 5 74.00 desde el punto de vista económico un 30.3% de los costos.
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS. En
los últimos años hemos asistido a lo que se ha dado en llamar “revolución
sexual”, lo cual evidencia un inicio precoz de las relaciones sexuales y
muchas de ellas sin protección esto ha traído consigo un aumento en la
incidencia del aborto sobre todo en las adolescentes. El aborto se ha
constituido un fenómeno universal sobre todo en aquellos países en que está
despenalizado. En aquellos en los que no está permitido hay grandes
subregistros. En
la región Andina Guzmán y cols (1) afirman que en especial en las zonas
urbanas la práctica de aborto alcanza niveles alarmantes. Es difícil mencionar
las cifras, porque en su mayoría son clandestinos. En todo el mundo millones de
mujeres arriesgan sus vidas y su salud para poner fin a embarazos no deseados.
Cada día se realizan 55 000 abortos en condiciones de riesgos, el 95% de ellos
en los países en vías de desarrollo que conducen a la muerte a más de 200
mujeres diariamente. (8) Se
reportan un estado actual del aborto en la región Bolivariana. Por ejemplo
Ecuador tiene incidencia del 35%, Colombia 20%, Perú 50%, Bolivia 80%.
Se considera que existen Subregistros. (19) En
el Ecuador el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (I.N.E.C) registra 18
695 egresos relacionados con aborto durante 1997, los cuales ocurren
especialmente en mujeres menores de 24 años que representan el 38.9% de los
egresos hospitalarios relacionados con aborto. La
OMS calcula que cada año ocurre entre un 1 millón y 4.4 millones de abortos
entre los jóvenes de 10-24 años y que la mayor parte de estos abortos son
peligrosos porque se realizan por proveedores no capacitados y en condiciones ilícitas
y peligrosas (20) En
los EUA (12) en el 2000 1.31 millones de embarazos terminaron en abortos de
ellos alrededor del 20% eran adolescentes. Cuba
no está exenta de este fenómeno;
a pesar de que existen programas de planificación familiar el aborto se ha
utilizado como método anticonceptivo, la práctica del aborto en Cuba (21) ha
estado en correspondencia con la fecundidad; por ejemplo en la década del 80
hubo un aumento de la tasa de fecundidad porque arribaron a la edad fértil las
mujeres que nacieron con la explosión demográfica que se produjo después del
triunfo de la revolución. Este incremento 1981 población adolescente era 23.9% En
el 2003 (8) desciende la población a 13.7% por lo que disminuye la tasa de
fecundidad 1985—92.9 x 100 000 mujeres. En 1999 53.9 x 100 000 y en el 2003,
esta 48.9 x 100 000. Cortes
(22) y cols en su estudio sobre el comportamiento sexual, embarazado y aborto en
adolescentes de tecnológicos de Ciudad de la Habana determina una frecuencia de
abortos de 11.9% En
cuanto a los grupos etarios de los adolescentes vemos que el que mayor
incidencia tiene es la adolescencia intermedia. Es bien conocido que en Cuba el
aborto provocado es más frecuente en la edad jóvenes por la poca preparación
psicológica social y biológica que tiene la mujer para enfrentar el nacimiento
de un hijo. En
un estudio de Langer (23) reporta que el 90% las mujeres que se habían
realizado una interrupción del
embarazo tenían entre 15 y 24 años , coinciden con los grupos etareos más
frecuentes en nuestro estudio . Cuando
se habla de la primera relación sexual hay que señalar que el inicio precoz de
las relaciones sexuales es un fenómeno universal y se ha comprobado que
existe una conducta muy precoz para este tipo de relaciones en uno y otro sexo
(24). Nuestro grupo de estudio tuvo una incidencia
mayor en las edades entre 14 y 17 años al igual que Rodríguez y Céspedes
(25) por lo general el promedio de inicio de las relaciones sexuales en Cuba
es de 14 a 17 años. En
América Latina en un estudio realizado por el CEPAR (Centro de Estudios de
Población y Paternidad Responsable) demostró que el 54 % han tenido la primera
relación sexual antes de los 20 años, y el 8 % antes de los 15 años. La
ecuatorianas entre los 15 y los 24 años han tenido su primera actividad sexual
premarital (8). La AGI (12), reporta que en los Estados Unidos de Norteamérica
en el 2000, el 1 % de las adolescentes tuvo su primera relación sexual antes de
los 15 años, y el 19 % entre los 15 y los 19 años, similares resultados a los
encontrados por nosotros. Conn
respecto alos factores de riesgo asociados a la morbilidad postaborto, tenemos
que en nuestro medio la que más se
asocio fue la sepsis vaginal. Esta
constituye un importante problema en la morbimortalidad materno infantil (26). La
constitución de la mucosa vaginal y del tejido cervical de la mujer joven la
hace más susceptible a las ITS, el riesgo aumenta cuando tienen actividad
sexual en la pubertad temprana lo que hace que las adolescentes sean un grupo vulnerable a
las infecciones vaginales. El
embarazo representa un estado de alteración inmunológica, la gestante es más
susceptible a los efectos dañinos de las endotoxinas, por lo que esto pudiera
desempeñar un papel importante en las infecciones postaborto, favoreciendo
factores de riesgo como: infecciones cérvicovaginales, sepsis urinaria y
procesos inflamatorios pélvicos anteriores (27). La
promiscuidad y el consumo de tóxicos constituyen conductas sexuales de riesgo,
que tienen como principal consecuencia un embarazo precoz, no planificado ni
deseado, el incremento del aborto y el daño reproductivo consecuente (28), al
aumentar la morbilidad por este proceder. La
incidencia de diabetes y aborto en nuestro estudio es baja. El embarazo
constituye una situación de alto
riesgo para la adolescente diabética,
por lo que debe ser siempre evitado. Las relaciones
sexuales son fuente de de preocupación en el manejo de la adolescente diabética las limitaciones el
temor al aborto y sus consecuencias (29). Al
analizar la tabla Numero 5 el motivo por el cual las pacientes no usaban los metodos
anticonceptivos, vemos que la adolescente a pesar de amplios programas de
planificación familiar y de los amplios medios de difusión masiva el mayor por
ciento refirió que desconocían los métodos anticonceptivos. Muchos
adolescentes comienzan sus relaciones sexuales sin haber recibido información
exacta sobre la sexualidad y la
salud reproductiva. Esta falta de información es responsable de embarazos no
deseados. Laffita
y colaboradores (30), reportan en su estudio en el Hospital América Arias, de
un total de 410 adolescentes estudiadas, el 28.5 % inició sus relaciones
sexuales a los 14 años, y el 15.5 % a los 15 años, sin orientación
anticonceptiva. Por
otro lado, Guzmán (8), informó que en una encuesta realizada por el CEPAR,
encontró que la mayoría de las mujeres jóvenes solteras y sin pareja estable
no usaban ningún método anticonceptivo. El 98 % de las ecuatorianas de zonas
urbanas, conocen los métodos anticonceptivos, pero el 43 % de ellas no los
utilizan. Las adolescentes entre 15 y 20 años solo los utilizan en un 4 %. Barnett
(20) señaló que las adolescentes conocen menos acerca de la planificación
familiar que las mujeres mayores, y cuando usan la anticoncepción, tienden al
uso de métodos menos eficaces, uso incorrecto o abandono de los mismos. La
falta de acceso a los servicios de anticoncepción es una de las razones que
explica el aumento de las tasas de aborto en las jóvenes vietnamitas. En Hanoi,
el 90 % de las mujeres que se habían sometido al aborto, tenían entre 15 y 24
años, y el 78 % sabían que existían servicios de planificación familiar,
pero solo el 26 % habían usado algún método, pero no de forma sistemática ni
eficaz (20). Las
jóvenes en América Latina a edades tempranas comienzan s tener relaciones
sexuales, pero los servicios de salud no están al alcance de ellas. Los métodos
anticonceptivos no son fáciles de obtener, y en muchas ocasiones, desconocen
como utilizarlos, y en otra cuestión, la responsabilidad de la anticoncepción
queda en manos de la mujer por la discriminación de género (31). Es
alarmante el escaso uso de los métodos anticonceptivos, paradoja que existe
entre el nivel de información de las adolescentes que tienen sobre estos , el
mejorado acceso y el supuesto conocimiento
de los riesgos de su uso o no de los métodos. No obstante la proporción
de adolescentes y jóvenes que se protegen han aumentado muy lento pero
paulatino pero la tendencia es a continuar elevándose (9). A pesar de los
esfuerzos de estado y de la salud publica en Cuba Por mejorar
la calidad de vida de los
adolescentes y
de los programas de promoción
y prevención de salud hay que
continuar desarrollando los programas de planificación familiar sobre todo los
dirigidos a los adolescentes. En
la tabla numero 6 se presenta la morbilidad
que con más frecuencia se
relacionó con el aborto Para ambos grupos es la presencia de restos ovulares,
seguido de la endometritis. La
OPS y el Dr. Lanjocheri (32) y (33) en sus estudios hacen referencia al
aborto en un medio hospitalario,
ni hablar del aborto clandestino que es una intervención quirúrgica que hay
que tomar en seriedad. Requiere de anestesia general, las manipulaciones que
realiza el médico hay cierto grado
de complejidad. Aun en los
hospitales mejor equipados y con médicos bien experimentados
puede haber complicaciones inmediatas
a veces graves, aunque poco frecuentes. Se
ha planteado por Ortiz (34) que tradicionalmente existía una morbilidad
incrementada en adolescentes producto
de su inmadurez del sistema
reproductor, informándose un mayor numero de de complicaciones en estas edades las cuales han disminuido con la atención diferenciada al
aborto en la adolescencia, pero no a las cifra que se esperaba . Peláez
(16) se refiere aun estudio realizado en América Arias , de un total de 405
abortos en adolescentes menores de 18 años la morbilidad más frecuente fue la
enfermedad inflamatoria pélvica y la presencia de 2 casos con perforación uterina . Guzmán
(1) reportó que en los países
desarrollados en que se ha legalizado el aborto, por ejemplo Dinamarca, Suecia y
los Estados Unidos de Norteamérica la
morbilidad es de 1 a 2 por 100 000 intervenciones . La
sepsis que aparece tras el aborto esta
provocada en la mayor parte de los casos por microorganismos
patógenos procedentes de la
flora vaginal e intestinal. Por lo general queda confinada al útero en forma de
endometritis, aunque no son raras las parametritis localizadas o generalizadas. Guzman
y cols (8) hacen referencia en el seminario internacional, que las
complicaciones mas frecuentes son los abortos incompletos, la sepsis y que estos problema
van limitar la salud reproductiva de la mujer si no se manejan adecuadamente. La
morbimormatilidad materna a consecuencia del aborto en América Latina es alta,
la sepsis constituye la tercera causa de muerte en la mayoría de los países. En
Cuba (13), en el 2003 el 2.2 % de abortos egresan sin complicaciones. En los países
donde esta práctica está prohibida, se realizan de forma clandestina, en
lugares de alto riesgo, donde cada día las mujeres arriesgan sus vidas. Existen
subregistros con respecto a la morbimortalidad. Además, hay criterios de que la
legalización del aborto será la solución para muchas mujeres, sin embargo, al
revisar la estadística de la USA y Suecia, donde el aborto es legal, no se
observa disminución en los grupos más vulnerables (menores de 25 años). Hemos
analizado los costos biológicos o complicaciones más frecuentes a corto plazo.
Para la infertilidad, el dolor pélvico crónico y el embarazo ectópico se
necesitarían estudios prospectivos a largo plazo. Analizaremos algunos costos
sociales del aborto como se observan en la tabla no. 7. La
mayor incidencia es la inasistencia escolar y laboral, tanto para las
adolescentes como para las adultas jóvenes, ya que al tener estadía
hospitalaria por complicaciones, las invalida a asistir a sus tareas sociales.
Por suerte, la pérdida del vínculo y del proyecto de vida, se presentó en muy
pocos casos. Guzmán
y cols. (8), refieren que la morbilidad post aborto limita la productividad
femenina dentro y fuera del hogar, reduce la capacidad de cuidado de sus hijos y
afecta adversamente las relaciones sexuales. Barnett
(20) reporta que para una adolescente una morbilidad post aborto puede traer
consecuencias graves, por ejemplo, abandono de su compañero, expulsión de la
escuela, pérdida del trabajo, así como pérdida de su proyecto de vida. Por
otro lado, Menéndez (35), en su libro Adolescencia y sus conflictos, considera
dentro de las complicaciones sociales del aborto la interrupción de la educación,
una parte importante de las adolescentes resultan lesionadas en su formación
educacional. El abandono escolar en Costa Rica es del 51 %, y el 61 % pierde su
trabajo. La ruptura en la continuidad de la formación científico – técnica
o profesional, genera múltiples consecuencias a largo plazo: pérdida de
oportunidades laborales, desarrollo intelectual e integración social. Al
analizar los indicadores económicos reflejados en la tabla no. 8, vemos que el
estado cubano y las instituciones de salud realizan inversiones en cuanto a
costos hospitalarios en la atención diferenciada al aborto, siendo esta de
mejor calidad y con mejores resultados en cuanto a costo – efectividad. Es
necesario medir y regular la calidad de la asistencia a la salud, es esencial
debido a los costos crecientes. La valoración de la calidad está en
dependencia de la mejoría de los servicios de salud que se brindan a la población. La
eficacia según el NIM (18) se refiere a lo que puede lograr una intervención o
procedimiento bajo condiciones ideales, y cuando se aplica a pacientes
apropiados, por lo que eficacia describe el desperdicio o el empleo relativo de
recursos (complicaciones y costos) de las intervenciones efectivas alternativas
para efectuar mejorías significativas en los servicios de asistencia a la
salud, los profesionales más eficientes. A
través de esta investigación, hemos demostrado que la atención diferenciada
al aborto en adolescentes es más eficiente que la no diferenciada, reduciendo
indicadores importantes de calidad de vida y costos. En la literatura nacional e
internacional revisada no se reportan datos al respecto. Miller
(36), plantea reducción de los costos post aborto en la adolescencia por valor
de 21 millones de dólares en tres años, con el uso de programas de planificación
familiar para evitar el embarazo y aborto y en estas edades. Koontz
y cols. (37) se refieren en su estudio a una disminución de los costos
hospitalarios al disminuir la morbilidad post aborto de un 28 % a un 13 % con el
uso de la aspiración manual (método AMEU). Es bueno destacar que nuestras
intervenciones se realizaron por este método. Guzmán
y cols. (8), mencionan que el tratamiento de las complicaciones relacionadas al
aborto requieren el uso de grandes recursos hospitalarios, tiempo de
hospitalización prolongado, insumos médicos, mayor número de personal
calificado, antibióticos, transfusiones, etc. En algunos países, el 50 % de
los presupuestos hospitalarios se utilizan en el tratamiento de las
complicaciones del aborto practicado en condiciones de riesgo. El
costo de la atención a las complicaciones del aborto en distintas instituciones
y circunstancias es muy variable, y no se ha estimado de forma sistemática para
aproximarse a una cifra. Sería necesario considerar los costos hospitalarios
directos que resultan de la atención de las complicaciones financieras de un
aborto complicado para la mujer, su familia y la comunidad. Evidentemente,
según asegura Langer (23) para un análisis cuidadoso de los costos, habría
que asignar un valor monetario a la muerte materna, y las consecuencias de la
desaparición de la mujer sobre la familia, la vida de sus hijos y la comunidad.
Atribuir costos a esta situación es un asunto complejo que los economistas de
salud aún no han resuelto. Si
tenemos en cuenta el análisis de costo – efectividad, vemos que con servicios
de excelencia, atención diferenciada al aborto en la adolescencia, se obtiene
calidad en la atención, al aumentar los beneficios para la paciente y disminuir
las complicaciones y riesgos al tener menos costos, más beneficio y elevar así
el valor óptimo de los servicios (38). Los
costos derivados de incrementar la cobertura y calidad de la planificación
familiar, de ofrecer educación sexual y de establecer servicios para
adolescentes, entre otras medidas destinadas a disminuir los embarazos no
deseados en la adolescencia, son menores que los costos de la atención a las
complicaciones inmediatas y a largo plazo del aborto, más la repercusión para
la familia y la sociedad. Langer
(23), recomienda utilizar el PIB a la atención a la salud en prevenir con
medidas sencillas y de bajo costo. Al
analizar el valor óptimo, indicador que mide el beneficio obtenido con
procedimientos sobre el total de recursos empleados, vemos que es de mayor
beneficio al aplicar la atención diferenciada al aborto en la adolescencia.
Podemos resumir que este tipo de aplicada en nuestra maternidad es eficaz,
aunque debiera perfeccionarse más para disminuir las complicaciones y los
indicadores económicos. Con
la presente investigación se logró un ahorro total de $ 5 746.00, sin tener
muerte materna en ninguno de los grupos etéreos. La incidencia mayor de
complicaciones fueron restos y endometritis, y no la presencia de lesiones que
invalidaran la fertilidad futura. Desde el punto de vista social no hubo
incidencia notable por deserción escolar. Se
presento una frecuencia 29.8 % de casos adolescentes que se realizaron
interrupciones de la gestación en el primer semestre del 2005. La
edad promedio de la primera relación sexual para ambos grupos fue de 14 a
17 años. Los
factores de riesgos a los que más frecuentemente están sometidas estas
pacientes es a la Sepsis vaginal para ambos grupos. El
motivo por el cual más frecuentemente no usaban métodos anticonceptivos
las adolescentes era por desconocimiento, seguido por el olvido. En el caso
de las adultas jóvenes conocían los métodos pero se olvidaban usarlos y/o
le temían. La
morbilidad que mas frecuentemente se presentó en ambos grupos fue los
restos ovulares, seguido de la morbilidad séptica la endometritis ,
relacionada con el factor de riesgo más frecuente la sepsis vaginal El
costo social que con más frecuencia se presento fue la inasistencia escolar
y laboral en ambos grupos. Los
costos económicos hospitalarios disminuyeron con la atención diferenciada
al aborto con un ahorro de $ 5 746.00, lo que representa un 30. 3 % de los
costos. La
atención diferenciada al aborto en la adolescencia es eficaz porque
disminuye los costos biológicos, sociales y económicos; tiene un costo de
efectividad menor por lo que con menos recursos y una atención diferenciada
los resultados son efectivos. La
atención diferenciada al aborto en la adolescencia tiene un valor óptimo
mayor a 0.03 al tener más beneficios con menos costos. Continuar
ampliando la atención diferenciada al aborto en la adolescencia, con más
calidad en el servicio para disminuir aún más los costos biológicos, económicos
y sociales. Tabla
No. 1: Distribución de frecuencia de abortos realizados por grupos etareos.
HDMI 10 de Octubre, 2005. Grupos Casos
realizados Casos
con morbilidad Etáreos No. % No. % Adolescentes 370 29.8 14 3.7 Adultas
jóvenes 354 28.5 38 10.7 Adultas 517 41.7 47 9.1 Total 1241 100.0 99 7.9 Chi
cuadrado: 11.64 p
= 0.003 Fuente:
Registro de casos de abortos. Dpto. Estadística HDMI 10 de Octubre.Tabla No. 2:
Distribución de frecuencia de abortos realizados y su morbilidad en los grupos
etéreos de adolescentes. HDMI 10 de Octubre, 2005. Grupos
Etareos Casos
realizados Casos
con morbilidad No. % No. % Adolescente
precoz 54 14.5 1 7.1 Adolescente
intermedia 172 46.5 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
