Monografias | Morbilidad por Pie Diabético en el Hospital “Abel Santamaría” de Pinar del Rio. 2004Morbilidad por Pie Diabético en el Hospital “Abel Santamaría” de Pinar del Rio. 2004Resumen: Se realizó un estudio retrospectivo a un grupo de 68 pacientes ingresados con el diagnóstico de Pie Diabético, en el servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital “Abel Santamaria” de Pinar del Rio, durante el período comprendido entre el 1° de enero al 31 de diciembre del año 2004. Palabras Claves:Pie Diabético,Neuro-infeccioso,Isquémico,Hipertensión Arterial,Amputación. Se
realizó un estudio retrospectivo a un grupo de 68 pacientes ingresados con el
diagnóstico de Pie Diabético, en el servicio de Angiología y Cirugía
Vascular del Hospital “Abel Santamaria” de Pinar del Rio, durante el período
comprendido entre el 1° de enero al 31 de diciembre del año 2004. La
Hipertensión Arterial constituyó la enfermedad que más se asoció a ambas
formas de Pie Diabético, siendo continuada por la Insuficiencia Renal Crónica. El
patrón oclusivo limitado a las arterias de la pierna predominó en los enfermos
de pie diabetico isquémico, disminuyendo la frecuencia en el curso centrípeto
del árbol arterial periférico. La
forma clínica del Pie Diabético neuro-infeccioso que motivó más ingreso fue
el mal perforante plantar. En
los pacientes con pie diabetico neuro-infeccioso fue necesario realizar
amputaciones a diferentes niveles a un 40%, predominando entre estas las
menores. Para los isquémicos la necesidad de amputar ascendió hasta un 63.6%,
resultando más frecuente el nivel infracondíleo. Pie
Diabético Neuro-infeccioso Isquémico Hipertensión
Arterial Amputación Summary A
retrospective research was taken on 68 patients admited for Diabetic Foot to the
Angiology and Vascular Surgery service at the “Abel Santamaría” Hospital in
a period that spans from January 1 to December 31, 2004. Arterial
Hypertension was the disease most associated to both diabetic foot presentation
forms, being followed by chronic renal insufficiency. Occlusive
pattern limited to leg arteries prevailed in patients of ischemic diabetic foot,
decreasing the frequency on its peripheric arterial tree course. Neuropathic
ulcer was the neuro-infectious diabetic foot clinic form that caused more
hospital admissions It
was necessary to amputate 40% of neuro-infectious diabetic foot patients.
In
the case of ischemic patients there was the need to amputate 63.3% above the
knee. Diabetic
Foot Neuro-infectious Ischemic Arterial
Hypertension Amputation La
Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad caracterizada por hiperglicemia crónica,
constituyendo un grave problema epidemiológico. Su
morbi-mortalidad está determinada por las llamadas complicaciones crónicas de
ella: Neuropatía, Microangiopatía y Macroangiopatía. El
Pie Diabético (PD) es definido como una afección localizada en los pies de los
pacientes diabéticos, cuyos factores determinantes fundamentales son: la
isquemia, la polineuropatía, la infección y en muchos casos la presencia de más
de uno de estos.3 Su
etiología es multifactorial, pudiendo predominar en unos casos la lesión
vascular y en otros la neurológica, si bien lo más común es que el paciente
presente una lesión mixta en la que existen una serie de factores
predisponentes (edad, mal control metabólico, vasculopatía y neuropatía),
factores precipitantes (calor, traumatismos, etc.) y factores agravantes como la
isquemia aguda, las úlceras neuropáticas y la infección local.4 En
nuestro país está generalizada la clasificación del profesor J. McCook Martínez5,
que dispone de una base etiopatogénica donde se combinan los factores
determinantes de esta afección, quedando dividida en dos grupos:
Neuro-infecciosa e Isquémica.
Neuro-infecciosa: Se caracteriza por cuadros sépticos como la celulitis
o flemón difuso, el absceso y el mal perforante plantar, donde los pulsos
pueden estar presentes y en la que predomina la neuropatía.
Isquémica: Caracterizada por la ausencia de pulsos periféricos y
expresada por úlcero-necrosis o gangrena.
El PD es considerado como un marcador pronóstico de la DM, a partir de
las observaciones de que la supervivencia posterior a una amputación es de 3 a
5 años para un 40-50% de los diabéticos; así como es reconocido que el 50% de
los amputados presentan complicaciones del pie contralateral al cabo de 2 años.
Existiendo otro 50% de posibilidad de nueva amputación entre los 3 y los 5 años
siguientes.6
El costo humano y la repercusión económica de la amputación de
miembros inferiores en pacientes diabéticos es bien reconocida, considerándose
que aproximadamente el 25% de ellos desarrollan problemas en los pies.7
Con seguridad continúa responsabilizándose a la diabetes como la
principal causa de amputaciones de miembros inferiores, ocupando el 80% de todas
las realizadas y se ha llegado a calcular que de cada 10.000 diabéticos, 60 serán
llevados a una amputación mayor por año; lo que significa que en 10 años
estarán amputados 600 pacientes por cada 10.000 diabéticos.8,9
El presente estudio analiza variables de la morbilidad por PD, a fin de
conocer su comportamiento actual y con ello generar estratégias útiles para la
prevención y elevar la calidad de vida de estos enfermos.
Para la realización de este estudio se tuvieron en cuenta las siguientes
variable: Se
confeccionó un modelo encuesta para la recogida de los datos a estudiar. Los
resultados obtenidos serán llevados a tablas para su análisis y discusión.
De la muestra total (68 pacientes), el 51.5% (35) pertenecían a la
clasificación Neuro-infecciosa y el 48.5% (33) a la forma Isquémica, no
existiendo predominio signifactivo entre ambas.
De los 35 enfermos ingresados por PD Neuro-infeccioso en 15 fueron
identificadas enfermedades asociadas (42.8%), mientras que para los agrupados
como isquémicos, la presencia de otras enfermedades ocurrió en 27 enfermos
81.8%. En ambos casos predominó la Hipertensión Arterial, seguida por la
Insuficiencia Renal Crónica.
En los pacientes con PD Isquémico fue identificado predominantemente el
patrón oclusivo referido a las arterias de la pierna con un 54.6% de ellos
(18), seguido por la lesión localizada en el sector fémoro-poplíteo en el
24.2% (8), no estando distante la frecuencia de la enfermedad esteno-oclusiva de
localización aorto-ilíaca, presente en el 21.2% del total (7).
Dentro de las formas clínicas de la clasificación neuro-infecciosa fue
el Mal Perforante Plantar la que mayormente motivó ingreso, representando el
54.3% (19), continuada del Absceso con un 34.3% (12).
El 40% de los pacientes ingresados por las formas clínicas del grupo
neuro-infeccioso recibieron como única alternativa de tratamiento la amputación
a diferentes niveles, siendo las amputaciones menores las más realizadas en 9
pacientes para un 64.3%. En el grupo isquémico predominó la necesidad de
realizar algún tipo de amputación en el 63.6% (21) de la muestra particular,
en ellos fue más frecuente la amputación infracondília para un 38.0% (8) del
total, siendo continuada por las amputaciones menores 33.4% en 7 enfermos.
Al clasificar el universo de nuestra investigación encontramos un
predominio no significativo de la forma neuro-infecciosa sobre la isquémica.
Existe concordancia con autores que han demostrado una frecuencia semejante a
las nuestras como lo reportado en un estudio nacional realizado por Segismundo10
quien encontró una frecuencia semejante entre ambas formas de presentación:
53.4% para la lesión neuro-infecciosa y 46.6% para la isquémica.
En el ámbito nacional existen estudios publicados más recientemente
como es el caso del análisis que sobre morbilidad por Pie Diabético se
realizara en la provincia de Guantánamo, donde se encontró que el PD
Neuro-infeccioso predominaba significativamente con un 80.9% de la muestra
global, lo que coincide en cuanto al predominio significativo informado por
otros autores que estudiaron este fenómeno en otros territorios.11,12
Han sido encontrado reportes donde el predominio lo logra la lesión isquémica,
no obstante concuerdan con los nuestros al no lograr una diferencia
significativa entre ellas.13,14,15
A nuestro juicio las diferencias en cuanto a predominio están marcadas
por los métodos investigativos empleados (prospectivos o retrospectivos) y por
la forma y exactitud de la clasificación de la lesión al ingreso.
Es justo admitir que la forma neuro-infecciosa debe ser más frecuente a
partir de la prevalencia de los factores determinantes que se asocian.
La Neuropatía Diabética es la complicación más frecuente de la DM,
considerándose con una incidencia que alcanza el 70-80% según estudios
prospectivos recientes. Una vez establecida produce modificaciones desfavorables
para el pie, alterando la sensibilidad, modifica la mecánica del mismo y
garantiza una disminución de la sudoración del pie con piel seca, intensas
hiperqueratosis y grietas que constituyen puertas de entrada a la infección.16
Las infecciones en general afectan con mayores posibilidades a los
pacientes diabéticos con relación a los que no lo son.
Es la Hiperglicemia el factor decisivo en la modificación inmunológica
de estos enfermos alterando el mecanismo intracelular antibacteriano de los
leucocitos, propiciando un medio ideal para el crecimiento bacteriano.17
Por todas estas razones creemos en la prevalencia de la combinación
neuropatía e infección en la producción del PD, aún cuando con ellos no
desmerecemos el grado ascendente de la afección esteno-oclusiva periférica en
el diabético.
La Hipertensión Arterial constituye la enfermedad más frecuentemente
asociada a nuestros enfermos estudiados, lo que coincide con otros autores que
consideran que ésta va asociada a la DM en el 34% y el 37%, aumentando su
asociación en aquellos que sufren de complicaciones crónicas de ella.18,19
Más recientemente en España, Esmatjes et al20, publicó un
estudio que concluye que la prevalencia de Hipertensión Arterial en la DM es
del 41% para los tipo II, asegurando que se desconoce su existencia en un caso
por cada cuatro enfermos evaluados como hipertenso. En nuestro caso se
incrementan los porcientos pues prolongamos el estudio hasta la inclusión de la
DM tipo I, excluida en este caso, estando seguros que nos igualaría el
mencionado autor sí incluyera estos también.
La Nefropatía Diabética en cualquiera de sus grados se hace evidente en
asociación al PD de modo considerable. Nuestros resultados alcanzan la
trascendencia de aquellos que consideran que esta complicación se objetiviza en
los enfermos de aproximadamente 20 años de evolución, en un 30% a un 40%.
En los EE.UU. se estima que el 11% de los diabéticos se encuentran
incluidos en programas de diálisis, habiendo padecido de otras complicaciones
que no excluye al PD. En Europa la prevalencia de ésta se sitúa entre el 4.2%
y el 17.6%, lo que se acerca más a nuestros resultados.22
El patrón esteno-oclusivo predominante en nuestra serie reafirma lo
planteado por otros autores, coincidiendo con la caracterización clínica que
hace de la Angiopatía Diabética una entidad específica con predominio de la
enfermedad oclusiva periférica en las arterias de las piernas, disminuyendo su
frecuencia al seguir el curso centrípeto de las arterias.23,24,25,26
La indicación de una amputación está determinada por la presencia de
una infección grave que ocasiona osteomelitis de los huesos del pie afectado o
llegar a ser responsable de un síndrome séptico que requiere de eliminar el
foco infeccioso que ha puesto en peligro la vida. En otros casos es la isquémia
causante de dolor de reposo y gangrena la motivación de ser realizada.27
Nuestros resultados no tienen variaciones significativas con respecto a
los encontrados por otros autores que han estudiado la frecuencia de
amputaciones. Consideramos que la demora en recibir la atención especializada o
el diagnóstico de la lesión arterial oclusiva tributaria de revascularización
son las causas dominantes en estos resultados.28,29,30
Las formas clínicas del Pie Diabético (Neuro-infecciosa e Isquémica),
se presentan con una frecuencia semejante, asociada preferentemente a la
Hipertención Arterial, sin dejar de tener en cuenta el crecimiento progresivo
del daño renal.
Con nuestro estudio confirmamos la mayor tendencia al compromiso
esteno-oclusivo de las arterias de las piernas encontrado en nuestros pacientes
isquémicos, caracteristica inherente a la enfermedad vascular del paciente diabético.
La Neuropatía periférica domina entre los factores determinantes del
Pie Diabético por su elevada frecuencia y en especial su consecuencia más
importante: la Ulcera Neuropática o Mal Perforante Plantar.
Las amputaciones menores y mayores aparecen como una necesidad poco
modificable en nuestros pacientes hoy en día, una vez que motivan ingresos. Tabla
1. Pie Diabético. Formas de Presentación. Fa % Pie
Diabético Neuro-infeccioso 35 51.5 Pie
Diabético Isquémico 33 48.5 Total 68 100 Fuente:
Historias Clíncias Tabla
2. Pie Diabético. Enfermedades asociadas. Enfermedades Pie
Diabético Neuro-infeccioso Pie
Diabético Isquémico Fa % Fa % 10 66.7 14 51.9 Cardiopatía
Isquémica 2 13.3 3 11.1 I.
Cerebro Vascular 0 0 2 7.4 0 0 2 7.4 I.
Renal Crónica 3 20 6 22.2 Total 15 100 27 100 Frecuencia 42.8 81.8 Fuente:
Historias Clíncias. Tabla
3. Pie Diabético Isquémico. Nivel de Oclusión Arterial. Fa % Arterias
de la Pierna 18 54.6 Femoro-Poplíteo 8 24.2 Aorto-Ilíaco 7 21.2 Total 33 100 Fuente:
Historias Clínicas Tabla
4. Pie Diabético Neuro-infeccioso. Formas de presentación Fa % Mal
Perforante Plantar 19 54.3 Absceso 12 34.3 Celulitis
o Flemón Difuso 4 11.4 Total 35 100 Fuente:
Historias Clínicas Tabla
5. Pie Diabético. Frecuencia y Nivel de Amputación Pie
Diabético Neuro-infeccioso Pie
Diabético Isquémico Fa % Fa % Amputación
Menor 9 64.3 7 33.4 Amputación
Transmetatarsiana 2 14.3 2 9.6 Amputación
Infracondilia 2 14.3 8 38.0 Amputación
Supracondília 1 7.1 4 19.0 Total
de Amputaciones 14 100 21 100 Frecuencia
de Amputaciones 40 63.6 Fuente:
Historias Clínicas. INSTITUTO
NACIONAL DE ANGIOLOGIA Y CIRUGIA VASCULAR. CIUDAD
HABANA. Autor: *Dr.
Nelson Chirino Carreño. **Dra.
Damarys de la C. Chirino Carreño. ***Dra.
Marelis Placencia Pérez ****Dr.
Pedro A. Tamargo Pérez de Corcho *****Dr.
Daniel Reynaldo Concepción *Especialista
Primer Grado Angiología y Cirugía Vascular. Profesor
Asistente Cátedra Cirugía General. **Especialista
Primer Grado Ortopedia y Traumatología. ***Especialista
Primer Grado Angiología y Cirugía Vascular.
Profesora de Fisiología Médica Facultad “Salvador Allende”. ****
Especialista Primer Grado Angiología y Cirugía Vascular. *****
Especialista Primer Grado Angiología y Cirugía Vascular. Dirección.
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