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Monografias | Algunos Aspectos Bioeticos en los Pacientes con SidaAlgunos Aspectos Bioeticos en los Pacientes con SidaResumen: En el presente trabajo se realiza una revisión de los estatutos o principios de la Bioética,en el mismo se exponen algunas implicaciones éticas relacionadas con los procederes investigativos realizados a estos pacientes así como la voluntariedad o no de los mismos de someterse a estas investigaciones. Se hace un análisis de los principales problemas a los que se enfrenta el médico al tratar a estos pacientes así como la relación de éstos problemas terapéuticos con los principios de la Bioética, finalmente se analizan algunas implicaciones éticas de la educación para la salud en el caso de esta enfermedad. Palabras claves: SIDA, Bioética, estatutos de la Bioética.(E) En el presente
trabajo se realiza una revisión de los estatutos o principios de la Bioética,en
el mismo se exponen algunas implicaciones éticas relacionadas con los
procederes investigativos realizados a
estos pacientes así como la voluntariedad o no de los mismos de someterse a
estas investigaciones. Se hace un análisis de los principales problemas a los que se enfrenta el médico al tratar a estos pacientes así
como la relación de estos problemas terapéuticos con los principios de la Bioética,
finalmente se analizan algunas implicaciones éticas de la educación para la
salud en el caso de esta enfermedad. Seconcluye que el acceso voluntario a la
realización de la s investigaciones debe ser política priorizada en los
sistemas de Salud Pública, al igual que la orientación del tratamiento
adecuado. El uso de campañas educativas basadas solo en el uso del condónpuede
conllevar a que se establezcan mayor número de relaciones sexuales y por en de
mayor número de contactos potencialmente peligrosos. Palabras
claves: SIDA, Bioética, estatutos de la Bioética. En
un manuscrito del Siglo X, conocido como Marcianus graecus 538, que se conserva
en la biblioteca de San Marcos de Venecia, puede observarse una miniatura que
parece situarnos ante el problema que ahora nos ocupa. En ella se representa a
Job, postrado en su enfermedad. Su
esposa le sirve la comida por medio de una larga cuchara, mientras se tapa la
boca y la nariz, como para defenderse del hedor que supuestamente despiden las
llagas del enfermo. La
miniatura evoca toda una larga historia de marginación a que fueron sometidos
durante siglos determinados enfermos, sobre todo por motivos de grandes
epidemias. Ese dolor y las actitudes consecutivas las considerábamos
anatematizadas para siempre por las páginas de la Peste de A. Camus. Pero aquí
de nuevo parecen recobrar actualidad
ante el SIDA. (1) En
la tarde del 6 de Octubre de 1980 en la Clínica del Dr. Dale en Estados Unidos,
uno de los doctores fue a interconsultar a su colega Michael Gottlieb, experto
en células rojas e inmunidad. Se encontraba ante un desconcertante caso de un
paciente homosexual con un cuadro de candidiasis pseudomembranosa bucal de
brusca aparición. A los pocos días fué dado de alta con tratamiento
intensivo, a la semana regresa al Hospital con un cuadro agudo de neumonía por
Neumocistis Carini. (2) En
el período comprendido entre mayo de 1980 y junio de 1981 M. S. Gottlieb y
otros publicaron y reportaron cinco casos de hombres jóvenes homosexuales
estudiados en tres Hospitales de los Angeles, California, Estados Unidos, que
presentaban neumonía a un germen oportunista, (el protozoo Pneumocistis
Carini). En julio del propio año, se reportó el estudio de 26 casos de hombres
homosexuales que presentaban Sarcoma de Kaposi, solo o asociado a neumonía por
P. Carini u otros tipos de
infecciones oportunistas. ( A. Friedman- Kier y otros).(3) (4) (5), así la
humanidad se encontraba a las puertas de una de las más temibles epidemias que
jamas haya amenazado al género humano. (2). A
partir de estas primeras referencias, en los Estados Unidos se comenzaron a
reportar con frecuencia cada vez mayor casos de similar naturaleza. Los estudios
inmunológicos realizados a estos pacientes tenían como común denominador la
presencia de una inmunodepresión severa que se caracterizaba entre otros datos
por la presencia de una anergia ante las pruebas de hipersensibilidad tardía y
una disminución de la relación entre las subpoblaciones linfocitarias T4/T8.
En todos estos casos no se presentaba ninguna de las causas de inmunodeficiencia
hasta ese momento conocidas. (3). En
el año 1981, ante estos hechos, se crea en los Estados Unidos una “fuerza de
tareas” del Center for Disease
Control (CDC) radicado en Atlanta, Georgia, como aparato de vigilancia epidemiológica
del Public Health Service de Estados Unidos con el propósito de determinar
factores de riesgo, realizar estudios de laboratorio, y acumular la información
diseminada con el propósito de combatir lo que eventualmente era una nueva
enfermedad. (3). En
Septiembre de 1982, el CDC elabora una definición con el propósito de estudios
epidemiológicos de lo que se denominó Acquired Inmunodeficiency Syndrome
(AIDS) o Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). (3) (4) (5) En
Mayo de 1982 se reporta la aparición de un cuadro de linfoadenoatías
persistente en 57 homosexuales observados desde Octubre de 1981 y que no se debía
a ninguna de las causas conocidas de estas alteraciones linfáticas, similares a
la del SIDA, aunque menores, del aparato inmunitario. Ya
en esta época se reportó que uno de estos casos había evolucionado
mal, acabando por presentar un Sarcoma de Kaposi. (3) (4) En
los años siguientes apreció una verdadera explosión epidémica entre los
casos de riesgo en los Estados Unidos, especialmente en sus centros urbanos
mayores donde se observó un crecimiento exponencial del número de casos
reportados. Se apreció también la elevada mortalidad de los casos definidos
como SIDA y comenzaron a aparecer reportes crecientes en la mayoría de los países
del mundo. (3) A
finales de 1982 los datos epidemiológicos indicaban claramente que el SIDA era
una enfermedad infecciosa transmitida por vía sexual y por transfusiones sanguínea.
Por entonces habían casos raros, pero indiscutibles, de transmisión en hemofílicos
tratados con extractos sanguíneos procedentes de bancos de sangre que habían
sido preparados de modo que mediante filtración fueran eliminados solamente
eventuales bacterias y hongos contaminantes, así las cosas, el causante de este
mal no podía ser sino un agente no retenido por los filtros, (es decir,
filtrable): un VIRUS. (3) En
el año 1983, el grupo del Instituto Pasteur de París, dirigido por Luc
Montagnier, descubre como probable agente causal del SIDA un retrovirus
LAV(Virus asociado a linfoadenopatías) por haberse aislado primeramente en un
paciente con este síndrome. (3) (4) (5). Meses
mas tarde el grupo de trabajo dirigido por Robert Gallo, del National Cancer
Institute de Bethesda, Maryland, Estados Unidos, identifica como agente etiológico
a un retrovirus denominado HTLV-III (Humam-T-Leukemia-Linphoma-Virus III). (3)
(5) En
Julio de 1986, el Comité Ejecutivo para la Taxonomía de los Virus (ICTV),
recomienda emplear el nombre HIV (Ingles) ó VIH (Francés- Español) para
denominar al virus implicado en la etiología del SIDA, en vez de la denominación
de HTLV-III/LAV. (3) (5) En
nuestro país el Ministerio de Salud Pública crea a principios de 1983 una
Comisión Nacional por el área de Higiene y Epidemiología, estableciéndose un
plan de medidas inmediatas que se aplicaron en junio del propio año.
Posteriormente, habiéndose profundizado en el ámbito mundial el conocimiento
de esta enfermedad, conocido el agente causal y habiéndose desarrollado pruebas
de serodetección, a partir del mes de enero de 1986, se confeccionó un plan de
control, de desarrollo progresivo, meticulosamente elaborado, que permite
garantizar la mayor protección posible a nuestros ciudadanos, siendo nuestro país
uno de los pocos en el mundo que garantiza la serodetección al 100 % de los
donantes de sangre. (3) El
VIH es uno de los problemas sanitarios más graves del mundo de hoy, y la
situación actual es peor de lo que se había previsto. Por afectar a la población
activa en sus años más productivos, representa un difícil obstáculo para el
desarrollo. Las mejoras de la supervivencia infantil y la salud del adulto que
tanto trabajo costaron se han visto de repente anuladas, al par que vemos en
peligro las estructuras de sociedades enteras y destruidos los sistemas de
salud. (6) América
Latina y el Caribe es la tercera región del mundo mas afectada por la
incidencia del mal, después de Africa y Asia. (7) Pese
a los esfuerzos sustanciales desplegados en los últimos años, la epidemia de
la infección por VIH-SIDA y de las infecciones de transmisión sexual siguen
representando un grave problema de salud en la región de las Américas. La OPS
calcula que 1.6 millones de personas viven con la infección en estas regiones y
cerca de 1 millón en América del Norte. (8) Aunque
las vías de transmisión están bien definidas existen pruebas fehacientes de
una mayor propagación en personas pobres y analfabetas de las Américas. (8) El
VIH no es un gran problema de salud en nuestro país, hasta el 17 de diciembre
del año 2002 se habían diagnosticado 4454 casos seropositivos, de ellos 3521
(78,4 %) son masculinos y 933 (21,6%) son del sexo femenino. Habían enfermado
de SIDA 1981 personas (42,9%), de ellos han fallecido 1051 (23,7 %). (9)
En
cuba el 97 % de los seropositivos han adquirido la infección por vía sexual,
predominando en números absolutos las personas heterosexuales,
aunque los homosexuales y bisexuales masculinos presentan un riesgo
relativo mas elevado. (10) Esta
pandemia ha sido capaz de diseminarse en menos de dos decenios a mas de 190 países
en todos los Continentes, por estos motivos esta enfermedad ha pasado ha ser una
situación de análisis constante por parte de la Bioética,
dada las implicaciones que la misma tiene sobre el individuo, su familia y el
medio social en que el mismo se desenvuelve. (1) En
nuestro tiempo la conciencia individual y social sigue considerando la vida
humana como un valor sagrado e intangible, pero este valor sufre una especie de
“eclipse” de modo que se puede constatar la presencia de una “cultura de
la muerte”. Se ha llegado a hablar de una especie de “conjura contra la
vida”. Esta situación de crisis se manifiesta no solo en el desprecio a la
vida humana, sino también en la aceptación de prácticas que con el pretexto
del progreso científico ó médico reducen en realidad la vida humana a simple
“material biológico” del que se puede disponer libremente. (1) Por
otra parte se ha ido difundiendo una mentalidad eugenésica que lleva a acoger
la vida humana solo en determinadas condiciones, rechazar la limitación, la
minusvalía, la enfermedad e incluso una actitud eutanásica ante enfermos
incurables y moribundos a los que no escapan los pacientes de SIDA en fases
terminales de su enfermedad. (1) Se
ha discutido mucho si la Bioética es una ciencia nueva o es una aplicación mas
de una antigua ciencia. El problema surge cuando se observa que la Bioética
tiene que habérselas con numerosos campos, algunos de ellos desconocidos para
antaño. Esto es, la Bioética, es una disciplina que entra perfectamente dentro
de lo que se llama interdisciplinariedad (11), la misma se ocupa de examinar
desde el punto de vista de los valores y los principios éticos, el impacto del
desarrollo y las aplicaciones de las ciencias médicas y biológicas en todos
los organismos vivos. (12) La
Bioética nace como una disciplina que se ocupa de conectar los principios éticos
con las acciones humanas de la técnica biomédica en desarrollo. (11) El
término Bioética fue acuñado en 1971 por el oncólogo Van Reusselaer Potter
en su libro "Bioethics: a bridge to the future" para determinar una
reflexión moral sobre el conjunto de las ciencias biológicas que sirven para
mejorar la calidad de vida.(12) (13) La
"Encyclopedia of Bioethics" propone la siguiente definición: Estudio
sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y del
cuidado de la salud, por cuanto dicha conducta es examinada a la luz de los
valores y principios morales.(12) Etimológicamente
Bioética, significa vida y ética y
por lo tanto designa a la vida y a la Etica como sus partes, esto no quiere
decir que la Bioética sea una Etica aplicada a temas específicos de la vida;
sino que el termino Etica es el elemento formal, mientras que la vida será el
elemento material. De aquí que la Bioética sea una disciplina eminentemente ética
y secundariamente -por su materia- de las ciencias de la vida (Medicina, Biología,
etc.) (10) Podemos
decir entonces que la Bioética no es
mas que el conjunto de conceptos, argumentos y normas que valoran y legitiman éticamente
los actos humanos que eventualmente tendrán efectos irreversibles sobre fenómenos
vitales. (14) Para
algunos estudiosos como Beauchamp, Childress, Walters, etc, admiten que la Bioética
es una parte, mas que una aplicación práctica de la Etica; es una Etica médica,
porque su campo material se restringe al de la actividad médica científica.
(11) Teniendo
en cuenta, que muchas veces los pacientes a los cuales se le ha detectado que
son VIH positivos, sufren de discriminación tanto en su trabajo, en su hogar,
en la sociedad, y lo que es peor, en ocasiones por el propio personal de la
Salud, que de forma muchas veces inconsciente, violan los principios elementales
de la Etica Medica durante la atención a estos enfermos, decidimos realizar
esta revisión del tema con el propósito de que pueda servir a todos los que
participan en la atención a estos enfermos, y así poder humanizar mas aun el
cuidado de estas personas. DESARROLLO ESTATUTOS
DE LA BIOÉTICA La
importancia de la Bioética es hoy innegable, basta pensar, por una parte, que
la preocupación por la defensa de la vida humana incluye hoy una necesaria
referencia a la preocupación ética por la supervivencia de toda vida en el
planeta Tierra, la Bioética se une así a la ecoética. En este aspecto se hace
cada vez más urgente él dialogo interdisciplinar. Las ciencias médicas han de
abrirse a las orientaciones estudiadas por las ciencias jurídicas y ambas han
de mantenerse a la escucha de la reflexión filosófica. En el ámbito de las
ciencias de la vida es más evidente que nunca que no basta con orientar las
actividades éticas de las personas particulares, es preciso considerar la
importancia de los ordenamientos legales, tanto nacionales como internacionales
y ordenar los recursos con vistas a una defensa de la vida y a una mejora de su
calidad. (1) Por
muchas reacciones y "alergias" que haya suscitado en el pasado la
categoría de la ley natural, se puede observar hoy que precisamente en el ámbito
de la Biotecnología, como en el de la ecología y los derechos humanos, es
bastante habitual apelar a una dignidad del hombre y de lo humano, previa al
convenio social o a las determinaciones del derecho positivo. Por todo esto se
hace necesario conocer los estatutos sobre los que se fundamenta esta
disciplina, por lo que se pasaran a analizar cada uno a continuación: Ø
Autonomía
del Individuo:
Uno de los principales
aportes del llamado código de Nuremberg consistió en destacar
que la participación de los individuos en la investigación médica debe ser
absolutamente voluntaria, el derecho de las personas de disponer de sus cuerpos,
de su honor y de sus potencialidades (15). Es el principio que regula las
instancias éticas expresadas por el paciente que, en virtud de su digualdad
como sujeto, tiene el derecho de decidir autónomamente si aceptar o rechazar lo
que se trata de hacer con él, tanto desde el punto de vista diagnóstico como
terapéutico. Este principio tiene una inmediata relación con la exigencia del
consentimiento informado de la persona actual o potencialmente enferma, este
consentimiento informado del paciente, o de sus representantes legales, es
continuamente requerido sea para legitimar la experimentación terapéutica sea
para legitimar la licitud de operaciones quirúrgicas, o hasta
de procedimientos cada vez más rutinarios como el diagnostico prenatal. (1) Ø
Beneficencia:
Completa al principio
anterior, se denomina así al principio que regula las instancias éticas típicas
de la profesión médica, que tiene por finalidad la defensa de la vida, de la
salud física y psíquica de la persona y el alivio de sus sufrimientos, en el
respeto a la dignidad de la persona, la mayoría de los códigos éticos obligan
a los profesionales a intervenir en casos de necesidad, a pesar de que el
paciente no haya podido expresar su consentimiento, así el convenio relativo a
los derechos humanos y a la biomedicina plantean: Cuando
debido a una situación de urgencia, no pueda obtenerse el consentimiento
adecuado, podría procederse inmediatamente a cualquier intervención
indispensable desde el punto de vista médico a favor de la salud de la persona
afectada. Este
mismo convenio exige tomar en consideración los deseos expresados anteriormente
con respecto a una intervención médica, cuando el paciente no se encuentre en
condición de expresar su voluntad. (1) Ø
Justicia:
Es el principio que
expresa y sintetiza las instancias éticas que en el acto médico hace valer un
tercer sujeto y actor, como es la sociedad, en la que el paciente y el médico
se encuentran insertos. Ø
No
maleficencia: no
producir daño al individuo, este principio debe tener prioridad sobre el
principio de beneficencia. (16) Ø
Principio
de doble efecto: En la
vida real ocurren acciones, valoradas de modo deontológico, que pueden llevar a
diversas consecuencias, unas consideradas acordes con los valores éticos y
otras desechables en cuanto comportan consecuencias negativas. En tal
encrucijada, sería lícito realizar una acción u omisión,
buena o indiferente, de la cual se sigue esa diversidad de efectos, con
tal de que se considere el bueno como positivo y pretendido voluntariamente y no
exista una relación de causalidad del efecto malo sobre el bueno. (1)
Para
la legitimidad moral de tal acción se han de cumplir cuatro condiciones: §
Carácter moralmente bueno o indiferente de la acción. §
Bondad en la intención del agente, es decir, buscar el fin bueno y no
intentar el malo. §
Conexión causal del efecto bueno con la acción, al menos tan inmediata
como la del efecto malo. §
Razón proporcionalmente importante para permitir la producción del
efecto malo. (17) Ø
Principio
de totalidad: Las
partes del organismo están al servicio de la integridad de la persona, en
consecuencia las partes pueden sacrificarse al todo, este principio puede
encerrar una enorme ambigüedad ética si se aplica de modo unívoco tanto al
organismo humano cuanto al organismo social. (1) Ø
Confidencialidad
de datos relativos al paciente: Se
refiere al derecho de la persona a mantener su vida privada, la violación de
este principio significaría quiebra irreparable en la relación de confianza
que se encuentra en la base de la misma profesión médica, sin embargo, su
mantenimiento a ultranza crea algunos problemas, como por ejemplo en el caso de
los enfermos de SIDA. (1) Ø
Principio
de tuciorismo: Plantea
que la vida humana es un valor tan fundamental que su defensa impediría
cualquier experimento injustificado que pudiera ponerla en situación de riesgo.
(1) Los
tres primeros principios, es decir, autonomía,
beneficencia y justicia, guardan una relación dialéctica estrecha entre
ellos y son conocidos con el nombre de trinidad bioética, se trata así de los
tres grandes principios que entran en juego al tratar de determinar la éticidad
de un procedimiento médico-sanitario, afirmar que estos principios éticos son
absolutos supone negar que puedan tener excepciones, es decir, que existen
circunstancias en la que los principios no sean aplicables. si los principios
son absolutos deben cumplirse
siempre y en cualquier circunstancia (16). Así de acuerdo al principio de
autonomía habría que respetar siempre la decisión de la persona implicada en
el experimento o terapia, siempre que haya sido debidamente informada y pueda
otorgar su consentimiento con plena lucidez, según el principio de beneficencia
si el paciente no puede otorgar su consentimiento o se niega a una intervención
de emergencia que podría dañar gravemente su vida o su integridad, en este
caso el médico deberá entonces tomar la decisión que mas convenga. (1) Según
el principio de justicia es preciso recordar que en algunos casos la intervención
sobre la persona resulta necesaria e impostergable en virtud del perjuicio que
se esta ocasionando a ella misma o evitando un daño inminente a la sociedad.
(1) IMPLICACIONES
ETICAS DE LAS INVESTIGACIONES EN ESTOS PACIENTES. Ø
Medidas
técnicas de prevención: Los
medios de prevención relativos a otras actividades de riesgo, como las
vinculadas a las donaciones de sangre, plantean problemas éticos teóricamente
mas sencillos y que habitualmente se resuelven por los de causes de una mayor
responsabilidad tanto por parte del donante como por parte de la institución
sanitaria llamadas a extremar las cautelas profilácticas y a realizar todos los
análisis de confiabilidad a la sangre que se utilizara con estos fines. En
nuestro país el 100% de la sangre utilizada en donaciones, así como en
hemoderivados se le garantiza la total "esterilidad" en cuanto a virus
del SIDA. (1). Ø
Métodos
de análisis y control.
En este aspecto las cuestiones éticas no son menos numerosas ni menos
inquietantes. De hecho en este contexto se sitúa el mas espinoso de los
problemas éticos-sanitarios el del conflicto de la sanidad pública versus
libertad individual. (1) Ø
Voluntariedad-
obligatoriedad: Parece en primer lugar que el control de los
eventuales infestados por el virus debería ser absolutamente voluntario y
confidencial, con el fin de no poner en entredicho el derecho de la persona a su
propia digualdad y privacidad. Sin embargo, la afirmación de tales derechos de
voluntariedad y confidencialidad, cuando son reivindicados a ultranza, suscita
la pregunta por el peligro en que podría ponerse el derecho que los demás
ciudadanos y la sociedad entera tienen a disfrutar de un nivel adecuado de
salud, en ningún tratado de Etica Médica puede faltar la discusión sobre este
argumento crucial, teniendo en cuenta esto a veces se recurre a una campaña
educativo- preventiva a gran escala que trata de convencer a los ciudadanos
sobre la oportunidad de someterse voluntariamente
a un determinado tipo de control, con el fin de adelantar las medidas
terapéuticas, a ser posibles preventivas, de esta forma se trata de compaginar
el derecho del individuo con el derecho de la comunidad. (1) Ø
Realización
del control: La
realización del análisis para la detección del VIH plantea otra larga serie
de interrogantes, tal vez el más agudamente sentido sea el de la invasión de
la privacidad y libertad de las personas. La mayoría de las declaraciones de
derechos del enfermo, reconocen a este el derecho a
que sea mantenido en secreto su eventual permanencia en algunas
instituciones hospitalarias, de forma semejante el individuo puede sentir
disminuidas sus capacidades sociales, de relación o de trabajo, por el mismo
hecho de haberse sometido a un control de detección del SIDA. Otro grupo de
problemas se relaciona con las preguntas sobre la misma fiabilidad de los análisis,
teniendo en cuenta las inquietudes que podría desencadenar, sobre el temor a la
intromisión de extraños y la consiguiente perdida de confidencialidad, y sobre
todo, se relacionan con el temor a la discriminación social, tanto en el lugar
de trabajo como en el resto de la sociedad. (1). Ø
Destinatarios
del control: Los
problemas éticos no terminan con la misma realización de los análisis y
controles. Tampoco es fácil determinar quienes son las personas que deberán
ser sometidas a estos análisis. A primera vista, parece que el screening debería
ser obligatorio para los grupos de alto riesgo, pero aquí no es fácil
argumentar a favor de la obligatoriedad de los controles, así se sugieren una
serie de grupos como presos, drogadictos, prostitutas, ingresos hospitalarios,
mujeres embarazadas, etc. En
cuanto a los ingresos hospitalarios surgen otras interrogantes éticas y el
problema se torna especialmente sensible cuando dichos pacientes no son capaces
de suscribir el consentimiento informado requerido para la realización de las
pruebas y se requiere así el de sus familiares, tutores o personas
responsables, en estos casos la misma confidencialidad del análisis y su
resultado parece entrar en conflicto con la necesidad de recabar el
consentimiento de los
representantes legales del paciente. (1) Intimamente
vinculado a este supuesto está el contrario. Ante una operación quirúrgica
hay quien se pregunta sino habría que someter al control al personal médico
que participará en la misma; en caso de negativa por parte del personal, ¿habría
que prohibirle tomar parte en esta intervención? El derecho de la
confidencialidad, que también asiste al personal médico, puede entrar en
conflicto con el derecho del paciente o su seguridad. (1) Ø
Utilización
de los resultados: Si
pasamos al resultado de los controles la problemática Bioética se complica
cada vez más. En todos los estudios de Deontología Médica se trata la cuestión
de la oportunidad de informar al paciente sobre su verdadero estado, pues bien,
en los casos de un resultado positivo en los análisis encaminados a detectar la
presencia del VIH parece que habría que informar tanto a los pacientes como a
sus familiares y compañeros sexuales, o lo que es lo mismo habría que recabar
la colaboración del paciente con vistas a esa información, así se requiere un
ejercicio de extrema prudencia, sobre todo en los casos en que es previsible
un grado tal de desesperación que podría desencadenar un suicidio, por
lo tanto es preciso comunicar la parte de verdad que el paciente este preparado
para tolerar. (1) Por
otra parte si se ocultan los datos sobre estos pacientes será difícil proteger
a su familia, a su compañero o compañera sexual, siendo este aspecto el mas
debatido a la hora de brindar información o no a la persona en peligro real de
contagio, (16) prevenir las infecciones perinatales, evitar la transmisión por
medio de hemoexposiciones etc. Cuando el médico se encuentra con un paciente
seropositivo surge un conflicto ético entre la confidencialidad que le es
debida y la necesaria protección de todos los que rodean a dicho paciente, de
ahí que a propósito del SIDA, se planteé la posibilidad de una excepción
respecto a la obligatoriedad del secreto profesional. (1) Una
vez que los pacientes han sido informados caben muy diversas reacciones. Unos
por debilidad o por otras causas prefieren continuar con el estado de vida que
los ha llevado a tal enfermedad, otros, aún habiendo sido informados de su
situación parecen pretender ignorarla, otros, parecen que en su desesperación
deciden contagiar a otras personas y aún utilizar el medio de contagio como
instrumento de chantaje, y otros creen que a partir de ahora serán marginados
por la sociedad. (1) Por
lo tanto todo el personal médico-sanitario, trabajadores sociales y por último
la sociedad entera, habrán de intentar crear un clima tal que no haga pensar al
enfermo que la manifestación de su estado de salud va a suponer una marginación
social. (1) ASPECTOS
ETICOS EN EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON SIDA Actualmente
podemos decir que el SIDA no es solo una enfermedad, sino que va aumentando las
proporciones de un hecho social de primera importancia, por lo tanto esta
enfermedad constituye para la ética una preocupación formidable sobre todo
porque sus raíces epidemiológicas se hunden en un terreno en el cual tienen
gran importancia el comportamiento de las personas. Un cierto tipo de conducta
constituye, un efecto, un factor de riesgo de la enfermedad, es decir,
contribuye a su difusión, sin que sea su causa en sentido estrictamente médico.
(1) El
SIDA es sobre todo una enfermedad ó mejor aún todo un complejo de enfermedades
que desafían nuestra responsabilidad, tanto en el momento de articular los
medios adecuados de prevención, como a la hora de aplicar los métodos
correctos de análisis y control y más aún, en el cuidado y tratamiento de los
pacientes afectados. (1) Las
responsabilidades éticas vinculadas al cuidado de los afectados por el SIDA son
innumerables. Nunca ha sido fácil para los profesionales de la Medicina el
tratamiento de las enfermedades de pronósticos infaustos, la dificultad surge a
veces por parte de los mismos profesionales, que, ante estas enfermedades y en
particular ante el SIDA, podrían rehusar el tratamiento a estos pacientes, las
dificultades provienen en otras ocasiones de los mismos pacientes, su frecuente
situación de depresión ó perdida de la memoria hace problemático el intento
de obtener el consentimiento de tales pacientes, tanto para un tratamiento
ordinario como para una terapia experimental, igualmente será difícil obtener
un consentimiento informado para proceder a
la utilización de medios extraordinarios de mantenimiento ó reanimación
ó bien para la retirada de tales medios en el caso de que sean considerados ya
como "desproporcionados". (1) Estas
circunstancias colocan el tratamiento de los enfermos de SIDA ante otros dos
problemas éticos: §
El de las eventuales decisiones distanásicas ó antidistanacicas y §
El del paternalismo profesional. El
primero tiene lugar siempre que el enfermo resulta incapaz de firmar una decisión
personal sobre los medios extraordinarios que el personal médico debe utilizar
o esta autorizado a retirar, llegando al punto de no retorno, en la atención al
paciente. (1) El
segundo (paternalismo profesional) se producirá siempre que el personal médico,
dada la incapacidad del paciente para tomar decisiones sobre la aplicación de
las medidas terapéuticas ó sobre el internamiento hospitalario, hubiera de
animar tal responsabilidad en presunto beneficio del enfermo. (1) Desde
el punto de vista ético también resulta problemático la determinación de la
terapia aplicable a los enfermos afectados por el VIH, puesto que toda terapia
es todavía tentativa y en cierto modo experimental. (1) La
problemática se acentúa aún mas si se tiene en cuenta que su efectividad
depende en gran medida de la precocidad de un tratamiento que habría que
aplicar preferentemente antes de la manifestación de los síntomas más claros,
pero ya irreversibles. A favor de la licitud de la terapia experimental se puede
invocar la necesidad apremiante de poner en uso y rápidamente todos los medios
terapéuticos disponibles, por leves que sean las esperanzas que ofrezcan. (1) Pero
en contra de tal determinación cabría esgrimir los peligros que encierran los
ensayos terapéuticos, especialmente cuando se prolongan durante mucho tiempo.
Un caso especialmente controvertido ha sido el de los experimentos a base de
administración de Zidovudina (AZT) que inhibe la replicación del VIH o bien de
placebos a las madres embarazadas, en países en vías de desarrollo, con el fin
de estudiar la reducción de los porcentajes de transmisión perinatal del VIH
de madres a hijos. (1) En
algunas sociedades los médicos aducen como razón a tal rechazo el propio
"derecho" a seleccionar sus propios pacientes, o bien afirman que el
SIDA no existía todavía cuando ellos cursaban sus estudios de Medicina en la
Universidad, de forma tal que no pudieron comprometerse, “en su contrato con
la sociedad”, a prestar sus servicios y asistencia a unos enfermos que todavía
no existían como tales y cuya enfermedad era aun desconocida, debemos recordar
que aunque sea por una elemental razón de humanidad, el paciente, cualquiera
que sea su enfermedad, ha de ser tratado con los medios disponibles en cada
momento histórico y en cada lugar concreto, habría que recordar también que
los códigos de ética de la profesión médica impiden a los profesionales de
la salud a rechazar a un determinado paciente, discriminado por razones
sociales, raciales ó ideológicas ó de otra índole, habría que decir
entonces que mucho más escandalosa sería una exclusión y discriminación en
razón de la misma enfermedad, que constituye el objeto formal de la relación
entre el paciente y el médico. (1) De
todas formas habría que tener presente que el miedo exagerado al contagio,
evitable con una adecuada profilaxis, no viene sino a delatar un cierto miedo
tabuistico que en modo alguno se reduce a las culturas primitivas, así como un
juicio moral sobre el paciente que artificialmente trata de establecer
distancias y levantar barreras. (1) IMPLICACIONES
ETICAS DE LA EDUCACION PARA LA SALUD EN ESTA ENFERMEDAD El
SIDA es por el momento una enfermedad incurable que no hace discriminación de
razas, edades ó clases sociales, tampoco se encuentra en exclusividad en los
"culpables" de un comportamiento inadecuado. Si a pesar de las grandes
inversiones en el campo de la investigación, todavía resulta casi utópico el
hallazgo de una cura adecuada contra el virus, y si la infección ya presente,
aunque velada, va a persistir durante toda la vida de los enfermos, o al menos
durante un largo futuro, se hace necesario desde el punto de vista ético
extremar las estrategias preventivas. Teniendo
en cuenta los habituales medios de transmisión del virus, resulta razonable
postular el máximo interés en la promoción de los medios adecuados de
prevención y profilaxis entre los que cuentan la introducción de una extensiva
modificación conductual, especialmente en el comportamiento sexual, utilización
cuidadosa de análisis, de donaciones de sangre y hemoderivados, así como el
aislamiento de personas ya afectadas, suscitando numerosos conflictos éticos,
cada uno de estos métodos que de ningún modo en ocasiones resultan fáciles de
resolver. (1) Los
comportamientos humanos, por su propia naturaleza, pueden y deben considerarse
desde la perspectiva ética. La educación para la salud no puede escapar a
estas exigencias, tanto mas cuanto, que la salud es en si misma un valor del que
el hombre tendrá que rendir cuentas, cualquiera que sea la opinión que esta le
merezca. (11) El
fascinante ámbito del comportamiento ético resulta hoy algo apasionante,
especialmente en lo que se refiere a los temas de salud. Se diría que todo el
ejercicio profesional de la medicina y de la promoción y educación para la
salud están hoy penetrados por esta preocupación. (11) Sea
por la novedad de las intervenciones a este nivel o por la enorme infraestimación
de su importancia, el hecho es que no disponemos todavía de ningún
ordenamiento ético que en este ámbito, sea en la práctica operativo y eficaz.
(11) Desde
una perspectiva exclusivamente ética hay ya planteados importantes dilemas en
el ámbito de la educación para la salud, que claman por encontrar solución,
entre estos tenemos: §
Derechos individuales versus derechos comunitarios de salud. §
Balance entre la presente ó futura cantidad y calidad de la vida. §
Beneficio inmediato versus beneficios futuros. §
Necesidad de optar entre estrategias preventivas e intervenciones
curativas. (11) La
educación para la salud puede
entenderse como una combinación de métodos de aprendizaje cuya finalidad es
facilitar la adaptación voluntaria del comportamiento conducente a la salud, en
esta definición debe destacarse él termino "adaptación voluntaria",
quiere esto decir que la educación para la salud comporta una dimensión ética
ineludible, que aunque sea un bien en sí misma, sin embargo, debe contarse con
la libre libertad del educando. (11) Es
cierto que la libertad de la voluntad sea tanto mayor cuanto mejor informada
este, sabemos que la ignorancia alcanza al hombre. Si conociésemos algunas de
las consecuencias de nuestros actos, muchos de ellos tal vez no llegarían a
producirse. Se es tanto mas libre, se goza de mayor libertad, no solo cuanto
mayor y más exacta sea la información recibida, con ser esta muy importante,
sino, también cuanto más profunda sea la formación desde la cual podemos
valorar objetivamente esa información. (11) Es
un deber de cualquier Gobierno el empleo de recursos para promocionar la salud
de los ciudadanos, pero no esta tan claro los cambios de opinión producidos por
su intervención se hagan contra la libre voluntad del ciudadano, de manera que
este perciba tal acción bien intencionada como una fuerte presión contraria a
su voluntad y a su natural comportamiento, precisamente por eso, la adaptación
del individuo a la propuesta de un nuevo y más higiénico estado de conducta
debe ser siempre voluntaria. (11) La
información preventiva puede llegar a trasformarse en auténtica presión que
se impone al individuo sin su consentimiento, por ejemplo: se nos recomienda un
cierto control alimentario para no vivir con altas tasas de colesterol, para
conservar nuestra dentadura se nos disuade de comer dulces, para evitar los
accidentes parece ser más conveniente no conducir vehículos etc, así el
educador para la salud debe saber que con su intervención contribuye a cambiar
la voluntad de su paciente aunque para ello no disponga de su explícito
consentimiento, de ahí que su labor sea persuasiva, velada y en cierto modo
atribucional. (11) La
prevención de una enfermedad es siempre más eficaz que su tratamiento, pero la
prevención no es algo automático ó casi mecánico que en todos los casos
pueda ser llevado a cabo sin el curso de la libertad humana. (11) El
SIDA es una enfermedad infecciosa que no responde a los modelos tradicionales
que de este tipo de enfermedades teníamos y a las que antes con tanta eficacia
se hizo frente. Muchas de las estrategias que entonces se usaron para combatir
las enfermedades infecto-contagiosas resultan irrelevantes para la prevención
del SIDA, pues el contagio de esta enfermedad no depende tanto de factores
ambientales, como de comportamientos personales que por ser libres y voluntarios
si pueden ser objeto de predicción y autocontrol por parte de la personas. Esto
quiere decir que el SIDA, responde a modelos diferentes a los tradicionales y,
por consiguiente, propicia otras formas de intervención diversas a aquellas.
(11) En
la actualidad a pesar de todos los conocimientos sobre los mecanismos de
contagio del SIDA, la prevalencia sigue en aumento, por lo que hay necesidad de
optar por otros métodos preventivos que sean más eficaces. Hoy sabemos que en
la lucha contra el SIDA ocupan un puesto preeminente las actividades de las
personas, el modo en que a través del aprendizaje social, se ha modelado su
conducta sexual y los valores y creencias por las que se opta. (11) Cierto
es que si el SIDA está presente en nuestro mundo es porque existe el virus que
causa esta enfermedad, pero no es menos cierto que el virus causa la enfermedad
cuando alguien de forma voluntaria o involuntaria mediante su comportamiento,
facilita su contagio y transmisión, esto quiere decir que en la mayor parte de
los enfermos el contagio se ha producido como consecuencia de su comportamiento,
por lo que es lógico pensar que la mayoría de los programas preventivos
insistan en estrategias y medidas centradas en el comportamiento humano, es
decir, estrategias que han de influir sobre la conducta humana, y es lógico que
esto sea así, pues es el procedimiento más directo y eficaz de atajar el
problema, al modificar los hábitos de comportamientos que están implicados en
el contagio y facilitan la transmisión del SIDA. (11)
Ahora
bien, si estos hábitos de comportamientos que se han aprendido son, en cierto
modo, los responsables de la transmisión de la enfermedad, lo que habría que
hacer para prevenir el SIDA es la modificación de estos hábitos de
comportamiento, es decir, modificar los aprendizajes a cuyo través se formaron
esos hábitos. He aquí un gran reto de la educación para la salud en la
prevención de esta terrible enfermedad: al proporcionar los preservativos y
animar a las personas a usarlos, no solo se les propicia una barrera que impide
el contagio del SIDA, sino, que sé esta modificando el comportamiento del
ciudadano y a través de esta práctica, imponerle una determinada dirección a
su manera de conducirse personalmente, lo que es mucho mas grave, al suministrar
el preservativo se esta estimulando una cierta conducta que, con la repetición
de actos (el consumo de mas preservativos) acabará por configurar y modular una
determinada facilidad para las relaciones sexuales (implantación y emergencia
de un nuevo hábito de comportamiento), por consiguiente, el uso del
preservativo genera un hábito del comportamiento y a través de este, una mayor
facilidad para obrar con mayor frecuencia. (11) La
modificación del comportamiento sexual exigirá siempre una referencia más
amplia a una educación moral general que tenga en cuenta el sentido de la vida
y sus valores. La cuestión del uso del preservativo ha sido abordada con un
excesivo simplismo, como si el instrumento usado pudiera eximir del análisis de
las actividades íntimas del usuario. Es sabido que los programas educativos
dirigidos a una amplia audiencia tengan en cuenta el hecho de que la conducta de
muchos no corresponderá a lo que deberían hacer y que en estas conductas
sexuales muchos seguirán comportamientos susceptibles de transmitir el SIDA, ya
desde 1987 la OMS recuerda que el preservativo no es el único medio de prevención,
sino que lo menciona junto a la limitación del número de compañeros sexuales
y la continencia, por lo tanto, los principios éticos y morales de las personas
entran a jugar un papel fundamental en la prevención de esta enfermedad (1). En
el caso de matrimonios en la que uno de los cónyuges está infestado se
plantean situaciones relativas al conflicto de valores y deberes, en este caso,
según el principio bioético del doble efecto sería totalmente lícito el uso
del condón, aunque hay quienes lo niegan al referirse a la malicia intrínseca
y objetiva de la anticoncepción. Entonces ¿qué hacer?, ¿recurrir a la
abstinencia sexual completa en la pareja?, o acaso ¿tener relaciones sexuales
con la pareja sin protección? He aquí algunos conflictos éticos en relación
con las modificaciones o cambios de conducta en cuanto a la prevención de esta
enfermedad (1). En
un estudio realizado se analizó la eficacia preventiva del preservativo, parece
estar demostrado que entre el 15 y 20 % de los preservativos hoy utilizados
fallan, lo que significa que 1 de cada 5 ó 6 contactos sexuales, en los cuales
se han empleado el preservativo constituyen una fuente muy segura de contagio,
por lo tanto, se concluye que el uso del preservativo, en tanto que barrera,
disminuye el contagio del SIDA, pero en tanto que promueve las relaciones
sexuales y el hábito de comportarse así incrementa su contagio, por lo tanto,
es posible que entonces estas campañas no consigan disminuir el contagio del
SIDA, sino aumentar y extender más aún la enfermedad, por lo tanto, una
campaña así diseñada no previene de nada y no es, por consiguiente, tal campaña
(11). En
una investigación del Research International para la Agencia Francesa de lucha
contra el SIDA (1992) realizada en 697 personas de más de 18 años, de los
cuales 654 llevaban vida sexual activa, 505 jamás utilizaron preservativo. En
este estudio se arrojó que las 3/4 partes de los franceses que llevan vida
sexual activa rehusan usar el preservativo, a pesar de las campañas
publicitarias de tipo preventivo. Las razones que se ofrecieron varían mucho en
función de cuál sea su edad (11). Así
el rechazo del uso del preservativo entre los jóvenes de 18 a 24 años lo
atribuyen a que genera una considerable pérdida de sensibilidad, y su aspecto
sexual desagradable, los que no lo utilizan entre 25 y 34 años de edad lo
atribuyen a que su uso se limita a las relaciones ocasionales
(11). En
las minorías que los emplean se puede afirmar que no reina ni la satisfacción
ni la tranquilidad absoluta: el 43 % se inquieta por el riesgo que se rompa, el
26 % se queja de contacto desagradable, el 21 % de que no se repliega, el 19 %
manifiesta de forma negativa la dificultad para colocarlo (11). A
pesar de todas estas quejas, la razón atribuida por el 88 % de los que lo usan
es el temor al SIDA y a otras enfermedades de transmisión sexual (11). En
el Reino Unido algo parecido aconteció (Sheram y Cols, 1992). Afortunadamente,
no todos los procedimientos de prevención que hoy pueden aconsejarse quedan
reducidos a sólo el empleo del preservativo. Este es el caso de otras medidas
preventivas como establecer relaciones sexuales sólo con una misma persona,
dejar de consumir drogas, evitar transfusiones de sangre, abstinencia sexual,
fidelidad conyugal, etc., no promocionar ninguno de estos procedimientos podría
constituir una flagrante delito "de mala práctica sanitaria" en el
diseño de las campañas preventivas (11). Los
estudios más recientes sobre prevención, demuestran que la suposición de que
los preservativos ofrecen una protección fiable contra el VIH es una peligrosa
ilusión, este énfasis recae en el hecho de que la ausencia de proporcionalidad
existente entre el posible fallo de esa medida preventiva (15-20 %) y la
gravedad de la enfermedad que se adquiere (mortal), en un caso de peligrosidad
como el SIDA no se concibe que una medida preventiva pueda fallar, ni siquiera
aunque sea en un ínfimo rango de posibilidad (11). Hasta
aquí tenemos dos hechos concluyentes: a)
El empleo del preservativo aumenta la frecuencia y el número de
relaciones sexuales, contribuyendo así a implantar un hábito de comportamiento
que forzosamente ha de crecer extraordinariamente el futuro riesgo de contagio. b)
A pesar de las campañas preventivas a favor del empleo del preservativo
su efecto, por diversas actitudes y razones que se han observado sólo en
determinados sectores de la población y con unos resultados ambiguos,
imprecisos y en algunos casos expresamente contrapreventivos (11). De
aquí el imperativo ético de no silenciar, sino de promocionar, la información
acerca de otros procedimientos y estrategias de prevención que son mucho más
eficaces. No resulta extraño que el centro de Control de Enfermedades de
Atlanta afirme: La
abstinencia, relación sexual con una pareja mutuamente fiel y no infestadas son
las únicas estrategias preventivas totalmente eficaces (11). Por
otra parte la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas viene recomendando
desde 1988 que: "los esfuerzos en la prevención primaria deberían incluir
la educación de los adolescentes y de los adultos jóvenes respecto a la
transmisión del VIH y el estimulo a la abstinencia ó de las relaciones
sexuales monógamas (11). La
resolución del Consejo Ejecutivo de la OMS del 29 de Enero de 1992 afirma lo
que sigue: La
OMS quiere que se sepa que solo la abstinencia sexual ó la absoluta fidelidad
eliminan el riesgo de infección y que solo la abstinencia sexual ó la mutua
fidelidad de por vida entre parejas no infestadas elimina totalmente el riesgo
de enfermedades sexuales transmisibles. (11) Debemos
por lo tanto seguir trabajando sobre la importancia del uso del preservativo
sobre todo ante relaciones sexuales riesgosas, ocasionales y con desconocidos,
pero también debemos trabajar y educar sobre todo a nuestros niños,
adolescentes y jóvenes a evitar precisamente estos tipos de relaciones
sexuales. CONCLUSIONES 1.
Los principios o estatutos de la Bioética (autonomía, beneficencia y
justicia) a pesar de mantener una estrecha Interrelación dialéctica
constituyen en si una contradicción, poniendo al personal de salud que labora
con estos pacientes en situaciones muchas veces difíciles de resolver. 2.
Las políticas de salud publica deben destacar el valor del acceso
voluntario a las pruebas detectoras del VIH y el valor agregado de la orientación,
que ofrece la oportunidad de proporcionar apoyo a la persona infestada por el
VIH. 3.
La orientación del tratamiento representa la mejor oportunidad de
persuadir a la persona infestada para que contribuya a detener la propagación
del VIH, adoptando comportamientos menos riesgosos y procurando que su pareja
tenga acceso a los servicios de orientación y prueba. 4.
Propiciar el uso del preservativo multiplica la probabilidad de que en el
futuro los usuarios de este método establezcan mayor número de relaciones
sexuales y por ende mayor número de contactos potencialmente contagiosos
por lo tanto, las campañas de educación para la salud deben ir
encaminadas a lograr cambios de conducta en la población como la abstinencia y
la fidelidad. BIBLIOGRAFIA
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ESPECIALISTA EN MEDICINA GENERAL INTEGRAL POLICLINICO
DOCENTE HÉROES DE GIRÓN PROFESOR
ASISTENTE DE MEDICINA FAMILIAR MEDICO
ESPECIALISTA EN MEDICIMA INTERNA POLICLINICO
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CORRESPONDENCIA
MSc Dr.
JESÚS PINTOS VALLUERCA PORVENIR
563 ALTOS ENTRE DOLORES Y TEJAR LAWTON.
10 DE OCTUBRE. CIUDAD
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