RESUMEN

Se examinaron enfermedades genéticas hereditarias que afectan al órgano de la visión. Autorizadas reflexiones acerca del Proyecto Genoma Humano relacionadas con la bioética fueron analizadas. El estudio expuso los tipos clásicos de herencia mendeliana y se describieron las alteraciones oculares presentes en las diferentes enfermedades de forma general; así como las que forman parte de síndromes con el objetivo fundamental de facilitar al lector la localización de las anomalías y caracterización patológica ocular heredadas. Aunque fue imposible reseñar todas las variantes hereditarias, porque sería de una extensión considerable, válida para un libro, creemos que constituye una proposición a manera de recordatorio para los interesados en este fascinante tema de la herencia.

INTRODUCCIÓN

El avance científico ha sido extensivo también al campo de la genética, y cada año son identificadas nuevas enfermedades de origen genético. Numerosas anomalías se conocen a nivel del órgano de la visión porque es factible evaluar sus alteraciones dada su localización (anterior, porción intracraneal o extracraneal), esto hace que no siempre sea posible realizar los estudios de laboratorio in vivo, por lo que muchas experiencias son mostradas in vitro; además, se requieren estudios neurofisiológicos objetivos, casi imposibles de ser evaluadas desde el punto de vista ético mediante ensayos clínicos. Algunas enfermedades hereditarias oculares forman parte de síndromes; otras son anomalías embrionarias graves que afectan órganos vitales, a tal grado, que son incompatibles con la vida. (1, 2, 3, 4)

Una esperanza en el tratamiento de las enfermedades hereditarias es la terapia génica, que en la Medicina contemporánea presenta el desarrollo de la genética molecular; y ésta no es más que la administración deliberada de material genético en el hombre enfermo con la intención de corregir un defecto genético específico, y que puede llevarse a cabo en células somáticas o en células de la línea germinal – espermatozoides, óvulos o las células que los originan-; pero, atendiendo al nivel de desarrollo actual, esta última no es aceptada por lo imprevisible de las consecuencias que pudieran transmitirse por herencia.

El Proyecto Genoma Humano, - objeto actual de investigación -, abre inmensas posibilidades de progreso para el mejoramiento del bienestar de los individuos y de los pueblos, para la reducción de las disparidades en el mundo entero; no obstante, sólo bajo condiciones social y éticamente aceptables para todos. De manera, que no es posible dejar su realización y aplicaciones a la espontaneidad del desarrollo y la aplicación científica, mucho más, si tenemos en cuenta, que tales desarrollos no ocurren ni con mucho, de manera tan espontánea como comúnmente parece.

Debemos ser prudentes, actuando oportunamente según las circunstancias para no seguir cometiendo errores que pudieran ser fatales para la supervivencia de nuestra especie; y sabios, buscando hallar el bien y no en el mal a la humanidad, para no tener que arrepentirnos de algo que ya tal vez no tenga solución.

A tenor del temor generalizado por el uso que se pueda dar a los adelantos de la biología molecular, y en particular de la genética, se decidió crear el Comité Interno de Bioética (CIB). La Comisión Legal del CIB presentó en 1994 una propuesta de Declaración sobre Protección del Genoma Humano, que fue revisada al año siguiente y vuelta a modificar, tras lo cual su Anteproyecto se dio a conocer a los países miembros de la Organización de Naciones Unidas (ONU) para su discusión y aprobación posterior. El planteamiento central del referido Anteproyecto es que el Genoma Humano es un componente fundamental del patrimonio común de la Humanidad, significándose que su protección tiene por objeto salvaguardar la integridad de la especie humana como valor en sí, y la dignidad de cada uno de sus miembros.

En una ocasión Cicerón señaló: - “a los hombres sabios y prudentes les instruye la razón; a los menos inteligentes, la experiencia; a los ignorantes, la necesidad; y a los animales, el instinto”- . Los científicos que contribuyeron en el campo de la Física con los avances de la Revolución-Científico-Técnica en la primera mitad del siglo XX, como norma no fueron sabios y prudentes, pues aprendieron el deber después de una nefasta experiencia: Hiroshima y Nagasaki. Los científicos de este siglo XXI deberán proponerse aprender de la razón y si esto se repite, ya no tendrían justificación que ofrecer a la crítica que les señale que se comportaron como seres instintivos en un campo tan racional como el de las Ciencias.

El genoma, en sentido general, comprende el conjunto de genes que especifica todos los caracteres potencialmente expresables de un organismo, y el humano más concretamente, contiene los genes que conforman el programa genético del Homo sapiens. Aunque el genoma humano de cada individuo es diferente, tiene en común con los demás hombres, el denominador genético que lo acredita como miembro de nuestra especie. Al programa genético de cada persona se le llama genoma y al de nuestra especie: genoma humano. El objetivo del proyecto es obtener un conocimiento completo del hombre a nivel molecular para lo cual se hace una genografía (mapa genético) con la ubicación de cada uno de los aproximadamente cien mil genes que lo conforman y la especificación de sus funciones. En otras palabras, lo que se pretende es interpretar la totalidad de secuencias de aminoácidos, los más de tres mil millones de pares de bases nitrogenadas que constituyen el genoma humano.

Se conocen logros y posibilidades del proyecto para la Medicina en la actualidad, y dando cumplimiento a este ambicioso programa, ya se han localizado y caracterizado un gran número de genes esperando que al culminarse el mismo, se esté en condiciones de comprender y poder descifrar el origen de las más de aproximadamente siete mil dolencias hereditarias conocidas por las Ciencias, que son producidas por el funcionamiento defectuoso de los genes. (5, 6, 7, 8)

DESARROLLO.

La  herencia mendeliana se divide en tres grupos principales:

    I-  Autonómica Dominante.

   II-  Autonómica Recesiva.

  III-  Recesiva Ligada al Sexo.

I- Herencia Autonómica Dominante.

En este tipo, un gen dominante anormal produce una anomalía específica, aunque, sea normal el gen correspondiente a su par; afecta por igual a hombres y mujeres siendo heterocigotos. Un 50% de probabilidad de pasar el gen afectado a cada uno de los hijos concurre en teoría, aún cuando se casen con individuos normales desde el punto de vista genético. Esta herencia se establece del modo siguiente: si se afectan ambos sexos; si la transmisión directa se presenta en dos o más genomas, y si se afecta el 50% de las personas en el árbol genealógico. En este tipo de herencia existe un gran número de entidades y síndromes oculares raros y graves: el Síndrome de Marfán, la Osteogénesis Imperfecta, la Ceguera Nocturna Estacionaria Congénita, algunas variedades de Glaucoma Juvenil y todas las Facomatosis. (9, 10, 11, 12)

Algunas de las variaciones oftalmológicas de las enfermedades anteriormente citadas, causadas por herencia autosómica dominante, describiremos a continuación:

Síndrome de Marfán.

Presenta subluxación bilateral congénita del cristalino;  los enfermos tienen el riesgo de padecer de glaucoma por la ectopia acentuada y permanente del cristalino; se producen cataratas; tienen megalocórnea; se relaciona con aracnodactilia y homocistinuria.

Osteogénesis Imperfecta.

Es un síndrome raro que se caracteriza por fracturas múltiples; escleróticas azules, las cuales son muy delgadas, y se visualiza el tracto uveal. A menudo, no hay alteración de la agudeza visual; pero, son portadores de queratocono, megalocórnea y opacidades corneales que sí interfieren en la visión.

Ceguera Nocturna Estacionaria Congénita.

Consiste en un defecto permanente total o parcial de adaptación a la oscuridad. Es una anomalía fisiológica de los bastones retinianos que varia según el grado de afectación que se asocia con miopía, por lo que la disminución de la agudeza visual es variable. Algunos autores señalan que este tipo de ceguera puede estar ligada al sexo.

Glaucoma Juvenil.

Se produce por disgenesias, debidas a cambios en el cromosoma 6p 25, que como consecuencia origina un glaucoma congénito de ángulo abierto con anomalías del iris. También es conocido con el nombre de glaucoma primario de ángulo abierto. Los portadores de microcórnea también desarrollan un glaucoma juvenil. (13, 14, 15, 16, 17)

Distrofia de Fotorreceptores.

Una de esta variedad de fotorreceptores es de conos, caracterizándose por una progresiva pérdida de la agudeza visual de conos, fotofobia y alteración de la visión de los colores. También aparece la distrofia viteliforme de la mácula, donde existe acumulación de sustancias en las células del epitelio pigmentario en ese nivel. En un estadio avanzado hay exudación de la cariocapilar y los fotorreceptores se reducen al igual que la agudeza visual; luego aparece una atrofia coriorretiniana macular pigmentaria con pérdida de la función visual central y neovascularización subretiniana.

Facomatosis.

Van der Hoene introduce el término facomatosis en 1923, igualmente llamada mancha materna; en esta entidad se incluye la presencia de facomas y malformaciones de la retina, piel y sistema nervioso; asimismo, los vasos tienen marcada proliferación.

Existen cuatro grandes síndromes que se consideran facomatosis:

-          Enfermedad de Von Piel o Angiomatosis Retiniana . Está asociada con una alteración del desarrollo del área capilar correspondiente a una unidad vascular (vaso aferente-red vascular-vaso eferente), en lugar de la red vascular normal hay una masa formada por capilares voluminosos y tortuosos, con características tumorales; estos hemangiomas se hacen visibles después de pasada la segunda  década. El tumor es  generalmente único; pero pueden encontrarse otros, bilaterales, más pequeños, que no son malignos; en su evolución aparecen catarata, desprendimiento de retina y hemorragia vítrea.

-          Enfermedad de Sturge-Weber-Dimitri. En este síndrome se asocian una angiomatosis focal, craneal y ocular del mismo lado, representada por un hemangioma coroideo mixto, presente en el momento del nacimiento. Se observan lesiones vasculares en conjuntiva, esclera, iris y retina.

-          Esclerosis Tuberosa o Enfermedad de Bourneville. Las alteraciones oculares típicas presentes en esta entidad, están dadas por facomas en la retina, únicos o múltiples, localizados en pupila; tienen aspecto nodular, de color blanco grisáceo, que pueden aparecer al nacimiento o tardíamente. Estos fibromas se localizan en globo ocular e iris, y la papila puede estar desplazada y atrófica.  

-          Neurofibromatosis. Los signos clínicos aparecen en el momento del nacimiento o tardíamente. Se agrupan en alteraciones cutáneas, neurológicas, vasculares y esqueléticas; y aparecen igualmente transformaciones oculares a nivel de anexos, órbita, párpados, nervio óptico y afectación de la uvea posterior; pero, la lesión característica del fondo de ojo es la presencia de tumores (fibromas) con tendencia a la calcificación. (18, 19, 20, 21,22, 23)

II- Herencia Autosómica Recesiva.

En estas anomalías, los genes anormales deben colocarse en pares para producir una alteración manifiesta; es decir, cada uno de los pares debe contribuir con un gen recesivo anormal. Ambos progenitores estarán afectados sus genotipos en la exploración clínica, siendo sus fenotipos normales, porque un gen dominante normal hace al gen recesivo anormal y de esta forma establece una enfermedad determinada; se hereda con carácter autonómico recesivo para lo cual se requiere de algunos criterios: presencia de la enfermedad en varios colaterales de la familia y antecedente de consanguinidad en el árbol genealógico; cuanto mayor sea la tara de consanguinidad de una establecida enfermedad, es más probable que sea recesiva, porque la consanguinidad crea mayores posibilidades para que los genes se dispongan en posición par; debido a que recibe de cada uno, el mismo gen afectado. Además, la presencia del gen normal modifica al gen afectado. Por ejemplo, en un 50% hay un 25 % de probabilidad de transmisión de los genes anormales; el otro 25 % de los hermanos, enferman. Dos genes normales se encuentran y el gen anormal se pierde en un 25%. En esta consideración se aprecia la importancia de establecer cierto número de árboles genealógicos para establecer la herencia recesiva.

Los procesos morbosos resultados de la herencia autonómica recesiva son muchos, y otros similares, llegan sólo a ser sospechosos. Entre los casos definidos como heredados de este tipo, se incluyen: Síndrome de Lawrence-Moon-Biedl, errores congénitos del metabolismo, el albinismo óculo-cutáneo, la deficiencia de galactocinasa y la enfermedad de Tay Sach.

Síndrome de Lawrence-Moon-Biedl: se observa retinosis pigmentaria atípica y catarata. Se presenta poco después del nacimiento y se desarrolla en la adolescencia. Cursa con obesidad, hipogonadismo, retraso mental y galactosemia.

Albinismo óculo cutáneo: existe un desarrollo deficitario del pigmento en el epitelio cutáneo y en los ojos, debido a la ausencia de pigmento; el iris se ve rosado. Estos pacientes se deslumbran con facilidad, tienen visión incorrecta y se presenta nistagmo.

Enfermedad de Tay Sachs: Es una dislipidosis que produce manifestaciones de acuerdo ala edad, afectación en la inserción de los músculos extraoculares, atrofia del nervio óptico y cambios pigmentarios retinianos. (25, 26)

III- Herencia Recesiva ligada al Sexo.

Se debe constatar si se afectan sólo los hombres, si la enfermedad se transmite a través de mujeres portadoras a la mitad de los hijos varones y que no haya transmisión de de padres a hijos; por lo que la mayoría de las enfermedades ligadas al sexo se manifiestan en los hombres en tanto la enfermedad la transmite la mujer.

En este tipo de herencia podemos encontrar las enfermedades siguientes.

La ceguera a los colores o ceguera cromática se caracteriza por defectos congénitos de la visión de colores y tiene dos formas de presentación: parcial y total. La total es muy rara se acompaña de escotomas centrales y todos los colores parecen grises. La forma parcial no es evidente aparecen cuando se hacen pruebas diagnósticas .La transmite la mujer y se produce por la ausencia de pigmentos en los conos de la fóvea.

El albinismo ocular se observa ausencia de pigmentos en iris y epitelio pigmentario del ojo; el paciente se queja de de fotofobia, tiene estrabismo puede presentar nistagmo por una deficiente agudeza visual; el fondo de ojo es albino pero no hay alteraciones cutáneas.

Las retinosis pigmentarias que se enmarcan como degeneración del epitelio pigmentario secundario y suele acompañar algunos síndromes.

La ceguera nocturna congénita progresiva: el fondo de ojo es normal en los primeros estadios, hallándose anomalías de pigmentación en el área macular; existe afectación de de bastones y el electrorretinograma muestra alteraciones; puede encontrarse palidez de la pupila, estrechamiento de los vasos y perdida periférica del campo visual.

Corioderemia: afecta a los varones aunque se describe hembras afectadas; pero menos agresivas ya que las portadoras del gen afectado sólo presentan alteraciones de la pigmentación; pero su función visual y el electroretinograma están normales. Fue considerada como una enfermedad congénita; pero actualmente se considera como una atrofia coroidea precoz bilateral y progresiva.

La distrofia vitro-retiniana: aparece sólo en varones con alteraciones del cistoides de la mácula, alteraciones pigmentarias en forma de quistes foveales dispuestas en forma de ruedas.

Además de las entidades descritas dentro de los tipos de la herencia, existen otras anomalías oftalmológicas congénitas de orígenes genéticos controvertidos. En estos tipos se agrupan la ptosis palpebral, la parálisis el III nervio, anquiloblefaron lagoftalmo, simblefaron, coloboma del parpado e iris, la miopía que algunos la describen de origen genético o tendencia genética predeterminada. (27, 28) 

Referencias.

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      Newfoweland. Preliminary Report.  J. Ophthalmol. 1983:18:281.

2- The Development of the Human Eye. Cambridge. University Press.

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3- Edlin G.Genetic Principles: Human and Social consequers. Jones L-

     Barttel. 1984.

4- Pergamon G. Progress in Retinal Research. Oxford. Vol. 2. Press. 1983.

5- Martínez Gómez JA, López Pérez, M. El Proyecto Genoma Humano:

     Enfoque ético y antropológico. En: Lecturas de Filosofía, Salud y

     Sociedad. La Habana. ECMED. 2000

6-  Declaración de Bilbao: Encuentro Internacional sobre el derecho ante

     el Proyecto Genoma Humano. Bilbao. 1993.

7- Anteproyecto Preliminar Revisado de la Declaración sobre la

     Protección del Genoma Humano. BIO/CIB-CONJUR/PISES. 1995.

8-  Lisker R. El código ético de HUGO. Gac Med Mex. 1996: 132 (4): 457.

9-  Enzimopatías genéticas en Oftalmología. Ponencia del XLIX Congreso

     de la Sociedad Española de Oftalmología. 1977.

10- Waardeaburg PJ, Franceschetti A, Keins D. Genetics and

     Ophthalmology. 2Vol. Thomas. 1961-63.

11-  Keith CG. Genetic and Ophthalmology. Charetal. Livingstone. 1978.

12- Mets MB, Maumence IH. The eye and the chromosome.

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13- Newll F. Hereditary disorders of the eye and ocular annex.

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14- Krill ST. Hereditary retinal and choroidal disease Haper and Row. New

      York. 1977.

15-  Cairs J. Glaucoma. E. Grune and Strateen. London. 1986.

16-  Gil/Gildenm J. El Fondo de Ojo en el Niño. 1982.

17-  Hoyt J.B, Hoyt W F, Mitler N R and et al. Neuroopthalmology. 4thedn.

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18- Font R, Ferry, A. The phakomatosis. Selected Readings in Academy of

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19- Giberman G. J. Amaunsis the Leber. Arch. Ophthalmology (11, 35).

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20- Worbur M. Diagnosis of metabolic eye diseases.  Ed. Munksgaard.

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22- Goldberg MF. Genetic and Metabolic Eye Disease Litl.  Brow. 1974.

23- Kinnear PE, Jay B, Wikapcl JR. Albinism. Ophthalmology Serve.

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24- Muler M. Fetal alcohol syndrome. J. Pediatric Ophthalmology.

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25- Mukai S et al. Linkage between the X Linked. Retinitis Pigmentosa.

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25- Kanski JJ and Morse, Ph .Ophthalmology. Disorders of the Vitreous,

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26- Linares RG. Coroideremia: Análisis Clínico de una familia. Arch. Soc.

       Esp. Ophthalmology (39, 5). 1979.

27- Tolentimo F, Chepens S, et al.  Retinal disorders. Sanders.

       Philadelphia. 1976.

28- Yee, R.  Atypical retinitis pigmentosa in hipobetalipoproteinemia. Am.

      J. Ophthalmology. Vol. 82 Nro 1. Julio. 1976.  

Autores

   Dra. Loida Mevis Savón George.

                Especialista Segundo Grado en Oftalmología.

                Profesor Instructor.

                Hospital Docente Clínico Quirúrgico Dr. Salvador Allende.

                Ciudad de La Habana.

                Dr. Esteban Torres Savón.

                Especialista Primer Grado en Medicina Interna.

                Profesor Instructor.

                Policlínico Docente Antonio Maceo. Ciudad de La Habana.

                E-mail: estebant@infomed.sld.cu.

                Dra. Teresa María Álvarez Céspedes.

                Especialista Segundo Grado en Farmacología Clínica.

                Profesor Asistente.

                Facultad de Medicina Dr. Salvador Allende. Cerro.

                Instituto Superior de ciencias Médicas de La Habana.

                E-mail: teresa.alvarez@infomed.sld.cu.

                Dr. Esteban Torres Valerio.

                Especialista de Primer Grado en Anatomía Patológica.

                Hospital Docente Clínico Quirúrgico Aleyda Fernández. Güines.

                Provincia Habana.

                Dra. Loreto Pérez Gravié.

                Especialista de Primer Grado en Anatomía Humana.

                Facultad de Medicina  Dr. Salvador Allende.

                Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.

                Facultad de Medicina Dr. Salvador Allende. Cerro. La Habana

                E-mail: loretaperez@infomed.sld.cu.

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