Monografias | Comportamiento clínico epidemiológico de la Leishmaniasis cutánea en el Hospital Fray Bartolomé de las Casas de Enero a Abril del 2005

Índice
Resumen
Introducción
Objetivos
Material y Método
Resultados
Análisis de los resultados
Conclusiones
Referencias bibliográficas
Anexos

Resumen
La Leishmaniasis es una enfermedad infecciosa que es transmitida al ser humano cuando este se encuentra en los lugares de posible transmisión, provocada por un parásito llamado leishmania el cual puede ser inoculado por la picadura de un flebótomo capaz de transmitir la infección. Realizamos un estudio retrospectivo que analiza los casos con lesiones sugestivas de la enfermedad que acudieron a los servicios de Medicina y Pediatría del Hospital Fray Bartolomé de las Casas desde enero hasta abril del 2005 teniendo como objetivo fundamental determinar las características clínico epidemiológicas de la leishmaniasis cutánea en estos pacientes.

La nuestra estuvo constituida por un total de 56 pacientes, de los cuales se detectaron 44 positivos al parásito y 12 sospechosos de padecer la enfermedad. Esta entidad es mas frecuente en los pacientes masculinos de 30 a39 años de edad, predominantemente agricultores. El tiempo trascurrido entre la aparición de la lesión y su diagnóstico al acudir al hospital fue entre el primer y tercer mes de presentar la úlcera en un número considerable de casos. 

El mayor porciento de pacientes presentó lesiones únicas cuya principal localización fueron los miembros inferiores. Los meses de mayor incidencia de casos positivos a leishmaniasis fueron abril y marzo, de los meses escogidos en el trabajo. De los 31 asentamientos poblacionales, caseríos, aldeas que atiende el Hospital Fray Bartolomé de la Casas los caseríos de Secoyou, Chinahacoc y Mucbilha fueron los de mayor número de casos positivos a leishmaniasis.

Palabras claves: Leishmaniasis cutánea, epidemiología, tratamiento.

Introducción
La Leishmaniasis es una enfermedad infecciosa provocada por un parásito denominado Leishmania y es transmitida por la picadura del jején o flebótomo. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) 400 millones de personas están expuestas a la enfermedad afectando a unos 12 millones de ellos repartidos en 88 países del mundo con diferentes condiciones geográficas.(1)

La infección por leishmania se ha reportado en casi todos los continentes excepto en Australia donde hasta hoy no se ha detectado ningún caso, la enfermedad se observa en Pakistán, la India y en fecha reciente en China, el Oriente Medio, inclusive Irán y Afganistán, regiones meridionales de la antigua Unión Soviética, el litoral mediterráneo; la sabana Subsahariana de África y Sudán , las zonas montañosas de Etiopia , Kenya y Namibia, parte de Estados Unidos , México, toda América central, Republica Dominicana y todos los países de América del Sur , excepto Chile y Uruguay. (2,3)

La Leishmania es un género de protozoarios diminutos, cuyo ciclo de vida parasitaria incluye al jején o flebótomo y a un huésped apropiado como el hombre, entre otros. La infección por Leishmania puede ocasionar una enfermedad en la piel llamada leishmaniasis cutánea que puede afectar también las membranas mucosas de muchas maneras. La Leishmania puede también ocasionar enfermedad sistémica o leishmaniasis visceral con complicaciones mortales. (1,3)

La Leishmaniasis cutánea en Guatemala se localiza en la región norte del país, especialmente en el departamento del Petén y en la parte norte, con los departamentos colindantes. Estudios realizados en el país desde 1974 la reportan como enfermedad endémica en los departamentos de: Petén, Alta y Baja Verapaz, Quiché, Izabal, Huehuetenango y el Progreso con una población en riesgo de 478 145 habitantes.

 En décadas anteriores se reportaron en Guatemala algunos casos de Leishmaniasis visceral fundamentalmente en niños y niñas menores de 5 años, originarios del departamento El Progreso. (3,4) En Guatemala, la Leishmaniasis Cutánea (LC) es mejor conocida como “ulcera del chiclero” y en algunas áreas como “lepra de la montaña”. Datos reales sobre la incidencia de esta enfermedad no existen, dado a que las cifras oficiales están basadas en la detección pasiva de casos y ésta subestima la verdadera incidencia hasta 40 veces menos. (5)

Dentro de los estudios que se han realizado se ha podido establecer que existen las siguientes especies de Leishmania en Guatemala, en orden de importancia encontramos: Leishmania braziliensis, Leishmania mexicana, Leishmania panamensis y Leishmania sp. (3,4)

El aumento de la tasa de natalidad en Guatemala ha propiciado que muchas familias en busca de nuevas tierras y lugares donde vivir se hayan extendido hasta sitios antiguamente inhabitados, muchos de ellos en bosques o en llanuras que se encuentran entre las montañas. Esto ha provocado que los seres humanos estén en contacto con el flebótomo que transmite la Leishmania y con ello han comenzado a padecer la enfermedad. Además es costumbre de los pobladores tener perros dentro de las casas y gallineros muy cercanos a las viviendas. Esto constituye un factor de riesgo ya que es sabido que los perros atraen a los flebótomos y en particular a Lu. Longipalpis y que los gallineros son lugares importantes de alimentación y reposo para los flebótomos. (3) En Guatemala se han identificado como reservorios los roedores salvajes, marsupiales, perros; pero en algunas zonas se desconocen los huéspedes. (4)

El origen de la enfermedad (Leishmaniasis) es considerado autóctono del continente americano, situaciones reveladas en las cerámicas antropomorfas (huacos) de las culturas pre incaicas (Moche y Chimu, 100 a.c.- 750 d.c.) quienes reflejaron las dolencias de sus enfermos en su alfarería. (6,8)

La Leishmaniasis es una enfermedad zoonótica que accidentalmente puede ser transmitida al ser humano cuando este se encuentra en el lugar de la transmisión. Es producida por distintas especies de un protozoo perteneciente al género Leishmania provocando un conjunto de enfermedades muy dispares entre sí. (9,10, 11)

Los hombres pueden contagiarse de la enfermedad si reciben picaduras del flebótomo (hembra infectarte) del género Lutzomyia, que haya picado anteriormente, en un periodo de 8 a 20 días, a un mamífero infectado (12). La enfermedad también puede transmitirse de madres a hijos y a través de transfusiones de sangre o agujas infectadas. (13,14) 

Su fuente de infección son los animales, afectando a roedores, perros y diversos mamíferos salvajes. En muchas regiones del continente africano la enfermedad es endémica en perros y carnívoros salvajes. (14.) 

Existen distintas formas de la enfermedad, siendo la Leishmaniasis cutánea la variante más frecuente. Sus síntomas son úlceras en la piel de la cara, los brazos y las piernas, que pueden dejar cicatrices permanentes. La Leishmaniasis visceral es la forma más grave de la enfermedad, siendo mortal casi en la totalidad de los casos si el enfermo no recibe el tratamiento adecuado. (11,15, 16)

Las formas cutáneas y mucosas
 de la Leishmaniasis se consideran como una zoonosis de lugares boscosos y tropicales húmedos. La forma visceral se localiza principalmente en lugares secos y calurosos. El hombre es un huésped accidental en cualquiera de los dos casos. (17)
La emergencia de la Leishmaniasis se debe a la reducción del espacio ecológico natural de la zoonosis, proyectos de desarrollo socio económico que obliga a la migración masiva creando asentamientos densos y dispersos con deficiencias estructurales y sanitarias, con una masa poblacional joven que se transforman en potenciales hospederos no inmunes, poblaciones con hábitos de crianza de animales (perro, aves, caballos, cerdos), que elevan la población de los vectores al proveer alimento sanguíneo en abundancia; otro factor importante a mencionar es la escasa fumigación para el control de vectores.(19,20) Los hechos de no contar con tratamientos totalmente satisfactorios, debido a la necesidad de la administración parenteral de los medicamentos de elección y la presencia de efectos colaterales, así como la carencia de una medida control totalmente eficaz como podría ser la inmunización mediante la vacunación constituye uno de los principales problemas de la enfermedad planteados por la OMS.(21) 

Objetivos 

General
Determinar las características clínico epidemiológicas de la leishmaniasis cutánea en los pacientes con lesiones sugestivas que acudieron al Hospital Fray Bartolomé de las Casas desde enero del 2005 a abril del 2005.

Específicos
1. Identificar las características generales de los pacientes tales como: edad, sexo y ocupación.
2. Mostrar el tiempo transcurrido entre la aparición de la lesión y su diagnostico, así como el numero de lesiones y su localización.
3. Mostrar el comportamiento de pacientes positivos de leishmaniasis durante los meses desde enero del 2005 hasta abril del 2005.
4. Identificar las principales comunidades con mayor número de casos positivos de la enfermedad.

Material y Método

Descripción del estudio 
El estudio consistió en una investigación de carácter descriptivo, retrospectivo con un corte 
transversal de 4 meses (desde enero del 2005 hasta abril del 2005). El mismo fue realizado en el Hospital Fray Bartolomé de las Casas, situado en el municipio del mismo nombre del departamento de Alta Verapaz cuyo objetivo fundamental fue determinar las características clínicas epidemiologías de la leishmaniasis cutánea a partir del análisis de un grupo de variables.

Universo de trabajo
El universo de estudio estuvo constituido por todos los pacientes que acudieron con lesiones características de la enfermedad a los servicios de Pediatría y Medicina del Hospital Fray Bartolomé de las Casas en el período de tiempo comprendido entre enero del 2005 hasta abril del 2005, donde la muestra total quedó conformada por los 56 pacientes ya que no se establecieron criterios de exclusión de ninguno pues todos cumplían los requisitos para entrar en la investigación. 

Metodología 
A partir del Formulario de Referencia de Leishmaniasis (Anexo # 1) se obtuvo el resultado del análisis de un grupo de variables. 
Los resultados de la investigación se plasmaron en forma de gráficos de barras y pastel, así como tablas diseñados en la computadora.

Recursos materiales
Se requirieron para la investigación una computadora con modulo de impresión adjunto, papel de fotocopia y materiales e instrumentos rutinarios y variados de escritorio. 

Variables
En las encuestas basadas en el Formulario de Referencia de Leishmaniasis se determinaron las variables de la siguiente manera: 

Edad: Se utilizaron los rangos de edades siguientes:
De 0 a 9 años
De 10 a 19 años 
De 20 a 29 años
De 30 a 39 años
De 40 a 49 años
De 50 a 59 años
De 60 a 69 años
Más de 70 años

Sexo:
se divide en masculino y femenino.
Ocupación: 
Agricultor, Ama de casa, estudiante, oficios domésticos, obrero y otros.
Lugar de localización de la lesión:
se determinó lo siguiente
Cabeza: 
incluye cara y cuello.
Tronco: 
incluye tronco anterior, tronco posterior y abdomen.
Miembro superior: incluye brazo, antebrazo y mano.
Miembro inferior: incluye muslo, pierna y pie.
Número de lesiones: 
se determinó por la cantidad de lesiones que presentaba el paciente.

Cuando comenzó la lesión: 
se establecieron los siguientes rangos:
Menos de 15 días 
De 15 a 30 días 
De 1 a 3 meses
De 4 a 6 meses
De 7 meses a un año
Más de 1 año

Análisis y discusión de los resultados

Tabla No. 1 Rango de edades de los pacientes que acudieron al Hospital Fray Bartolomé de Las Casas con lesiones sugestivas de Leishmaniasis desde enero a abril del 2005,

Fuente: Formulario de referencia de leishmaniasis.

En la Tabla No. 1 observamos los rangos de edades de los pacientes que acudieron al hospital Fray Bartolomé de las casas a los servicios de Medicina y Pediatría con lesiones sospechosas de leishmaniasis desde enero del 2005 hasta abril del 2005. En la tabla son de destacar los rangos de 30 a 39 años con 13 pacientes positivos, para un 29.5 % el de 20 a 29 años con 11 pacientes positivos, para un 25.0 % seguido de 10 a 19 años con 10 pacientes positivos, para un 22.7 %.Los rangos menos nutridos son los de 40 a 49 años, de 60 a 69 años y más de 70 años con 1 paciente cada uno. Los jóvenes y adultos son los grupos de personas que se encuentran mas expuestas al contacto con el flebótomo, debido principalmente a las labores que realizan sobretodo aquellos que se dedican a trabajos agrícolas. 

Una menor incidencia se observa en los pacientes pediátricos a pesar que muchos debido a las necesidades económicas de sus familias se ven obligados a abandonar los juegos propios de su edad para contribuir a la manutención del hogar trabajando, principalmente los niños, junto a sus padres en las labores agrícolas. Hay que señalar que en países como Perú la forma cutánea de la leishmaniasis afecta principalmente a los niños. (8,22) 

Tabla No. 2 Distribución por sexo de los pacientes que acudieron al Hospital Fray Bartolomé de Las Casas con lesiones sugestivas de Leishmaniasis desde enero a abril del 2005.

Fuente: Formulario de referencia de leishmaniasis

En la Tabla No. 2 vemos la distribución por sexo de los pacientes. En la tabla se observa una amplia preponderancia tanto de los casos positivos como los sospechosos en el sexo masculino de más del doble con respecto al femenino, así vemos que los pacientes masculinos constituyeron un 72.7 % de pacientes positivos al parásito y un 66.6 % del total de pacientes sospechosos de la enfermedad. 
En cambio las féminas constituyeron solo un 27.2 % del total de casos positivos y un 33.3 % del total de casos sospechosos de la enfermedad, coincidimos con lo encontrado en la literatura, en nuestro estudio también detectamos una mayor incidencia de pacientes masculinos diagnosticados positivos para la leishmania en relación a las féminas (5,6.19) debido a que son los hombres principalmente los que realizan las labores agrícolas.

Pero cabe destacar que tanto hombres como mujeres atraviesan diariamente zonas de abundante vegetación para realizar sus labores donde se exponen continuamente a la picadura del insecto.

Tabla No. 3 Relación de la ocupación de los pacientes que acudieron al Hospital Fray Bartolomé de Las Casas con lesiones sugestivas de Leishmaniasis desde enero a abril del 2005.

Fuente: Formulario de referencia de leishmaniasis

En la Tabla No. 3 se expone el comportamiento de la ocupación de los pacientes donde encontramos un mayor índice de pacientes agricultores representando el 47.7 % con diagnóstico positivo de leishmaniasis seguidos de pacientes amas de casa que representa un 20.4 % del total de pacientes. En América la enfermad por lo común esta limitada a grupos ocupacionales como los que trabajan en zonas boscosas o personas que viven en casas muy cerca de los bosques. (23,24). El principal medio de sostén de los pobladores de esta zona es la agricultura por eso la gran incidencia de pacientes agricultores positivos de leihsmaniasis debido a la exposición continua a la picadura del insecto, al trabajar en campos y bosques de abundante vegetación en los cuales no se realizan las medidas de control y fumigación necesarias. 

En segundo lugar encontramos un elevado número de amas de casa las cuales suponemos que se infesten en sus propias casas puesto que la mayoría viven en condiciones precarias higiénico sanitarias, además de la costumbre de tener cerca de las viviendas criaderos de aves y perros, los cuales constituyen reservorios importantes de la enfermedad además de atraer los insectos transmisores.(25,26,27) Cabe destacar que estas mujeres atraviesan los campos y bosques para bañarse, lavar ropas en los ríos rodeados de exuberante vegetación, la cual atraviesan continuamente para llegar a los poblados más cercanos para la compra de alimentos y otros medios, donde se expone a la picadura de los flebótomos transmisores de la enfermedad. 

Gráfico No.1
Relación del tiempo transcurrido desde la aparición de la lesión hasta su diagnóstico de los pacientes que acudieron al Hospital Fray Bartolomé de Las Casas con lesiones positivas de Leishmaniasis desde enero a abril del 2005.



Fuente: Formulario de referencia de leishmaniasis

El tiempo transcurrido entre la aparición de la lesión y el diagnóstico microscópico se representa en el Gráfico No.1 donde se observa que un mayor número de casos acudieron al hospital de 1 mes a 3 meses después de la aparición de la lesión, seguidos de aquellos pacientes que acudieron de 4 meses a 6 meses después de presentar la úlcera. Pocos fueron los pacientes que llegaron a recibir tratamiento antes del primer mes de que apareciera la lesión característica. Suponemos que esto se deba entre otras razones a la lejanía de las comunidades de los centros asistenciales y los altos costos del transporte, asociado también a la falta de recurso principalmente, de las personas de estas zonas.

También hay que señalar como otra causa el desconocimiento general acerca de la enfermedad asociado al alto índice de analfabetismo de las personas de estas comunidades En la mayoría de los pacientes solo se observa la lesión ulcerada indolora sin síntomas sistémicos (9, 13,28) que no le invalidan para realizar sus labores diarias. Es por ello que muchos pacientes acuden a nuestros servicios buscando cura a enfermedades de sus hijos u otras afecciones propias del paciente y durante el interrogatorio o el examen físico se detecta la presencia de la lesión característica, pero cabe destacar que por el tiempo de evolución la lesión se observa bastante grande con signos de sobre infección por lo que en ocasiones da lugar a falsos diagnósticos clínicos.

Cabe destacar que la falta del medicamento en muchos hospitales y centros asistenciales constituye uno de los problemas detectados en otros estudios pero en nuestro centro esto no ha constituido un problema pues hasta la fecha no hemos carecido del medicamento requerido para el tratamiento.

Gráfico No.2
Relación del número de lesiones encontradas en pacientes que acudieron al Hospital Fray Bartolomé de las Casas con lesiones positivas de leihsmania desde enero a abril del 2005.

Fuente: Formulario de referencia de leishmaniasis.

En el Gráfico No.2 se representa el número de lesiones detectadas en los pacientes diagnosticados como positivos donde se observa que aquellos pacientes con lesión única representa más del 50 porciento del total con un 52% , seguidos de aquellos pacientes que presentaron 2 y 3 lesiones con un 20 y un 14 % respectivamente, encontramos que el estudio concuerda con la bibliografía consultada puesto que un elevado número de pacientes mostraban una lesión única , constituyendo más de la mitad de los casos estudiados. Es característica de la enfermedad la presencia de una lesión cutánea bien demarcada en el punto de picadura de una mosca de la arena como también se le conoce al flebótomo hembra infestada capaz de transmitir la leishmania. (11,24, 29) 

Pero cabe destacar que es posible y no infrecuente la aparición de de múltiples lesiones si se han producido varias picaduras o la auto inoculación accidental (7) debido a la demora en la búsqueda de tratamiento específico para la enfermedad y a la continua exposición a la picadura del jején acuden a nuestro centro un número considerable de pacientes con más de una lesión, por las razones expuestas anteriormente.

Gráfico No.3
Principales localizaciones de las lesiones de los casos diagnosticados positivos de pacientes que acudieron al Hospital Fray Bartolomé de las Casas desde enero a abril del 2005.

Fuente: Formulario de referencia de leishmaniasis.

Los principales sitios de localización de las lesiones se plasman en el Gráfico No.3 reflejándose que la mayoría de los pacientes presentaba lesiones en los miembros inferiores, seguidos de aquellos pacientes que presentaron lesiones en miembros superiores. Las lesiones localizadas en la cabeza y en el tronco en nuestro estudio fueron menos significativas, donde coincidimos en parte con la bibliografía revisada puesto que las lesiones por la picadura del jején se observan en las zonas mas expuestas del cuerpo como las piernas y los brazos,(24,29).

La L. mexicana ocasiona lesión única que cura espontáneamente no obstante si se localiza en el pabellón auricular causa perdida del cartílago debido a su escasa irrigación y es la llamada ulcera del chiclero,(7,28) Cabe destacar que en la literatura se recoge un gran número de pacientes con lesiones en los pabellones auriculares a diferencia de lo encontrado en nuestro estudio donde las lesiones localizadas en la cabeza incluyendo este sitio no fueron significativas, a nuestro juicio esto fue solo un hallazgo accidental, pues estas zonas se encuentran igualmente expuestas al la picadura del flebótomo, además se ha reportado que en Guatemala existen estas especies de leishmania capaces de provocar la lesión característica.

Gráfico No.4
Incidencia mensual de los casos que acudieron al Hospital Fray Bartolomé de las Casas con lesiones sugestivas de Leishmaniasis desde Enero del 2005 hasta abril del 2005.



Fuente: Formulario de referencia de leishamniasis.

En relación a la incidencia de pacientes positivos durante los meses desde enero del 2005 a abril del 2005 observamos en el Gráfico No.4 un ascenso del número de casos positivos de leihsmaniasis durante los meses de marzo y abril diagnosticándose en este último un mayor número de pacientes, donde se observa un incremento de los casos positivos en los meses más calidos como se representan en marzo y abril, además son en estos primeros meses del año donde comienza la cosecha por lo que los agricultores pasan más tiempo en el campo y se retiran a sus casas ya entrada la noche. Es principalmente a estas horas de la tarde y la noche donde aumenta el número de picaduras del jején (26,28,29) o mosca chiclera como le llaman los pobladores de estas zonas.

Fuente: Formulario de referencia de leishamniasis. 

En la Tabla No. 4 se representan las comunidades atendidas por el hospital de Fray Bartolomé de las casas donde se observa que el mayor porciento de pacientes son pobladores del caserío Secoyou con un 3.9 % de los pacientes con lesiones positivas de leishamaniasis, seguidos por pacientes de los caseríos de Chinahacoc y caserío Mucbilá con 2.7 % y 1.8% de los casos respectivamente, donde se observan un predominio de casos positivos a la leishmania en aquellas comunidades que se encuentran ubicadas en zonas boscosas más intrincadas y rodeadas de una vegetación exuberante y donde se multiplican con facilidad los vectores transmisores de la enfermedad. En estas zonas de difícil acceso nunca había llegado la atención medica hasta la llegada de los médicos comunitarios de la brigada medica, quienes juegan un papel fundamental en el diagnostico clínico de la enfermedad y posteriormente remiten al paciente al hospital donde se le realizan estudios microscópicos que son los que brindan un diagnostico de certeza de la enfermedad para seguidamente brindarle el tratamiento adecuado. A pesar de esto el paciente por la lejanía de estas comunidades no acude al centro y comienza a utilizar plantas medicinales y otros medios para tratar de curar la enfermedad, que no resulta en ningún caso y posteriormente sobrevienen las infecciones secundarias de las lesiones como una de las complicaciones de la enfermedad.
Hay que señalar que el control de vectores que se realiza es pobre o nulo en muchos lugares, las autoridades pertinentes aun no se sensibilizan con el tema; y el escaso seguimiento de los pacientes positivos diagnosticados en el hospital pues no se recogen datos que demuestre la evolución de la enfermedad sistemáticamente, se desconoce si el paciente fue curado, o evolucionó hacia otra forma de la enfermedad, o quizás se le sobreañadió alguna complicación debido al pobre sistema inmunológico que presentan los pobladores de estas comunidades , o como desenlace fatal ocurre la muerte del paciente. 

Conclusiones
1. Se identificó un mayor número de casos positivos en el rango de edad entre los 30 y 39 años, así como un predominio de los hombres principalmente que realicen trabajos agrícolas.
2. En relación al tiempo transcurrido desde la aparición de la lesión hasta su diagnostico el rango de mayor porciento de casos fue del mes a los 3 meses, la mayoría de los pacientes presentaron lesiones únicas principalmente en los miembros inferiores.
3. En los meses de abril y marzo se observa una mayor incidencia de pacientes positivos a la leishmaniasis cutánea.
4. De las comunidades atendidas por el hospital Fray Bartolomé de las Casas las de mayor número de casos positivos a la leishmania fueron cas.secoyou, cas.Chinahacoc y cas.mucbilha.

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Anexos
ANEXO No. 1
FORMULARIO DE REFERENCIA DE LEISHMANIASIS

Fecha: ___________________

Nombre: __________________________________________________________________

Dirección: __________________________________________________________________

Edad: __________

Sexo: _______________

Ocupación: __________________________

Cuando comenzó la lesión: __________________________________

Localización de la lesión: __________________________________

Número de lesiones: __________________________________________________

Resultado: ____________________________________________________________


Ministerio de Salud Pública
Misión Médica Cubana en Guatemala
Jornada Científica 



AUTORES:
Dra. Karen Travieso Espiñeira *
Dr. Ernesto Sanz Martínez ** 
Dra. Taimy Grimon Muguercia *** 
Dr. Raydel Varona Domínguez ****
Dr. William G. Trujillo Blanco ***** 

* Residente de 1er año de Medicina general Integral
** Residente de 1er año de Medicina general Integral
*** Residente de 1er año de Medicina general Integral
**** Residente de 1er año de Medicina general Integral
***** Especialista de 1er grado en Medicina general Integral Máster en Epidemiología 

TUTORA: Dra. Niurka Trimiño Figueroa
Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. 


Alta Verapaz, 2005

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