Monografias | Plan para el enfrentamiento de una posible pandemia de Fiebre Aviar

INTRODUCCIÓN
La OMS ha recomendado un plan estratégico modelo para el enfrentamiento de una posible pandemia por influenza, estructurado en diferentes fases para su desarrollo:
1. Fase Preparatoria
2. Fase informativa 
3. Fase de Alerta Pandémica
4. Fases Pandémicas

En la confección del Plan Nacional se ha tenido en cuenta esta propuesta, por lo que se han asumido estas fases, para definir cada uno de los pasos a dar para su implementación. Además, se adecuaron las actividades a realizar en cada una de estas fases. 

PROPÓSITO
Evitar la diseminación del virus pandémico de la Influenza en el territorio y minimizar los efectos de la pandemia en la esfera de la salud y su consecuente disfunción socio-económica.

OBJETIVOS
1. Mantener la condición de país libre de Influenza Aviar.
2. Fortalecer la vigilancia epidemiológica de las IRA.
3. Fortalecer el diagnóstico de los virus respiratorios convencionales y pandémicos.
4. Elevar la cobertura de inmunización contra la Influenza en los grupos más vulnerables y de riesgo a la Influenza Aviar.
5. Garantizar los recursos necesarios para el enfrentamiento de la Pandemia.
6. Adecuar los medios de comunicación existentes en función de la población y de la red del Sistema Nacional de Salud.

1. Fase preparativa ( Actividades interpandémicas)

Propuesta Para un plan nacional
La preparación debe comenzar cuando aún no se ha informado ninguna indicación de la aparición de un nuevo tipo de virus de influenza. En esta fase las actividades deben estar dirigidas a:
- Fortalecer la vigilancia virológica y epidemiológica de las IRA. 
- Fortalecer la vigilancia epizootiológica y garantizar el aseguramiento del Plan de Contingencia contra la Influenza Aviar AH5N1.
- Capacitar al personal médico y paramédico que participará en la vigilancia.
- Garantizar los recursos necesarios para la vigilancia epidemiológica y atención médica.
- Definir la instalaciones permanentes y provisionales que se destinaran para brindar la atención medica de los casos.
- Divulgar el Plan para el Enfrentamiento de la Pandemia entre los organismos, instituciones, organizaciones de masa y poblaciones en general. 

2. Fase Informativa
La información se inicia cuando se ha identificado en algún país una nueva cepa de influenza en un caso humano y aún no existe ninguna evidencia clara de diseminación o actividad de brote. 

También, si dos o más infecciones humanas han ocurrido con un nuevo subtipo del virus, pero la habilidad del virus de transmitirse rápidamente de persona a persona y causar múltiple brotes de la enfermedad permanece cuestionable.

En esta fase las actividades deben estar dirigidas a:
- Mantener información actualizada de la situación nacional e internacional a las autoridades sanitarias del país.
- Reforzar la vigilancia organizada y la red de información del Sistema Nacional de Salud.
- Capacitar al personal médico y paramédico que participará en la atención de los casos humanos.
- Prever el aseguramiento de los recursos necesarios para el enfrentamiento de una posible pandemia.

3. Fase de Alerta Pandémica
Se debe dar la alerta si la transmisión humana del nuevo sub-tipo del virus ha sido confirmada en alguna parte del mundo mediante claras evidencias de transmisión de persona a persona en la población, con casos secundarios como resultado del contacto con un caso índice, con por lo menos un brote que dure como mínimo dos semanas. 

En esta fase las actividades deben estar dirigidas a:
- Mantener la información actualizada de la situación nacional e internacional a las autoridades sanitarias y decisoras del país.
- Activar en todo el territorio las orientaciones y medidas propuestas para el enfrentamiento de la pandemia.
- Reforzar el control de las fronteras. 

4. Fases Pandémicas 
La confirmación del inicio de la pandemia se declarará cuando se haya demostrado que el nuevo subtipo del virus cause varios brotes en por lo menos un país, y se ha extendido a otros países con modelos de la enfermedad consistentes que indican seria morbilidad y mortalidad en por lo menos un segmento de la población. 

En esta fase las actividades deben estar dirigidas a:
- Mantener la información actualizada de la situación nacional e internacional a las autoridades sanitarias y decisorias del País.
- Adquirir la vacuna contra la cepa pandémica para la protección de la población.
- Iniciar el uso de antivirales en la población de alto riesgo.
- Mantener la estricta vigilancia epidemiológica y virológica.
- Restricción del flujo de viajeros de y hacia zonas y países afectados por la pandemia.
- Definición de caso y activación de las medidas planteadas para el enfrentamiento de la pandemia en el pais.

Sistema de protección y vigilancia 
Por no haberse demostrado la circulación del virus de la Influenza Aviar AH5N1 en Cuba, las acciones estarán dirigidas fundamentalmente a la protección de la barrera externa del país (puertos, aeropuertos y marinas), así como a la vigilancia de los cuadros respiratorios agudos en las aves y en los humanos. 

1. Barrera externa (Tráfico en la frontera internacional)
La protección de la frontera del país estará dirigida a las importaciones de aves y sus productos, a las regulaciones sanitarias para el personal cubano en el extranjero, así como en el control sanitario de aeropuertos, puertos y marinas.

- Estricto cumplimiento de los requisitos establecidos por el Instituto de Medicina Veterinaria (IMV) para la importación comercial o no comercial de aves y sus productos.
1. Barrera externa (Cont…)

- Asegurar el estricto cumplimiento de las medidas de vigilancia y control en los aeropuertos, puertos, marinas internacionales u otros puntos de frontera, dirigido a la inspección de los transportes, tripulantes, pasajeros con su equipaje acompañante y cargas, procedentes fundamentalmente de los países ó territorios afectados.

- Mantener un control permanente en todos los puntos de frontera, incluyendo zona de recale internacional, de toda la basura y el desecho internacional para su disposición sanitaria mediante el uso de los medios disponibles.

- El personal de salud ubicado en aeropuertos internacionales serán informado, por el Grupo Nacional Antipandémico, de los cubanos que arribarán de áreas afectadas para su evaluación clínico-epidemiológica, retornando en las primeras 72 horas la información sobre su control.
1. Barrera externa (Cont…)

- Asegurar el estricto cumplimiento de las medidas de vigilancia y control en los aeropuertos, puertos, marinas internacionales u otros puntos de frontera, dirigido a la inspección de los transportes, tripulantes, pasajeros con su equipaje acompañante y cargas, procedentes fundamentalmente de los países ó territorios afectados.

- Mantener un control permanente en todos los puntos de frontera, incluyendo zona de recale internacional, de toda la basura y el desecho internacional para su disposición sanitaria mediante el uso de los medios disponibles.

- El personal de salud ubicado en aeropuertos internacionales serán informado, por el Grupo Nacional Antipandémico, de los cubanos que arribarán de áreas afectadas para su evaluación clínico-epidemiológica, retornando en las primeras 72 horas la información sobre su control.
1. Barrera externa (Cont…)

- Todo viajero no residente en el territorio nacional que arribe al país y proceda de países o áreas afectadas, debe ser evaluado clínica y epidemiológicamente a su arribo por el personal de salud ubicado en las terminales áreas y puertos, el cual informará los resultados diariamente al MINSAP a través de la UATS.

- Todo viajero cubano o extranjero que arribe al país y se considere como caso probable, será remitido al hospital designado para su aislamiento, estudio y tratamiento.

- Los viajeros que arriben en el mismo vuelo o embarcación donde haya sido detectado un caso probable de Influenza Pandémica, deben ser evaluados clínica y epidemilógicamente en un local habilitado en la terminal aérea. Una vez clasificados, los casos probables serán remitidos al hospital designado para su aislamiento, estudio y tratamiento, el resto de los viajeros serán sometidos a:
            - Los casos con cuadros respiratorios que no procedan de áreas afectadas, serán vigilados por el personal de salud de su lugar de destino.

- Cualquier personal cubano que estando en un país afectado por influenza aviar inicie un cuadro respiratorio y haya tenido contacto con alguna persona enferma o haya visitado alguno de los territorios afectados, debe someterse a estudio médico según las regulaciones establecidas en dicho país. No debe regresar al país hasta pasados 7 días del inicio de los síntomas.

2.2. Vigilancia en los humanos
La Influenza en adultos puede presentarse como un a infección leve o asintomática. La forma clínica se caracteriza por un comienzo súbito con fiebre elevada, cefalea, escalofríos, obstrucción nasal, coriza, rinorrea, acompañada de mialgias, dolor de garganta, postración y tos productiva. 

Este cuadro intenso perdura varios días. La enfermedad es autolimitada de 5 a 7 días, aunque los síntomas pueden prolongarse hasta dos semanas o más. En los ancianos no siempre hay fiebre. La recuperación de la mucosa del tracto respiratorio puede demorar hasta un mes. 

En niño puede presentarse con fiebre alta, no explicable, e incluso ser la única manifestación en el neonato, y en niños mayores son frecuentes la faringitis, laringotraqueobronquitis y neumonía. 

En ocasiones aparecen manifestaciones gastrointestinales tales como náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarreas en el 40-50 % de los casos inversamente relacionado con la edad. Se pueden presentar también crup, otitis media y conjuntivitis no purulenta, cefalea, irritabilidad, fotofobia sugestiva de meningitis, miositis. 

2.2. Vigilancia en los humanos (Cont…)

Sobre la base de la vigilancia que se realiza de las Infecciones Respiratorios Agudas (IRA), se debe fortalecer el estudio de los cuadros respiratorios agudos y de otras manifestaciones clínicas compatibles con la influenza:

- Fortalecimiento de la vigilancia virológica y epidemiológica de las IRA.

- Capacitar y adiestrar el personal que participará en la vigilancia activa de sitios centinelas y del personal de salud ubicado en fronteras.

- Organizar la vigilancia de las IRA a través de municipios y áreas de salud con sitios centinelas (escuelas internas, cuerpos de guardia y servicios de respiratorio de hospitales pediátricos y de adultos, círculos infantiles, hogares de ancianos, granjas avícolas, consultorios del médico de la familia y centros de trabajo).

2.2. Vigilancia en los humanos (Cont…)

Sobre la base de la vigilancia que se realiza de las Infecciones Respiratorios Agudas (IRA), se debe fortalecer el estudio de los cuadros respiratorios agudos y de otras manifestaciones clínicas compatibles con la influenza:

- Fortalecimiento de la vigilancia virológica y epidemiológica de las IRA.

- Capacitar y adiestrar el personal que participará en la vigilancia activa de sitios centinelas y del personal de salud ubicado en fronteras.

- Organizar la vigilancia de las IRA a través de municipios y áreas de salud con sitios centinelas (escuelas internas, cuerpos de guardia y servicios de respiratorio de hospitales pediátricos y de adultos, círculos infantiles, hogares de ancianos, granjas avícolas, consultorios del médico de la familia y centros de trabajo).
2.2. Vigilancia en los humanos (Cont…)

- Monitorear y evaluar el cumplimiento oportuno de la vigilancia en el estudio de casos y brotes de IRA en los sitios centinelas, así como la calidad de las muestras colectadas para estudio virológico 

- Realizar el análisis epidemiológico semanal de la morbilidad por IRA en cada uno de los territorios, la mortalidad en los principales hospitales provinciales pediátricos y de adultos, así como evaluación de la morbilidad a nivel de servicios de urgencia y de ingresos.

- Garantizar la oportunidad de la información de ocurrencia de brotes e incremento inusual de la morbilidad y casos severos de IRA asociados a cuadros letales para su estudio inmediato.

- Reportar semanalmente todas las incidencias relacionadas con la vigilancia de IRA al Grupo Nacional de Graves Epidemias (UNGE) a través del sistema de información de las Unidad y Análisis y Tendencia en Salud (UATS) .

El diagnóstico se puede realizar por aislamiento del virus en cultivos de tejidos y en animales de laboratorio, por detección de antígeno por inmunofluorescencia o tiras de diagnóstico rápido y mediante pruebas serológicas para la detección de anticuerpos, fundamentalmente a partir de muestra de sangre, aspirado nasofaríngeo, exudado nasofaríngeo y lavado broncoalveolar.
 
MEDIDAS DE PREVENCIÓN 
Activar al grupo creado en cada territorio y preparados en el IPK para el enfrentamiento de enfermedades emergentes y reemergentes, para revitalizar la preparación del personal médico sobre la Influenza Aviar AH5N1, según el plan de capacitación elaborado al respecto.

Se ha considerado que disponer de una vacuna específica será la mejor forma de frenar la influenza aviar AH5N1, pero la capacidad de fabricación es todavía limitada y no puede ser aumentada rápidamente. 

Por eso son necesarias soluciones inmediatas para detener la propagación del virus, para lo que se ha sugerido recurrir a los antivirales y a intervenciones prácticas como la higiene personal y la cuarentena. 
1. Protección a los humanos (Cont…)

- La administración de antivirales a todos los miembros de una comunidad en la que estén apareciendo conglomerados de casos podría impedir que la transmisibilidad del virus aumente o retrasar su propagación.

- Uso de Antivirales 

- Como terapéutica en las primeras 48 horas del inicio de los síntomas.

- Prevención en contactos íntimos de los primeros casos y el personal sanitario involucrado en su atención, comenzando en las primeras 48 horas del contacto infectante. 

- Prevención en comunidades o grupos donde aparezcan los primeros casos o clusters. 

- Como prevención para reducir la mortalidad se administrará en los principales grupos de riesgo (niños, embarazadas, enfermedades inmunosupresoras, enfermedades cardiovasculares y pulmonares, ancianos, etc).
Uso de Antivirales (Cont…)

Dosis profiláctica: una tableta diaria de 75 mg de fosfato de Osetalmivir al menos durante 7 días comenzando tan pronto como sea posible después de la exposición. La profilaxis antiviral debe comenzar inmediatamente o al menos a los 2 días de la exposición y puede continuar durante 6 semanas, según situación epidemiológica. 

Dosis terapéutica: El Osetalmivir se administra en dos dosis diarias (cada 12 horas) durante 5 días, en dependencia del peso: 

Niños menores de 15 Kg                        :               30 mg 
15-23 kg                                               :               45 mg
23-40 kg                                               :               60 mg
Más de 40 kg                                        :               70 mg
Mayores de 13 años                              :               75 mg 

- La OMS considera que hasta que no se disponga de una vacuna, en este momento el instrumento clave para combatir la influenza aviar es el fosfato de oseltamivir, el medicamento más eficaz en el mercado.
Vacunación

- La vacuna de uso humano recomendada por la OMS para al Influenza humana es la vacuna trivalente inactivada (subtipos AH3N2, AH1N1 y el tipo B), constituida por la Hemaglutinina purificada de las cepas circulantes y seleccionadas anualmente para su producción. 

- Se recomienda garantizar la vacunación a los mayores de 65 años y otros grupos de riesgo, hasta que se cuente con la vacuna de la cepa del virus pandémico.

- En personas pertenecientes a grupos de riesgo que no hayan sido vacunados previamente, se administrarán antivirales profilácticos durante 15 días post-vacunación, para protegerlos hasta que la vacuna induzca la protección adecuada. 

- En los niños menores de 9 años que reciben por primera vez la vacuna, pueden ser necesarias 6 semanas de quimioprofilaxis, dado que deben pasar 4 semanas entre la primera y segunda dosis para inducir una protección adecuada. 
. Medidas regulatorias

Prohibir la importación de aves vivas de todo tipo, huevos, carnes de aves, así como aquellos derivados u otros objetos que puedan vehiculizar la enfermedad, procedentes de países ó territorios afectados. 

Cumplir las medidas de bioseguridad previstas para las unidades avícolas, con prioridad en los centros genéticos, granjas reproductoras, granjas de reemplazo y comerciales, así como sus respectivos cordones sanitarios. 

Mantener actualizado los programas de medicina preventiva para las especies aviares, según instructivos técnicos. 

Establecer medidas especializadas de control para el movimiento de las aves en el territorio nacional cuando la situación epizootiológica así lo requiera. 

Por el momento no esta recomendada ninguna restricción para viajar, ya que es un riesgo muy bajo para la salud pública, pues se requiere el contacto directo con las aves infectadas para contagiarse las personas.
Enfrentamiento de la Pandemia (Plan de contingencia).

1. Atención médica (Cont….)

Se habilitarán locales con condiciones adecuadas para la clasificación y atención de los casos que arriben a los cuerpos de guardia. 

En todos los locales habilitados para la atención médica debe existir cobertura adecuada de agua y jabón, guantes, nasobucos, batas sanitarias, papel sanitario o servilletas desechables y material gastable. En los servicios de ingreso deben agregarse analgésicos y antipiréticos, antivirales, antibióticos, equipos y otros medios necesarios para la atención al grave. 

Si se disemina la epidemia deben acondicionarse locales provisionales con los recursos humanos y materiales necesarios para atención de pacientes no graves en escuelas, centros de trabajo u otros en la comunidad, cumpliendo los requisitos establecidos anteriormente, y mantener los servicios hospitalarios para los casos complicados. 
Enfrentamiento de la Pandemia (Plan de contingencia).

1. Atención médica (Cont….)

Se habilitarán locales con condiciones adecuadas para la clasificación y atención de los casos que arriben a los cuerpos de guardia. 

En todos los locales habilitados para la atención médica debe existir cobertura adecuada de agua y jabón, guantes, nasobucos, batas sanitarias, papel sanitario o servilletas desechables y material gastable. En los servicios de ingreso deben agregarse analgésicos y antipiréticos, antivirales, antibióticos, equipos y otros medios necesarios para la atención al grave. 

Si se disemina la epidemia deben acondicionarse locales provisionales con los recursos humanos y materiales necesarios para atención de pacientes no graves en escuelas, centros de trabajo u otros en la comunidad, cumpliendo los requisitos establecidos anteriormente, y mantener los servicios hospitalarios para los casos complicados. 
Enfrentamiento de la Pandemia (Plan de contingencia).

2. Aparición de casos en Cuba 
- Activar los Puestos de Dirección en todo el territorio para garantizar el cumplimiento de las orientaciones y medidas propuestas.
- Mantener la información actualizada de la situación nacional e internacional a las autoridades sanitarias y decisoras del país.
- Cumplir estrictamente las normas establecidas para el manejo y control de casos sospechosos, probables y confirmados.
- Efectuar la evaluación clínico-epidemiológica de los primeros casos y brotes. 
- Cumplir estrictamente las normas de bioseguridad para el manejo de pacientes, fallecidos, muestras, ambiente, contactos y personal.
- Restricción estricta de flujo de viajeros desde y hacia Cuba y dentro del territorio nacional.
- Garantizar la información estadística de todos los eventos relacionados con la epidemia en el país. 
- Información a las autoridades internacionales de salud de la detección de casos según definiciones.

Enfrentamiento de la Pandemia (Plan de contingencia).

3. Investigación clínica y epidemiológica de los primeros casos y brotes
En la etapa inicial de la epidemia en el país, cuando aparezcan los primeros casos y brotes, deben realizarse las siguientes acciones:
- Estudio clínico epidemiológico de cada caso probable o confirmado por el grupo nacional y provincial, aplicando la encuesta diseñada. 
- Estudio virológico de todos los casos.
- Aislamiento de los casos probables y confirmados en los servicios médicos designados.
- Estudio clínico y seguimiento de los contactos, conviventes familiares o no. Aplicación profiláctica de antivirales de ser necesario.
- Reforzar educación sanitaria de la familia, comunidad y personal de asistencia relacionados con los casos, sobre las medidas de higiene general y específica para evitar la propagación de la infección.

Enfrentamiento de la Pandemia (Plan de contingencia).

4. Definición de casos y conducta a seguir

4.1.Caso sospechoso de influenza
Paciente que presente fiebre y un cuadro respiratorio agudo sin antecedentes epidemiológicos de contacto con personas enfermas ni de visitas a áreas afectadas.

La conducta a seguir en estos casos es mantenerlo bajo vigilancia y tratamiento sintomático por su Médico de Familia.
Enfrentamiento de la Pandemia (Plan de contingencia).

4. Definición de casos y conducta a seguir (Cont….)

4.2. Caso probable de influenza 
Persona que tiene fiebre ≥ 38°C y otros síntomas agudos como dolor de garganta, rinorrea, malestar, escalofríos, mialgia y dolor de cabeza, SÓLO SÍ SE CUMPLEN UNA Ó MÁS DE LAS CONDICIONES EPIDEMIOLÓGICAS SIGUIENTES durante los 7 días previos al inicio de los síntomas: 

Todo viajero que haya arribado a nuestro país procedente de un área con transmisión local reciente de influenza pandémica.Contacto estrecho con un caso sospechoso o confirmado de influenza pandémica.La conducta a seguir en estos casos es ingreso en salas de cuidados respiratorios, estudio virológico, notificación, tratamiento sintomático y con antivirales (osetalmivir). Si el resultado es negativo se dará alta y seguimiento por su Médico de Familia. 

Enfrentamiento de la Pandemia (Plan de contingencia).

4. Definición de casos y conducta a seguir (Cont….)

4.3. Caso confirmado 
Un caso confirmado de infección por influenza aviar AH5N1 consiste en un individuo con una enfermedad respiratoria febril aguda en el cual las pruebas de laboratorio en muestras o piezas anatómicas de fallecidos demuestren uno o más de los resultados siguientes:
- Cultivo viral positivo de influenza A/H5;
- Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) positiva influenza A/H5;
- Prueba positiva de anticuerpos fluorescentes (IFA, abreviatura en inglés de immunofluorescence antibody) para identificar el antígeno H5 con el empleo de anticuerpos monoclonales H5;
- Aumento 4 veces del título de anticuerpos específicos H5 en las muestras de sueros pareados.
- La conducta a seguir con estos casos es mantener ingreso en aislamiento y tratamiento según severidad.

Enfrentamiento de la Pandemia (Plan de contingencia).

4. Definición de casos y conducta a seguir (Cont….)

4.3. Caso confirmado 
Un caso confirmado de infección por influenza aviar AH5N1 consiste en un individuo con una enfermedad respiratoria febril aguda en el cual las pruebas de laboratorio en muestras o piezas anatómicas de fallecidos demuestren uno o más de los resultados siguientes:
- Cultivo viral positivo de influenza A/H5;
- Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) positiva influenza A/H5;
- Prueba positiva de anticuerpos fluorescentes (IFA, abreviatura en inglés de immunofluorescence antibody) para identificar el antígeno H5 con el empleo de anticuerpos monoclonales H5;
- Aumento 4 veces del título de anticuerpos específicos H5 en las muestras de sueros pareados.
- La conducta a seguir con estos casos es mantener ingreso en aislamiento y tratamiento según severidad.

Enfrentamiento de la Pandemia (Plan de contingencia).

5. Traslado de casos sospechosos y probables
- Durante la aparición de los primeros casos y brotes en el país, el médico de asistencia remitirá al paciente considerando los criterios establecidos para el hospital designado SIEMPRE a través de un transporte sanitario o SIUM. Deben ser trasladados directamente al lugar establecido para el manejo de casos sin escala.

- Una vez diseminada la enfermedad por todo el territorio nacional, serán trasladados a hospitales sólo los casos severos que requieran atención especializada.

6. Criterios de alta 
- Para dar de alta a un caso, adulto o niño, confirmado de Influenza Pandémica se deberá tener en cuenta los siguientes criterios:
a) Cese del período de infeciosidad, 7 días después del inicio de los síntomas respiratorios.
b) Mejoría o resolución del cuadro clínico, según criterio médico.

FIN DE LA PANDEMIA (regreso a la fase interpandémica) 
La OMS deberá haber informado el fin del período pandémico, el cual será probable que sea después de 2-3 años.

Las indicaciones para esto serán que los índices de actividad de la influenza hayan vuelto a los niveles pre-pandémicos esencialmente normales y la inmunidad al nuevo subtipo del virus se haya extendido en la población general.

Una vez declarada internacionalmente el cese del período Pandémico, el país y cada uno de los territorios afectados deberán realizar las siguientes actividades: 

- Evaluación del impacto total de la pandemia.

- Evaluación de las lecciones aprendidas con la pandemia que podrían reforzar las respuestas futuras.

- Recuperación gradual y sistemática de los indicadores sociales, económicos y sanitarios afectados por la pandemia.

AUTORES
Dra. Guadalupe Álvarez Bustamante
Especialista de MGI
Policlínico Héroes de Girón.
e-mail:lupe.alvarez@infomed.sld.cu


Dr.Nelson Melgarejo López.
Especialista de MGI
Centro de Medicina Tradicional Manuel Oropesa.

Dra. Yamina Duarte.
Especialista de MGI
Dirección Municipal de Salud de Bahía honda.

Compartir