Monografias | Estudio Morfométrico del Envejecimiento de la Piel Facial. Hospital Docente Vladimir Ilich Lenin.1999-2002

ÍNDICE
- Introducción 
- Objetivos 
- Material y método 
- Análisis de los resultados y discusión 
- Conclusiones 
- Recomendaciones 
- Bibliografía 

RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo longitudinal de una serie de casos, con la finalidad de conocer las características de la piel de las pacientes que solicitaron cirugía estética facial y su repercusión en el envejecimiento. Se hizo una caracterización histológica de las pieles. Dicho estudio se realizó en el Hospital Vladimir Ilich Lenin de la provincia Holguín en el período comprendido de noviembre de 1999 a noviembre del 2002. El universo estuvo constituido por doscientos cincuenta y una pacientes que asistieron a consultas y la muestra, por ciento cincuenta que cumplieron los criterios de inclusión.

Las principales variables estudiadas fueron: tipo de cutis, color de la piel y otras con relación al estado histológico de la piel, como: índice de queratosis, daños de fibras colágenas, infiltrados inflamatorios y atrofia de glándulas sudoríparas. Concluimos que los cambios fundamentales fueron el aumento del índice de queratosis y la degeneración del colágeno, así como atrofia de las glándulas sudoríparas. 

Palabras Claves: Envejecimiento facial, histología piel.

Abstract:
I carried out a longitudinal descriptive study of series of cases, with the purpose of knowing the characteristics of the skin of the patients that they requested facial aesthetic surgery and their repercussion in the aging. A characterization histological made the skins. This study carried out in the Hospital Vladimir Ilich Lenin of the county Holguín in the understood period of November of 1999 to November of the 2002. Two hundred fifty one patients that attended consultations and the sample by one hundred fifty patients that completed the inclusion approaches constituted the universe. The main studied variables were complexion type, color of the skin and others with relationship to the state histologist of the skin like queratosis index, damages of fibers collagens, infiltrated inflammatory and atrophy of glands sudoríparas. We conclude that the fundamental changes were the increase of the queratosis index and the degeneration of the collagen, as well as he/she atrophies of the glands sudoríparas. 

Key words: facial aging, histology skin. 

INTRODUCCIÓN
En los seres humanos el comienzo del envejecimiento varía entre un individuo y otro; por esta razón no está bien precisado, aunque se le suele situar entre los cuarenta y los cincuenta años, pero es muy probable que cambios sutiles comiencen a producirse con anterioridad y es considerado un proceso fisiológico complejo, caracterizado por una disminución de la velocidad de división celular, un enlentecimiento del recargo de proteínas y de los procesos de síntesis y degradación, así como modificaciones estructurales de las proteínas. 

Se ha señalado la formación de bases schiff entre residuos de aminoácidos y peróxidos lipídicos, desaminación y raceminación de residuos, se le agrega además la disminución de la acción de algunas enzimas como superóxido dismutasa, catelasa, triosfosfato isomerasa, acetilasa y algunos tipos de ADN polimerasa y menor capacidad de reparación del ADN. La disminución de la proporción de los ácidos grasos constituyentes de las membranas celulares altera sus propiedades físicas. También podemos encontrar disminuidos los receptores hormonales de las membranas y acumulación de pigmentos como la lipofusina ( 1 ).

Todo lo anterior se manifiesta de forma característica en el rostro, con la pérdida del brillo juvenil de la piel y de la turgencia, dando lugar a la aparición de arrugas, a la mirada lánguida y a las “bolsas” malares. Así mismo se produce el descenso de las mejillas y el surgimiento de la papada cervical. Al mismo tiempo se profundiza el surco nasogeniano a causa de la fijación de los ligamentos de anclaje que retiene la cara en ciertos puntos fijos (2). Esto atenta contra la “belleza”, o sea la armonía y el orden de las estructuras faciales.

Es cada vez mayor la preocupación de hombres y mujeres por el cuidado de la piel, cuya calidad es factor determinante en la mantención de un semblante joven, saludable y atractivo (3).

La práctica de la cirugía estética facial, que busca constantemente nuevas técnicas eminentemente quirúrgicas, con resultados espectaculares y duraderos, adolece de superficialidad en el estudio y manejo de esta manifestación clínica del envejecimiento, sobre todo porque conocemos que los cambios que ocurren en el organismo tienen su base a nivel celular y molecular. Lo anterior nos motivó a realizar un estudio cuyos resultados nos permitiera evaluar científicamente los cambios que están ocurriendo en la piel envejecida de nuestras pacientes y estar así en condiciones de orientar la conducta terapéutica ante el déficit de nutrición, lubricación y plasticidad de los tegumentos, que indudablemente harían fracasar cualquier conducta quirúrgica, haciendo los resultados poco alentadores y efímeros.

OBJETIVOS
General
- Conocer las características histológicas de la piel de las pacientes que solicitan cirugía estética facial y su relación con el proceso de envejecimiento.
Específicos.
1. Determinar la relación existente entre tipo de cutis y color de la piel.
2. Caracterizar los tipos de piel mediante el estudio histológico.

Material y método
Se realizó un estudio descriptivo longitudinal de una serie de casos para conocer las características clínico histológicas de la piel facial envejecida, de aquellas pacientes que solicitaron los servicios de cirugía estética facial en la provincia Holguín en un período de tres años (1999 – 2002), donde el universo estuvo constituido por las doscientos cincuenta y una pacientes que asistieron a la consulta de envejecimiento facial de nuestro servicio.

Se elaboró un modelo de encuesta (Ver Anexo), para la obtención y tabulación de los datos, así como conformar el tamaño de la muestra, la cual se obtuvo de una forma simple y estuvo integrada por ciento cincuenta pacientes que cumplieron los criterios de inclusión. El resto quedó eximido bajo el criterio de exclusión.

Criterios de inclusión
- Pacientes psicológicamente estables, con un nivel cultural que le permitiera asumir todas las indicaciones médicas.
- Los que no sean portadores de afecciones en la piel.
- Los que estuvieron de acuerdo en cooperar, previa información detallada del estudio (Ver Anexo).

Criterios de exclusión
- Paciente que por su medio social y laboral se encontraban expuestos por períodos de tiempo excesivamente largos al sol. Ejemplos: obreros agrícolas y pescadores.

Este último criterio se tuvo en cuenta con el objetivo de lograr una muestra lo más uniforme posible, respecto a la influencia de la radiación ultravioleta.
Para el estudio histológico le tomamos una pequeña muestra de piel total, en forma de elipse de 
1 x 0.5 cm, a nivel de la zona del pliegue preauricular.

Esta localización la escogimos por tres razones:
1. Deja huella poco visible.
2. Está expuesta a la influencia del medio exterior por lo que es sensible a cualquier cambio que pueda sufrir la piel de otra región de la cara (4).
3. Queda dentro del área que se va a resecar en caso de realizarse ritidectomía.

Procedimientos técnicos: (5) (6).
- Técnica de inclusión en parafina.
- Coloración de hematoxilina y eosina.
- Descripción histopatológica.
- Caracterización morfométrica de los indicadores altura epitelial y de la queratina utilizando el software COMSDI- PLUS.

Operacionalización de las variables

Para dar salida al primer objetivo se utilizaron las siguientes variables:

Color de la piel: Escogimos la tipología cutánea utilizada en un artículo Madrileño (7). 
I.- Piel blanca, ojos azules y pecas.
II.- Blanca.
III.- Raza caucásica.
IV.- Blanca o ligeramente amarronada, pelo y ojos oscuros (Raza mediterránea, mongólica y oriental).
V.- Piel amarronada, amerindios, hispanos.
VI.- Raza negra.

Tipo de Cutis: (8), (9), (10).

Se clasificó el tipo de cutis en:
- Normal.
- Seco:
1. Carente de grasa: sensible, se arruga fácil, se irrita y se decama.
2. Por falta de nutrición: seco, liso y fino, se decama con el agua y el sol, aspecto como tambor casi siempre después de los cuarenta años.
3. Por falta de agua.

· Graso: 
Piel áspera, poros abiertos, brillo constante, comedociano. Se irritan los poros y se abren con el sol para dar salida de la grasa al exterior.

El estudio histológico se concibió como sigue, respecto a la gravedad de los daños de las estructuras:
- Ligero
- Moderado
- Marcado

Para llegar a este resultado el patólogo evaluó el nivel de atrofia epidérmica a expensas del estrato granuloso, la disminución de las glándulas sudoríparas, la atrofia de criptas interpapilares, la aparición de infiltrados inflamatorios y el estado de las fibras colágenas. También se evalúo la altura de la capa de queratina en relación con el grosor de la epidermis, atendiendo al tipo de piel.

Procesamiento estadístico (11).
Se aplicó el método descriptivo.
- Media aritmética.
- Desviación estándar.

F de Snedecar para la desviación estándar en lo referente a la altura de la capa de queratina con relación al grosor de la epidermis y el tipo de piel.
Se plasmaron los resultados en cuadros utilizando números y porcentajes, se realizaron fotos de las pacientes y su lámina histológica para facilitar la exposición de los resultados.

Análisis y discusión de los resultados
En la piel actínica suele observarse un envejecimiento precoz. Parece lógico que, al verse privada de sus mecanismos defensivos, sus células se dañen y mueran en un tiempo relativamente menor, lo cual obliga a un intenso proceso de renovación, cuyo potencial se agota a más temprana edad y, en cierto momento, se detiene como si el número de divisiones en cada individuo fuera programado desde su procreación.

El DNA es fotocopiado de una generación celular a otra, pero la réplica jamás es perfecta, a medida que el organismo envejece, no sólo la fidelidad sino también la calidad de la réplica se deteriora, solamente existen copias de copias. La acumulación de errores en esta molécula da lugar a formación de enzimas y otras moléculas proteicas defectuosas que conducen a un declive de la capacidad funcional de la célula. Las nuevas células no rejuvenecen al cuerpo envejecido. Esto ha sido confirmado en medios de cultivos con fibroblastos de la piel humana (12).

Al analizarse microscópicamente los diferentes tipos de piel aplicando la morfometría, el informe histológico recibido fue el siguiente: predominaron los daños marcados de las diferentes estructuras en las pieles secas con un 22.66%, (Cuadro 1), aunque también encontramos daños moderados y ligeros, al igual que en el resto de los cutis, pero en porcentaje mucho menor. Fueron las pacientes de cutis graso, las del grupo más pequeño y las que menos dañadas tenían sus estructuras, sólo un 3.33 % de daño marcado en éstas.

De los resultados interpretamos que las pieles secas fueron más mortificadas por el proceso de envejecimiento, ya que con este pierde agua el manto cutáneo y otros tejidos (13), repercutiendo negativamente en la integridad de sus estructuras, pues la misma embebe y nutre al colágeno y fibras elásticas; pero además, protege de la influencia de los rayos ultravioletas, mantiene la temperatura adecuada y favorece el enfriamiento por evaporación, al igual que las glándulas sebáceas que ayudan con su sebo, unido al sudor, a disminuir la evaporación del agua en exceso (14). En la piel deshidratada, con poca o ninguna sudoración habrá casi siempre una relativa disminución de los lípidos superficiales. La hidrofilia de estos lípidos interviene en el normal vertimiento de la secreción sudoral sobre la superficie. Si se les elimina, la secreción sudoral disminuye, pudiendo llegar a la anhidrosis, pero la aplicación de un lípido hidrófilo será suficiente para que se restablezca la sudoración en una piel alípica y anhidrótica; este fenómeno descrito por Ulna fue llamado “Respuesta Lipoide “(15).

En el Cuadro 2 mostramos la intensidad de los daños en las estructuras estudiadas y, como se puede apreciar, los principales cambios fueron la hiperqueratosis para los tres tipos de cutis, predominando en los cutis secos (95.8 %), cambios atróficos de la epidermis dado por atrofia de la capa granulosa presente también en las pieles secas (98.6 %). Estos cambios no se comportan exactamente igual en pacientes de otras latitudes (16), (17), pues según artículo de Germania, la epidermis de la piel envejecida sufre una atrofia de todas sus capas; sin embargo, en otro artículo de belleza sobre la población española se hace alusión a un incremento del depósito de queratina en las capas superficiales de la piel (18), sin llegar a ser una hiperqueratosis como en el caso de nuestras pacientes. No es ocioso recordar, como habíamos planteado anteriormente, que la producción de queratina es uno de los mecanismos de defensa de la piel contra la radiación ultravioleta y si tenemos en cuenta la diferencia del clima de estos tres países podemos comprender su comportamiento en cada caso.

Otro de los cambios encontrados fue la disminución y atrofia de las glándulas sudoríparas sobre todo en las pieles secas (100 %), e infiltrados inflamatorios con daño marcado del colágeno, el cual se encontraba muy engrosado y con disposición lineal debajo de la epidermis, dando muestra de su deterioro. En este aspecto también estimamos que existe cierta diferencia con los reportes de otros autores (19), (20), (21), (22), en los cuales se habla de un colágeno atrófico. No obstante, consideramos que los cambios descritos en las fibras colágenas de nuestras pacientes también constituyen signos degenerativos importantes que se han manifestado con sus propias particularidades; aún así sabemos que todos estos daños producidos en pieles secas y blancas en la mayoría de los casos tienen un factor común, el foto daño, capaz de producir estrés oxidativo alterando los sistemas anti-oxidantes y pro-oxidantes de la piel, induciendo la formación de radicales libres y especies reactivas del oxígeno (23); también provoca un incremento de la colagenaza MMP-1 en queratinocitos y fibroblastos y de MMP-8 que produce infiltración por neutrófilos (24). Consideramos, es esta la causa de los infiltrados inflamatorios descritos en las láminas histológicas de nuestras pacientes.

Pudieran aparecer otros cambios en la matriz dérmica como: reducción del colágeno I, III y VII, incremento del material elástico en la dermis reticular y el aparato microfibrilar (25), (26), (27), unido a daños del DNA mitocondrial, además, la catalaza y glutation peroxidasa en estudios realizados se encuentran disminuidos con la edad (28), (29), (30).

Ya hemos discutido algunos aspectos sobre el comportamiento de la capa de queratina en nuestras pacientes. En el Cuadro 3 mostramos más detalladamente dicho comportamiento en los diferentes tipos de cutis y para lo cual aplicamos un método estadístico que nos permite hacer más significativos nuestros resultados, independientemente de lo planteado en la discusión del Cuadro 3. En nuestro juicio, ésta marcada hiperqueratosis está en relación con la insuficiente cultura cosmetológica de nuestras pacientes, las que no hacen uso frecuente de la “limpieza de cutis”, o sea, la exfoliación profesional, ya que la piel se puede volver escamosa y costrosa, a causa de las capas de células muertas cuando no se limpia con la presión adecuada (31).

El proceso mediante el cual, una célula joven y rolliza pasa a ser un queratinocito plano y seco dura unos veintiocho días, en el organismo joven, pero se va haciendo más lento a medida que el cuerpo envejece y alrededor de la cuarta década las fuerzas de reserva tardan más en llegar y las células muertas de la capa superior tardan más tiempo en desaparecer. La superficie de la piel, antes formadas por capas lisas de células queratinisadas, colocadas a modo de tejado bien constituido, se va haciendo más irregular a medida que hay células muertas que no se despegan. Al exfoliar el cutis se consigue, mediante una fricción mecánica o por una disolución química de los nexos de unión entre los queratinocitos, eliminar esas células muertas de la capa superior y dar paso a las más nuevas y frescas, imitando el proceso de la piel joven (18).

La acción de la luz solar sobre la piel consiste en provocar la proliferación de los queratinocitos y al perderse agua se forma una matriz cornea rica en azufre (32). Nuestras pacientes en un 82 % negaron practicar la limpieza de cutis regularmente; y de éstas, un 75 % dijeron no haberla realizado nunca, además, un 62 % de las mismas ingerían menos de dos litros diarios de agua y un 70 %, según encuesta aplicada (Ver Anexo), manifestaron una ingestión pobre de vitaminas y vegetales. Estos datos nos ayudan a reforzar nuestro criterio sobre la causa del deterioro temprano de su piel.

En cuanto a la valoración clínica y su relación con los resultados histológicos (Cuadro 4), pudimos observar que predominaron los daños ligeros en las pacientes que clínicamente pertenecían al grado I (20.6 %), las lesiones moderadas en las que pertenecían al grado II (28.6%), aunque también en este grupo hubo daños ligeros y marcados. Las pacientes grado III tenían predominantemente daños marcados (32 %) y este grupo estuvo nutrido, en su mayoría, por las pacientes de cutis seco que en muchos de los casos no tenían edad suficiente para conformar este grupo, pero el deterioro de su piel era tal que nos obligó a clasificarlas así. (Ver fotos 1-4).

Foto 1. Paciente con cutis seco y blanco, 56 años

                                       A                                                                                   

Nótese el incremento de las arrugas con respecto a la edad, donde  encontramos daños histológicos marcados


B. Estudio Morfométrico.
Obsérvese engrosamiento de las criptas interpapilares con infiltrado inflamatorio y engrosamiento de las fibras colágenas, así como marcada hiperqueratosis.

Foto 2. Paciente de 55 años con cutis seco

                                        A

Obsérvese incremento de las arrugas y surcos nasogenianos. Marcadas lesiones en el estudio histológico. Obsérvese diferencias con pacientes de la misma edad en la foto 3

B. Estudio Morfométrico

Infiltrado papilar abundante, ligera hiperqueratosis, engrosamiento de las fibras colágenas, el mismo se encuentra denso en la zona papilar.

Foto 3. Paciente de piel amorronada, cutis graso, 55 años



                               A

Foto 3. Envejecimiento grado II , correspondiente con su edad

B. Estudio Morfométrico

Infiltrado inflamatorio, hiperplacia epitelial con imágenes de mitosis. Glándulas sudorípadas con tendencia al aplanamiento del epitelio

Foto 4

Paciente de 37 años. Obsérvese cambios clínicos acentuados para su edad

   

B. Estudio Morfométrico

Hiperplacia de la epidermis, infiltrado inflamatorio y aumento del colágeno en bloques

CONCLUSIONES
1. La atrofia epidérmica fue fundamentalmente en la capa granulosa y la disminución de las glándulas sudoríparas aparece de forma proporcional al mayor envejecimiento facial en la piel seca.

2. El índice de queratina aumentó de forma proporcional al envejecimiento con predominio en las pieles secas.

3. EL grado de envejecimiento clínico es proporcional al grado de daño histológico y a la edad aunque los dos primeros pudieran anticiparse a esta última, fundamentalmente en las pieles blancas y secas.

RECOMENDACIONES
1.- Indicar tratamiento cosmetológico e higiénico – dietético personalizado a cada paciente que solicita tratamiento quirúrgico facial atendiendo al resultado de los estudios histológicos de la piel.

BIBLIOGRAFIA
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31. Anthony N, Domorukus MD.Estructura y la histología cutánea. En: Tratado de Dermatología. La Habana: Editorial científico- técnica, 1983;t1: 1-17. 

ENCUESTA
1.- Edad:_____.

2.- Sexo: ______.

3.- Color de la piel: ________________________________________________.

4.- Antecedentes patológicos personales: _____________________________.

5.- Tipo de cutis:

Normal ___ Seco: ____ Graso: ____

6.- Labor que realiza: ______________________________________________.

7.- Hábitos dietéticos: 

- Consumo de vitaminas orales regularmente:

Si_____ No _____ En ocasiones ______

- Ingestión regular de vegetales:

Sí ____ No _____

- Consumo de agua:

De 1 a 1.5 Lts _____ De más de 1.5 a 2.5 Lts _____ Más de 2.5 Lts _____

8.- Hábitos tóxicos:

Sí ____ No____ ¿Cuál? ______

9.- Tratamiento cosmetológico previo:

Sí ____ No ____ ¿Cual? ______

- Limpieza de cutis:

Regularmente______ Alguna vez ______ Nunca ______ 

10.- Valoración clínica del envejecimiento:

Grado I _______ Grado II _______ Grado III ______

11.- Hábito de fumar:

Si ________ No ________

12.- Estado emocional y conducta del paciente ante la entrevista:

Adecuado _____ Inadecuado_____ ¿ Por quë? ______________

ANEXOS

CUADRO No 1.
PACIENTES SEGÚN EL TIPO DE PIEL Y LA GRAVEDAD DE LOS DAÑOS HISTOLOGICOS. (CUALITATIVOS)

Fuente: Informe histológico. 

CUADRO No 2.
RESULTADOS HISTOLÓGICOS PARA LOS DIFERENTES TIPOS DE CUTIS.

Fuente: Informe histológico. 

CUADRO No 3.
ALTURA DE LA CAPA DE QUERATINA EN RELACIÓN CON EL TIPO DE PIEL.

Fuente: Informe histológico. F DE SNEDECAR < 0.05

CUADRO No 4.
GRADO DEL DAÑO HISTOLOGICO CON RELACIÓN AL GRADO CLINICO DE ENVEJECIMIENTO.

Fuente: Datos de la encuesta e informe histológico.

CONSENTIMIENTO INFORMADO.


Sr(a): ___________________________________.


Usted ha sido seleccionada(o) para participar en una investigación sobre el envejecimiento de la piel facial, para lo cual será necesario realizar un estudio histológico, es decir, le será tomada una muestra de su piel a nivel de la zona pre auricular. Los resultados de este estudio determinarán en parte el tratamiento que usted deberá recibir. El procedimiento podrá causarle una pequeña molestia, por lo que le ofrecemos disculpas.

Si está usted de acuerdo a participar en este estudio tenga la amabilidad de firmar esta planilla.


                   _______________                                           _____________
                     Firma Paciente                                                   Fecha


FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS “MARIANA GRAJALES CUELLO”

Hospital General Docente: “Vladimir Ilich Lenin”

Holguín, 2002

AUTORES
Dra. Raquel Rojas Bruzón *
Dr. Juan Ramón Ramírez Martínez **
Dr. Samuel Fernández Pérez ***
e-mail:mcruzc@vertice.cu

TUTOR 
Dr. Guillermo Martínez Valdéz ***

ASESOR 
Dra. Nitza Rodríguez Sans ****

* Especialista de primer grado en Medicina General Integral, en Cirugía Plástica y Caumatología.
** Especialista de primer grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Instructor de Cirugía.
e-mail: jrramirezm@xasa.com
*** Especialista de primer grado en Cirugía Plástica y Caumatología
*** Especialista de primer grado en Anatomía Patológica.

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