Monografias | Incidencia del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en pacientes de cirugía pediátrica ingresados en la unidad de cuidados intensivos

RESUMEN:
Introducción: En 1991 se celebró una Conferencia de Consenso, patrocinada por el American College of Chest Physicians y la Society of Critical Care Medicine, en la que se propusieron las definiciones de los síndromes sépticos aceptadas en la actualidad. En ella se introdujo el concepto novedoso de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS, SIRS), respuesta generalizada del organismo ante determinados estímulos, cuya presencia puede obedecer a causas infecciosas o no infecciosas. 

Palabras claves:
SRIS (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica), CARS (Respuesta Antiinflamatoria Sistémica).

Objetivos:
Determinar la incidencia del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en los pacientes de cirugía pediátrica ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos. 

Material y método:
Estudio prospectivo, cuya muestra esta constituida por los pacientes de cirugía pediátrica admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Pediátrico Universitario de Holguín“Octavio de la Concepción y la Pedraja” entre enero del 2004 hasta marzo del 2006. Se definieron los pacientes con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) y fueron evaluados al ingreso y durante las primeras 72 horas.

Resultados:
El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica estuvo presente en la mayoría de los casos en las primeras 24 horas. 
Conclusiones: El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica tiene una elevada incidencia en los pacientes graves de cirugía pediátrica.

SUMMARY: 

Introduction: 
A Consensus Conference took place in 1991, sponsored by the American College of Chest Physicians and the Society of Critical Care Medicine, to determine the definitions of septic syndrome. The novel concept of Systemic Inflammatory Response Syndrome was introduced (SRIS), general response of the organism to some stimulus, due to infectious or not infectious causes. 

Keys Words: 
SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome), CARS (Systemic Anti-inflammatory Response).

Objective: 
Determine the incidence of the Systemic Inflammatory Response Syndrome in the surgery pediatric patients admitted in the Intensive Cares Unit.

Method: 
A prospective study of surgery patients admitted in the Intensive Care Unit of the University Pediatric Hospital “Octavio de la Concepción y de la Pedraja” in Holguin between January 2004 until March 2006 was achieved. The patients were defined with Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) and they were evaluated from the admission to the first 72 hours. 

Results: 
The Systemic Inflammatory Response Syndrome was present in most of cases in the first 24 hours. 
Conclusion: The Systemic Inflammatory Response Syndrome has a high incidence in the severe surgery pediatric patients. 
 
INTRODUCCIÓN
Durante los últimos 100 años, diversos conceptos han contribuido al conocimiento de una reacción (o respuesta) inespecífica y armónica la cual permite al organismo agudamente dañado sobrevivir al impacto inicial de una lesión (traumatismo) y adaptarse durante un lapso a su nueva situación. (1)

Es indudable que después de un traumatismo grave, por ejemplo cirugía mayor, se presentan una serie de fenómenos con balance negativo de nitrógeno, aumento en la demanda calórica, hiperglucemia, alteraciones hidroelectrolíticas, cambios neuroendocrinos, hipertermia y cambios hemodinámicos. Los datos actualmente disponibles señalan que todas estas reacciones forman parte de un sistema integrado capaz de determinar en gran medida la posibilidad de supervivencia en caso de un trauma intenso. Actualmente se le conoce como Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS). (1)

En 1991 se celebró una Conferencia de Consenso, patrocinada por el American Collage of Chest Physicians y la Society of Critical Care Medicine, en la que se propusieron las definiciones de los síndromes sépticos aceptadas en la actualidad. En ella se introdujo el concepto novedoso de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS, SIRS), respuesta generalizada del organismo ante determinados estímulos, cuya presencia puede obedecer a causas infecciosas o no infecciosas. Estos conceptos fueron ratificados en la Conferencia del 2001. (2)

Los pacientes quirúrgicos admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) están en condiciones críticas o sufren trastornos fisiológicos agudos como resultado, principalmente, de la intervención quirúrgica. El SRIS describe una respuesta a un insulto que puede ocasionar una serie de alteraciones fisiológicas en ausencia de infección. (3)
Para conocer la incidencia del SRIS en los pacientes graves de cirugía pediátrica, realizamos este trabajo. 

OBJETIVOS

General:
Determinar la incidencia del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en los pacientes de cirugía pediátrica ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos. 

Especifico:
1. Conocer las principales entidades quirúrgicas que desarrollaron SRIS.
2. Evaluar la presencia de SRIS al ingreso y en las primeras 72 horas.
3. Determinar la posible asociación entre las complicaciones médicas, condición al egreso y el SRIS.

Material y método:
Estudio retrospectivo, realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Pediátrico Universitario de Holguín“Octavio de la Concepción y la Pedraja” entre enero del 2004 hasta marzo del 2006. El universo de estudio estuvo conformado por la totalidad de pacientes con diagnostico de post operatorio quirúrgico grave de cirugía pediátrica ingresados en esta etapa, de los cuales se selecciono la muestra según los siguientes criterios.

Criterio de inclusión:
- Pacientes de cirugía pediátrica operados, en estado grave.

Criterios de exclusión:
- Pacientes de cirugía pediátrica en estado grave que no necesitaron tratamiento quirúrgico. (Traumas cerrados con monitorización no invasiva, sangramiento digestivo alto, desinvaginacion por colon, ingestión de cáustico.)
- Pacientes con Pleurotomia por Neumotórax espontáneo.
- Cirugía de mínimo acceso para observación, sin necesidad de tratamiento intensivo.
- Historias clínicas incompletas, según los objetivos de la investigación.

Se definieron los pacientes con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) y fueron evaluados al ingreso y durante las primeras 72 horas. Se relacionaron las entidades quirúrgicas, las complicaciones presentadas, la condición al egreso así como la estadía en UTIP con el desarrollo de SRIS.
Las complicaciones analizadas fueron las presentadas durante la estadía en UTIP de los casos.

Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) fue definido como la respuesta a una variedad de insultos y que incluye, pero no se limita a dos o más de las siguientes manifestaciones clínicas:
-Temperatura corporal mayor de 38oC o menos de 36 °C
-Frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos/minuto
-Taquipnea, manifestada por más de 20 respiraciones/minuto o hiperventilación, cuando la PCO2 fue menor de 32 mmHg
- Conteo global de leucocitos mayor de 12000/mm3 o menor de 4000/mm3 o la presencia de más de un 10% de neutrófilos inmaduros.

En nuestro estudio utilizamos la adecuación de los parámetros a los diferentes grupos de edad, realizados por Fischer y Fanconi en 1996 para los pacientes pediátricos.
La condición al egreso fue analizada como: vivos y fallecidos.
Los datos fueron obtenidos de los expedientes clínicos de cada paciente, los resultados se muestran en tablas y gráficos.
Para determinar la posible asociación significativa entre las diferentes variables, se utilizo el método estadístico matemático Chi_ cuadrado, con un nivel de significación menor de 0.05 según el paquete estadístico MedCal.

Resultados:
Las entidades quirúrgicas mas frecuentes fueron las relacionadas con oclusión intestinal de diferentes causas y la peritonitis secundaria (47 / 24), predominando en ellas la presencia de SRIS, en el 50% y 80% de los casos respectivamente. (Tabla 1). 

El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica estuvo presente en la mayoría de los casos (64%) al ingreso en UTIP. (Grafico 1).

La complicación mas frecuente fueron los desequilibrios hídricos 14/7 (50%). El SRIS se evidencio en el 100% de los casos (4/4) con complicaciones infecciosas. Ninguno de los pacientes con complicaciones no infecciosas presento SRIS (10/0) con un valor de p< 0.05. Del total de complicaciones presentes, el SRIS se desarrollo en el 28.5%, con un valor de p<0.05. (Tabla2).

Del total de pacientes que desarrollo el SRIS solo hubo 2 fallecidos, lo que se relaciono con la presencia de este desde el ingreso, con p < 0.05. (Tabla 3)

Discusión:
Ante toda agresión se activaría no sólo una reacción proinflamatoria (SIRS), sino también una reacción antiinflamatoria (CARS). El equilibrio entre ambas permitiría una restitutio ad integrum. El predominio de la SIRS daría origen al autocanibalismo, un síndrome de disfunción multiorgánica (MODS) y, por ende, al fallo multiorgánico (FMO); pero si predomina la CARS, se producirá una inmunosupresión sistémica que propiciará la sepsis, el MODS y el FMO (4). La interacción de los diferentes mediadores solubles de la respuesta inflamatoria y antiinflamatoria determinan las siguientes fases evolutivas: a) respuesta inflamatoria local; b) respuesta inflamatoria sistémica; c) respuesta inflamatoria sistémica masiva; d) parálisis inmunológica; e) disonancia inmune. Las últimas tres de no controlarse, amplifican el daño celular, condicionan y perpetúan el proceso infeccioso y llevan al enfermo a disfunción orgánica múltiple. (5)

De los 25 pacientes que desarrollaron SRIS 20 (80 %) fueron afecciones con un sustrato infeccioso o con tiempo quirúrgico prolongado por el diagnostico operatorio (más de 3 horas), haciéndose presente en el 64% desde el ingreso.
El SRIS describe una respuesta a un insulto que puede ocasionar una serie de alteraciones fisiológicas en ausencia de infección. (3) 

Es notado por Bone, que estudios retrospectivos sobre la epidemiología del SRIS son dificultosos, ya que todos los estudios que han sido realizados incluyen solamente a pacientes con condiciones infecciosas sépticas. Como fue expuesto por Pittet y colaboradores, la proporción de pacientes sin infección con criterios de SRIS es extremadamente elevada en los pacientes quirúrgicos.Hoy sabemos que la reacción sistémica puede producirse sin que las bacterias invadan el torrente circulatorio. (3)
Las complicaciones infecciosas no fueron predominantes en nuestro estudio (14/4), sin embargo fueron los que presentaron SRIS (100 % de los casos), estando representadas por las peritonitis no primarias. Las causas no infecciosas no tuvieron SRIS, con un valor de p< 0.05.

En la actualidad, el peritoneo no puede considerarse como una membrana con funciones exclusivamente defensivas, sino como una membrana metabólica muy activa, que con la ayuda de factores humorales y celulares defensivos, transforma su función protectora en otra agresiva, autotóxica y autodestructiva.(4) La activación de PMN, macrófagos, células mesoteliales pluripotentes, etc., tan numerosas en el peritoneo, tiene, evidentemente, una función defensiva, pero pueden desencadenar una enfermedad sistémica auto inmune, autotóxica, un catabolismo séptico. La peritonitis secundaria generalizada es una sepsis grave. Como consecuencia de endotoxinas y exotoxinas se produce una hiperreacción inflamatoria defensiva que, sobrepasando al CARS, origina una enfermedad autoinmune, un autocanibalismo séptico. (4) 

La mortalidad fue baja (2 pacientes), pero estuvo relacionada con la presencia de SRIS desde el ingreso, con valor de p< 0.05. En ambos casos las complicaciones intraabdominales de causa infecciosa evolucionaron hacia los estadios mas graves de la sepsis hasta la DMO. La DOM se presenta en un 7 a 22 % de cirugías de urgencia, 30 a 50 % de cirugía por sepsis abdominal y conlleva una mortalidad muy alta en relación con el número de fallas (1). La disfunción orgánica múltiple se presenta en 20 a 30% de los pacientes que ingresan a Terapia Intensiva y se asocia a una elevada mortalidad. (5) El balance entre la respuesta proinflamatoria y antiinflamatoria depende de la gravedad y magnitud del disparador inicial, de las determinantes genéticas del huésped, así como de la interacción molecular a nivel de la respuesta inmune. Lo anterior determinará el camino que seguirá la respuesta inflamatoria que como se ha comentado es diferente en cada enfermo y corre en un espectro que va del autocontrol a la DOM (5). 

El diagnóstico de Sepsis Intraabdominal (SIA) en un paciente operado no es fácil. Muchos de los datos genéricos de infección, como hipertermia y leucocitosis, también son parte de la respuesta normal al stress post-operatorio, quedando disimulados muchos de los síntomas y signos físicos que se identificarían fácilmente en un enfermo standard. (6, 7 8)

El íleo paralítico da origen a importantes alteraciones de la mucosa intestinal: disminuye la capacidad de absorción que determina una distensión de las paredes intestinales, estancamiento del transito intestinal que provoca una intensa proliferación de las enterobacterias especialmente de los colibacilos lo que unido a otras alteraciones llevan al aumento de la permeabilidad de la pared intestinal permitiendo el paso de fluidos a la cavidad abdominal, en forma de exudado o trasudado, originando un secuestro de líquidos en el llamado tercer espacio (asas intestinales, cavidad peritoneal), que disminuye el volumen circulante, y favorece la aparición de un shock hipovolémico (4). Todos los pacientes con peritonitis tienen cierto grado de hipovolemia y debe administrárseles un volumen adecuado de líquidos (6, 7 ,8). 

Conclusiones:
El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica tiene una elevada incidencia en los pacientes graves de cirugía pediátrica desde el momento de su ingreso en la UTIP; principalmente en las entidades con sustrato infeccioso y con diagnostico operatorio que conlleva a tiempo quirúrgico prolongado. Las complicaciones fundamentales estuvieron dadas por las causas no infecciosas con p< 0.05. A pesar de que predominaron los egresados vivos, existió relación significativa con valor de p < 0.05 entre la presencia de SRIS al ingreso y mortalidad. 

La búsqueda en los pacientes de cirugía pediátrica de los parámetros que conforman el SRIS desde el momento de su ingreso en UTP para actuar de forma inmediata y enérgica, debe ser una estrategia primordial de nuestros servicios, imprescindible para alcanzar resultados superiores.

El SRIS (considerado como una enfermedad autoinmune) es un tema apasionante, pero la mayoría de los estudios que se realizan están basados en las causas infecciosas y en pacientes adultos. El desarrollo alcanzado por nuestro país en la salud pública hace que cada año cambie el comportamiento de la morbilidad en las salas de UTIP, ocupando las causas quirúrgicas en general los principales motivos de ingreso de pacientes graves, con significativa disminución de las infecciosas. Es por ello que abrir las puertas del debate y posteriores investigaciones sobre este tema en los pacientes pediátricos nos haría dar por cumplidos los objetivos y motivaciones que nos llevaron a realizar este estudio.

TABLA No. 1. Entidades quirúrgicas y SRIS.

GRAFICO No. 1. SRIS AL INGRESO Y PRIMERAS 72 HORAS



TABLA No. 2. COMPLICACIONES MÉDICAS Y SRIS.

P< 0.05

Tabla 3. Condición al egreso, estadía en UTIP y SRIS.

P<0.05

BIBLIOGRAFÍA:
1. Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica.PAC. Parte B, Libro 5. fecha de revisión 1 de mayo 2006.

2. Palencia Herrejón E. La sepsis: definiciones y estadios. Revista electrónica de medicina intensiva de España .Artículo nº C1. Vol. 4 nº 6, junio 2004. Fecha de revisión: 14 de marzo 2006.

3. Dr. Iraola Ferrer M, Dr. Nieto Prendes P, Dr. Álvarez Li F, Dr. Pons Moscoso, Dr. Héctor Cruz de los Santos H. Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica: Morbilidad y mortalidad en pacientes quirúrgicos ingresados Unidad de Cuidados Intensivos. Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”. Cienfuegos. Articulo en línea: Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias. Fecha de revisión: 1 de mayo 2006.

4. Vara Thorbeck R. Cáceres Fábrega E. Jiménez Olmo F J. Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base en la peritonitis generalizada. Volumen 69 - Número 03 p. 310 - 317. articulo en línea http//www.doyma.es 2001. fecha de revisión 1 de mayo 2006. 

5. Carrillo Esper R. Neil Núñez Monroy F. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: nuevos conceptos Gac Med Méx. 2001; Vol. 137(2):127-134. 

6. Hernández García A A; Barrera Ortega J C; Gutiérrez Fernández F M; Santos Domínguez Y, estrada Alfonso A R. Peritonitis postoperatoria.

7. Roque R. y cols.: Peritonitis difusas. Actualización y tratamiento. Rev Cub Cir; 2000 39(2): 136-38 

8. Morales I., Pérez L., Pérez E.: Peritonitis bacteriana difusa. Análisis de 4 años 2000 (1995-1998) Rev. Cub Cir; 39(2): 160-66

AUTORES:
Dra. Yelina Rodriguez Vega. ¹
Dr. Andrés Andrés Matos. ¹
Dr. Carlos A Vázquez Torres. ¹
Dr. José Purón Barrera.1
Dra.  Ivonne López Masó2
Dra. Yanet Hidalgo Marrero³.

e-mail.yrodriguez@hpuh.hlg.sld.cu

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