Monografias | Factores de Riesgo del Bajo Peso al Nacer por Retardo del Crecimiento Intrauterino

ÍNDICE:

INTRODUCCIÓN 

OBJETIVOS 

MATERIAL Y MÉTODO 

RESULTADOS Y DISCUSIÓN 

CONCLUSIONES 

RECOMENDACIONES 

BIBLIOGRAFÍA 

. . . . . PARA LOS NIÑOS TRABAJAMOS 
PORQUE LOS NIÑOS SON LA ESPERANZA DEL MUNDO 
Y QUEREMOS QUE NOS QUIERAN Y NOS VEAN
COMO COSA DE SU CORAZÓN


JOSÉ MARTÍ

RESUMEN

Con el objetivo de determinar los factores de riesgo que en nuestro municipio se asocian al BPN por retardo del crecimiento intrauterino, realizamos una investigación de caso-control con un grupo de estudio de 44 mujeres que entre 1994 y 1997 parieron en el hospital de Trinidad un RN de estas características y otro grupo control de 90 mujeres que en igual período también parieron en ese centro pero con un producto de peso normal. En general las proporciones de expuestas a los distintos factores fueron superiores en el grupo de casos y se ratificó la asociación de 8 factores de riesgo con el BPN por RCIU en el municipio, destacándose entre ellos los factores nutricionales y los antecedentes obstétricos y de la atención prenatal. Los mayores impactos calculados fueron para la ganancia ponderal de menos de 8 Kg durante el embarazo, la valoración nutricional de delgada y el peso inferior a 49 Kg al inicio de la gestación. Recomendamos introducir estos resultados en la práctica administrativa, asistencial y docente del territorio y en el establecimiento de las prioridades del programa local de reducción del BPN así como profundizar en el trabajo con el RPC en la Atención Primaria. 

INTRODUCCIÓN

En los últimos años se ha venido incrementando el interés de investigadores, tanto nacionales como internacionales por el estudio de los recién nacidos con bajo peso al nacer (RNBPN), constatándose simultáneamente una marcada tendencia a ubicar esta condición en su justo nivel de importancia. Actualmente el peso al nacer se considera el elemento individual más significativo para determinar la posibilidad de que un recién nacido sobreviva y tenga un crecimiento y desarrollo sanos (1).

Los RNBPN contribuyen de forma substancial con la mortalidad infantil y perinatal. En los primeros doce meses de vida, llegan a fallecer hasta 40 veces más niños con BPN que de los nacidos con peso normal y al término del embarazo (2). En un estudio realizado en Brasil, se ha reportado una tasa de mortalidad perinatal para niños pretérminos 13 veces mayor que la de niños con peso y edad gestacional apropiados y 2 veces superior que la de niños con retardo del crecimiento intrauterino (3); y en una investigación colaborativa llevada a cabo en 8 unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) de Italia, con niños de muy bajo peso al nacer (menos de 1500 g.), encontraron un 33.1 % de mortalidad entre ellos (4). Es conocido que tanto en los países que se encuentran en vías de desarrollo como en los desarrollados, el BPN es utilizado como un determinante fundamental de la mortalidad por enfermedades infecciosas durante la infancia (5).

Pero no solo la mortalidad se ve afectada por esta condición, pues las consecuencias del BPN pueden atentar contra el desarrollo físico del individuo en la infancia y hasta en su etapa de adulto, interesando también su capacidad adaptativa y provocándole impedimentos intelectuales que se evidencian mejor en la edad escolar, en especial en los RN que tuvieron un peso al nacer inferior a 1500 g. (2)(6). En efecto, hemos consultado publicaciones que informan un riesgo mayor para los RNBPN de contraer neumonía y ser hospitalizados por diarreas en comparación con los niños que tuvieron peso normal en el momento de su nacimiento (3). Crawford encontró en su investigación que los niños con BPN presentan deficiencias de ácidos grasos esenciales necesarios para el desarrollo cerebral (7) y por otra parte, Lagerstrón observó entre los niños con BPN de Estocolmo, Suiza resultados inferiores en las notas de la escuela, test de inteligencia y habilidades lógicas y verbales, comparados con niños del mismo nivel escolar e igualdad de condiciones socio económicas, pero nacidos con peso normal (8). Otras secuelas han sido también atribuidas al peso inferior a 2500 g. en el momento del nacimiento. En un estudio llevado a cabo en Atlanta con niños que poseían defectos de nacimiento, se detectó que la mayoría de tales defectos se asociaron significativamente con el BPN, contribuyendo al exceso de morbilidad que se observa en estos (9). Algunos autores han recomendado considerar el peso al nacer inferior a los 1000 g. como un elemento de riesgo adicional de lesión cerebral hemorrágica, concluyendo que los BPN constituyen un grupo heterogéneo de niños con diferentes riesgos de lesión cerebral isquémica o hemorrágica en dependencia de su edad gestacional y peso al nacer (10). Desde Zimbabwe, Woelk reportó que parece existir relación inversa entre peso al nacer y presión arterial (11). También se han reseñado como derivaciones del BPN las siguientes: mayor riesgo de pertussis (2), de sepsis por Stafilococos epidermis (13), de lesiones del SNC, como parálisis cerebral, retardo mental, hidrocefalia, pérdida visual y auditiva (14), enfermedades como el Síndrome de Distréss Respiratorio y hemorragia intraventricular (4) y diferentes malformaciones cardiovasculares (15).

Existen 2 causas directas de nacimientos de niños con un peso inferior a los 2500 g. O bien se trata del producto de un parto que ocurre antes de las 37 semanas de embarazo o parto pretérmino (PPT), o existe una disociación entre el peso del feto y su edad gestacional ocasionado por un retardo del crecimiento intrauterino (RCIU), pero tanto en uno como en otro caso, se ha comprobado que existen múltiples factores que se relacionan con su desarrollo. En tanto que el PPT encuentra conexión con la edad materna, la rápida sucesión de embarazos, la dilatación permanente del cuello del útero y diversas enfermedades y complicaciones del embarazo, el RCIU se asocia con factores ambientales y socio económicos y a la desnutrición materna, aunque en ocasiones puede considerarse como un efecto generacional. El hábito de fumar incide tanto en una como en otra causa directa (2). Los niños que padecen RCIU tienen peso inferior al normal y se encuentran por debajo del percentil 10 correspondiente a su edad gestacional (pequeños para su edad gestacional), además la curva de crecimiento del feto puede expresarnos dos tipos diferentes de retardos: el asimétrico de Winick o disarmónico de Kloos que muestra un crecimiento normal hasta llegar un momento que generalmente es entre la 34 y las 36 semanas en que se produce un brusco aplanamiento de la curva, que cuanto más tardío aparece, mayor será el peso del RN. Este retardo se origina por insuficiencia vascular placentaria debido a enfermedades como la Hipertensión Arterial, la Diabetes Mellitus y las nefropatías y el retardo simétrico de Winick o armónico de Kloos que desde el inicio tiene un bajo crecimiento y se origina por una insuficiencia nutricional materna o por factores genéticos, cromosómicos o infecciosos que provocan recién nacidos pequeños de tamaño.

Los factores de riesgo del BPN constituyen un aspecto que ha sido reiteradamente abordado en las investigaciones que se realizan en las diferentes partes del mundo, quedando involucrados tanto los que mencionamos anteriormente como otros de diversos tipos. El hábito de fumar de las madres es encontrado de forma iterativa en distintos estudios, como factor de riesgo para el BPN (16)(17)(18)(19). Se ha informado un riesgo de BPN 5 veces mayor entre las madres que fuman más de 20 cigarrillos al día, que entre las no fumadoras con un peso promedio de los RN que resulta menor en 510 g. para el grupo de las fumadoras más descuidadas (20). En otro trabajo, donde se reporta una probabilidad 2 veces mayor de tener un RNBPN para las madres fumadoras en relación con las no fumadoras, también se plantea una reducción eventual del costo hospitalario en los niños con BPN de 5 millones de dólares si se disminuyera en un 50 % el hábito de fumar en las madres (21). También hemos consultado los aportes de autores que plantean que el riesgo que representa el hábito de fumar para el BPN puede verse potencializado con el incremento de la edad materna y la paridad, así como también en las mujeres con historia previa de abortos espontáneos, las que reciben menos de 3 controles prenatales por trimestre, y las que tienen historia de gestorragias durante el primer trimestre del actual embarazo (22) y en otras publicaciones se ha afirmado que el hábito de fumar durante el 3er. trimestre de la gestación retarda el crecimiento fetal (23). 

La edad de la madre es otro factor que con gran frecuencia se encuentra asociado al desarrollo del BPN, resultando expuestas tanto mujeres jóvenes de menos de 20 años (16)(22)(24) (25)(26)(27), como las más maduras que tienen 35 o más años de edad (22)(25)(26)(28). Los resultados de embarazos previos pueden también resultar comprometidos con la aparición del BPN, así lo plantean los estudios realizados por autores como Starfield que demostró un incremento del riesgo de BPN excepcionalmente alto entre las mujeres que terminaron su embarazo anterior con un BPN (29), Abdulrazzaq que encontró un número significativamente mayor de partos previos con BPN entre las madres que en su último embarazo obtuvieron un RNBPN (24), Macquart-Moulin, que halló también la historia previa del BPN o PPT como elementos riesgosos para un BPN actual (17) y Vega, quien detectó un riesgo relativo significativo para el BPN entre las mujeres que previamente habían tenido en sus gestaciones resultados adversos, RNBPN y RCIU (19). Otros autores también señalan el antecedente de BPN en la madre con riesgo relativo significativo (27) o una historia previa de abortos espontáneos como elemento potencializador del riesgo del hábito de fumar (22). Incluso el antecedente de partos de RN con muy bajo peso al nacer (menos de 1500 g.) ha sido indicado como factor amplificador del riesgo de parir un BPN en el actual embarazo o un RN de muy bajo peso al nacer (30). También aparecen insertados en la causalidad del BPN los factores nutricionales maternos, el peso al inicio del embarazo y la talla de la gestante. Rosell Juarte señala como riesgoso para el BPN la ganancia insuficiente de peso durante la gestación (25) en tanto que Barros (3) y Vega (19) encuentran el peso materno antes del embarazo y la talla de la madre asociados estadísticamente a la condición que nos ocupa y Neel halló el RCIU con atrofia simétrica relacionado con las madres malnutridas (31).

Otros factores obstétricos de riesgo para la aparición del BPN que se han investigado son: el periodo intergenésico menor de 2 años (3)(26)(31), la primiparidad (16)(17)(32), la atención prenatal inadecuada (17)(18)(19)(28), la rotura prematura de membranas (24)(25), la amenaza de parto pretérmino (25), los antecedentes familiares de prematuridad (25)(33) y las gestorragias (22). La pobreza y otros factores socio económicos también se han reportado como elementos relacionados con la génesis del BPN (18)(28) (29)(31) así como los factores nutricionales referentes a los padres (17)(26) y su estado civil (17). Entre las patologías obstétricas encontradas en asociación con el BPN tenemos la toxemia (16)(34)(35) y la coléstasis intrahepática del embarazo (19) y entre las enfermedades independientes del embarazo, pero concomitantes con este, pueden citarse la anemia severa (16), las infecciones agudas (16), el stress (36)(37), la Hipertensión Arterial (38), la infección por VIH (39) y la vaginitis bacteriana (40). Por último significamos la existencia de trabajos que informan asociación de la incidencia del BPN con la contaminación del agua de beber (41) y la ingestión de cafeína por parte de la madre (42).

Puede apreciarse que existe toda una multiplicidad de factores que de una forma u otra se relacionan con la aparición de niños con BPN y muchos de estos juegan un papel relevante en su causalidad. El control de estos factores representa uno de los desafíos que deben enfrentar los que se responsabilizan con la atención primaria de nuestra población, pues se ha considerado que hasta un 80 % de los partos con RNBPN son prevenibles si se realizan acciones de salud específicas, no solo en el periodo de gravidez, sino ya desde la etapa pre-concepcional (43). Hay autores que han estimado que si la gestante recibiera un adecuado número de consultas prenatales, podrían esperarse reducciones de la incidencia del 11 % para el RCIU y de un 9 % para el PPT (44). Luttkus en Berlín ha juzgado que es posible reducir el número de niños con muy bajo peso al nacer y sus tasas de mortalidad si se toman en cuenta ciertos cuidados que son necesarios en la madre y el recién nacido como son: el ingreso a tiempo en un centro de atención perinatal, la madurez pulmonar del feto, la evitación de la hipoxemia, el shock, los traumas y los cuidados neonatales a cargo de un neonatólogo experimentado entre otros (45).

Los RNBPN crean un importante problema de salud no solo en los países en desarrollo sino en muchos de los desarrollados (46), habiéndose calculado su índice para el año 1979 en un 17 % de todos los nacimientos mundiales con grandes oscilaciones que iban de 3.6 y 3.9 % en Suiza y Finlandia respectivamente hasta más de un 40 % en Bangla Desh, Uganda, etc. (2). En un estudio desarrollado en EE.UU en 1994, reportaron una tasa de RN con muy bajo peso al nacer para los niños negros que es 3 veces mayor que la de los niños blancos (47) y en ese mismo año en Arizona se detectó una tasa de RCIU para los niños mexicano-americanos y blancos no hispánicos superior a la de los niños blancos californianos (48).

En Cuba, donde hemos logrado reducir la Tasa de Mortalidad Infantil al 9.4 por cada mil nacidos vivos desde 1995 (49), confirmando que nuestro sistema de salud identifica y prioriza al grupo poblacional de la mujer y el niño con el más alto grado de atención (50), el índice del BPN ha venido descendiendo progresivamente desde los inicios de la década de los 60, cuando las cifras reportadas rebasaban el 20 %, hasta llegar en 1990 a 7.6 % aumentando entonces y alcanzando en 1993 un 9 %. A partir de esta fecha se comenzó a trabajar intensamente en esta dirección con la puesta en marcha de un nuevo programa de reducción del BPN, el incremento de los hogares maternos, aseguramiento en los mismos de una dieta de no menos de 2800 Kcal./dia, una mejor utilización de estos hogares por las gestantes tanto internas como externas, la vinculación de mujeres embarazadas a comedores obreros y cooperativas de producción agrícola, una atención especial por parte del médico y la enfermera de la familia, así como el uso del Prenatal, las sales de hierro y el Ácido Fólico por solo citar algunas de las actividades, lográndose detener el incremento e incluso reducirlo, alcanzando ya en 1995 un indicador de 7.9 % (51).

Específicamente la provincia Sancti-Spíritus, al cierre de 1989 tenía 7.0 % de índice de BPN, experimentando desde entonces un sensible descenso para llegar al 6 % en 1995. En ambos años se encontraba entre las provincias de más bajos indicadores (2)(49). 

En el período 1991 - 1995 el municipio Trinidad se mantuvo alrededor del índice medio provincial aunque con cifras superiores por años consecutivos. Actualmente en nuestra problemática del BPN, la causa directa que tiene mayor ocurrencia es el RCIU o Distrofia Prenatal que como se expresó anteriormente es el déficit general de crecimiento corporal durante la vida intrauterina. Hoy, contamos con algunos estudios sobre los RN con BPN, sin embargo, son estudios descriptivos en su mayoría, que abordan el tema sin desglosar los elementos de riesgo por causas primarias, que nos han ayudado en general a conocer mejor la problemática local y el comportamiento epidemiológico del BPN en el territorio, pero hasta el momento, los factores de riesgo del BPN originados expresamente por RCIU no se han investigado mediante un estudio longitudinal que aborde su compleja causalidad, con un procedimiento analítico de cierta potencia estadística quedando entonces ciertas interrogantes en cuanto a la posible coincidencia de nuestro perfil de factores de riesgo con el informado en otros estudios analíticos conocidos, habida cuenta de nuestras condiciones de vida específicas con una atención primaria de características muy singulares donde una buena parte de la población es todavía atendida por médicos de sectores. Se sabe que para diferentes áreas geográficas pueden esperarse distintos comportamientos de estos factores al ser enfocados individualmente.

En general nos propusimos una investigación que a la vez que comience a llenar este vacío de conocimientos, nos permita identificar los factores que representan un riesgo mayor para los recién nacidos de nuestro territorio de padecer un RCIU y decidir hacia donde debemos dirigir nuestros esfuerzos y recursos para lograr mayor impacto en la problemática de esta manifestación.

OBJETIVOS

GENERAL

Determinar los factores de riesgo que en nuestro municipio se asociaron con la ocurrencia de partos de niños con bajo peso al nacer debido a un retardo del crecimiento intrauterino en el periodo 1994 - 1997.

ESPECÍFICOS

1- Definir las proporciones de recién nacidos con bajo peso por retardo del crecimiento intrauterino en el municipio Trinidad según años de estudio.


2- Distribuir las mujeres incluidas en el estudio según su exposición a los factores de riesgo a investigar.


3- Establecer el riesgo de aparición de recién nacidos con bajo peso debido a retardo del crecimiento intrauterino por la exposición a los factores investigados.

MATERIAL Y MÉTODO


1- Tipo de Estudio

Se llevó a cabo una investigación epidemiológica observacional clasificada como analítica retrospectiva tomando como muestra los niños que nacieron con bajo peso debido a un retardo del crecimiento intrauterino en el servicio de Obstetricia del Hospital General "Tomás Carrera Galiano" del municipio Trinidad durante el período comprendido entre el primero de Enero de 1994 y el 31 de Diciembre de 1997.

2- Casos

Se estableció como definición operativa de caso, todo RN vivo o muerto que al momento de su nacimiento tuviera un peso entre 500 y 2499 g. (ambos inclusive) y edad gestacional de 37 o más semanas. Los criterios de inclusión fueron establecidos basándonos además en el lugar de residencia habitual de las madres exigiéndose en todos los casos que pertenecieran al territorio del municipio y la confiabilidad del dato de la edad gestacional. De esta forma, preferimos utilizar como fuente un registro continuo de la institución, que resultó ser el Libro de Registro de Partos de donde se confeccionaron los listados de mujeres que en el período correspondiente al estudio, parieron un RN que cumpliera con la definición de caso aceptada en este trabajo y con los criterios de inclusión prefijados anotando en el listado, además del nombre de la mujer el número de su historia clínica y dirección particular.

3- Controles

Para cada caso se seleccionaron 2 controles a partir de la misma fuente, elaborando, de forma simultanea al listado de casos, otra relación de mujeres que resultaron ser madres de los 2 recién nacidos que en el Libro de Partos aparecieron inmediatamente después de cada caso siempre que tuviera un peso al nacer mayor o igual a 2500 g. independientemente de su edad gestacional y que su residencia habitual se ubicara en el área de nuestro municipio.

4- Recolección del dato primario

Los listados de casos y testigos, fueron utilizados para localizar en el archivo del hospital los expedientes clínicos de las mujeres, de donde se obtuvo el dato primario mediante el llenado de una encuesta longitudinal confeccionada de forma expresa para este trabajo y que recoge información relativa a los atributos maternos y otros factores que se reconocen como riesgosos para la aparición de niños con BPN por RCIU. Una muestra de la encuesta puede hallarse en la sección de anexos de este informe. Esta actividad fue realizada por un residente de 2º año de la especialidad de MGI, quien aprovechó las referencias no solo de la historia clínica sino también del carné de embarazada que se archiva con ella, donde aparecen los detalles de la atención prenatal de la gestante. Al finalizar, fueron confirmados 44 casos y 90 controles que conformaron definitivamente nuestra muestra ya que hubo que anular de los listados originales cierto número de casos y testigos porque su historia clínica no pudo encontrarse en el archivo ya sea por la depuración sistemática que se efectúa en este departamento con dichas historias.

5- Procesamiento de la información

Toda la información fue procesada mediante los sub-programas EPED y ENTER del paquete Epi-Info en su versión 6 que nos permitieron configurar una matriz y luego introducir los datos obteniendo una base activa que facilitó su manejo en el sub-programa ANALYSIS. Las variables del estudio fueron clasificadas en dos tipos: dicotómicas o categóricas y continuas.

6- Análisis Estadístico

Para expresar la distribución de las madres en los grupos de casos y controles según su nivel de exposición a los factores estudiados, se utilizaron proporciones porcentuales y frecuencias absolutas y para cumplir con el objetivo analítico se estimó el Riesgo Relativo a través de la Razón de Productos Cruzados o Razón de Posibilidades u Odds ratio como una buena medida de aproximación en los estudios de caso-control para determinar el grado de asociación de los factores de riesgo con el desarrollo del cuadro. Se estableció un recorrido de valores plausibles del riesgo en nuestra población de gestantes expuestas mediante el cálculo del Intervalo de Confianza por el método de Cornfield con un 95 % de confiabilidad, excepto cuando este estimador se convirtió en poco fiable debido a la asignación de cifras muy pequeñas en las tablas de contingencia utilizándose entonces los límites exactos considerando significativa la asociación si en este intervalo no quedaba incluida la unidad. Para las exposiciones que presentaron una distribución continua, la variable fue dividida en estratos que permitieron comparar la posibilidad de ser afectado por el BPN debido a RCIU en sucesivos rangos de exposición, con la posibilidad de serlo en una categoría específica de referencia. Como medida de impacto, utilizamos el porcentaje de Riesgo Atribuible Poblacional para aquellos factores de riesgo modificables con resultados significativos de la Razón de Productos Cruzados, partiendo del supuesto de que la prevalencia del factor de riesgo en el grupo control era la misma que en la población general.

6- Presentación de los resultados

Los resultados se presentan en tablas de doble entrada y de contingencia así como gráficas que nos han facilitado el análisis y discusión del trabajo. 

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

La tabla No.1 nos presenta una distribución de los recién nacidos con bajo peso al nacer del municipio Trinidad según su causa directa y años de estudio, lo que se evidencia mejor en el gráfico 1. Puede comprobarse que el índice de BPN ha ido reduciéndose desde 7.16 % en 1994 hasta 6.09 al cierre de 1997, lo que es debido al cumplimiento de las medidas previstas en el programa municipal de reducción, pues como se aprecia, el número de partos por años ha ido aumentando. La proporción de niños con RCIU terminó con 3.6 % en 1997 cifra muy favorable comparada con la de los dos años anteriores pero que aun dista mucho de ser la deseable.

En la tabla y gráfico No. 2 aparece la distribución de las mujeres expuestas a los factores de riesgo investigados entre los grupos de casos y testigos. En general las proporciones son superiores en el grupo de casos y el contraste es más marcado en cuanto al peso, las variables nutricionales, la escolaridad de Secundaria y Pre-Universitario, el antecedente de parto con BPN, la amplitud del período intergenésico por 12 - 24 meses y la captación del embarazo entre 12 y 25 semanas y menos desproporcionado resultó para la talla y el hábito de fumar. El resto de los factores no mostraron una disimilitud tan desmedida.

La tabla No. 3 nos presenta la Razón de productos Cruzados (RPC) u Odds ratio, con su Intervalo de Confianza al 95 % (IC-95 %) y el Riesgo Atribuible Poblacional Porcentual (RAP %) correspondiente a los factores de riesgo que fueron investigados. Como puede apreciarse, cuando el peso materno al inicio del embarazo resulta inferior a 49 Kg, la RPC asciende a 4.17 con un recorrido de valores plausibles para la población desde 1.17 hasta 10.28 teniendo un nivel de confiabilidad en ello de un 95 %, y el RAP % llega a 35.06 %. La interpretación estadística de estas cifras nos dice que el riesgo de tener un RN con BPN para las mujeres que llegan al embarazo con menos de 49 Kg de peso es 4.17 veces mayor que el de aquellas que alcanzan la gestación con un peso normal, y si se repite este estudio 100 veces en iguales condiciones, el valor de la RPC se encontraría 95 veces entre 1.17 y 10.28. El RAP % como medida de impacto, nos habla de una reducción de 35.06 % de los BPN por RCIU en el municipio ante la eventual supresión del factor de riesgo que analizamos. La relación del peso materno al inicio del embarazo con la aparición de un RN con BPN se constata en múltiples estudios. Barros (3) y Vega (19) reportan significación estadística en la asociación que detectaron de este factor con el BPN, lo que también se señala por Rice Puffer (52), el Manual de Procedimiento de Diagnóstico y Tratamiento en Obstetricia y Perinatología (51) y el Programa Nacional para la Reducción del Bajo Peso al Nacer (6). El peso materno al inicio del embarazo resulta un factor determinante del peso del niño al momento del nacimiento. En una investigación llevada a cabo con 56500 nacidos vivos brasileños se encontró que cuando el peso de la madre era solo del 70 al 79 % del adecuado para su talla, un 11.8 % de los recién nacidos tenían un peso bajo al nacer (53). Se ha sugerido que el peso materno junto con la talla, la valoración nutricional de la mujer al inicio del embarazo, la ganancia ponderal y la anemia durante la gestación como determinantes del estado nutricional de la embarazada, se relacionan con RCIU y en específico con el tipo I o simétrico (6) (31) y ello debido a que la desnutrición de la madre impide que el feto reciba los nutrientes necesarios ya que en este caso las reservas nutritivas se encuentran muy limitadas (54).

La talla de las gestantes inferior a 1.50 mt. tuvo una RPC de 3.60 con intervalo de confianza desde 1.04 a 13.15, de modo que existe confiabilidad en esta asociación. De forma general, la talla resulta muy encadenada con el peso, debiendo existir correspondencia entre ellos y vimos que ambos nos hablan del estado nutricional del individuo y prácticamente los mismos estudios que encuentran significación estadística en la asociación del BPN con una, también la detectan en su relación con la otra, existiendo quien investiga la asociación del RN de BPN con el peso de la madre para la talla (1). En este caso no se calculó el RAP % por tratarse de un factor de riesgo no modificable.

La edad de la madre se ha considerado riesgosa para parir un RN con BPN cuando se comporta por debajo de los 16 años o por encima de 35 (aunque se ha planteado que en las mayores de 35 años lo que sucede realmente es que los demás factores pueden actuar durante un tiempo mayor que en las jóvenes) y por ello estratificamos en tres grupos esta variable. Las menores de 16 años tuvieron una RPC superior a la de las mayores de 35 años (5.68 y 1.14) cuando cada una se comparó con las mujeres de 16 a 35 años. Sin embargo el IC-95 % en ambos casos incluye a la unidad y por tanto estos valores en modo alguno son confiables.

Al analizar la valoración nutricional de la gestante al inicio del embarazo, encontramos que las evaluadas como desnutridas y delgadas sí tuvieron una fuerte asociación con el BPN con RPC respectivas de 19.72 y 5.63 avalados en ambos casos por sus IC-95 %. No detectamos asociación con las mujeres sobrepeso cuya RPC es menor que 1. Las madres desnutridas a pesar de tener mayor RPC, tuvieron un RAP % de solo 15.97 %, en tanto que las delgadas, teniendo una RPC más pequeña, alcanzaron un 42.53 % de RAP, y este impacto resulta mayor debido a que tuvieron mayor frecuencia de observación en los grupos. Las causas que se aducen para explicar la asociación de los factores nutricionales maternos con la aparición del RN con BPN ya fueron expuestas previamente. De otra parte, resulta muy difícil separar peso y talla de la valoración nutricional, pues eta última depende de los dos primeros.

Otro elemento incluido en el estado nutricional materno es la ganancia de peso durante la gestación. Cuando la ganancia fue menor de 8 Kg se asoció enérgicamente con el BPN a juzgar por su RPC que llegó a 28.27 ratificada por su IC-95 %. El impacto que tendría la eliminación de este factor en la población podría llegar a un 68.55 % de reducción. En la bibliografía consultada, hemos hallado a este factor relacionado con el BPN tanto en Cuba (6)(25)(46) como en el exterior (52)(54) y de manera general los factores nutricionales se han detectado implicados en este fenómeno en múltiples investigaciones (2)(19)(31). Ya se comentó que el bajo peso por RCIU se asocia fundamentalmente a factores ambientales y socioeconómicos, la desnutrición materna y al hábito de fumar que incide tanto en el ocasionado por RCIU como por PPT(2)(54)(55).

Las gestantes de nuestra muestra que tenían anemia de menos de 10 g. de Hb denotaron un riesgo 4.37 veces mayor de parir un RNBPN por RCIU que las embarazadas normales, resultado coincidente con los publicados por autores como Díaz Romero(16) y Macquart Moulin(17) quienes señalan la anemia como elemento causante de distrofia prenatal.

La escolaridad fue investigada comparando el riesgo de tener un BPN en los distintos niveles escolares con el universitario y en ninguno se halló asociación significativa coincidiendo en ello con otros autores (18)(25). En Cuba, el Estado Socialista se ha preocupado siempre por la sistemática elevación del nivel educacional de la población y esta es la causa de que se haya encontrado un número tan pequeño de personas en esta muestra con nivel primario de escolaridad y que exista una distribución tan equilibrada de las mujeres entre los casos y los testigos en los diferentes estratos.

El estado civil fue otro factor que tampoco se vio asociado de manera significativa con el BPN según la apreciación por los IC-95 % que incluyen la unidad, lo que no garantiza confiabilidad en los resultados de la RPC.

El hábito de fumar, que se presentó con una RPC de 3.78, tuvo un IC-95 % que partiendo de 1 se extendió a 15.56 por lo que no se puede validar la asociación en este estudio aun cuando se ha confirmado su participación en la causalidad del BPN en múltiples publicaciones(1)(2)(3)(16)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(43), lo cual puede responder a la amplia campaña que en nuestro país se lleva a cabo contra esta práctica.

También detectamos asociación significativa en lo referido al antecedente de BPN cuya RPC es de 22.89 lo que señala una fuerte asociación aunque no puede aspirarse a obtener impacto por no ser un factor modificable y la duración del período intergenésico de 12 a 24 meses con riesgo 3.29 veces mayor que las que esperaron 2 o más años para el otro embarazo y RAP % de 21.26 %. El antecedente de partos de niños con BPN ha sido investigado con resultados positivos en múltiples estudios (1)(17)(19)(24)(27)(29) (30)(40)(51), al igual que el período intergenésico corto que se encuentra asociado al BPN o señalado como riesgoso en muy variadas publicaciones científicas (3)(26)(31)(43)(51)(54). 

La captación tardía del embarazo es otro factor que se halló asociado al BPN en nuestra investigación coincidiendo con autores como Bener (18), quien demostró asociación de la atención prenatal en general con el BPN en Emiratos Árabes Unidos, González Pérez en México (28) quien obtuvo un riesgo 2.64 veces mayor de tener un RN con peso al nacer desfavorable para las mujeres captadas tardíamente, Vega (19) que encontró asociado en forma significativa al BPN por RCIU tanto con el mes de la primera consulta prenatal como con el número de controles que recibió la embarazada y Macquart Moulin (17) quien estudió este fenómeno en 4 maternidades de París y detectó como riesgoso para el BPN el no contacto con la maternidad. Aunque nosotros no hallamos asociación en el número de consultas prenatales, seguramente debido a la atención esmerada que se brinda en nuestro primer nivel de salud a las gestantes, la elevada cultura sanitaria de la población y la gratuidad del servicio médico en Cuba, parece quedar establecido que el seguimiento de la mujer embarazada desde bien temprano en la gestación, ayuda de muchas maneras a evitar un niño con BPN, ya sea porque se pueden tomar algunas medidas a tiempo o porque se posibilita detectar anticipadamente ciertas alteraciones del embarazo que indiquen el riesgo.

CONCLUSIONES

1- El Índice de BPN ha ido reduciéndose desde 7.16 % en 1994 hasta llegar a 6.84 % en 1997, pero los bajo peso debido a CIUR no han tenido una tendencia tan definida. 

2- Las proporciones de expuestas a factores de riesgo tuvieron diferencias en los grupos de casos y testigos que fueron más contrastantes en cuanto al peso, las variables nutricionales, la escolaridad, el antecedente de partos con BPN, la amplitud del período intergenésico y el número de interrupciones de embarazos

3- Los factores investigados que se encontraron asociados al BPN fueron: tener un peso corporal menor de 49 Kg al inicio del embarazo, tener talla inferior a 1.50 m, ser valorada como desnutrida o delgada en el embarazo, ganar menos de 8 Kg de peso durante la gestación, tener antecedente de partos de RN con BPN, duración del período intergenésico de 12 a 24 meses, captación en el 2º trimestre del embarazo y tener anemia de menos de 10 g. de Hb. 

4- Los factores que vaticinaron mayor impacto fueron: la ganancia ponderal de menos de 8 Kg durante el embarazo, la anemia severa, la valoración nutricional de delgada, el peso corporal inferior a 49 Kg al inicio del embarazo, el período intergenésico de 12 a 24 meses y la captación en el 2º trimestre de la gestación.

RECOMENDACIONES

Una vez concluido este trabajo, creemos prudente formular las siguientes recomendaciones: -

1- Introducir en los servicios asistenciales, en los temas docentes y en el programa para la reducción del BPN del municipio los resultados obtenidos y que son concluyentes en este trabajo.

2- Establecer las prioridades del programa del BPN en el territorio municipal a partir de las estimaciones del riesgo y las experiencias acumuladas por nuestros obstetras en el trabajo con las embarazadas.

3- Profundizar en el trabajo con el Riesgo Pre Concepcional a fin de lograr que una mujer que tenga alguno de los factores de riesgo modificables quede embarazada en el momento más adecuado evitando a toda costa un RN con bajo peso debido a un retardo del crecimiento intrauterino que como sabemos, tiene secuelas muy dañinas para el afectado.

4- Será necesario realizar otros estudios en el municipio, utilizando diseños analíticos e incluso de intervención para reducir los factores de riesgo y la incidencia del BPN.

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ANEXOS:

TABLA No 1. INDICE DE B.P.N. E INCIDENCIA DEL BAJO PESO POR R.C.I.U. EN EL MUNICIPIO TRINIDAD SEGÚN AÑOS DE ESTUDIO.

Fuente: Procesamiento de datos primarios

TABLA No. 2 DISTRIBUCIÓN DE LAS MUJERES EXPUESTAS A FACTORES INVESTIGADOS ENTRE LOS GRUPOS DE CASOS Y TESTIGOS.

 
  Fuente: Procesamiento de datos primarios

TABLA No 3. RAZÓN DE PRODUCTOS CRUZADOS (RPC), INTERVALOS DE CONFIANZA AL 95 % (IC-95 %) Y RIESGO ATRIBUIBLE POBLACIONAL PORCENTUAL (RAP %) DE LOS FACTORES DE RIESGO INVESTIGDOS.

Fuente: Procesamiento de datos primarios 

Autores:
Dra. Yagén María Pomares Pérez
Dr. Juan G. Mendoza Caballol 
Dra. Taimí Porto Hernández

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