Monografias | Comportamiento clínico-epidemiológico de la Tuberculosis Pulmonar en el Municipio Fray Bartolomé de las Casas de enero del 2003 a abril del 2005

RESUMEN 

La tuberculosis pulmonar es una enfermedad infectocontagiosa catalogada entre una de las más asesinas, que le ocasiona la muerte a millones de personas anualmente en el ámbito mundial.

 En el presente trabajo se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo con corte trasversal de 3 años con el objetivo fundamental de determinar las características clínico-epidemiológicas de la tuberculosis pulmonar en los pacientes diagnosticados en el municipio Fray Bartolomé de las Casas desde enero del 2003 a abril del 2005, la muestra quedó conformada por un total de 26 pacientes donde se comprobó que esta enfermedad es frecuente en los pacientes masculinos, que la EPOC es la enfermedad que se asocia con mas frecuencia, que la tos y expectoración así como la pérdida de peso y la febrícula vespertina son los síntomas más frecuentes, predominó el tracto fibroso en las alteraciones radiológicas, que la mayoría de los que presentaba la enfermedad viven comunidades con índice de hacinamiento bajo, se comprobó un incremento de la tasa de incidencia en cada año que pasó, además que el tratamiento siempre fue supervisado por la persona de mayor responsabilidad siendo el facilitador institucional el que controló mayor cantidad de pacientes, así como las comunidades más afectadas fueron la Nueva Libertad, Yaxha y la Esperanza III. 

Palabras claves: 
Tuberculosis pulmonar, tasa de incidencia, factores epidemiológicos.

 ÍNDICE 

Resumen
Introducción
Objetivos
Material y Método
Análisis y discusión de los resultados
Conclusiones
Referencias Bibliográficas
 Anexos

 INTRODUCCIÓN

La tuberculosis pulmonar es una enfermedad infectocontagiosa catalogada entre las más asesinas, que le ocasiona la muerte a millones de personas anualmente en el ámbito mundial. La enfermedad que lleva el nombre de tuberculosis es conocida desde la más remota antigüedad, y se supone que es tan antigua como el hombre mismo (1). 

Sus características y su trasmisibilidad se conocieron desde antes del año 1000 a.n.e. Los médicos de la antigüedad la llamaron tisis, Hipócrates en sus afirmaciones ya se refiere a la tuberculosis y el concepto que de ella tenía era tan exacto que al describirla, dice: " al vómito de sangre sigue la tisis" (2). 

La palabra tuberculosis fue empleada por primera vez en l834, cuando aún el diagnóstico de la enfermedad seguía basándose en sus síntomas (3).

 En l865 Villemin demostró la contagiosidad de la enfermedad, mediante experiencias en animales inoculados con material obtenidos de enfermos conocidos. El descubrimiento del bacilo productor de la tuberculosis en el año l842 por el sabio alemán Robert Koch, proporcionó las pruebas irrefutables de que este germen constituía la única causa de la enfermedad y que podía demostrarse al examinar el esputo de los enfermos de tuberculosis (4). 

El agente microbiano es el MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS; el conocimiento de su biología ha permitido los grandes procesos sobre el control de la misma (2); se pensó que la enfermedad podría controlarse y ser erradicada, sin embargo, cada año enferman aproximadamente 8 millones de personas, cobrando al rededor 3 millones de vida. Actualmente el agente de la tuberculosis causa más morbilidad y mortalidad que cualquier otro microorganismo patógeno en el mundo. Internacionalmente la tuberculosis ha mantenido una evolución desfavorable a partir de la década del 80, a expensas del crecimiento marcado en África, Sudeste Asiático y Pacífico Oriental. 

En la actualidad la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha manifestado que este fenómeno se debe a la crisis económica por la que atraviesan estos países, que pueden concretarse en lo que constituye el nivel de vida, su nutrición, estructura de la vivienda y condiciones higiénicas, a la pérdida de prioridad de los Programas Nacionales de Control de la Enfermedad, al incremento acelerado del SIDA y a la aparición de cepas resistentes al tratamiento convencional (2,4). La Tuberculosis (TB) es la infección de mayor prevalencia en el mundo. En España entre 10 y 15 millones de personas están infectadas (5).

 Para la región de las América, la Oficina Sanitaria Panamericana estimó que en 1996, 400 mil personas enfermaran de tuberculosis. Y más de 60 mil mueren anualmente por esta causa en edades productivas de la vida (2,3). La TB nunca ha dejado de ser un problema grave en América Latina, anualmente se informan alrededor de 230 000 casos, aunque la verdadera incidencia pudiera ser de unos 500 000 casos anuales. En países como Bolivia, Ecuador, El Salvador, Nicaragua, Perú, Haití y República Dominicana, la situación epidemiológica y operativa de la TB se considera de extrema gravedad. En 1992 la República Dominicana informó una tasa de 46,6 x 100 000, Paraguay en 1993 tuvo 36,9 x 100 000, Chile en 1992 fue de 36,9 x 100 000 y Haití con la más alta del continente, y aunque el 70 % de los casos no se notifica, se considera que la incidencia anual es de 500 x 100 000 en zonas urbanas, y de 90 x 100 000 en zonas rurales (1,4). La tuberculosis en Guatemala no es diferente a la de otros países en desarrollo. Las cifras de mortalidad de 10.4 X 100,000 habitantes y de morbilidad de 50.6 por 100,000 habitantes en 1983, aunque menores en la actualidad, son aún elevadas (5).

 Para los pacientes tuberculosos en las epidemias desde el tiempo de la Conquista de Guatemala, desde 1924, se establecieron centros hospitalarios para estas infecciones especiales, y además otros centros que se han hecho recientemente (6). 

En la segunda mitad del Siglo XX, se enumeraron los acontecimientos sobresalientes, que se produjeron en el control de la Tuberculosis en Guatemala y se resaltó la importancia fundamental de la actual curación de la tuberculosis pulmonar (7).

 Para ello se reforzaron los conocimientos a los promotores rurales de salud, comadronas y otras personas voluntarias, sobre enfermedades transmisibles e infecciosas, y dentro de ellas con especial atención a la tuberculosis (8). 

A este personal voluntario se le reforzó sus conocimientos sobre esta enfermedad, y a la vez consejos para prevenirla y poder así ayudar a las personas de las comunidades, donde pondrían en práctica dichos conocimientos (9). 

La tuberculosis persiste aún como un problema grave, y existen actualmente a nivel mundial más tuberculosos que hace 20 años (10). Esta enfermedad por tal razón es considerada en la actualidad una enfermedad reemergente (11,12) que afecta a los no blancos 6 veces más que a los blancos, al sexo masculino 2 veces más que al femenino.

 Procesos como las neoplasias, la diabetes mellitus, el alcoholismo, el SIDA y otros que implican una disminución de las defensas del huésped, predisponen al paciente a la diseminación del proceso (8,13,14). Sin tratamiento la mitad de los pacientes mueren en menos de 5 años, aunque la mayoría de ellos mueren en menos de 18 años (15).

 Los principales síntomas suelen ser: tos, expectoración, fiebre vespertina, sudoraciones nocturnas, hemoptisis, disnea y toma del estado general. La TB pulmonar cuando no se trata adecuadamente con medicamentos específicos, suele tener una evolución crónica, con exacerbaciones y remisiones, y puede detenerse y repetirse en cualquier período (12,16). La forma pulmonar es el tipo más frecuente de TB en el mundo (2,17,18). La acción irritante del humo y la reducción de la llegada de la sangre para alimentar los tejidos en contacto con el humo propicia mayor tos y expectoración abundante en el paciente con tuberculosis (19,20). 

Actualmente la tuberculosis es objeto de una vigilancia y control intensificado en el territorio nacional, por el comportamiento ascendente de su intensidad. (21,22,23). A principios del siglo XX se propagó la TB principalmente a las capas poblacionales cuya vida se caracterizaba por la pobreza, las malas condiciones de la vivienda y la alimentación deficiente (19,24). Parecía que en la última mitad del siglo XX, finalmente podría ser controlada, quizás en no muy lejano tiempo (25). 

Al elevarse el nivel de vida general, comenzó a desaparecer la enfermedad en los países occidentales, al menos hasta mediados de los años 80 (26,27). Desde entonces ha tenido un alza mundial no esperada por los médicos (28). Este incremento en la incidencia y la mortalidad por TB se ha propiciado con la aparición del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) (7,13,22,28), la alta proporción de desempleados, y de jubilados que viven solos (29). 

Actualmente la tuberculosis es objeto de una vigilancia y control intensificado en el territorio nacional, por el comportamiento ascendente de su intensidad. (30,31,32). Al tener en cuenta que la tuberculosis constituye un problema de salud mundial y que las tasas de incidencia y mortalidad se han incrementado en los últimos años es lo que nos motivó a realizar esta investigación en lugar donde nos encontramos colaborando. 

OBJETIVOS GENERAL
 Determinar las características clínico-epidemiológicas de la tuberculosis pulmonar en los pacientes diagnosticados en el municipio Fray Bartolomé de las Casas desde enero del 2003 a abril del 2005

 ESPECIFICOS 
1. Identificar las características generales de los pacientes tales como: edad, sexo, lugar de procedencia. 
2. Determinar los antecedentes patológicos personales, síntomas, alteraciones radiológicas, cuantificación baciloscópica y condición al ingreso más frecuentes encontrados en pacientes con tuberculosis pulmonar. 
3. Mostrar las tasas de incidencia, letalidad y mortalidad de la enfermedad en cuestión. 
4. Evaluar los indicadores de gestión en la tuberculosis pulmonar. 
5. Identificar las comunidades más afectada por la tuberculosis pulmonar. 

MATERIAL Y MÉTODO 
Descripción del estudio 
Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo con corte trasversal de 3 años para determinar las características clínico-epidemiológicas de la tuberculosis pulmonar en pacientes del municipio Fray Bartolomé de las Casas, en el período comprendido desde enero del 2003 hasta abril del 2005. 

Universo de trabajo y selección de la muestra 
El universo de estudio estuvo constituido por todos los pacientes (100%) pertenecientes al municipio Fray Bartolomé de las Casas, con el diagnóstico bacteriológico de tuberculosis pulmonar, comprendido desde enero del 2003 hasta abril del 2005. La muestra quedó conformada por un total de 26 pacientes. No se estableció criterio de exclusión de ningún paciente ya que todos cumplían los criterios para entrar en la investigación. 

Metodología 
Se revisó las historias clínicas de los pacientes con el diagnóstico de tuberculosis pulmonar registrados en el departamento de archivo del Hospital Fray Bartolomé de las Casas. A estas historias clínicas se les aplicó la encuesta que aparece como anexo # 14.

 Además revisó las fichas epidemiológicas de los pacientes con diagnóstico de tuberculosis pulmonar registrados en el departamento de estadística del Hospital Fray Bartolomé de las Casas y se le realizó otra encuesta la cual aparece en el anexo # 15 Estas encuestas fueron elaboradas a tal efecto por el autor para facilitar la recogida de la información tanto de la historia clínicas de los pacientes con tuberculosis pulmonar como de su ficha epidemiológica. 

Además se recogió información en el departamento de estadística del hospital así como el departamento donde se lleva el programa de tuberculosis del hospital obteniéndose datos valiosos en relación a la gestión y control de la enfermedad en cuestión. 

En este estudio se utilizaron las variables: 
· Cuantitativa discreta como la edad. · Las variables cuantitativas ordinales:
 1. Politómicas (síntomas de la enfermedad, el hacinamiento)
 2. Dicotómicas (enfermedades asociadas como la diabetes mellitus, neoplasias, linfomas, EPOC, infección VIH, etc.); · Y ariables cualitativas nominales como el sexo, el lugar de procedencia. 

En las encuestas llenadas a través de la historia clínica de los pacientes y su ficha epidemiológica se determinaron las variables de la siguiente manera: Nombre: que será el nombre correspondiente del paciente. Edad:
 se recogerá por grupos etáreos: 

Menores de 15 años
16 – 25 años
26 – 35 años 
36– 45 años 
46– 55 años 
56–65 años
Mayores de 60 Sexo:
masculino y femenino.
Lugar de procedencia: Casco urbano y comunidades

 Como antecedentes patológicos personales se recogerá si padece de: diabetes mellitus, neoplasias, neumoconiosis, infección VIH. Infección VIH: Se considerará al paciente en el que en la historia clínica se recoja el resultado del test de Elisa positivo.

  EPOC: Enfermedad que se caracterizada por la obstrucción al flujo de aire incluye el enfisema pulmonar y la bronquitis crónica. Los síntomas que tenía cuando le diagnosticaron la enfermedad, divididos en: 

· Síntomas generales: fiebre, sudoración nocturna, astenia, pérdida de peso, anorexia, fácil, febrícula vespertina.

· Síntomas específicos: tos y expectoración por más de 14 días, tos sanguinolenta, dolor torácico y disnea.

 Las alteraciones radiológicas que se tuvo en cuenta según el informe recogido en la historia clínica. 

- Tracto fibroso
- Infiltrado intersticial difuso 
- Cavitación 
- Condensación
- Ensanchamiento del mediastino 
- Sin alteraciones pleuropulmonares 

La condición al iniciar tratamiento:
 - Caso nuevo: Nunca ha recibido tratamiento antibiótico o solo por menos de una semana.
 Nunca ha sido notificado 
               - Traslado
               - Recaída: 

- Declarado curado después de un ciclo completo de tratamiento con examen directo o cultivo positivo. 
- Declarado curado después de un ciclo completos de tratamiento con Tb activa y baciloscopía negativa 
- Declarado curado después de un ciclo completo de trtatamiento posteriormente fallece y la necro informa Tb

 - Abandono recuperado: Tratamiento posterior a interrupción. Paciente que interrumpe el tratamiento por dos o más meses y presenta baciloscopía (+) o bacilospía (-) con Tb negativa.

-Fracaso: Examen directo y/o al cuarto mes de tratamiento. 

Cuantificación de la baciloscopía 

- X         = 1 bacilo por campo en 100 campos 
- XX       = 2 – 10 bacilos por campos en 50 campos 
- XXX     = más de 10 bacilos por campos en 20 campos 

Se evaluó el índice de hacinamiento según la siguiente formula: 

Índice de Hacinamiento = Número de personas que duermen en la vivienda 
                                      Número de locales en que duermen las personas

 El hacinamiento de la vivienda se clasificó de la siguiente forma: 

- Bajo: Índice de hacinamiento menor o igual a 2, tiene la vivienda sala y comedor, posible aislamiento de los habitantes y separación por dormitorios de los adolescentes y adultos de distintos sexos excepto matrimonios. 
- Medio: Índice de hacinamiento menor o igual a 2, tiene la vivienda sala y comedor, no hay posibilidad de aislamiento de los habitantes o no hay separación de dormitorios. 
- Alto: Índice de hacinamiento mayor de 2 y la vivienda carece de sala y comedor, no hay posibilidad de aislamiento de los habitantes o no hay separación de los dormitorios. 

Determinación de tasas: 

Tasa de incidencia        = # de casos de Tb_ X 1000
                                          Total de población Tasa de mortalidad 

            
 Tasa de mortalidad       = # de fallecidos por Tb_ X 100 
                                        Total de población Tasa de letalidad 

   Tasa de letalidad  =        # de fallecidos por Tb_ X 100 
                                         Total de casos de Tb Porciento de Captación de SR

 Porciento de Captación  de  SR                    = # de SR examinados 
                                                                     # de SR programados Positividad de la baciloscopía 

  Positividad de la baciloscopía                    = # de SR con baciloscopía positiva 
                                                                     # de SR que se realizó baciloscopía Promedio de baciloscopía por pacientes
                               
 Promedio de baciloscopía por pacientes     = # de baciloscopía realizadas
                                                                     # De SR examinado Índice de captación de SR = Total de SR En el año X 100

 Total de consulta al año Los resultados se expondrán en una base de datos, se utilizará Microsoft Excel, los análisis se realizarán con porcentajes. Para la mejor comprensión de los resultados se les dará salida a las variables mediante tablas y gráficos para su siguiente análisis y discusión.

Recursos materiales 

Se requirieron un para la investigación una computadora, con módulo de impresión adjunto, papel de fotocopia y materiales, instrumentos rutinarios y variados de escritorios. 

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS 

Tabla # 1

Tabla de edad y sexo en pacientes con tuberculosis pulmonar en el municipio Fray Bartolomé de las Casas en el período de enero del 2003 a abril del 2005.

Edad	Sexo
	Masculino		Femenino		Total
	#	%	#	%	#	%
Menor de 15	1	5.5	0	0	1	3.8
16-25	2	11.1	2	25	4	15.3
26-35	2	11.1	1	12.5	3	11.5
36-45	4	22.2	1	12.5	5	19.2
46-55	4	22.2	2	25	6	23.0
56-65	2	11.1	1	12.5	3	11.5
Mayor de 66	3	16.6	1	12.5	4	15.3
Total	18	100	8	100	4	153

Fuente: Historia clínica

 En la tabla # 1 observamos los rangos de edades en relación al sexo de los pacientes con diagnóstico de tuberculosis pulmonar en el municipio de Fraile Bartolomé de las Casas desde enero del 2003 a abril del 2005, en la tabla es de destacar que existe un mayor número de pacientes masculino, 18 que supera al total de pacientes femeninas con 8 pacientes, los grupos etáreos más afectados fueron 46 a 55 años seguidos de 36 a 45 años con un total de 6 y 5 pacientes respectivamente le siguieron a continuación de 16 a 25 años, más de 66 años, de 26 a 35 años, de 56 a 65 años con un total de 4 , 4, 3, 3 pacientes respectivamente.

 En la tabla se distingue que el grupo etáreo más afectado es de 46 a 55 años , seguido del de 36 a 46 años con mayor cantidad de casos en el sexo masculino, esto se corresponde con lo consultado en bibliografías internacionales ya que este grupo es más vulnerable de padecer la enfermedad producto que a medida que pasan los años el sistema inmunológico el cual combate las infecciones se debilita y favorece al desarrollo y multiplicación del mycobacterium tuberculoso al ser esta un germen oportunista, hay que destacar que no es el grupo de más de 66 años ya que en este grupo se encuentra la minoría de las personas puesto que la esperanza de vida de Guatemala es baja y se corresponde nuestro grupo con el más senil (4), además a esta edad aparecen otras enfermedades que demandan el consumo de medicamentos que bajan la inmunidad y que a su vez predispone al desarrollo de la tuberculosis (6);
 el sexo más afectado fue el masculino por ser este los que más se asocian a factores de riesgo de padecer la enfermedad en cuestión como el consumo de tabaco, el alcohol, 
la drogadicción no siendo estos factores frecuentes encontrado en nuestro estudio, otro elemento que hace que el sexo masculino sea más afectado es que tienen mayor desarrollo de vida social ya que el hombre es con su trabajo mantiene su familia y así se expone más a pacientes portadores de la enfermedad sin embargo la mujer se limita al trabajo doméstico con menos posibilidad de contacto social (9). 

Se pudimos observar que de los 38 casos analizados, 26 eran del sexo Masculino para un 68.4%, 12 del Femenino para un 31.6%, encontrándose un predomino del sexo masculino, con una proporción hombre / mujer de 2:1, coincidiendo con diferentes autores en lo que se incluye Rivera(14) no así con la Cruz que reporta en Nicaragua un elevado número en el sexo femenino en edades jóvenes (28).

 Gráfico # 1 Gráfico de enfermedades asociadas en los pacientes con tuberculosis pulmonar en el municipio Fray Bartolomé de las Casas en el período de enero del 2003 a abril del 2005.

 Fuente: Historia clínica

 En el gráfico # 1 vemos los antecedentes patológicos personales asociados con la tuberculosis siendo la EPOC la enfermedad que más se asoció con la enfermedad en estudio lo cual representó un 44.4 % de todas las enfermedades asociadas seguido de la diabetes mellitus con 2 casos para un 22.2%, y las neoplasias malignas, neumoconiosis e infección por VIH con un caso cada uno para un 11.1%. Las enfermedades asociadas en los pacientes con diagnóstico de tuberculosis pulmonar donde la EPOC que incluye al Enfisema pulmonar y la bronquitis crónica fue la patología que más se encontró con un total de 4 casos aspecto que no se corresponde con la literatura revisada ya que se invocan otras enfermedades que tienen mayor posibilidad de predisponer a la tuberculosis por el estado que produce en el paciente, en nuestro estudio se reflejo así y la justificación es que al existir una obstrucción al flujo aéreo una vez que la persona se pone en contacto con un paciente tuberculoso e inhala los bacilos es difícil ser eliminados por el sistema de defensa del organismo que incluye al aparato mucocicliar quedando atrapado en el árbol traqueobronquial llegando rápido al los alvéolos y produciendo la enfermedad (12); en nuestro estudio le siguió la Diabetes Mellitus con un total de 2 casos si siendo esta una enfermedad asociada a la Tuberculosis citada dentro de las más importantes en el desarrollo de la tuberculosis pulmonar debido al exceso de azúcar lo cual hace que cuando penetre el mycobacterium tuberculoso crezca y se multiplique con gran rapidez (4); otra enfermedad de importancia mundial asociada a la tuberculosis es la infección por VIH y las neoplasias malignas en nuestro estudio solo se encontraron un caso de cada una y la justificación de lo cual predispone a la enfermedad es por el debilitamiento que produce en el sistema inmunológico lo cual hace que el mycobacterium germen oportunista se desarrolle (23). Después de haber revisado la literatura y haber encontrado la diabetes mellitus, la infección por virus de inmunodeficiencia humana, tratamiento inadecuado, compromiso por la misma tuberculosis, constituyen las enfermedades que más se asocian a la TB, la insuficiencia renal crónica, silicosis (de acuerdo a estudios en Sudáfrica, inmunosupresores, infección por VIH, son la de mayor frecuencia en ese continente. Teniendo en cuenta que en Italia, ya se había encontrado el alcoholismo como asociación a tuberculosis multirresistente (5,23).

 Gráfico # 2 Gráfico de síntomas presentes al diagnóstico en pacientes con tuberculosis pulmonar en el municipio Fray Bartolomé de las Casas en el período de enero del 2003 a abril del 2005.

 Fuente: Historia clínica 

En el gráfico # 2 muestra los síntomas frecuentes encontrado en los pacientes cuando se hizo el diagnóstico de su enfermedad estando la tos con expectoración por más de 14 días en los 26 del estudio para un 100% al igual que la pérdida de peso, seguido se encuentra la febrícula vespertina en 16 pacientes para un 61.1 %, la tos sanguinolenta con 11 casos para un 42.3 %, y por último las sudoraciones nocturnas con un total de 7 pacientes para un 26. 9 %. Los síntomas más importantes donde en el estudio se obtuvo que el 100% de los pacientes presentaron tos y expectoración , lo cual se corresponde con otros estudios revisados donde en muchas ocasiones el desarrollo de la enfermedad se relaciona después de un cuadro gripal o una bronquitis aparentemente banal; en cuanto a las manifestaciones clínicas se observó que eran similares de todas formas, estos hallazgos coinciden con los señalados por Rojas en su estudio Rojas tuberculosis pulmonar en Cuba tesis para optar por el Título de Master en Infectología y Medicina Tropical. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí". La Habana, 1997, se vio en el estudio realizado en Tailandia por Hongthiamthong y Cols y por Muhlberger y Ruand el cual también se corresponde con lo encontrado en nuestro estudio (16); otros síntomas importantes fue la pérdida de peso que a pesar que no se le da mucho valor en el cuadro clínico de la enfermedad en nuestro estudios estuvo presente en el 100% de los casos condicionado esto por el malestar general y la marcada anorexia que presenta el paciente de hecho en la actualidad en las consultas del seguimiento de los pacientes portadores de tuberculosis un aspecto importante es el control del peso lo cual indica que si el paciente tiene ganancia de peso se considera que tiene una evolución satisfactoria (8).

 Gráfico # 3 Gráfico de alteraciones radiológicas presentes al diagnóstico en pacientes con tuberculosis pulmonar en el municipio Fray Bartolomé de las Casas en el período de enero del 2003 a abril del 2005.

 Fuente: Historia clínica

 En el gráfico # 3 se analizó las alteraciones radiológicas encontrada en los pacientes cuando se hizo su diagnóstico encontrándose que la presencia de tractos fibrosos fue lo que incidió con un total de de 8 casos seguido del infiltrado intersticial difuso en 4 casos, la cavitación en 3 casos, derrame pleural 2 casos y la condensación y ensanchamiento del mediastino en un caso cada uno, observándose que en un total de 7 pacientes no se encontró lesiones pleuropulmonares compatible con la enfermedad en estudio. Las alteraciones de la tuberculosis en el parénquima pulmonar las cuales podemos decir por los resultados encontrados en nuestro estudio que no son constantes ya que dio gran variedad siendo la aparición de tractos fibrosos la de mayor frecuencia con un total de 8 pacientes esto se debe a que el mycobacterium tiene en su estructura externa una cubierta lipídica la cual estimula a los linfocitos T los cual a su vez estimulan a linfoquinas para que estos actúen sobre los fibroblastos sintetizando el colágeno el cual ocupa los tabiques alveolares dando en la radiografía el tracto fibroso, otra alteración importante es la cavitación producida por la estimulación de linfocitos T que a su vez inducen la aparición de enzimas líticas la cual produce necrosis sobre todo en los vértices de los pulmones ya que es el sitio donde existe mayor cantidad de oxígeno y es donde existe una mayor concentración de mycobacterium por se este un germen aerobio estricto , algo importante de comentar es que en 7 pacientes de nuestro estudio no se observaron lesiones pleuropulmonares en la radiografía por lo que no se puede establecer este como un método diagnóstico certero a la hora de evaluar a un paciente sospechosos de tuberculosis pulmonar (16). Hay otros estudios interesantes, como el de Greenberg y cols. donde las radiografías no sugirieron una tuberculosis pulmonar activa en 32% de los 133 pacientes y en 14% de los casos eran normales. Según el trabajo publicado por Díaz-Jidy y Cols sobre la tuberculosis pulmonar, sólo 50% de los pacientes presentaron un patrón radiográfico compatible con tuberculosis pulmonar y del resto, 29% tuvieron una radiografía de tórax normal, el patrón radiográfico que predominó significativamente entre los pacientes con diagnóstico de tuberculosis pulmonar fue el ensanchamiento de mediastino (9,22), aunque se considera un hallazgo frecuente en estos casos como lo demostró Rojas. Hay otros investigadores que en sus estudios hallaron con más frecuencia otros patrones como es el caso de Tiouri y Cols, quienes observaron un predominio de lesiones difusas parenquimatosas en 7 de entre los 18 pacientes estudiados o de Muhl Berger y Cols que encontraron en la mayoría de casos presentaban infiltrados pulmonares (18,21). 

Gráfico # 4 Gráfico de lugar de residencia en pacientes con tuberculosis pulmonar en el municipio Fray Bartolomé de las Casas en el período de enero del 2003 a abril del 2005

 Fuente: Departamento estadístico del hospital 

En el gráfico # 4 se muestra el lugar de residencia del cual procede el pacientes siendo lo más frecuente las comunidades con total de 24 casos para un 92.3% y tan solo 2 casos pertenecía al casco urbano para un 7.6 %. El lugar de residencia donde hubo predominio de los pacientes de nuestro estudio que vivían en comunidades con un total de 24 casos de los 26 estudiados lo cual evidencia que la tuberculosis pulmonar es una enfermedad donde los factores socioeconómicos juegan un papel importante en su aparición ya que en las comunidades las condiciones de las viviendas son desfavorables con mala iluminación , mala ventilación con un alto índice de hacinamiento , con una alimentación no adecuada con poca incorporación de proteínas a la dieta lo cual hace que el sistema inmunológico no sea el mas apropiado para combatir las infecciones del medio externo (22).

Gráfico # 5 Gráfico de condición al ingreso de los pacientes con tuberculosis pulmonar en el municipio Fray Bartolomé de las Casas en el período de enero del 2003 a abril del 2005.

 Fuente: Departamento estadístico del hospital

 En el gráfico # 5 se recoge la condición del paciente una vez que se inicia el tratamiento donde vemos que 96.1 % fue caso nuevo con total de 25 casos se seguido de la recaída con un caso lo que representó el 3.8 del total de casos y no se registró ni fracaso, ni abandono ni traslado. La condición de pacientes una vez que inicia el tratamiento que representa un total de 25 casos nuevos que son aquellos que nunca se habían expuesto al mycobacterium tuberculoso y por lo tanto no habían recibido tratamiento previo para la tuberculosis, la otra condición fue la recaída que se vio en un paciente de los 26 que comprendió el estudio teniendo en cuenta que la recaída es la otra condición que se vio en un paciente de los 26 que comprendió el estudio teniendo en cuenta que la recaída es aquel paciente declarado curado después de un ciclo completo de tratamiento con examen directo o cultivo positivo, declarado curado después de un ciclo completos de tratamiento con Tb activa y baciloscopía negativa, declarado curado después de un ciclo completo de tratamiento posteriormente fallece y la necro informa Tb (13). En nuestro programa se observaron 80 recaídas en 1993 pacientes, de 1992-2000; comparado con el mundo, es relativamente bajo, si tenemos en cuenta que hay países con niveles mayores de recaídas (10%) según Oliveira en su estudio (31); sería interesante poder hacer mapeo genético tratando de buscar los locus genéticos encontrados en la literatura, para ver cómo se comportan en nuestros pacientes según Sáez en su investigación (27).

 Gráfico # 6 Gráfico de persona que supervisa el tratamiento diario del paciente con tuberculosis pulmonar en el municipio Fray Bartolomé de las Casas en el período de enero del 2003 a abril del 2005.

 Fuente: Departamento estadístico del hospital

En el gráfico # 6 representa la persona que supervisa el tratamiento donde el facilitador institucional fue el que mayor cantidad de caso supervisó con un total de 18 casos para un 69.2 %, seguido de la enfermera profesional que lleva el programa en el hospital con un total de 4 casos para un 15.3 % seguido de facilitador comunitario y el vigilante de salud con 2 casos cada uno para 7.6 % en cada uno. La persona que supervisa el tratamiento aspecto importante para lograr una curación completa en el paciente al ser el tratamiento de la tuberculosis extenso que tiende a agotar al paciente a lo que se le suma la pobre cultura sanitaria con poca compresión sobre la extensión del mismo aquí hubo un predominio del facilitador institucional con un total de 18 casos supervisados seguido de la enfermera profesional con 4 casos; para lograr un índice de curación bueno en la tuberculosis se debe tener un control, esto se logra a través de tratamiento ambulatorio estrictamente supervisado donde siempre se trata de que el control del tratamiento sea supervisado por la persona de mayor capacidad intelectual para hacer frente a todas las interrogantes e inquietudes de los pacientes, en solo 4 casos el tratamiento fue supervisado por el facilitador comunitario y el vigilante de salud con dos casos cada uno donde era muy difícil el acceso a estas comunidades por la lejanía de las mismas (18). 

Gráfico # 7 Gráfico de cuantificación de la baciloscopía en pacientes con tuberculosis pulmonar en el municipio Fray Bartolomé de las Casas en el período de enero del 2003 a abril del 2005.

 Fuente: Departamento estadístico del hospital 

El gráfico # 7 muestra la cuantificación de la baciloscopía cuando se hace el diagnóstico de la en enfermedad donde el laboratorio arrogo que del total de 26 casos positivos 10 de ellos la cuantificación fue de una (X) pata un 38.4 %, seguido de la baciloscopía con dos (XX) en un total de 9 pacientes para un 34.6 % y por último de las baciloscopía con tres (XXX) para un 26.9 %. La cuantificación de la baciloscopía aspecto que no tuvo valor ya que independientemente de las cantidades de cruces que tuvieran en su diagnóstico si se lograba el control y el tratamiento completo del mismo la evolución del paciente era buena con la culminación de la cura final, no obstante existió un mayor de casos con una cruz lo cual representa menos cantidad de bacilos dispuestos en los campos pulmonares (11). Harries y Maher en su Manual Clínico sobre TB y VIH hacen referencia a la tasa de resultados positivos de la baciloscopía de estos pacientes, planteando que el grado del deterioro inmune está en relación con la cantidad de bacilos que se disponen por campo (13). Los datos bacteriológicos indican que el 75 % de las muestras de expectoración positivas corresponden a bacilíferos intensos (++ y +++). Esta bacteriología que no parece tener correspondencia con la situación de la TB en el país, se ha mantenido constante a través de los años según las normas bacteriológicas de Uruguay (27).

 Gráfico # 8 Gráfico de índice de hacinamiento en pacientes con tuberculosis Pulmonar en el municipio Fray Bartolomé de las Casas en el período de enero del 2003 a abril del 2005.

 Fuente: Departamento estadístico del hospital

 En el gráfico # 8 el índice de hacinamiento donde se encontró 24 pacientes tenían índice de hacinamiento bajo para un 92.3 % seguido del medio con 2 casos para un 7.6 % y ningún caso tubo un índice de hacinamiento alto. El índice de hacinamiento donde se puede comprobar que en 24 pacientes es malo, esto significa que en un mismo cuarto dormían todos los integrantes de la familia donde hay que tener especial atención a los grupos más vulnerables los niños y ancianos ya que esto propicia que al hablar, reír, toser o estornudar expulsemos bacilos al medio externo donde si encuentra un huésped susceptible penetra en el organismo y produce enfermedad (14). Según Marrero Cepero en su investigación destaca el índice de hacinamiento como uno de los factores más importante en la trasmisibilidad de la enfermedad ya que el mayor número de casos tenían índice de hacinamiento malo y regular lo que s e corresponde con nuestro estudio (24). 

Tabla # 2 Tabla de tasas de incidencia de tuberculosis pulmonar en el municipio Fray Bartolomé de las Casas en el período de enero del 2003 a abril del 2005. 

Fuente: Departamento estadístico del hospital 

En la tabla # 2 muestra la tasa de incidencia de la tuberculosis en los años que comprendió el estudio donde se encontró que en el 2003 hubo un total de 6 casos para una tasa de 0.14, en el 2004 un total de 9 casos para una tasa de 0.20 y en 2005 hasta abril un total de 11para una tasa de 0.24. Las tasas de incidencia donde se observa un incremento de los casos con el paso de los años , esto no solo ocurre en nuestro estudio sino se corresponde con la bibliografía consultada ya que la tuberculosis es considerada una enfermedad reemergente donde se creía que se tenía control sobre la misma pero debido a la pérdida de prioridad de los programas de salud el incremento de la población marginal, el incremento de la pobreza, la drogorresistencia, el hacinamiento, así como el incremento de enfermedades que comprometen el sistema inmunológico como es el caso de las neoplasias malignas y la infección por el VIH todo esto a favorecido al ascenso notable de la cantidad de pacientes con tuberculosis a nivel mundial (24).La Organización Mundial de la Salud -OMS- declaró en abril de 1993 que la Tuberculosis había adquirido carácter de urgencia mundial, según ésta organización, cerca de la tercera parte de la población mundial está infectada con el bacilo Mycobacterium Tuberculosis. En el año 1995 se reportaron más de nueve millones de casos nuevos de Tuberculosis con más de 3 millones de muertes. El Mycobacterium Tuberculosis causa mayor mortalidad que cualquier otro agente infeccioso. Las muertes por Tuberculosis corresponden al 25% de la mortalidad evitable en países en desarrollo. El 95% de los casos y el 98% de las muertes por Tuberculosis ocurren en países en desarrollo. El 75% de los casos en países en desarrollo ocurren en la población económicamente productiva (15-50 años) (8).

 Tabla # 3 Tabla de tasas de letalidad y mortalidad de tuberculosis pulmonar en el municipio Fray Bartolomé de las Casas en el período de enero del 2003 a abril del 2005.

Fuente: Departamento estadístico del hospital

 En el tabla # 3 observamos las tasas de mortalidad y letalidad en los años comprendido en esta investigación donde en los años 2003 y 2004 no hubo fallecidos por lo que las tasa de letalidad de mortalidad se mantuvieron en 0 pero en 2005 falleció un paciente lo cual elevó la tasa de mortalidad a 2.2 y la de letalidad a 9.1. La tasa de mortalidad y letalidad, hay que decir que a nivel mundial la tuberculosis constituye una causa de muerte significativa cada año, en nuestro estudio de los 26 pacientes que comprendió la muestra falleció una paciente de edad avanzada con enfermedad asociadas lo que hizo que el curso de la tuberculosis fuera fatal (29). La morbilidad durante los últimos diez años ha presentado una tendencia hacia la disminución. Esta tendencia no es real, sino debido a que durante los últimos años se ha disminuido la búsqueda de casos mediante las baciloscopías de esputo (19).

 Tabla # 4 Tabla de indicadores de gestión en relación a la tuberculosis pulmonar en el municipio Fray Bartolomé de las Casas en el período de enero del 2003 a abril del 2005.