Monografias | Perforación intestinal por fiebre tifoidea: Experiencia ante la conducta en África

RESUMEN
Se realiza un estudio, basado en la experiencia acumulada, por perforación intestinal, en el curso de Fiebre Tifoidea, en el Hospital Provincial de M´banza Kongo, Zaire, República de Angola, durante el primer semestre del año 2006.

Esta patología es muy frecuente en la provincia de Zaire y corresponde, como la la entidad quirúrgica más temible.Exponemos un estudio de 10 pacientes operados . Se plantea que la técnica de laparotomía exploradora es un método útil, con escasa mortalidad e inocua en las condiciones de trabajo en África. 

Palabras claves : Fiebre Tifoidea. Perforación intestinal. Experiencia en África

INTRODUCCIÓN 
La existencia de la fiebre tifoidea es conocida desde la edad antigua y es difícil de diferenciar, entre otras enfermedades infecciosas, en la que predomina la obnubilación y el estupor . En el año 1829 Lowis presentó esta entidad, como una novedad o hallazgo. 

Posterior en 1836 William Gerhard estableció el diagnostico diferencial entre esta y el tifo. La hipótesis de enfermedad contagiosa fue confirmada por Pfeiffer en 1885, cuando aisló por vez primera el germen en una muestra de heces fecales. En 1896 Widal presentó la novedosa prueba de aglutinación en suero del enfermo. Finalmente ser introdujo su detección en sangre o hemocultivo por Shottmuller.

Como novedad terapéutica, Woodward y Smadel, utilizaron el Cloranfenicol transformando por completo la evolución y pronostico de la entidad ( 1-2).

En la literatura médica se estudia dentro de las fiebres entéricas, como un síndrome clínico sistémico que comprende ciertos microorganismos del género Sal-
monella. Comprende la fiebre tifoidea, causada por S.typhi y la fiebre paratífica causada por S. paratyhi y por otros serotipos de Salmonella ( 2-3-4 ).

La incidencia, el modo de transmisión y las consecuencias de la fiebre tifoidea difieren significativamente entre los países desarrollados y los países en vías de
desarrollo ( 4-5-6).

Debido a que los seres humanos son el único reservorio natural de S. tphi, es necesario el contacto directo o indirecto con una persona infectada ( enferma o portador sano) para que se produzca la enfermedad. Las formas más frecuentes de trasmisión es la ingestión de alimentos o de agua contaminada por las heces fecales ( 2-3).

Las alteraciones morfológicas provocadas por la infección por S.typhi, es la típica hiperplasia de las placas de Peyer con necrosis y descamación del epitelio del in-
testino con necrosis y hemorragias. En ocasiones la lesión inflamatoria puede penetrar la muscular y la serosa del intestino y producir perforación (4-5-6).

Entre las complicaciones más frecuentes de la fiebre tifoidea están : la perforación intestinal, la miocarditis y las manifestaciones del sistema nervioso central.
Entre el 1 y el 10% de los pacientes presentan hemorragia intestinal grave, y del 0,5 al 3% sufren perforación intestinal . Estas y la mayoría de las restantes complicaciones aparecen después de la primera semana de enfermedad ( 4-5 )

Las perforaciones, que habitualmente son de tamaño puntiformes, pueden alcanzar varios centímetros; se produce típicamente en el íleon distal y se acompañan de un notable aumento del dolor abdominal, con vómitos y signos de peritonitis ( 7-8 ).

Finalmente queremos resaltar que esta entidad nosológica, es muy frecuente aquí, en la provincia de Zaire y la perforación intestinal la complicación más temible.
Sobre la base de todo lo anterior expuesto, constituye nuestros objetivos demostrar y analizar nuestra experiencia conjunta

MATERIAL Y MÉTODO 
Se realizó un estudio, en diez pacientes operados, con el diagnostico de perforación intestinal por fiebre tifoidea, en el Hospital Provincial de Zaire, desde Noviembre de 2005 hasta Abril del 2006.

Apoyados por el cuadro clínico, de los pacientes, además los resultados de estudios radiológicos de tórax ( RX) y reacción Widal positiva; se decidió la realización de laparotomías exploradora de urgencia.

Previa toilette de la cavidad abdominal, suturas en dos planos, de la perforación intestinal, se realizó el acto quirúrgico. Una vez tomados los datos primarios se recopiló la información en un modelo elaborado al efecto y los resultados fueron procesados mediante una calculadora. Se aplicó un análisis porcentual . Se confeccionó tablas para facilitar el análisis de los resultados, conclusiones y recomendaciones.

RESULTADO Y DISCUSIÓN 
Nuestros resultados comparados con otros autores se diferencian fundamentalmente en la pobreza de nuestra casuística. Destacamos con fuerza, que es el primer trabajo científico de la entidad, en los últimos cinco años en la República de Angola, según revisión internacional ( 9 ). 

Muchos autores plantean con fuerza el uso del Cloranfenicol, como medicamento de elección. Tanto e n la experiencia de este colectivo de trabajo, como recogida
aquí, en la provincia de Zaire, por médicos e investigadores, en los últimos cinco años, censuramos el uso del Cloranfenicol, como antibiótico de elección, por la resistencia demostrada ( 10 ).

Nuestro interés es demostrar que la laparotomía exploradora es un método diagnostico - terapéutico útil y con resultados alentadores en la provincia de Zaire; independiente de no existir tecnologías avanzadas o de punta, a la luz de los momentos actuales.

La literatura revisada refiere que esta cirugía tiene una alto número de complicaciones para la población infantil menor de 5 años, entre ellos : mal nutridos de todas las edades; debilitados por múltiples causas, en todos los grupos etáreos. También se refiere que la mortalidad, por los factores de riesgo antes mencionados, son superiores al 35% ; aunque estos datos no son todo valederos, al no existir estadísticas de la morbimortalidad, para esta entidad, en el país ( 11-12 ). 

En la tabla número uno vemos, que el mayor número de pacientes portadores de esta entidad, corresponde entre los 15 a 39 años de edad, con 6 pacientes que re-
presenta el 60% del universo de estudio. Además el sexo en que más aparece es
el masculino.

Esta estadística no coincide con los resultados de otros autores como Paulo Feijo, Goldberh y Behrman; que plantean la entidad más frecuente en niños, adolecen-
tes y adultos jóvenes y con predominio en el sexo femenino. También señalamos que estos resultados no son de la experiencia en África, como país en vías de desa-
rrollo, donde el comportamiento es diferente a la literatura revisada ( 13- 14 ).

La mayoría de los autores refieren la perforación, como complicación esperada. La misma puede ser única, doble o múltiple y se encuentra en el segmento íleo yeyu - nal; coincidiendo con los resultados de nuestro trabajo. Aparecen 7 pacientes
con perforación única para el 70%; perforación doble con el 20% y múltiple con 
un 10% ( 11- 14 ). 

En la tabla número dos vemos, como técnica quirúrgica, la sutura en dos planos, tanto en la perforación única o doble; dejando la resección intestinal para la per- foración múltiple, con excelentes resultados.

En la tabla número tres se demuestra, que la complicación post operatoria más 
frecuente es la infección con el el 80% ; se demostró otras complicaciones como el absceso intra-abdominal y la septicemia aportando un 10% cada una de ella. Nuestro resultado coinciden con la literatura revisada ( 12-13 ).

Es importante señalar que, Feijo, Rozman y Roca refieren que la fiebre tifoidea 
puede aparecer en otras patologías asociadas como son : malaria , meningitis, infecciones urinarias y otras. También se corresponde con la literatura revisada
( 11-13). 

Finalmente,demostramos en la tabla número cuatro, que la fiebre tifoidea aparece asociada a la malaria ( enfermedad tropical) en un 60% de los casos, patología muy frecuente en nuestro medio; como también la neumonía tuberculosa ( enfermedad reemergente) para el 20% e infecciones del tacto urinario con el 10%; finalmente asociación con HIV positivo, para el 10%, que falleció al quinto día del pos operatorio. Los autores revisados refieren una mortalidad de 10 15% en población de nivel socio-económico más bajo, países en vías de desarrollo expuesta a condiciones sanitarias deficientes, que coincide con nuestros resultados ( 11-14-15 ).

CONCLUSIONES 
1. El diagnostico precoz y tratamiento adecuado es evitador de complicaciones quirúrgicas.

2. Todo paciente con signos, síntomas presuntivos de fiebre tifoidea, que acude,
con una urgencia clínico-quirúrgica, como es el dolor abdominal persistente,
hay que descartar la perforación intestinal.

3. La fiebre tifoidea se asocia frecuente a otras enfermedades tropicales y reemergentes que hay que tener en cuenta 

BIBLIOGRAFÍA
1. Reinaldo Roca Goderich. Temas de Medicina Interna. Editorial Ciencias Médicas. La Habana, 2002 : 518 – 523.

2. Mauro Schechter ,Denise Ventil Marangomi . Enfermedades Infecciosas : Diagnostico, conducta y tratamiento. Asociación Brasilera Paulo Feijo Barroso. P. 106 – 109.

3. Golderg MB. Estructura de la salmonela . Clinics of North America 2(3): 571 – 598, 1988.

4. El Control de las Enfermedaes Trasmisibles en el hombre. OPS. 1998.Rugia.2da. ed. Ciudad Habana; Ed. Pueblo y Educación.

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6 Rodriguez Loeches Fernández. Caracteristicas morfologicas e histológicas de patologías digestivas.Ed. Científico-Técnico. Ciudad Habana,2001.

7. Butler T, Islam A, kabir I, Jones PK : Patterns of morbility and Mortality in typhoid fever dependentt on age and gender : A review Patients hospitalized. Rev. Infect. Dis. 13:85,2001.

8 Song JH, Cho H, Park MY, ET al: Detection perforation of Salmonella Typhi. J Clin. Microbiol 31:1349,2003.

9. www.finlay.sld.cu

10. Richard Hans. El Cloranfenicol en las infecciones humanas por Salmonellas. Am J Child141:862,2003.

11. Mosley JG. Surgery and Salmonella: Complication require prompt diagnosis and treatment. Br. Med J 300-552,2000.

12. Universidad de La Habana. Escuela de Médicina . Departamento de Cirugía. Síndrome hemorrágico. La Habana: Ed. Revolucionarias, 2000.

13 Edelman R. Morbi-mortalidad, sexo y grupos etáreos de perforación intestinal por Salmonella. Rev. Infect. Dis. 18: 1,2001.

14 Ryan CA. Salmonella Typhi and mortality. Rev. Infect Dis. 9: 719,2000.

15. Mahler WT, Levine MN: Salmonella typhi infection. Pediatr. Infect. Dis

ANEXOS 












EN EL HOSPITAL PROVINCIAL DE M ´BANZA KONGO, ZAIRE, REPUBLICA DE ANGOLA
ESTUDIO REALIZADO EN EL PRIMER SEMESTRE 2006

AUTORES
Dr. René Guibert Veranes
Especialista 1er. Grado en Cirugía General y Endoscopia
Profesor Instructor de la Cátedra de Cirugía. Vice Director Hospital Provincial de M´Banza Kongo, Zaire, República de Angola.

Dr. Domingos Da Silva.
Especialista 1er. Grado en Cirugía. Director Hospital Provincial de M´Banza Kongo,Zaire, República de Angola.

Dr. João Miguel Paulo
Médico Medicina General.
Director Hospital Municipal de Soyo, Zaire, República de Angola.

Dr. Jesús Lázaro Amador Álvarez
Especialista 1er. Grado en Pediatría. Profesor Asistente y Adjunto Facultad de Ciencias Médicas “ Dr. Miguel Enríquez”, Ciudad Habana. 
Master Atención Primaria de Salud. Diploma Pedagógico en Educación Médica Superior. Profesor de la Cátedra de Médicina Tropical ISCM-H.
Candidato Doctor en Ciencias Médicas

E-mail:jlamador.decanato@yahoo.es

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