Monografias | El consentimiento informado en la práctica médica actual

INDICE
1. Introducción.
2. Objetivos.
3. Surgimiento del consentimiento informado.
4. El consentimiento informado.
5. Interpretación del consentimiento informado. 
6. Principios.
7. Conclusiones.
8. Referencias bibliográficas.

1. INTRODUCCION
En el ejercicio de la medicina se han producido importantes cambios con la introducción de nuevos principios éticos que han modificado los conceptos hipocráticos de la relación medico paciente, haciéndose obligatorio aguzar la racionalidad, reflexionar con coherencia y sabiduría al ponerse en juego cuestiones tan trascendentales como la vida, la salud y la felicidad de los individuos( 1). 

La ética es un saber ordenado a la actuación por lo que el conocimiento de los Códigos, Juramentos y Declaraciones relativos a la práctica médica son muy importantes para los profesionales que deseen actuar correctamente, sin embargo, ello no basta para que en todas las situaciones prácticas de la vida los preceptos consignados en esos documentos proporcionen la respuesta justa y precisa, pues las decisiones éticas en el campo de la salud a menudo están influenciadas más por hechos prácticos ( intereses personales del paciente, recursos disponibles, prioridades sanitarias, etc.) que por los mismos principios morales(2).

El principio de autonomía le proporciona al paciente la capacidad para tomar sus propias determinaciones en relación con su vida, su salud y su felicidad y puede elegir el médico que deba tratarlo, por lo que éste debe ser una persona que tenga la virtud de la integridad, que no sólo acepte el respeto de la autonomía de otros como principio o concepto, sino también en la que se pueda confiar para que interprete su aplicación con la máxima sensibilidad moral. 

Por ser el acto médico un intercambio de confianza mutua, donde el paciente espera ser curado, que se suministre la información requerida, que ésta sea suficiente y veraz y que le facilite decidirse por lo que de verdad sea bueno, el médico actuando honestamente, va a incidir en las decisiones de su paciente y va a influir sobre su autonomía señalando el curso de la acción de una manera consciente o inconscientemente. Por eso la información que el médico da al paciente es la mayor prueba de honestidad profesional, pues de ella depende su consentimiento para la culminación del acto médico con preservación de la autonomía moral del paciente(3).

Visto de esta manera el Consentimiento informado ha implicado un cambio importante en el ejercicio de la medicina que ha tenido implicaciones éticas significativas dejando atrás el paternalismo hipocrático que caracterizó su ejercicio durante muchos años(4).

Palabras clave: Consentimiento informado, neoética, paternalismo, principio de autonomía.

2. OBJETIVOS
· Analizar el impacto que ha tenido la aplicación del Consentimiento Informado en el ejercicio de la medicina actual. 
· Reflexionar acerca de sus implicaciones en la relación médico paciente. 

3. SURGIMIENTO DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
El desarrollo y la aplicación de las ciencias de la salud han planteado un grupo de cuestiones éticas nuevas y complejas. A fin de estudiar estas cuestiones de una manera rigurosa y metódica e intentar dar respuestas teóricas y prácticas fundamentadas racionalmente, se ha creado este nuevo saber llamado «bioética», que es un nuevo tipo de reflexión y una nueva práctica capaz de integrar tanto las aportaciones de las ciencias de la salud como los valores humanos5. Este proyecto de hacer dialogar las ciencias y las humanidades para orientar y buscar respuestas nuevas a los problemas éticos nuevos en el ámbito de las ciencias de la salud, se inició en la década del 1970 por grupo de científicos y humanistas estadounidenses cuyo esfuerzo encontró el estímulo en una convergencia de factores sociales, políticos, económicos y médicos que gozaron de un gran relieve en la sociedad de aquel momento y por la revolución biológica, la revolución ecológica y la revolución médico-sanitaria todavía hoy en pleno desarrollo. Desde entonces, la bioética se ha ido centrando en el ámbito de la clínica, reflexionando sobre todo lo referente a la relación entre los enfermos y los profesionales de la salud, en especial sobre el consentimiento informado6.

El médico se encuentra con una nueva actitud frente al paciente, derivada del concepto de responsabilidad profesional, que implica una serie de riesgos que deben evitarse mediante una continua mejora en sus conocimientos técnicos y una nueva consideración de la relación médico paciente que ponga énfasis en el consentimiento informado, en una documentada historia clínica y en un plus de consideración hacia el paciente que mitigue la no deseada deshumanización de la asistencia sanitaria.

Para muchos, el consentimiento informado se ha convertido en burocracia y trabajo adicional hasta desagradable, que resta tiempo a los verdaderos objetivos asistenciales del médico; sin embargo debiera significar lo contrario, esto es, algo que constituye una relación necesaria y hasta inevitable en la práctica médica diaria(7).

Al cumplir con el deber de informar para obtener el consentimiento del paciente para la realización del tratamiento, el médico no debe entender tal acto como una forma de evitar una posible demanda por responsabilidad profesional, sino como la realización de una parte del acto clínico que se enmarca en una verdadera relación médico paciente basada en la autonomía de la voluntad de este último.

4. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
El "consentimiento informado" es un término nuevo que traduce un derecho del paciente dentro de la neoética médica, siendo su principal objetivo proteger la autonomía del paciente. Este término comenzó a circular en los Estados Unidos de Norteamérica en 1957 cuando Martín Salgo como resultado de una aortografía translumbar sufrió una parálisis permanente por lo cual demandó a su médico con el cargo de negligencia y la corte encontró que al médico le asistía el deber de revelar al paciente todo aquello que le hubiera permitido dar su consentimiento inteligente en el momento que se le propuso la práctica de la aortografía. Desde entonces comenzó a contemplarse la posibilidad de que el consentimiento informado fuera considerado como un derecho del paciente, pasando así del campo jurídico al campo de la ética médica(8). 

En el año 1969 también en los Estados Unidos se dio un paso más en el desarrollo de la doctrina del consentimiento informado cuando la señora Natarson después de una mastectomía fue sometida a terapia con cobalto, sufriendo profunda y extensa quemadura en el hemitórax izquierdo, peligro que no le había sido advertido por su médico, situación en la que el médico, actuando de buena fe y buscando el beneficio para su paciente, violó la autodeterminación de éste. 

La Asociación Médica Mundial reunida en Lisboa en el año 1981, aprobó la declaración de los derechos del paciente, que entre otras cosas, establece que después de haber sido informado sobre el tratamiento propuesto, el paciente tiene el derecho de aceptarlo o rechazarlo. 

El derecho a la información y comunicación de la verdad al enfermo, están incluidas en todas las propuestas de los derechos del enfermo hechas por las asociaciones médicas.

Existe la tendencia a desalojar por completo de la relación médico - paciente el sentimiento paternalista que durante siglos acompañó a la práctica médica y que de seguro ocasionó mucho bien, como también mucho mal. En virtud de este paternalismo médico promulgado por el Juramento hipocrático, el paciente fue excluido de las determinaciones médicas a que hubiera lugar en el proceso terapéutico. En esa tónica, contra la voluntad del enfermo, se ejerció la medicina hasta cuando se estableció que la autodeterminación era un derecho moral que el médico debía respetar sopena de ser enjuiciado legalmente. No obstante ese cambio radical en el ejercicio diario, el médico no puede adoptar siempre una posición tan dura en relación al paternalismo. En el coloquio que el médico debe sostener con su paciente, además de informar con honestidad, puede orientar o aconsejar si así se lo solicita éste o si a la luz de la lógica científica si la determinación que ha tomado es equivocada. Hacer recapacitar paternalmente a un enfermo empecinado, de seguro que ha curado a muchos. Para el médico el paternalismo puede considerarse un recurso lícito, siempre y cuando no se utilice de manera constante y radical, pues sería aceptar que todos los pacientes carecen de razón. Si el médico careciera siquiera de un asomo de paternalismo, dejaría de ser médico, en el sentido más noble y trascendente de la palabra: en el humanitario. No debe olvidarse que de ordinario el enfermo es un sujeto en inferioridad de condiciones, físicas y anímicas que requiere comprensión, orientación y apoyo. La tesis universal de que la autonomía de la persona debe tutelarse mientras no perjudique a otro, es válida moral y legalmente(9). 

El consentimiento informado no sólo debe ser tenido en cuenta cuando se trata de intervención quirúrgica o ensayos clínicos, sino también cuando se van a adelantar procedimientos diagnósticos invasivos o no, o se van a utilizar recursos heroicos, tal como la respiración asistida en un paciente en estado terminal.

Se hace necesario aportar a los médicos los conocimientos éticos y jurídicos suficientes para afrontar una parte esencial de su práctica profesional relativa al momento de contacto entre él y el paciente, auténtico momento de la verdad en la relación médico-enfermo y cuya trasgresión puede originar situaciones potenciales de responsabilidad, derivadas no tanto de la mala práctica profesional, sino del desconocimiento de aquellos aspectos que son sustanciales en la relación médico-paciente desde la perspectiva de la Ética y del Derecho(10). 

5. INTERPRETACION DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
El consentimiento informado es una forma de enunciar y anunciar una nueva relación clínica en la que se exige un mayor respeto a las personas del que se tenía hasta ahora. Ya no se trata de imponer el bien del enfermo al mismo enfermo, con su aceptación más o menos presupuesta, sino de descubrir cuáles son sus expectativas y sus preferencias y de adaptarnos a ellas, poniendo a su disposición nuestros conocimientos y nuestras posibilidades. Así entendido, el consentimiento informado es una nueva cultura y una culminación en el desarrollo de la relación clínica. Toda persona podrá decidir sobre su integridad y sobre su futuro y por tanto debe poder intervenir activamente en las decisiones clínicas que le atañen, esto conlleva poder aceptar o denegar lo que se le propone después de tener una información suficiente para ello. Éste es el principio general difícilmente discutible en que se basa el consentimiento informado, principio ético antes que jurídico.

Los profesionales deben aceptar que una de las competencias que se les pide y que por tanto forma parte de los objetivos de su quehacer, es la de ayudar a sus enfermos a incorporar la situación en la que se encuentran y las decisiones con las que deben hacerle frente, lo cual es a veces difícil de comprender y por tanto de aceptar que en una práctica clínica cada día más protocolizada, se requiera en cambio una personalización mayor para cada enfermo.

No pueden admitirse reducciones tan abusivas como la de acostumbrarse a que la sola entrega de un documento y su firma constituyan la base de la relación y de la legitimidad de la actuación médica. El consentimiento informado no pretende llegar a ser un frío contrato legal; esto sería una lectura utilitarista y unilateral de su uso.

Quiere ser fruto y también semilla de un proceso de diálogo, precisamente más cálido que antes. El escrito firmado debe ser sólo una garantía de que el enfermo ha tenido ante sí una ocasión; pero no de haber aceptado casi coactivamente una larga lista de riesgos posibles, sino de haber comprendido una propuesta y su balanza inherente de riesgos y beneficios(11).

6. PRINCIPIOS
1. Los médicos deben aplazar en lo posible todo procedimiento médico importante, si existe razón para pensar que el paciente no tiene una adecuada comprensión de los temas que confronta o no se encuentra preparado emocionalmente.
2. Mediante documentos escritos se deberá obtener el consentimiento informado para procedimientos médicos mayores no urgentes, como cirugías electivas. El consentimiento informado se podrá pasar por alto si su obtención es imposible en condiciones de emergencia.
3. Los documentos que contengan información resumida y escasa no son suficientes. 
4. Los representantes pueden firmar consentimientos por pacientes impedidos para hacerlo. A tales representantes se les invitará a expresar los deseos y a determinar los mejores intereses del paciente que representan.
5. Los pacientes o sus representantes deben firmar los documentos de consentimiento informado en presencia de un testigo y que el testigo firme también el documento. Siempre se debe incluir el número del documento de identificación de todos los firmantes.
6. En los casos en que exista duda acerca de la capacidad o competencia de un enfermo, o en los casos en que sea episódicamente incapaz o incompetente, se hará todo el esfuerzo posible para respetar su capacidad de tomar decisiones. En la historia clínica se deben documentar las razones por las cuales se le considera incapaz. En los casos que exista duda acerca de la competencia del paciente, se sugiere que un psiquiatra evalúe la capacidad del paciente para consentir un procedimiento médico.
7. Existen dificultades asociadas con adolescentes. Aunque desde el punto de vista legal son incompetentes para consentir los procedimientos médicos, a menudo poseen las habilidades cognoscitivas de adultos competentes. Muchos favorecen el que los adolescentes, siempre que sea posible, participen en las decisiones médicas, así como el consentimiento de sus padres (en lo posible de ambos padres) o tutores. En caso de emergencia prevalece el derecho a la vida.
8. Las partes que componen la toma de un Consentimiento informado válido son: 
· Información completa: la suficiente para permitir a personas razonables realizar selecciones prudentes en su propio beneficio. 
· Ausencia de coerción. 
· Capacidad del paciente para tomar decisiones. 
9. La información completa de un consentimiento informado válido debe incluir, en términos sencillos y comprensibles, lo siguiente:
    A. Una descripción clara del tratamiento con énfasis en su objetivo.
    B. Una descripción de los beneficios importantes que razonablemente se puedan esperar del tratamiento propuesto.
    C. Una descripción de los riesgos más significativos asociados con el procedimiento (daño o riesgo significativo es aquel que toda persona razonable desearía conocer).
    D. Una recomendación del médico que asegure que los beneficios justifican los riesgos.
    E. Una descripción de las alternativas al tratamiento propuesto, incluyendo el no tratar.
    F. El documento debe animar al paciente a preguntar toda inquietud que pueda tener acerca del procedimiento. También le debe informar que puede abandonar el tratamiento, por decisión racional y autónoma.
    G. El documento debe declarar que si el paciente rechaza el tratamiento que se le recomienda, o lo suspende una vez iniciado, puede continuar recibiendo atención médica en la institución12.

7. CONCLUSIONES
Tal como está concebida y sustentada la neoética médica: valores, principios, normas, pareciera fácil su aplicación, sin embargo en la práctica no ocurre así. Los valores, los principios y las normas pueden ser interpretados de diferentes maneras, pues los encargados de hacer claridad sobre ellos no llegan siempre a un acuerdo, por eso el médico para actuar dentro de una línea correcta, además de tener claridad acerca de los valores y principios morales de la ética normativa, debe poseer un espíritu profundamente humanitario. 

El moderno concepto de consentimiento informado ha cambiado sustancialmente el esquema tradicional del ejercicio médico, en el cual el profesional con su saber decidía lo que se debía hacer con el enfermo, bajo un modelo vertical y paternalista, reemplazado hoy por otro fundado en el respeto por la autonomía del paciente, constituyéndose así en el mejor instrumento para facilitar y proteger la relación médico - paciente

Dentro de esta perspectiva hoy se acepta que el consentimiento informado se realiza en dos tiempos: el primero, en el cual el médico da a su paciente la información diagnóstica y de conducta pertinentes y el paciente acepta su pleno entendimiento y manifiesta su aceptación o rechazo; este primer tiempo es pues de carácter verbal.

El segundo tiempo es la confirmación o constancia de dicho proceso en un documento que es parte esencial de la historia clínica y que debe ser firmado por medico y paciente como constancia del acuerdo a que llegan.

Así, el consentimiento informado es un acto clínico cuyo incumplimiento puede generar responsabilidad y es la mejor expresión de una adecuada relación medico-paciente, entendida como un contrato reciproco de derechos y deberes, responsable, leal y auténtico basado en la capacidad técnica del medico y el compromiso idóneo del paciente. Debe entenderse como un nuevo ideal de la relación médico – paciente. Todo esto, lejos de constituir una amenaza para los profesionales de la salud, puede ser visto como una oportunidad para una relación más plena y humana con nuestros enfermos, sin mentiras ni engaños, pero además permitiéndole satisfacer su derecho a saber y decidir.

8. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Gracia D. Ética Médica. En: Farreras P, Rozman C, editores. Medicina Clínica (13.a ed.). Barcelona: Harcourt-Brace, 1995; 1: 38.
2. Rosselot JE. Ethical problems in daily medical practice. Rev Med Chile 1994; 122:88-94.
3. Guzmán F, Franco E. El acto médico. Implicaciones éticas y legales. Act Med Colombiana 1993; 19(3):29-36.
4. Broggi MA. Algunos problemas de la información clínica en la práctica del consentimiento informado. Madrid: Consejo General del Poder Judicial y Ministerio de Sanidad y Consumo. Información y documentación clínica, 1998; 2: 215.
5. Apuntes para una conferencia de consentimiento informado. Cátedra de Bioética Hospital Clínico Quirúrgico de Pinar del Río. 1990.
6. World Medical Association. Declaration of Helsinki I y II. Recommendations guiding physicians in biomedical research involving human subject.1992.
7. Díaz Pintos G. El consentimiento: ¿una garantía de la autonomía del paciente o un expediente para eximir de responsabilidad? Derecho y Salud 1998; 6: 25-29.
8. Simón P, Concheiro L. El Consentimiento Informado: teoría y práctica (y II). Med Clin (Barc) 1993; 101: 174-182.
9. Figueroa LP. Ética médica en una era posthipocrática. Gac Med. Caracas 1993; 101(4):369-372.
10. Convenio Relativo a los Derechos Humanos y la Biomedicina del Consejo de Europa. Monografía y Documentos Nº 1. Madrid: Asociación de Bioética Fundamental y Clínica, 1997; 15.
11. Simón P, Barrio MI, Concheiro L. Legibilidad de los formularios escritos de consentimiento informado. Med Clin (Barc) 1997; 107: 524-529.
12. Ordovás JP, López E, Urbieta E, Torregrosa S, Jiménez NV. Análisis de las hojas de información al paciente para la obtención de su consentimiento informado en ensayos clínicos. Med Clin (Barc) 1999; 112: 90-94.

Fecha de realización: Enero de 2007
Categoría: Ética Médica

AUTORES
Lic. Odalis Albert Páez
Licenciada en Ciencias Pedagógicas
Profesora de Morfología
Facultad de Tecnología de la Salud de Pinar del Río, Cuba
E-mail: odalysap@princesa.pri.sld.cu 

Lic.Sbietha Castro de la Cruz
Licenciada en Enfermeria 
Profesora de Morfología
Facultad de Tecnología de la Salud de Pinar del Río, Cuba
E-mail: migueloscar02@princesa.pri.sld.cu 

Lic: Neyda Salabarria Martinez 
Licenciada en Ciencias Pedagógicas
Profesora de Morfología
Facultad de Tecnología de la Salud de Pinar del Río, Cuba
E-mail: nivo69@ princesa.pri.sld.cu

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