Monografias | Estudio clínico-epidemiológico del oligoamnios

RESUMEN
Los valores de LA inferiores a 400 ml o un índice de líquido amniótico inferior a 5 cm se consideran como oligoamnios. En nuestro estudio nos propusimos describir algunas características clínico-epidemiológicas del oligoamnios. Para lograrlo se realizó un estudio descriptivo retrospectivo a un universo de trabajo constituído por 513 gestantes, con una edad gestacional mayor de 34 semanas e ILA ≤ 5 cm, atendidos en el Hospital ‘Eusebio Hernández” en el período comprendido desde marzo 1995 – marzo 1999. El 42.7% de los oligoamnios estudiados tenían otras patologías siendo el crecimiento intrauterino retardado la afección de mayor frecuencia asociada al oligoamnios (17.1%) seguido por el embarazo postérmino (11.7%). El incremento de la frecuencia de aparición del oligoamnios ha ido aparejado a un aumento en el índice de cesáreas primitivas y los riesgos concomitantes, lo cual consideramos debe ser motivo de análisis posteriores para el mejoramiento del manejo y la conducta de esta afección.

Palabras claves: embarazo, oligoamnios, líquido amniótico

INTRODUCCION
En la actualidad es conocido que entre las funciones del LA se encuentran sus propiedades antibacterianas para enfrentar infecciones y actúa como reservorio que podría constituir una fuente a corto plazo de líquidos y nutrientes para el feto. Se requieren al menos cantidades moderadas de LA para que el sistema musculoesquelético fetal se desarrolle normalmente así como para el desarrollo del tubo digestivo y el desarrollo y maduración de los pulmones (1). El LA es necesario para el mantenimiento de una adecuada temperatura fetal, permite los movimientos del feto, garantiza la hidratación fetal y protege al cordón de compresiones durante los movimientos fetales. Otras funciones durante el parto son ayudar a la dilatación mediante la formación de la bolsa de las aguas, lubricar el canal del parto y contribuir a que se distribuya regularmente sobre el feto la fuerza uterina durante la contracción (2-4). Su análisis es utilizado en la actualidad para realizar diagnóstico de infecciones pre-natales, malformaciones congénitas, cromosomopatías, sexo fetal, sensibilización Rh, la evaluación de la madurez pulmonar fetal y otros (2,5). En 1987 se pone en práctica la determinación del Indice de LA (ILA) por Phelan cuyo valor promedio normal es 16.2 ± 5.3 cm. (1,6). Donde 1 cm corresponde aproximadamente a 50 mililítros (ml) de LA (7).

Se considera que valores de LA que superen los valores normales antes mencionados son considerados como polihidramnios y valores inferiores a estos como oligoamnios. Por lo que podemos hablar de oligoamnios cuando tenemos valores de LA por debajo de 400 ml o un ILA inferior a 5 cm (2,8,9). 

La frecuencia del oligoamnios en el embarazo es de 3.9-4% (9,10). La disminución del volumen del LA puede pasar inadvertida desde el punto de vista clínico hasta el momento del parto por ser generalmente asintomática, exceptuando los casos más críticos (8,10).

Entre los factores que se asocian con frecuencia a la reducción del LA encontramos el sufrimiento fetal crónico que aparece en los embarazos post-términos y en los embarazos con crecimiento intrauterino retardado (CIUR) (1,8-10,12); anomalías renales del feto como agenesia o displasia renal, valva uretral posterior, uropatía obstructiva y el riñón poliquístico (1,8,9,12). La rotura prematura de membranas y la pérdida de líquido tras amniocentesis o biopsia de vellosidades coriónicas también producen decrecimiento del volumen del LA. Se describen otras anomalías asociadas a esta entidad, como las cromosomopatías: Síndrome de Tunner; trisomías y haploidías; otras afecciones de causa no renal como la agenesia de tiroides, el bloqueo cardíaco congénito, la displasia esquelética (1,8-11). La insuficiencia útero-placentaria producida por hipertensión arterial (HTA), hipovolemia, diabetes mellitus con afectación vascular, las enfermedades del colágeno, la existencia de anticuerpos antifosfolípidos y ciertas drogas a las que se les atribuye responsabilidad en esta alteración, entre las que se encuentran el grupo de drogas inhibidoras de las prostaglandinas y de la enzima convertidora de angiotensina (1,8-10).

Las consecuencias o complicaciones y el pronóstico de las pacientes con oligoamnios depende fundamentalmente de la época del embarazo en que se instaló dicha alteración. Así tendremos que mientras más temprano aparezca el oligoamnios peor será el pronóstico para el feto y la probabilidad de malformaciones será mayor (2,8,9). Entre las deformidades fetales vinculadas al oligoamnios están: la fascie de Potter (pliegues epicánticos prominentes, nariz aplanada, implantación baja de los pabellones auriculares) y posiciones anormales de las manos y los pies (1). El oligoamnios de larga duración restringe los movimientos fetales y predispone a anomalías ortopédicas por compresión como luxación congénita de cadera e incurvaciones de la columna vertebral; también impide el desarrollo pulmonar normal lo que causa hipoplasia pulmonar (13). 

El trabajo de los últimos tiempos en nuestro centro parece indicar que ha existido un incremento de esta entidad, encontrándose entre las 10 primeras causas de cesárea, intervención quirúrgica con un riesgo de muerte materna mayor que el parto transpelviano. La siguiente investigación tiene como propósito describir las características clínico-epidemiológicas de la población de pacientes con oligoamnios en nuestro hospital.

MATERIAL Y METODO
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo a un universo de trabajo constituído por 513 gestantes con una edad gestacional mayor de 34 semanas e ILA ≤ 5 cm, atendidas en el Hospital Gineco-obstétrico “Eusebio Hernández” en el período comprendido desde marzo 1995 a marzo1999. 

El oligoamnios se confirmó estableciendo la determinación del ILA según técnica de Phelan. A la paciente en posición supina se le dividió el útero en cuatro cuadrantes, utilizando la línea media sagital materna y una línea arbitraria transversal aproximadamente a mitad del trayecto entre la sínfisis del pubis y el borde superior del fondo uterino. Se colocó el transductor paralelo al plano sagital materno y perpendicular al plano coronal, se visualizó el cúmulo de líquido más grande y claro sin obstrucciones y se midió dicho cúmulo en dirección vertical, la medida se realizó en centímetros. Se repitió el procedimiento en cada uno de los cuatro cuadrantes y se sumaron las cifras lo que nos dio el índice de líquido amniótico (34,35).

Para dar salida a los objetivos propuestos se utilizaron las siguientes variables: edad materna, afecciones asociadas, tipo de afección asociada, edad gestacional, modo de nacimiento.

La información obtenida a través de los datos de las historias clínicas se procesó de forma manual utilizando el método de palotes. Los resultados se mostraron en porcentajes a través de tablas de vaciamiento y gráficos para lo cual se utilizó el software Microsoft Word y Microsoft Excell para Windows 98.


RESULTADOS Y DISCUSION
En la Tabla 1 se observa como de las 513 gestantes estudiadas el mayor porciento se encontró, como era de esperar para nuestra población, en el grupo de edad 25-29 años para un 32.6% seguido por las gestantes comprendidas en el grupo de edad 20-24 años (30.4%). Estos resultados se deben a que son los grupos de edad de mayor fertilidad. No ha sido descrito en la literatura que exista asociación entre la edad materna y la población de oligoamnios.

Con respecto a las afecciones maternas observamos que del total de las 513 gestantes estudiadas el 42.7% además del oligoamnios tenían otra afección asociada mientras que el 57.3% restante sólo presentaba oligoamnios (Tabla 2).

En la tabla 3 se observa que el CIUR fue la afección encontrada con mayor frecuencia en el estudio para un 17.1%, esta cifra es inferior a lo descrito en la literatura revisada que reporta una incidencia de CIUR en el oligoamnios de aproximadamente el 40.0% (14).

La causa más probable del oligoamnios en estos casos es la redistribución del flujo sanguíneo, con desviación preferente hacia el cerebro, disminución de la perfusión renal y como consecuencia disminución del flujo urinario fetal. Deutinger y colaboradores demostraron que la producción urinaria fetal por hora normalmente aumenta de 5.9ml en la semana 28 a 26.8ml en la 40. Mientras que en el CIUR en iguales edades gestacionales, registraron tasas de producción urinaria fetal por hora de 4.7ml y 15.4ml respectivamente (15).

Chamberlain y colaboradores han observado que cuando el volumen de LA es normal la incidencia de CIUR es de 5.0% (16). Banks y Miller plantean que un ILA limítrofe entre 5 y 10 cm en pruebas anteparto está relacionado con un incremento del riesgo de CIUR y con una evolución perinatal adversa (distres fetal intraparto, Apgar a los 5 minutos < 7, fluido amniótico meconial) (17).

La literatura revisada recoge una mayor incidencia de HTA (22.1%) en el oligoamnios, cifra que no se corresponden con la de nuestro estudio que fue de un 15.4% (18). Cruz y colaboradores plantean que descensos agudos en el volumen de LA pueden indicar empeoramiento de la hipertensión materna y declinación de la función placentaria (19).

Al observar en la Tabla 4 el comportamiento de la edad gestacional en nuestro estudio podemos plantear que el mayor porciento de las gestantes (86.4%) se encontraba entre 37 y 42 semanas. El porciento de embarazo postérmino es de 11.7% y un 11.5% en la bibliografía consultada(20). 

Existen evidencias de que en el embarazo prolongado el ILA puede pasar de ser normal a un oligoamnios grave en un período de 24 horas (21). Ariel y colaboradores refieren que el ILA decrece aproximadamente un 25.0% por semana en embarazos postérminos (20). Charles y colaboradores (22) usando técnica de dilución demuestran una disminución del 35.0% del ILA entre 40-41 semanas. Usando igual técnica Beischer y colaboradores (23) reportan una caída del 31.0% (disminución de 150ml) entre las 42 y 43 semanas y de un 51.0% (disminución de 170ml) entre las 43 y 44 semanas. Las diferencias entre nuestros resultados y los reportes realizados probablemente se deba a que la mayoría de estos estudios consideran el embarazo postérmino a partir de las 41 semanas.

En la Tabla 5 apreciamos que sólo el 31.3% de los nacimientos se produjeron por partos transpelvianos y el 67.3% por cesáreas (primitivas), valor elevado teniendo en cuenta el índice de cesárea primitiva en ambos períodos de tiempo estudiados que fue de 17.52% en el total de la población de nacimientos. Este resultado responde a que la indicación de cesárea, predominó de forma importante en la conducta obstétrica.

CONCLUSIONES
El incremento de la frecuencia de aparición del oligoamnios ha ido aparejado a un aumento en el índice de cesáreas primitivas y los riesgos concomitantes, lo cual consideramos debe ser motivo de análisis posteriores para el mejoramiento del manejo y la conducta de esta afección.

BIBLIOGRAFIA
1. Brace RA. Fisiología de la regulación del volumen del líquido amniótico. Clínicas obstétricas y ginecológicas 1997; 2:261.
2. Cifuente R. Líquido amniótico normal y sus alteraciones: polihidramnios y oligoamnios. En: Cifuentes R, ed. Obstetricia de alto riesgo. Cuarta edición. Colombia: Aspromédica; 1994:67-77.
3. Schwarchz RL, Divenges CA, Gonzalo Díaz A, Fescina RH. Embarazo patológico. En : Obstetricia. Cuarta edición. Buenos Aires: El ateneo; 1986:183.
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9. Sarmiento A, Arias F. Dismorfología fetal. En: Arias F, ed. Guía práctica para el embarazo y el parto de alto riesgo. Segunda edición. Madrid: Mosby/Doyma libros; 1994:328-31.
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13. Mann SE. Mathematic modeling of human amniotic fluid dynamics. Am J Obstet Gynecol 1996;175:937.
14. Arias F. Guía práctica para el embarazo y el parto de alto riesgo. En: Crecimiento intrauterino retardado. Madrid: Mosby/Doyma libros; 1994:307-23.
15. Deutinger J, Bartl W, Pfersmann C. Fetal kidney volume and urine productions in cases of fetal growth retardations. J Perinatal Med 1987;15:307-15.
16. Chamberlain PF, Manning FA, Marrisont I. Ultrasound evaluation of amniotic fluid volume. I. The relationship of marginal and decreased amniotic fluid volume to perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1984;150:245.
17. Banks EH, Miller DA. Perinatal risk associated with borderline amniotic fluid index. Am J Obstet Gynecol 1999;180:1461-3.
18. Golan A, Lin G, Evron S. Oligohydramnios:maternal complications and fetal outcome in 145 cases. Gynecol Obstet Invest 1994;37:91-5.
19. Cruz AC, Frentzen BH, Gómez J. Continuos-wave doppler ultrasound and decreased amniotic fluid volume in pregnant women with intact or rupture membranes. Am J Obstet Gynecol 1988;1959:708-14.
20. Ariel D, Marks MS, Michael Y. Longitudinal study of the amniotic fluid index in post date pregnancy. Obstet and Gynecol 1992; 79:229.
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22. Charles D, Jacoby HE, Burgess F. Amniotic fluid volumen in the second half of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1965;93:1042-7.
23. Beischer NA, Brown JB, Townsed L. Studies in prolonged pregnancy. III .Amniocentesis in prolonged pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1969;103:496-503.

Tabla 1
Oligoamnios. Distribución según grupos de edad materna.
Marzo1995-Marzo1999.Hospital “Eusebio Hernández”. 

Fuente Historias Clínicas

Tabla 2
Presencia de afecciones asociadas en el oligoamnios.
Marzo1995-Marzo1999.Hospital “Eusebio Hernández”.


Fuente Historias Clínicas


Tabla 3
Distribución de casos según afecciones asociadas.
Marzo1995-Marzo1999.Hospital “Eusebio Hernández”. 

Fuente Historias Clínicas
*Porciento en base al total general (513 pacientes)

Tabla 4
Edad gestacional al nacimiento.
Marzo1995-Marzo1999.Hospital “Eusebio Hernández”. 

Fuente Historias Clínicas 

Tabla 5
Distribución de casos según modo de nacimiento.
Marzo1995-Marzo1999.Hospital “Eusebio Hernández”. 

Fuente Historias Clínicas
*1 embarazo gemelar

Hospital Docente Ginecobstétrico ¨Eusebio Hernández¨

AUTORAS
Kenia Aguilar Fabré*, 
Sonia Aguila Setien**, 
Aurelia M. Peñalver Cruz***, 
*Especialista de 1er grado en Ginecología y Obstetricia.
**Profesora titular de Ginecología y Obstetricia.
Especialista de 2do grado en Ginecología y Obstetricia.
***Profesora auxiliar de Ginecología y Obstetricia.
Especialista de 1er grado en Ginecología y Obstetricia.

Dra. Kenia Aguilar Fabré
Dirección: Lacret 565 (altos) entre Mayía rodríguez y Goicuria. Santos Suárez. 10 de Octubre. Ciudad de la Habana.
E mail: kaf@infomed.sld.cu

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