Monografias | Ultrasonido Doppler dúplex y color en la hepatopatía crónica. Estudio de 100 casos

RESUMEN
Se estudiaron 100 pacientes portadores de hepatopatía crónica, con el principal objetivo de estudiar las características hemodinámicas del flujo en los vasos del sistema portal, para lo cual se empleó el ultrasonido Doppler dúplex (DD) y Doppler color (DC), valorando fundamentalmente las velocidades medias de estos vasos.

Para dicho fin se empleó un equipo de ultrasonido Combison 420, con un transductor electrónico de 3.5 MHz para realizar los estudios en modo B, DD y DC. Con el examen ultrasonográfico en modo B se estudiaron los órganos involucrados con la enfermedad realizando mayor énfasis en las alteraciones eco-estructurales del hígado y del bazo así como de los vasos del sistema portal; determinándose que el 46% de los pacientes tenía un hígado pequeño con alteración de su ecoestructura y el 32% una moderada esplenomegalia, que el calibre promedio de la porta fue de 11.12 mm (DS + 3.1), el del eje espleno-portal de 9.14 mm (DS + 2.9) y el de la mesentérica 10.53 mm (DS + 2.9) y se demostró además que el 11% presentaba circulación colateral, fundamentalmente a nivel del hilio esplénico.

Con el ultrasonido DD y DC se confirmaron los hallazgos del ultrasonido modo B y se estudió las características hemodinámicas del flujo sanguíneo demostrándose que existía circulación colateral en el 11% de los pacientes, más frecuente a nivel del hilio esplénico, que en el 8% el flujo estaba invertido y en el 4% se demostró trombosis del sistema portal. 

El análisis cuantitativo del espectro Doppler reveló que la velocidad promedio del flujo del sistema portal fue 11.8 cm /seg (DS + 2.3). 

I. INTRODUCCIÓN
Durante años, la laparoscopia y la biopsia hepática han sido los elementos claves para establecer el diagnóstico y seguimiento de la hepatopatía crónica. Ambos, constituyen métodos muy útiles, pero tienen el inconveniente de que son estudios invasivos y en determinadas hepatopatías no es posible utilizar la biopsia por la presencia de trastornos de la coagulación (cirrosis hepática, hepatitis crónica activa lupoide, etc.).

Con el advenimiento del ultrasonido en escala de grises como método diagnóstico, surgió una técnica imagenológica de primera línea no invasiva, para evaluar a pacientes con alteraciones vasculares portohepáticas. Posteriormente y con la introducción del ultrasonido Doppler dúplex (DD) y Doppler color (DC), se pudieron confirmar los hallazgos previamente referidos en el ultrasonido en escala de grises e identificar, con mayor precisión, los vasos sanguíneos así como estudiar la dinámica del flujo. Estos métodos ultrasonográficos (DD-DC) permiten visualizar los vasos sanguíneos, obteniéndose información valiosa mediante una serie de parámetros hemodinámicos cualitativos, semicuantitativos y cuantitativos.1, 2, 3

Con el ultrasonido DC la anatomía vascular normal y las variantes anatómicas de los vasos, pueden evaluarse rápidamente y su capacidad para distinguir el flujo, permite diferenciar, de manera rápida y exacta, un vaso de otra estructura no vascular cercana.

El ultrasonido DD y DC como técnicas complementarias de la imagen en tiempo real, son extremadamente útiles en la identificación y evaluación de vasos pequeños comprimidos por el parénquima hepático afectado en los pacientes con hepatopatía crónica. 4


La evaluación clínica del hígado es difícil de realizar a pesar de su tamaño, ya que su borde superior se sitúa debajo del diafragma y el resto está rodeado por las costillas; incluso, la aparente sencilla evaluación del tamaño del hígado, es problemática. 

Los síntomas habituales de la enfermedad hepática (astenia, anorexia, dispepsia, malestar general o molestias abdominales, etc.) son a menudo inespecíficos e incluso en la insuficiencia hepática pueden estar ausentes hasta que la afección esté muy avanzada. Se pueden utilizar pruebas bioquímicas para cuantificar la alteración de la función hepática, pero su utilidad en el diagnóstico diferencial, en el caso de las hepatopatías difusas, es limitada.5, 6

El hígado recibe su aporte de nutrientes a través de la arteria hepática y la vena porta (VP); la sangre en esta última presenta una saturación de oxígeno del 80% y suministra del 50 al 60% de los requerimientos de oxígeno a los hepatocitos. En términos generales, la VP suministra el 70-75% del volumen de sangre que recibe el hígado. Debido a este doble aporte sanguíneo (arterial y venoso) los infartos hepáticos son raros. La VP recoge la sangre de los órganos impares de la cavidad abdominal y se forma por la unión de tres venas; la mesentérica inferior (que no se observa ultrasonográficamente), la vena mesentérica superior y la vena esplénica. La VP constituye un tronco venoso de gran calibre y a diferencia de otras venas, el sistema portal está intercalado entre dos redes de capilares, la primera red capilar da inicio a los troncos venosos, de los cuales se forma la VP. La segunda red se encuentra en el parénquima hepático, donde tiene lugar la subdivisión de la porta en sus ramificaciones terminales.7 

El aspecto ultrasonográfico normal del parénquima hepático es tan característico, que se emplea como modelo para ajustar todos los parámetros ecográficos del abdomen. El parénquima hepático presenta una ecoestructura relativamente fina, ligeramente ecogénica y homogénea (asumiendo un ajuste correcto de las curvas ganancia/tiempo), siendo isoecogénico (o al menos casi) con respecto al bazo, más ecogénico que el parénquima renal y menos ecogénico que el páncreas. En el intersticio del parénquima hepático se hallan vasos de paredes finas.8, 9


La histología del hígado afectado por una hepatopatía crónica, se caracteriza por presentar fibrosis y una conversión de la arquitectura hepática normal en nódulos desorganizados. Los rasgos más importantes son la necrosis parenquimatosa, la regeneración y la fibrosis difusa, lo que conlleva a una alteración de la arquitectura lobulillar. Todas estas alteraciones provocan distorsión de la arquitectura de los lobulillos, que a su vez alteran la disposición de los vasos sanguíneos y originan una disminución en la luz de las ramas portales intrahepáticas, con aumento de la resistencia al paso de la sangre y la consiguiente dilatación de la porta extrahepática, así como la formación de trombosis y circulación colateral. La enfermedad sigue un proceso crónico y progresivo que tiene como resultado la insuficiencia hepatocitaria y la hipertensión portal.

En los pacientes con cirrosis, el hallazgo ultrasonográfico clásico es la presencia de una ecoestructura hepática “grosera”. La fibrosis y la nodularidad producen una alteración en la ecoestructura hepática, que oscila entre una ecogenicidad casi imperceptiblemente grosera, hasta la nodularidad macroscópica. La ecografía puede valorar el tamaño hepático, las alteraciones de su ecogenicidad, la presencia de ascitis y la obstrucción del tracto biliar. Mediante los métodos ecográficos (DD- DC), se pueden visualizar los vasos sanguíneos hepáticos y en especial la VP, obteniéndose, mediante su estudio, gran cantidad de información sobre la hemodinamia. 

A pesar de que hasta el momento el diagnóstico específico de las hepatopatías crónicas está basado en la biopsia, los hallazgos ultrasonográficos bidimensionales son muy orientadores y aunque el ultrasonido no es capaz de proporcionar una estimación cuantitativa de los cambios histológicos esta técnica, es a menudo, la primera exploración que se realiza ante la sospecha de una hepatopatía crónica por lo que debemos estar familiarizados con ella.10,11

El poder establecer mediante el ultrasonido DD y DC las alteraciones del flujo en la VP y su relación con el grado de daño parenquimatoso hepático, es un desafío futuro y un reto a la introducción de procederes diagnósticos no invasivos y seguros, en el manejo adecuado de estos pacientes, contribuyendo así a mejorar la calidad de vida de los mismos, objetivo que persigue nuestro estudio. 

DICUSIÓN
La técnica de diagnóstico por imagen de primera línea para evaluar al paciente con patología portohepática, suele ser la ecografía modo B en escala de grises. En algunos pacientes seleccionados se utiliza con frecuencia la ecografía Doppler con el fin de confirmar los hallazgos de la ecografía en escala de grises. El diagnóstico por imagen de la hepatopatía crónica, se ve complicado por la presencia de distintos grados de fibrosis hepática que acompaña a la enfermedad primaria. Se ha descrito que el hallazgo de la nodularidad en la superficie hepática utilizando transductores lineales de alta resolución, presenta una sensibilidad del 88% para identificar a pacientes con cirrosis.26 En nuestro estudio el 46% de los pacientes presentaba un hígado pequeño multinodular, contando con un pequeño número de pacientes portadores de hepatomegalia (4%) o un hígado ecográficamente de aspecto normal (3%). (Fig. 1a, 1b,1c) 


Por su parte el bazo, uno de los primeros órganos que responde al estasis sanguíneo venoso y que se observa aumentado de tamaño en el 40 % de las hepatopatías según reportes,27 se encontró en nuestro estudio, moderadamente aumentado de tamaño en el 32% de los pacientes. 

La mayoría de los estudios publicados hasta ahora han empleado la ecografía en tiempo real y numerosos investigadores consideraron, inicialmente, que la dilatación de la VP era un hallazgo indicador de hipertensión portal. La VP normal posee un calibre entre 11mm y 13 mm pero puede presentar grandes oscilaciones de calibre e incluso puede ser de pequeño calibre en pacientes con hipertensión portal severa cuando la mayor parte de la sangre se deriva por las colaterales, no obstante todavía no se ha demostrado que el calibre de la VP sea un indicador exclusivo de hipertensión portal. Bolondi y cols, 28 encontraron una sensibilidad del 41.8% cuando solo se consideraba el calibre de la porta. En nuestro estudio el diámetro promedio del calibre de la porta fue de 11 mm, lo cual coincide con la literatura reportada al igual que el calibre de los restantes vasos del sistema portal. 

Otros autores plantean que el curso paralelo de la vena mesentérica superior con respecto a la pared abdominal, hace difícil en ocasiones encontrar un ángulo de incidencia menor que 60° y el curso curveado de la vena esplénica, hace incierta la medición del ángulo lo que reduce enormemente la seguridad de la medición cuantitativa del flujo en esta vena por medio del US Doppler. En un estudio muy reciente, se evaluó la posibilidad de medir el flujo Doppler en la vena esplénica a un grupo de pacientes no cirróticos, la vena esplénica y la vena mesentérica superior fueron suficientemente visibles en sólo el 53-69% de los casos, similar a lo ocurrido en nuestra investigación donde fueron excluidos 10 pacientes por esta condición, los cuales no se tuvieron en cuenta al analizar la muestra, ya que en ellos era imposible realizar las mediciones hemodinámicas correspondientes.29, 30

La circulación colateral suele desarrollarse en el curso de la hipertensión portal la cual constituye una complicación de la cirrosis. La hipertensión portal, ocurre cuando se obstruye el flujo venoso portal que se dirige al hígado. Desde el punto de vista práctico lo que permite el diagnóstico ecográfico de hipertensión portal es la identificación de la inversión del flujo en la VP o en las colaterales. En términos más sencillos, el flujo portal no puede alcanzar la circulación sistémica a través del hígado y debe ser desviado alrededor del mismo por medio de vías colaterales. Las colaterales representan vasos fetales colapsados o parcialmente colapsados que se permeabilizan y conectan los sistemas venosos portal y sistémico. La vía más frecuente es la coronario-esofágica, lo que ocurre en el 80-90% de los pacientes con hipertensión portal. Otras vías colaterales menos frecuentes se producen por recanalización de la vena umbilical o paraumbical y las colaterales intestinales, esplenorrenales, gastrorrenales, retroperitoneales y hemorroidales. (Fig. 2a, 2b)

Fig. 2a. Imagen en DC. Corte sagital al hilio esplénico, donde se observan gruesos vasos de circulación colateral.

Fig. 2b. Imagen en DD y DC. Corte sagital al hilio esplénico, donde se observa una esplenomegalia moderada asociada a vasos dilatados de circulación colateral de alta velocidad.

En nuestro estudio 11 pacientes eran portadores de vasos de circulación colateral con franco predominio a nivel del hilio esplénico (54.6 % ).

La vena umbilical recanalizada llega a medir más de 3mm, discurre en el interior del ligamento falciforme desde la rama izquierda de la VP hasta las venas epigástricas, por la pared abdominal anterior a nivel del ombligo, viéndose la típica imagen “en ojo de buey” en la zona del ligamento redondo debido a la grasa hiperecogénica que rodea al vaso hipoecoico. En nuestro estudio el 2% de los pacientes portaban esta variante de circulación colateral (Fig. 3a, 3b). Las venas de la pared abdominal son la causa del “caput medusae” que se observa en la exploración clínica.31, 32 (Fig. 3c) 

La cirrosis hepática representa una de las causas más frecuentes de trombosis portal. Según diferentes estudios la incidencia de trombosis portal en los pacientes cirróticos oscila entre un 0.6% y un 17%. Los criterios ecográficos de trombosis portohepática son la presencia de trombos ecogénicos en la luz del sistema venoso portohepático, el aumento de tamaño de la vascularización venosa portohepática, la presencia de vasos colaterales, y la distensión de las venas mesentéricas y esplénica permeables proximales a la obstrucción. 

En un estudio realizado por Bolondi y colaboradores en 228 pacientes cirróticos, encontraron una prevalencia de trombosis portal, parcial o total del 8% y 4.4% respectivamente. La introducción de la ecografía Doppler y sobre todo del Doppler color, ha contribuido notablemente a poner de manifiesto la importancia clínica de esta patología. En nuestro estudio 4 casos eran portadores de trombosis de sistema portal (4%), siendo la VP el vaso más afectado lo cual coincide con la literatura reportada. (Fig. 4a, 4b, 4c, 4d).33

Muy unido a la trombosis portal se encuentra el flujo que se aleja del hígado (hepatofugal). Kawasaki y cols, comunicaron una prevalencia de flujo hepatofugal en 6.1% de pacientes cirróticos y de 5.3% en pacientes con hepatocarcinoma. En nuestra experiencia la prevalencia global de flujo hepatofugal en las venas principales del sistema venoso portal fue de 8.0 %, 2 casos a nivel portal y 3 en el resto de los vasos. Un flujo portal invertido se asocia generalmente a una reducción significativa del diámetro de la VP.34

Se plantea que los pacientes con flujo hepatofugal presentan una incidencia significativamente reducida de sangrado, probablemente por la presencia de grandes lechos vasculares portosistémicos colaterales, que determinan la inversión del flujo en los grandes vasos del sistema portal y crean una condición similar a las anastomosis portosistémicas quirúrgicas.35

La inversión del flujo en la vena esplénica sugiere la presencia de colaterales esplenorrenales, mientras que la inversión del flujo en la vena mesentérica superior sugiere la presencia de anastomosis de la vena mesentérica y la circulación sistémica.36, (Fig. 5a, 5b)

En los pacientes con cirrosis hepática, la velocidad del flujo portal está disminuida con respecto a los valores observados en los sujetos normales. Existen variaciones, que dependen de la metodología de la exploración y de la falta de homogeneidad de los pacientes. Una reducción progresiva de la velocidad del flujo portal, forma parte de la historia natural de la hipertensión portal en el paciente cirrótico. En esta situación la ecografía Doppler es un método de estudio ideal para monitorizar, mediante controles periódicos, la evolución del cuadro hemodinámico. 

En los últimos años, se han publicado numerosos artículos sobre las mediciones cuantitativas del flujo en la VP. Estos estudios concuerdan unánimemente con el hecho de que la velocidad está reducida, de modo más o menos evidente, en los pacientes cirróticos con respecto a los sujetos normales. 

La variabilidad de los valores comunicados para la velocidad de la VP depende en parte de las limitaciones del método y de la variación de los patrones hemodinámicos, en relación con el grado y etiología de la cirrosis. Hay autores que plantean que existe, una correlación significativa entre la reducción de la velocidad del flujo portal y la gravedad de la enfermedad. En relación a este aspecto, en nuestra investigación tuvimos resultados similares, existiendo una reducción de las velocidades en los vasos del sistema portal, las cuales se compararon con el grado de actividad referido por la biopsia, lográndose determinar una velocidad para cada grado de actividad, lo cual fue significativamente estadístico en el caso de la VP y el eje espleno-portal no así para la mesentérica superior.30 

Al analizar el espectro del flujo de los vasos portales en pacientes cirróticos este se comporta como un espectro de banda amplia con perfil “plano”, típico de un flujo venoso de baja velocidad a diferencia de lo que ocurre en los pacientes normales, como se muestra en las figuras 6a y 6b.

La velocidad media promedio del sistema portal determinada en nuestro estudio fue de 11.8 cm. /seg. (DS + 2.3) que como podemos observar coincide con los valores de velocidades medias reportadas por otros autores como se observa en la tabla II.

Tabla II- Valores del flujo portal en pacientes normales y pacientes cirróticos


Otros autores plantean que el enlentecimiento del flujo portal tiene valor diagnóstico cuando se acompaña de datos morfológicos de hipertensión portal (dilatación del eje espleno-portal, presencia de esplenomegalia con ectasia de la vena esplénica, circulación colateral, etc.) lo que traduce un evento hemodinámico, pero carece de valor discriminante por sí mismo.35 En algunos casos, donde todavía no hay datos morfológicos de hipertensión portal, la presencia de un flujo portal lento puede sugerir la existencia de hipertensión portal en fase inicial. 

Los cambios fisiológicos observados en el sujeto normal durante las fases respiratorias, enlentecimiento del flujo en inspiración y aumento en la espiración, son menos evidentes en el paciente cirrótico. Esto es debido al aumento de la resistencia intrahepática.20

Por todo lo anteriormente planteado llegamos a la conclusión, coincidiendo con la literatura revisada, que el ultrasonido diagnóstico modo B, DC y DD constituyen un arma de gran valor en la evaluación y seguimiento del paciente con hepatopatía crónica constituyendo una de las primeras investigaciones (imagenológica o no) que se les debe realizar a estos pacientes, con resultados sumamente satisfactorios muy similares a los que se obtienen por la laparoscopia y la biopsia, las cuales constituyen hasta el momento las reglas de oro en el estudio y evolución de estos pacientes. 

A favor de esta técnica están además; su bajo costo, fácil manejo, reproductibilidad y ausencia de intervensionismo, todo ello con una alta sensibilidad y especificidad, superponibles al de otras técnicas complejas de diagnóstico por imagen, como es la tomografía axial computadorizada o la resonancia magnética nuclear.

II. BLIOGRAFÍA
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MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
HOSPITAL CLÍNICO QUIRÚRGICO
"HERMANOS AMEIJEIRAS"
SERVICIO DE IMAGENOLOGÍA
2007

Autores: 
Dra. Natacha J. Berland de León
Esp. de 1er grado en Imagenología.
Dra. María. E. Parrilla Delgado
Esp. de 2do grado en Imagenología.
Dra. Petra E Beltrán
Esp. de 1er grado en Imagenología.

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