Monografias | Factores de riesgo relacionados con el bajo peso al nacer. Hospital Distrital de Joyabaj. Abril-Octubre 2006

ÍNDICE 
INTRODUCCIÓN
OBJETIVOS
MATERIAL Y MÉTODO
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
CONCLUSIONES
RECOMENDACIONES
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANEXOS

RESUMEN
Se efectuó un estudio analítico retrospectivo de casos y controles para determinar los factores de riesgo relacionados con el bajo peso al nacer en el área de salud del Hospital Distrital de Joyabaj, municipio Joyabaj, desde Abril 2006 - Octubre 2006. Se seleccionaron los 43 nacimientos de niños bajo peso ocurridos, escogiéndose del total de recién nacidos normopesos un grupo control de 86 recién nacidos. La información se obtuvo de los Historias Clínicas de gestantes, podogramas e historias clínicas de recién nacidos y actas de fallecidos. Se procesó mediante medidas descriptivas (porcentaje), el test Chi Cuadrado y Odds Ratio.

Se estudiaron 15 variables, (3 socioeconómicas y 12 médico-biológicas). Asociándose significativamente con el bajo peso al nacer: el ser ama de casa, la sepsis vaginal, la anemia, la hipertensión arterial, la edad gestacional menor de 37 semanas al parto, el inadecuado estado nutricional materno antes de la gestación, la escasa ganancia de peso durante la gestación, el periodo íntergenésico corto y el hábito de fumar. 

Se recomienda continuar insistiendo en el control adecuado de las pacientes que presentan algún tipo de riesgo preconcepcional, para lograr que lleguen al embarazo compensadas de sus enfermedades o riesgos, así como realizar estudios similares en otras áreas de salud de este departamento y país, que posibiliten el estudio de los factores de riesgo asociados entre si y permitan determinar el pronóstico de tener o no un bajo peso al nacer para así trabajar fundamentalmente sobre ellos.

INTRODUCCIÓN
El bajo peso al nacer (BPN), es el índice predictivo más importante de la mortalidad infantil por su asociación al mayor riesgo de defunciones en cualquier periodo, sobre todo el perinatal; y es sin duda el determinante más importante de las posibilidades de un recién nacido (RN) de experimentar un crecimiento y desarrollo satisfactorio, por lo que actualmente la tasa de Recién Nacido Bajo Peso (RNBP) se considera como un indicador general de salud. (1)

El peso al nacer se considera un predictor del futuro del recién nacido. El índice de mortalidad asciende a medida que disminuye el peso al nacer para cualquier semana de la gestación, por lo que es un factor muy importante para la supervivencia del neonato, así como para un crecimiento y desarrollo saludable. (2, 3).

Los neonatos con bajo peso al nacer determinan el 60% de la mortalidad neonatal, aproximadamente entre un 13 y un 24% padecen trastornos neurológicos y entre un 6 y 13%, déficit intelectual. (4, 5)

Su importancia no sólo radica en lo que significa para la morbilidad y mortalidad infantil, sino que estos niños habitualmente presentan múltiples complicaciones posteriores al periodo perinatal, en la niñez y aún en la edad adulta. Entre estos problemas se encuentran la mala adaptación al medio ambiente, así como diferentes impedimentos físicos y mentales que se hacen evidentes al llegar a la edad escolar. (6) 

El problema del BPN constituye una preocupación mundial y es más frecuente en países subdesarrollados, entre estos Guatemala. (5)

En 1919 se realiza por primera vez una clasificación de los recién nacidos según el peso, llamándoseles prematuros a los neonatos de menos de 2500 gramos de peso al nacer (7).

En 1960, los expertos de la OMS recomendaron que la edad gestacional fuera considerada y el término de prematuro se reservara para los niños nacidos antes de las 37 semanas y el término bajo peso para los nacidos con menos de 2500 gramos, sin tener en cuenta la edad gestacional.(8) 

En 1963, Lubchenko da a conocer por primera vez la distribución en percentiles del peso al nacimiento y se consideró pequeño para la edad gestacional o crecimiento intrauterino retardado (CIUR) aquellos recién nacidos cuyo peso al nacer se encuentra por debajo del décimo percentil, lo cual se acepta actualmente (9). 

En Cuba la incidencia del BPN antes del triunfo de la Revolución era del 20%, este indicador fue disminuyendo considerablemente gracias al mejoramiento del Sistema de Salud Nacional dentro del cual se le dio prioridad a la atención materno infantil, como vía para garantizar el crecimiento y desarrollo de las generaciones futuras, acorde a los objetivos de la sociedad socialista que se comenzaba a construir. (10)

En 1970 surge como una necesidad el programa de Reducción de la Mortalidad Infantil, que sirve de guía para el resto de los programas de salud de nuestro país. A partir de 1975 se observó un descenso paulatino, apareciendo en esa fecha 11.4%. (11)

A partir de 1990 las condiciones económicas a que se enfrentó el país repercutieron sobre las posibilidades nutricionales de la población y el índice de BPN comenzó a aumentar hasta alcanzar su cifra máxima en el 1993 de 9.0%. (10). A raíz de esta situación se crearon una serie de medidas encaminadas a mejorar el estado nutritivo de la mujer embarazada, basando el nuevo enfoque en el funcionamiento de los Hogares Maternos y en el apoyo de la comunidad. (11, 12) logrando un rápido impacto y revirtiendo favorablemente la situación de los índices de bajo peso de forma tal que ya en el 1996 el índice fue de 7.3%, en el 2000 de 6.1%, en el 2003 de 5.8% y en el 2004 de 5.5% (10)

En 1998 se reevaluó el programa para la reducción del bajo peso al nacer que establece dentro de sus objetivos: mejorar la salud de las madres mediante medidas que actúan sobre los principales factores de riesgo que pudieran afectarla; reducir la incidencia del bajo peso al nacer y actuar sobre las principales causas de mortalidad en este grupo. (11, 12)

Muchos han sido los trabajos realizados sobre el BPN y todos coinciden en que su causa es multifactorial, que es un problema de muy difícil solución y que su prevención primaria consiste en la identificación o corrección de los factores de riesgo (14, 15).

El BPN puede obedecer a dos causas fundamentales:(16)
1. Haber ocurrido un nacimiento antes del término de la gestación (parto pre -término).
2. Tener el feto una insuficiencia de su peso en relación con la edad gestacional (desnutrición intrauterina o crecimiento intrauterino retardado).

El parto pretérmino se ha relacionado con la edad muy joven de la madre, la sucesión rápida de los embarazos, la dilatación permanente del cuello uterino y con distintas enfermedades y complicaciones del embarazo. (16)

El CIUR se ha relacionado con la desnutrición materna, factores ambientales y sociales, factores genéticos, la pobreza o los distintos factores socioeconómicos (17-19).

Los principales factores de riesgo relacionados con el BPN identificados en Cuba son edad de la madre menor de 17 años, desnutrición materna, ganancia insuficiente de peso, hábito de fumar y antecedentes de recién nacido bajo peso así como el número de abortos, la sepsis cérvico-vaginal, la enfermedad hipertensiva durante el embarazo y la gemelaridad (1, 11).

En Guatemala, como en múltiples países subdesarrollaos, existe un elevado porcentaje de bajo peso al nacer, ejemplo de esto es que en el municipio de San Juan de Sacatepéquez durante el año 2005 se produjeron un total de 2064 nacimientos, de los cuales 274 fueron recién nacidos bajo peso, para un índice de 13.3%. En el municipio que nos compete, Joyabaj, durante el año 2005 se produjeron 2090 nacimientos, de estos se reportaron 246 recién nacidos bajo peso, de los cuales 68 nacieron en el hospital, para un índice de 11.8 % a nivel del municipio, según datos recogidos en el departamento estadístico de dicho hospital (13). Este hecho se debe a la asociación de múltiples factores de riesgo con una no muy adecuada atención prenatal, esto trae consigo la mayor aparición de enfermedades durante los períodos neonatal y de lactancia, los que conllevan al incremento del índice de mortalidad infantil. Según el reporte de UNICEF, estado mundial de la infancia 2002, se presenta a Guatemala, en la posición 72, con un 12 % de recién nacidos bajo peso (67) 

En América Latina 50% de los niños menores de 6 años sufren algún grado de desnutrición, por lo que se considera un problema serio de salud pública (22). Según la UNICEF Guatemala ocupa el primer lugar a nivel de Latinoamérica en desnutrición infantil, con un 46 % de crónica, un 3 % de aguda, y un 24 % de global, superando a países como Haití (32% de DPC crónica), Bolivia y Perú (ambos con 26%). (69). A nivel mundial la UNICEF la ubica en el puesto 72 al igual que Bangla Desh. (67) La desnutrición proteica calórico ha sido relacionada con factores tales como: bajo ingreso económico, analfabetismo, ambiente insalubre, infecciones reiteradas, malos hábitos de alimentación y especialmente el bajo peso al nacer. (70).

Por lo expuesto anteriormente y teniendo en cuenta la importancia que este tema reviste por ser los factores de riesgo asociados al nacimiento de niños bajo peso identificables y evitables con una buena atención prenatal y control de riesgo preconcepcional, tomando como ejemplo a nuestro país; nos propusimos realizar la siguiente investigación, con la siguiente interrogante.

¿Cuáles son los factores de riesgo relacionados con el Bajo peso al nacer en el área de atención correspondiente al Hospital Distrital de Joyabaj durante el período de Abril a Octubre del año 2006?

OBJETIVOS
Objetivo General
1. Determinar los factores de riesgo relacionados con el bajo peso al nacer en el Hospital Distrital de Joyabaj en el período Abril del 2006 - Octubre del 2006.
Objetivos Específicos 
1. Identificar los factores socioeconómicos que incidieron en el nacimiento de niños bajo peso en dicho hospital en este período.
2. Identificar las variables médico-biológicas que influyeron en el nacimiento de estos en el período de tiempo antes expuesto en la institución mencionada.

MATERIAL Y MÉTODO
Tipo de estudio y clasificación del diseño.
Se realizó un estudio analítico retrospectivo de casos y controles en el área de atención del Hospital Distrital de Joyabaj del municipio Joyabaj, desde Abril del 2006 a octubre del 2006.

Selección de la muestra
Se seleccionó el total de niños nacidos bajo peso en el Hospital Distrital de Joyabaj entre Abril 2006 y octubre del 2006. Para la comparación se escogió al azar del total de recién nacidos normopesos en ese mismo período, un grupo control. Se utilizó el método simple aleatorio que garantizó una selección equiprobabilística dentro del universo de niños normopeso del área. A los efectos del trabajo se escogieron dos controles por caso.

Universo
Estuvo constituido por el total de nacidos durante el período de abril a octubre del año 2006 en dicho centro hospitalario. El grupo control se escogió al azar por un método simple aleatorio.

Muestra
Estuvo formada por los recién nacidos bajo peso en este período antes mencionado en este hospital.

Criterio de inclusión
Todos los recién nacidos con un peso inferior a 2500 gramos.

Fuente de información
La información se obtuvo a través de actas de fallecidos menores de 1 año, así como de los Historias Clínicas de Gestantes y Podogramas e Historias Clínicas de Recién Nacidos. 

Clasificación, categorización y operacionalización de las variables
Las variables se clasificaron de forma dicotómica, asignándole el número 0 al posible factor de riesgo y el 1 al factor de no riesgo.

Para dar salida al primer objetivo, se estudiaron las siguientes variables socioeconómicas.
1. Estado civil: Variable cualitativa nominal, En términos de status legal
- soltera (0)
- casada o unión estable (1)

2. Nivel educacional: Variable cualitativa ordinal, valorando el último nivel educacional alcanzado por la madre, considerando en nuestro estudio
- Bajo nivel de escolaridad: ningún estudio realizado, primario y secundario. (0)
- Alto nivel de escolaridad: Preuniversitario, Técnico medio y Universitario (1)

3. Ocupación: Variable cualitativa nominal, labor que desarrolla actualmente la madre
- Ama de casa (0)
- Trabajadora y/o estudiante (1)

Para darle salida al segundo objetivo, se estudiaron las siguientes variables.
1. Edad gestacional: Variable cuantitativa continua, edad gestacional en semanas cuando ocurrió el parto.
- Menos de 37 semanas (0)
- 37 semanas o más (1)

2. Sepsis vaginal: variable cualitativa nominal, Afección de los órganos genitales causada por la invasión de gérmenes, reconocida al examen físico y/o exudado vaginal.
- Sí (0)
- No (1)

3. Anemia: variable cualitativa nominal, Cifra de hemoglobina por debajo de 110g/l de sangre
- Sí (0)
- No (1)

4. Hipertensión arterial: Variable cualitativa nominal, antecedentes de hipertensión crónica o aparición de esta durante la gestación.
- Sí (0)
- No (1)

5. Sepsis urinaria: Variable cualitativa nominal, presencia en el parcial de orina de más de 10 leucocitos y/o bacterias.
- Sí (0)
- No (1)

6. Edad de la madre: Variable cuantitativa continua, edad de la madre en años cumplidos.
- Menos de 18 ó 34 años o más (0)
- De 18 a 34 años (1)

7. Valoración nutricional al comienzo de la gestación: variable cuantitativa continua. Según IMC (peso/talla2) en la captación del embarazo, considerando en nuestro estudio la misma de la siguiente manera:
- Inadecuado: bajo peso, sobre peso u obesa. (0)
- Adecuado: normopeso (1)

8. Ganancia de peso materno: Variable cuantitativa continua, ganancia de peso de la madre en kilogramos hasta el final de la gestación, la cual se encuentra en relación con la valoración nutricional en el momento de la captación, para ello se tuvo en cuenta los siguientes valores: Bajo peso:12,5-18Kg., Normo peso:11,5–16Kg., Sobre peso:7 -11,5Kg. y Obesa: 6kg , siendo determinada de la siguiente forma: 
- escasa ganancia de peso: ganancia de peso por debajo de los parámetros según valoración nutricional al inicio de la gestación. (0)
- Adecuada ganancia de peso: ganancia de peso dentro de los parámetros según valoración nutricional al inicio de la gestación. (1)

9. Captación de embarazo: Variable cuantitativa discontinua, primera consulta que se le realiza a la mujer embarazada por parte del médico de familia.
- Intermedia o tardía (0)
- Precoz (1)

10. Periodo íntergenésico. Variable cuantitativa continua , Período que transcurre entre un embarazo y otro
- Menor de 2 años (0)
- 2 años o más (1)

11. Partos anteriores: Variable cuantitativa discontinua, Número de embarazos previos
- Ninguno (0)
- Uno o más (1)

12. Hábito de fumar: Variable cualitativa nominal, Gestante que consume cigarrillos independientemente de la cantidad y frecuencia.
- Sí (0)
- No (1)

Recolección de la información
Para recoger la información se crearon hojas de compilación de datos donde se vació la información encontrada en los historias clínicas de gestantes, podogramas e historias clínicas de recién nacidos y acta de fallecidos.

Procesamiento de los datos
Una vez recolectados los datos, se procesaron por el método de palotes contando los casos en cada variable de forma independiente. 

Análisis Estadístico
Se crearon tablas de contingencia para buscar asociación entre variables, utilizándose para ello el test Chi-Cuadrado. Se determinó la existencia de relación cuando la probabilidad de ocurrencia del valor X2 fuese menor que 0.05 (p < 0.05). 



Estadígrafo Chi-Cuadrado con la corrección de Yates.

Donde:

En los casos en que se pudo encontrar asociación entre las variables se calculó la Razón de disparidad (Odds Ratio) para determinar el riesgo relativo de tener un niño bajo peso en relación con las variables estudiadas. 


Para determinar significación estadística de las Odds Ratio se calculó el intervalo de confianza al 95% del valor por el método de Wolf y se consideró estadísticamente significativo cuando el valor 1 no formó parte del intervalo calculado, lo cual nos permitió afirmar cuanto mas riesgoso podría ser la presencia de la variable en relación con el bajo peso. 

En la tabla 4 se empleó un método más refinado Bootstrap, para calcular el Odds ratio; porque había 0 mujeres con menos de 37 semanas de edad gestacional al parto en los controles.

Todos estos análisis fueron realizados con la ayuda del programa de procesamiento estadístico “EPIDAT ver. 3.0”

Finalmente la información se presentó en tablas de doble entrada en las que se mostraron los valores absolutos y los porcentajes para cada grupo.

Consideraciones éticas
Para recoger la información se accedió a registros con información personal, por lo cual nos aseguramos de mantener la confidencialidad de los datos obtenidos que sólo fueron manejados por el equipo de investigación con la finalidad exclusiva de obtener los resultados de este estudio. Se solicitó además autorización a la Dirección del Hospital para realizar esta investigación y acceder a los datos del Departamento de Estadísticas del mismo.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Variables socioeconómicas
Al considerar las variables socioeconómicas como posibles factores de riesgo obtuvimos los siguientes resultados:

Muchos autores citan como un importante factor de riesgo el estado civil, pues aluden a que la mujer soltera carece de cuidados necesarios para el buen desarrollo del embarazo y sufren afectación psicológica, así como mayor grado de estrés, por el hecho de enfrentar una nueva situación sola (16). No obstante nuestro estudio (tabla 1) mostró que solo el 20.93% del grupo estudio y el 8.14% del grupo control poseían la condición de ser solteras. El test Chi Cuadrado (3.22; p = 0.072) no resultó significativo, no comprobándose en nuestro estudio la influencia de la condición de ser soltera con los nacimientos de niños bajo peso. Esto puede relacionarse con el escaso número de mujeres solteras en la muestra, con distribución similar en el grupo control. Resultados similares reportan Del Rosario (20), Lavanderos (21), Morales (22), y Pacheco (23); otros difieren (24,25)

La escolaridad materna (Tabla 2) evidenció que el 95.35% de las mujeres del grupo estudio y el 96.51% del grupo control, tenían nivel de escolaridad baja, no reflejando asociación estadísticamente significativa al estimar Chi Cuadrado, con un valor de 0.65 y p = 0.86; por lo que la baja escolaridad en nuestro estudio no constituyó un factor de riesgo para el nacimiento de niños bajo peso. Creemos esté relacionado este resultado con el bajo nivel de escolaridad existente en sentido general en la población guatemalteca y las pocas posibilidades de superación e igualdad existente en este país para la mujer. En la bibliografía revisada hay trabajos que muestran asociación entre estas variables (25,26) ya sea porque no todos los países cuentan con el mismo sistema social donde la mujer presenta los mismos derechos que el hombre, ejemplo de sistema social igualitario de derechos para la mujer es Cuba porque a medida que han ido transcurriendo los años de la revolución, la mujer cubana ha aumentado su nivel escolar y cultural posibilitando un mejor cuidado del embarazo y así, el producto de su gestación.

Al analizar la ocupación materna (Tabla 3) encontramos que el 67.44% en el grupo estudio y el 30.23% en el grupo control eran amas de casa, revelando valores significativos al estimar X2=14.74 y p=4.78, demostrando asociación estadísticamente significativa entre esta variable y la posibilidad de aportar un recién nacido con bajo peso, lo que concuerda con la literatura (3, 22, 27) ; la cual plantea que las mujeres amas de casa no se preocupan lo suficiente por su bienestar físico al realizar labores más fuertes y prolongadas llegando inclusive a obviar ciertos hábitos higiénicos del embarazo que atentan contra la salud del neonato y en muchas ocasiones esto se encuentra asociado a un bajo nivel socioeconómico(28) no permitiéndole cumplir a cabalidad las orientaciones del equipo de salud con el fin de obtener al término de su gestación un recién nacido en optimas condiciones. 

El cálculo de odds ratio fue 4.78, con un intervalo de confianza al 95% de 2.18 a 10.50, lo que se interpreta que el riesgo de tener un niño bajo peso en las amas de casa oscila entre 2 y 10 veces mayor que en las trabajadoras. En nuestro estudio el riesgo se estimó en casi 5 veces, lo que resultó estadísticamente significativo. 

Variables médico- biológicas
Al investigar las variables médico- biológicas obtenemos los siguientes resultados.

El parto pretérmino sigue constituyendo el "gran problema" para obstetras y neonatólogos, tanto por las dificultades relacionadas con la fisiología, patología y atención de los pretérmino como por el pronóstico a largo plazo de estos niños.(30,31), constituyendo uno de los mayores determinantes del bajo peso y la mortalidad infantil, implicando que en el período neonatal precoz engrosen el número de fallecidos, dado que las dos terceras partes de las muertes neonatales ocurren en dichos recién nacidos (32,33)

En la Tabla 4 analizamos dicha variable, hallando que un 48.84% en el grupo estudio tenían edad gestacional menor de 37 semanas en el momento del parto, en el grupo control todas estuvieron iguales o por encima de las 37 semanas. Al aplicar el estadígrafo Chi Cuadrado este mostró valores altamente significativos X2=46.65 y p=0.00; fisiopatológicamente esto es explicable ya que la longitud del feto aumenta de manera casi directamente proporcional con su edad, en tanto que el peso sube con la tercera potencia de la edad. Por lo tanto el peso es casi infinitesimal hasta la duodécima a decimosexta semanas, pero en ese momento empieza a aumentar con rapidez extrema. Dos meses antes del nacimiento el feto suele pesar aproximadamente la mitad de su peso al nacer, y solo un mes antes del nacimiento pesa alrededor de tres cuartas partes de su peso final. En otras palabras, el aumento principal de peso se produce durante los dos a tres últimos meses, por lo que un recién nacido antes del termino no podrá alcanzar el peso adecuado para su edad. (34)

El calculo de Odss ratio (con la utilización del Bootstrap) nos muestra el alto riesgo que presenta la mujer de tener un recién nacido bajo peso al presentar una edad gestacional menor a 37 semanas con un valor de 18.34, con un intervalo de confianza al 95% de 9.36 a 39.56. Lavanderos en su trabajo obtuvo resultados similares al nuestro. (21) 

En la Tabla 5 se consideran las enfermedades asociadas al embarazo, estudiadas como otro posible factor de riesgo, encontrando un predominio de la sepsis vaginal y de la anemia, seguidas de la hipertensión arterial y la sepsis urinaria.

Al analizar cada entidad por separado observamos que la sepsis vaginal (Tabla 6) representó el 83.72% en el grupo estudio y el 39.53% en el grupo control. Al calcular Chi Cuadrado encontramos asociación estadísticamente demostrable (X2 = 20.80 y p= 0.00) y con el Odds ratio =7.86, con un intervalo de confianza al 95% de 3.14 a 19.69, se halló una fuerte asociación entre el evento y el posible factor, existiendo un riesgo superior en casi 8 veces de presentar recién nacidos bajo peso las mujeres con presencia de sepsis vaginal.

Múltiples estudios realizados han demostrado que la sepsis vaginal y la respuesta inflamatoria que estas desencadenan se asocian con el parto pretérmino y BPN, Estudios descriptivos, observacionales y de intervención, (35,36) muestran la asociación de infección materna por Chlamydia trachomatis, Estreptococo del grupo B, Gardnerella y Trichomona vaginalis, con el parto pretérmino y con nacimientos de niños bajo peso, se calcula que el 22 % de todos los BPN se deben a vaginosis bacterianas. Incrementándose el riesgo cuando se identifican 2 o más agentes infecciosos, siendo significativamente mayor en las adolescentes. (16)

Se ha demostrado que estos gérmenes son capaces de ascender desde el cérvix y colonizar las membranas ovulares a través del orificio cervical interno, aún con membranas íntegras. Se plantean mecanismos tanto bioquímicos como celulares para explicar la asociación infección-parto pretérmino, destacándose la liberación de interleucinas que inducen la formación de prostaglandinas, colagenasas, elastasas y proteasas leucocitarias y bacterianas que debilitan las membranas y predisponen la RPM ante aumentos de presión (contracciones uterinas).(36) Los microorganismos también producen mucinasas que hidrolizan el mucus cervical y destruyen la IgA de la mucosa, elementos protectores importantes del tractus reproductivo, invocándose también la producción de sustancias que reducen las propiedades quimiotáxicas y dañan la respuesta del huésped a la infección. (37)

La anemia es una complicación del embarazo y se ha asociado en varios estudios a prematuridad y a bajo peso neonatal. Por consiguiente la evaluación hematológica y sus variaciones representan una parte importante de la atención prenatal. (38) 

Las anemias nutricionales son las más frecuentes en el embarazo, entre ellas la ferropénica representa aproximadamente el 75 % de todas las diagnosticadas y se debe fundamentalmente al incremento en la utilización de hierro (Fe). (18, 39).

Las embarazadas necesitan hierro para reponer las pérdidas basales, aumentar la masa de glóbulos rojos y satisfacer las necesidades del feto y de la placenta. El hierro total requerido durante un embarazo normal es alrededor de 1 000 mg, pero esta demanda no se distribuye equitativamente a lo largo de la gestación. Las necesidades de hierro absorbido aumentan aproximadamente de 0,8 mg por día durante el primer trimestre a 4,4 durante el segundo y a 6,3 en el tercero. (40)

El déficit de Fe en la gestación determina una alteración de la salud materna, ya que la utilización completa de las reservas origina finalmente una anemia clínica capaz de producir, en función de su intensidad, alteración en el transporte de oxígeno con repercusión sobre la fisiología fetal. Así se han comunicado prematuridad, BPN y aumento de la mortalidad perinatal. (17)

Al analizar la tabla 7 observamos que el 62.79% de las madres del grupo estudio presentaron anemia, para un 23.26% en el grupo control. Demostrándose asociación estadísticamente significativa al estimar Chi Cuadrado (X2 = 17.67 y p= 0.00). El cálculo de odds ratio fue 5.57, con un intervalo de confianza al 95% de 2.51 a 12.34, estimándose en nuestro estudio en casi 6 veces el riesgo de presentar recién nacidos bajo peso en las mujeres con cifras de hemoglobina baja, lo que resultó estadísticamente significativo, demostrándose así la relación que existe entre la anemia y la posibilidad de presentar RNBP y coincidiendo con la literatura revisada (17,23, 39)

La hipertensión arterial (HTA) durante el embarazo es una de las complicaciones más frecuentes, especialmente en los países en vías de desarrollo, donde constituye la primera causa de muerte materna en la 2da. mitad del embarazo debido a sus múltiples complicaciones y es considerada una causa frecuente de parto pretérmino y BPN en la que el producto de la gestación se afecta tanto por la enfermedad como por los medicamentos necesarios para su control. (41)

La etiología de la pre-eclampsia/eclampsia permanece desconocida. Algunas de las más difundidas son el desequilibrio entre prostaciclina y tromboxano, el papel del óxido nítrico, la susceptibilidad genética, causas inmunológicas, alteración en la reactividad vascular y el riego sanguíneo, disminución del volumen vascular y la filtración glomerular, entre otros. (42,43) En la patogénesis se incluyen la modificación de la función renal, las modificaciones hidroelectrolíticas y las alteraciones del flujo sanguíneo úteroplacentario. (44)

En nuestro estudio (tabla 8) encontramos que el 37.21% de mujeres con antecedentes de hipertensión crónica o durante la gestación del grupo estudio y el 6.98% del grupo control presentaron recién nacidos bajo peso, presentando al calcular Chi cuadrado (X2 =16.44 y p= 0.00) asociación estadísticamente significativa y hallándose con el Odss ratio una posibilidad de riesgo de 7.90 entre el evento y el posible factor, oscilando este riesgo en nuestro estudio entre 7 y 8, con limites entre 2.81 y 22.24. Coincidiendo con la literatura consultada (41,45)

La repercusión de la sepsis urinaria (Tabla 9) sobre el recién nacido está bien argumentada. (46) Sin embargo en nuestro estudio observamos que el 20.93% de las madres en el grupo estudio y 9.30% en el grupo control presentaron esta enfermedad, no obteniéndose asociación estadística (X2 =2.44 y p= 0.117), lo cual creemos está en relación con el escaso número de mujeres diagnosticadas con la enfermedad. En literatura médicas consultadas sí se encontró relación entre esta entidad y el nacimiento de niños con bajo peso. (16, 20,47)

Muchas son las investigaciones realizadas con relación a los recién nacidos con bajo peso y también otras que relacionan la edad materna con el producto de la concepción. Existen trabajos donde la edad materna no ha sido identificada como un factor de riesgo (4, 48,49) sin embargo la mayoría de los autores señalan que tanto las edades precoces (menores de 18 años) como las tardías (mayores de 34 años) representan un factor de riesgo ya que producen afectaciones en el peso del neonato, (3, 16,50) por lo que puede verse lo polémico de este aspecto solamente. 

En Cuba el 8% de la población adolescente da a luz cada año y el riesgo de tener hijos con peso al nacer inferior a los 2500 gramos es 1.6 veces mayor para las madres menores de 18 años. (51)

En la literatura aparecen estudios que plantean que la mayor incidencia de RNBP está en el grupo de 18 a 34 años(52), dato este que abarca un rango amplio de edades y que está comprendido entre los que con mayor frecuencia ocurren los embarazos y partos. (4, 53) Nuestro trabajo (tabla 10) mostró que la mayor parte de las madres que aportaron bajo peso se distribuyeron en iguales intervalos, encontrándose que solamente el 23.26% en el grupo estudio y el 10.47% en el grupo control presentaron edades menor a 18 o mayor de 34, No hallándose significación estadística al calcular Chi cuadrado (X2 = 2.79 y p= 0.09). Morales (22) y Cuba de la Cruz (52) coinciden con nuestros resultados. Creemos que la falta de asociación es consecuencia del inadecuado control del riesgo preconcepcional en sentido general.
El estado nutricional materno antes de la gestación o durante ésta, constituye un determinante crítico de los resultados del embarazo para la madre y el niño. (17) En un meta-análisis de investigaciones sobre determinantes del bajo peso al nacer se encontró que los factores nutricionales de la madre (peso y talla pregestacional, ingestión de energía e incremento limitado de peso durante el embarazo) son las principales determinantes del retraso del crecimiento intrauterino en países en desarrollo. (54)

Los estudios acerca de la repercusión de la nutrición materna sobre el peso al nacer se han dirigido al análisis de la influencia de: a) El estado nutritivo previo al embarazo y b) La nutrición durante el embarazo. (19)

El peso al nacer es mayor cuanto más altos son el peso materno, la talla y el índice de masa corporal (IMC) previo a la gestación. El IMC previo a la gestación tiene una relación directa con el peso del recién nacido, siendo más bajo en las mujeres con IMC menor de 19 (delgadez). (29)

En nuestro estudio (Tabla 11) esto se pone de manifiesto, coincidiendo con Murillo (55), ya que el grupo estudio mostró que el 34.88% y el 13.95% del grupo control poseían un estado nutricional inadecuado al inicio de la gestación, hallándose asociación estadísticamente significativa al aplicar el test Chi Cuadrado (X2 = 6.37 y p=0.011), con un valor de odds ratio de 3.30 con un intervalo de confianza al 95% de 1.38 a 7.92, por lo que el riesgo oscila en casi 3 veces mayor con limites entre 1 y 8 veces de presentar recién nacidos bajo peso en la mujer con valoración nutricional inadecuada al inicio de la gestación.

En cuanto a la ganancia de peso durante el embarazo, todas los nacimientos de niños bajo peso ocurrieron en mujeres con escasa ganancia de peso durante la gestación (tabla 12) observando un predominio en las mujeres del grupo estudio con un 60.47%; mientras que en el grupo control solo se halló el 17.44% 
Demostrándose también asociación estadísticamente significativa (X2= 22.53 y p=0.00) entre las posibilidades de tener un producto con peso por debajo de 2500 gramos y la escasa ganancia de peso. Resultados similares fueron reportados por Lugones (56) y Cruz Oviedo y colaboradores (57) 

El cálculo de odds ratio fue 7.24, con un intervalo de confianza al 95% de 3.17 a 16.55, lo que se interpreta que el riesgo de tener un niño bajo peso en las mujeres con una escasa ganancia de peso oscila entre 3 y 16 veces mayor que en las mujeres con ganancia de peso adecuado. En nuestro estudio el riesgo se estimó en casi 7 veces, lo que resultó estadísticamente significativo. 

La importancia de la captación precoz del embarazo radica en la identificación temprana de factores de riesgo para prevenirlos o disminuir, en lo posible, el daño materno y perinatal (15,58). 

En la Tabla 13 se observa que en países del tercer mundo como Guatemala resulta por el bajo nivel educacional muy difícil realizar de manera adecuada la captación temprana del embarazo y por tanto realizar labores de prevención. En nuestro estudio en ambos grupos tanto en el grupo estudio como en el grupo control existieron porcentajes elevados de captaciones intermedias y tardías con 76.74% y 89.53% respectivamente, con un cálculo de Chi Cuadrado de 4.96 y 
p= 0.056 lo que nos determina que no hay significación estadística. En otros estudios realizados si hay significación estadística entre estas categorías (19,20)

Durante el embarazo y la lactancia la madre disminuye sus recursos biológicos y nutritivos, necesitando un tiempo para recuperarse y prepararse para otro embarazo. Esto explica, la alta frecuencia de BPN cuando el tiempo que media entre uno y otro embarazo es corto. (59, 60) Estudios realizados en EE.UU. señalan que los hijos espaciados adecuadamente tienen mayor peso que los nacidos con intervalo corto y plantean un período mínimo de seguridad de tres años. (61)

En la Tabla 14 con relación al periodo íntergenésico encontramos que el grupo estudio presentó un 39.53% y el grupo control un 13.95%. Al aplicar el estadígrafo Chi Cuadrado, este mostró valores significativos (X2 = 9.34 y p= 0.00) y el Odss ratio mostró una asociación entre esta variable y la posibilidad de tener un recién nacido con bajo peso, estimándose el riesgo en casi 4 veces mayor en la mujer con periodo íntergenésico corto con limites entre 2 y 9. En la bibliografía revisada también se encontró asociación (19, 27,62).

Diferentes autores señalan que las primíparas en su estudio dieron a luz, niños de menor peso que los neonatos de las que habían tenido algún parto (25, 53). La paridad (Tabla 15) fue también objeto de nuestro estudio, observando que el 53.49% de las madres en los casos y 37.21% de los controles no tenían partos previos. A pesar del elevado porcentaje del grupo estudio, al aplicar el Chi Cuadrado este no mostró valores significativos (X2 = 2.47 y p= 0.115). Pensamos que se explique por la similitud porcentual de la categoría de ser nulípara en ambos grupos. Lugones y otros encontraron un resultado parecido al nuestro. (56),

La última variable analizada fue el hábito de fumar en la mujer embarazada (Tabla 16) donde se encontró que el 37.21% de las madres del grupo estudio y el 6.98% del grupo control, eran fumadoras. Al aplicar el test estadístico Chi Cuadrado, este muestra valores de 16.44 y p=0.00, resultando estadísticamente significativo, demostrando una elevada asociación entre este hábito y el bajo peso al nacer, encontrando según el valor de Odss ratio=7.90 un riesgo de casi 8 veces mayor en la mujer fumadora de presentar recién nacidos bajo peso, con un intervalo de confianza al 95% de 2.81 a 22.24, siendo esto explicable ya que el consumo de tabaco durante el embarazo puede producir una gran variedad de resultados fetales adversos, desde el nacimiento pretérmino, bajo peso al nacer, hasta el síndrome de muerte súbita neonatal. Además, la exposición al humo del tabaco intraútero está asociada con retardo o daño del desarrollo neurofisiológico (63, 64). 

Se ha demostrado que los hijos de mujeres fumadoras pesan al nacer un promedio de 200 a 300 gramos menos que los de las mujeres no fumadoras (65), el mecanismo es incierto, pero la nicotina y la liberación posterior de catecolaminas pueden producir vasoconstricción uterina e hipoxia fetal (66). Ayala (30) y otros (21, 22, 33) obtuvieron resultados que coinciden con el nuestro.

CONCLUSIONES
Después de analizados los resultados obtenidos en nuestro estudio, arribamos a las siguientes conclusiones:
1. De las tres variables socioeconómicas analizadas en nuestra investigación solo el ser ama de casa constituyó un factor de riesgo para el nacimiento de niños bajo peso; no así el estado civil soltera y el bajo nivel escolar. 

2. Con relación a las variables médico biológicas constituyeron factores de riesgo para el nacimiento de niños bajo peso en nuestro estudio: la edad gestacional menor de 37 semanas, el periodo íntergenésico corto, la valoración nutricional inadecuada en el momento de la captación, la escasa ganancia de peso durante la gestación, el hábito de fumar, la sepsis vaginal, la anemia y la hipertensión arterial, no así el resto de las variables estudiadas.

RECOMENDACIONES
1. Continuar insistiendo en el incremento de los controles prenatales en las pacientes con algún tipo de factor de riesgo a través del nuevo programa de dispensarización de la población que se pone en práctica en Guatemala, para lograr que lleguen al final del embarazo en las mejores condiciones para tener recién nacidos de buen peso.
2. Brindar a la población a través de acciones educativas las ventajas de realizar la captación precoz del embarazo y conservar determinados hábitos que favorecen la salud en el mismo.
3. Realizar un estudio de intervención con el objetivo de determinar el nivel de conocimiento de las mujeres en edad reproductiva acerca de los factores que pueden afectar el buen desarrollo de su reproducción.
4. Realizar estudios similares en otras áreas de salud de nuestro departamento, que posibiliten el estudio de los factores de riesgo asociados entre si y permitan determinar el pronostico de tener o no un bajo peso al nacer para así trabajar fundamentalmente sobre ellos.

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ANEXO
Factores de riesgo relacionados con el bajo peso al nacer en el Hospital Distrital de Joyabaj. Abril 2006- Octubre 2006.

Tabla 1. Distribución de casos bajo peso y controles según estado civil de la madre.


Fuentes: Historias Clínicas Obstétricas e historias clínicas de recién nacidos
X2 = 3.22
p = 0.072 (No significativo)

Tabla 2. Distribución de casos bajo peso y controles según escolaridad de la madre.


Fuentes: Historias Clínicas Obstétricas e historias clínicas de recién nacidos
X2 = 0.65
p = 0.86 (no significativo) 

Tabla 3. Distribución de casos bajo peso y controles según ocupación de la madre.

Fuentes: Historias Clínicas Obstétricas e historias clínicas de recién nacidos
X2 = 14.74
p = 0.0001 (altamente significativo)

OR = 4.78
IC al 95% (2.18; 10.50) estadísticamente significativo


Tabla 4. Distribución de casos bajo peso y controles según edad gestacional al parto.

Fuentes: Historias Clínicas Obstétricas e historias clínicas de recién nacidos
X2 = 46.65
p = 0, 0000 (altamente significativo)

OR = 18.34
IC al 95% (9.36; 39.56) estadísticamente significativo)

Tabla 5. Distribución de casos y controles según patologías más frecuentes asociadas al embarazo.


Fuentes: Historias Clínicas Obstétricas e historias clínicas de recién nacidos

Tabla 6. Distribución de casos bajo peso y controles según presencia de sepsis vaginal.

Fuentes: Historias Clínicas Obstétricas e historias clínicas de recién nacidos
X2 = 20.80
p = 0.0000 (altamente significativa)

OR = 7.86
IC al 95% (3.14; 19.69) estadísticamente significativo)


Tabla 7. Distribución de casos bajo peso y controles según presencia de anemia.


Fuentes: Historias Clínicas Obstétricas e historias clínicas de recién nacidos
X2 = 17.67
p = 0.000

OR = 5.57
IC al 95% (2.51; 12.34) estadísticamente significativo)

Tabla 8. Distribución de casos bajo peso y controles según HTA.

Fuentes: Historias Clínicas Obstétricas e historias clínicas de recién nacidos
X2 = 16.44
p = 0.00

OR = 7.90
IC al 95% (2.81; 22.24) estadísticamente significativo)

Tabla 9. Distribución de casos bajo peso y controles según presencia de sepsis urinaria.

S
Fuentes: Historias Clínicas Obstétricas e historias clínicas de recién nacidos
X2 = 2.44
p = 0.117(No significativo)

Tabla 10. Distribución de casos bajo peso y controles según edad materna.

Fuentes: Historias Clínicas Obstétricas e historias clínicas de recién nacidos
X2 = 2.79
p = 0.09

Tabla 11. Distribución de casos bajo peso y controles según valoración nutricional materna al inicio de la gestación.


Fuentes: Historias Clínicas Obstétricas e historias clínicas de recién nacidos
X2 = 6.37
p =0.011

OR = 3.30
IC al 95% (1.38; 7.92) estadísticamente significativo)


Tabla 12. Distribución de casos bajo peso y controles según ganancia de peso materno.

Fuentes: Historias Clínicas Obstétricas e historias clínicas de recién nacidos
X2= 22.53
p = 0.000 (altamente significativa)

OR = 7.24
IC al 95% (3.17; 16.55) estadísticamente significativo)

Tabla 13. Distribución de casos bajo peso y controles según momento de la captación del embarazo.

Fuentes: Historias Clínicas Obstétricas e historias clínicas de recién nacidos
X2 = 4.96
p =0.056 (No significativo)

Tabla 14. Distribución de casos bajo peso y controles según periodo íntergenésico. 


Fuentes: Historias Clínicas Obstétricas e historias clínicas de recién nacidos
X2 = 9.34
p = 0.00 (estadísticamente significativo)

OR =4.03
IC al 95% (1.70; 9.56) estadísticamente significativo)

Tabla 15. Distribución de casos bajo peso y controles según antecedentes de partos previos. 

Fuentes: Historias Clínicas Obstétricas e historias clínicas de recién nacidos
X2 = 2.47
p = 0.115 

Tabla 16. Distribución de casos bajo peso y controles según hábito de fumar.

Fuentes: Tarjetones obstétricos y encuestas de bajo peso
X2 = 16.44
p = 0.00 (altamente significativa)

OR = 7.90
IC al 95% (2.81; 22.24) estadísticamente significativo

Ministerio de Salud Pública
Brigada Médica Cubana en Guatemala

Autores: 
Dra. Yindris Mercedes Martínez Torres 
Profesora Instructora
Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral.

Dr. Manuel Ernesto Hevia Costa
Especialista de Medicina General Integral.

Guatemala 2006

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