Monografias | Correspondencia entre la teoría y la práctica en la medicina familiar. Algunos ejemplos para la reflexión en Cuba

RESUMEN 
Se realizó una revisión bibliográfica relacionada con el tema de la correspondencia de la teoría y la práctica en la medicina familiar, haciendo reflexión acerca de algunos acápites donde demostramos no existe verdadera correlación con un recorrido desde la formación de pregrado hasta la creación de los nuevos policlínicos, sugiriendo además algunas vías para un mejor acercamiento entre ambas categorías.

Palabras claves: Medicina familiar, Médico de familia 

INTRODUCCION
Es una realidad indiscutible que el binomio teoría y práctica lleva en si mismo una contradicción que en la mayoría de los casos genera crisis y por ende, por lo general, se convierte en fuente de desarrollo. Ambos están en constante movimiento, se enriquecen entre sí y nos ponen siempre en una posición incómoda al discernir cual de los dos componentes es el más importante.

La teoría se define como un sistema de un saber generalizado, explicación sistemática de determinados aspectos de la realidad. Se contrapone al saber no comprobado, a la conjetura. Puede desempeñar, y desempeña, un importante papel en la transformación revolucionaria de la sociedad. La práctica entra en calidad de elemento orgánico en toda teoría y plantea al conocimiento problemas acuciantes y exige su solución. Es indudable que no existe una buena práctica sin una buena teoría. No admite discusión tampoco, que los elementos teóricos deben ser confirmados o negados en la práctica, es decir, se confirma que, el criterio de la veracidad de una teoría es la práctica (Criterio de la verdad) (1).

La Salud Pública en general y la Salud Pública Cubana en particular es un ámbito donde a diario se prueban estas disquisiciones.

Es nuestra Sociedad, nuestro Sistema Social, un sistema perfectible, ya lo dijo el poeta, “no vivo en una sociedad perfecta”, si no todos, la gran mayoría de nosotros los cubanos, lo repetimos permanentemente, sin por eso ser de los que ven del sol solo sus manchas, es decir, nos identificamos desde siempre con esa estrofa de esta emblemática canción.

Nuestro Sistema Nacional de Salud, elemento esencial para el funcionamiento y desarrollo de nuestro Sistema Social, es también perfectible, susceptible de ser mejorado y es una muestra fehaciente de correspondencia entre la teoría y la práctica.

Ahora bien, ni con mucho, pudiéramos sostener que esa correspondencia se exprese permanentemente ni de manera absoluta. 

En no pocas ocasiones la práctica se antepone a la teoría, al menos a la que pudiéramos denominar tangible, impresa, publicada

Muchas veces, y nos pasa en nuestro país diferente a lo que acontece en otros países, desarrollamos una práctica impresionante pero no fundamentada ni documentada, es decir, con una pobre teoría, al menos presentada de manera documental, como marco de referencia. 

Otros países, muchas veces con una práctica muy pobre y con muy poca posibilidad de desarrollarla, han dedicado no pocos recursos al desarrollo de una fuerte teoría.

No podemos, de cualquier manera, referirnos a la ausencia de teoría en el accionar dentro de nuestro Sistema Nacional de Salud. Desde 1959, no le ha faltado nunca a la práctica de la Salud Pública Cubana un marco teórico referencial.

Es verdad que en ocasiones han sido ideas expresadas por nuestros líderes, muy en particular por nuestro máximo líder, el Comandante en Jefe, Fidel Castro, las cuales han sido, sin llevarlas a un plano teórico, llevadas a la práctica, implementadas, desarrolladas, generalizadas, muchas de ellas de manera exitosa.

El inicio y la implementación en todo el país del Programa del Médico y la Enfermera de la Familia es un vivo ejemplo. Como idea del compañero Fidel, se desarrolló a partir de su concepción y de un proceso de creación colectiva gradual, en la propia práctica. 

El propio Comandante en Jefe desarrolló un proceso de monitoreo y evaluación permanente, con visitas sistemáticas al escenario de los hechos, y con intercambios amplios, intensos y prolongados con los principales protagonistas de los mismos. 

Se iba reajustando constantemente todo aquello que se pudiera ir apartando de la concepción inicial y se iban incorporando todos aquellos elementos que pudieran ir aportando mejorías a dicha concepción. 

Se tomaron en aquella época decisiones que rompían con lo establecido, modificaba las reglas, regulaciones, resoluciones, etc. Es decir, no se esperaba que muchos de esos elementos que constituían la teoría de la prestación de los servicios de salud se adecuaran, la práctica se iba escapando y dejando nuevos trabajos por hacer y problemas por resolver a los que debían dedicarse a su teoría. 

En muy breve tiempo los resultados superaron todas las expectativas (2), hoy el Programa del Médico y de la Enfermera de la Familia , ha desarrollado un gran componente teórico, el modelo con las adecuaciones correspondientes ha sido probado en otras partes del mundo, no obstante se necesita todavía un desarrollo conceptual en el marco de su especialidad efectora principal, de la especialidad efectora principal de la Atención Primaria de Salud, la Medicina General Integral, que garantice la evolución y desarrollo de todas las potencialidades de la propia especialidad y del programa de atención. 

Es precisamente en el campo de la Medicina Familiar como práctica y de la Medicina General Integral como especialidad donde queremos profundizar en algunos elementos de correspondencia entre la teoría y la práctica.

Insisto, no ha faltado nunca el Programa, la guía, la política, la decisión expresa y explícita con relación a la práctica de la Salud Pública en el país. 

La Historia me Absolverá, alegato de autodefensa de Fidel y alegato de autodefensa del pueblo cubano, fue y es un marco teórico referencial permanente de nuestro Sistema Nacional de Salud. Es un documento que sirvió de base a la transformación político ideológica y socio económica más importante del mundo en la segunda mitad del siglo XX. Esta transformación tuvo entre sus principales objetivos, la Salud Pública. A partir de 1959, se crea la Salud Pública Revolucionaria Cubana. El Perfeccionamiento del Sistema Nacional de Salud es expresión de una real y concreta voluntad política de la más alta dirección del país, en especial de Fidel. (3)

La Constitución de la República, las leyes relacionadas o no directamente con la Salud, las resoluciones ministeriales, son sin dudas referentes teóricos de nuestra práctica en salud.

Los logros de la Salud Pública Cubana sustentan esta afirmación, poder alcanzar con desmedida anticipación por nuestro país, lo que aún son sueños para el mundo y para sus organizaciones más progresistas, lo reafirman.

Esto no habla de otro hecho que no sea la observación estricta del cumplimiento de los principios, de la estrecha correspondencia de la práctica con la teoría.
Ahora, esto es verdad si vemos el paisaje en el cuadro de esta gran obra de arte. Si vamos a sus detalles, encontramos momentos de no total correspondencia, de falta de correspondencia e incluso de ninguna correspondencia entre los componentes del binomio ya mencionados

Tratar esta temática enfocada hacia el análisis de algunas situaciones que se presentan en el marco de mi contexto laboral pueden constituir ejemplos de esta afirmación.

DESARROLLO
Todo el ideario de nuestro Comandante en Jefe en relación con la Salud y muy en especial en lo relacionado con la Medicina Familiar ha trazado pautas para la práctica tanto en uno como en otro campo.

A modo de ejemplo primeramente una referencia a la Salud Pública de manera general y posteriormente una referencia a la Medicina Familiar: 

“La Salud Pública en este período debe consolidar y superar el nivel alcanzado, la atención en consultas externas y domiciliarias, debe seguir incrementando el índice de consultas por habitantes e intensificando las actividades de medicina preventiva” (4).

“El Programa del Médico de la Familia es un modelo de atención comunitario estructurado que responde a las necesidades de contar con un médico nuevo que pudiera comprender, integrar, controlar y coordinar el cuidado de la salud del individuo y de su familia, considerado dentro del contexto de sus miembros y relaciones con la comunidad en que viven y con la sociedad a que le pertenecen” (5).

Si nos concretamos a analizar el Programa de Trabajo del Médico General Integral, en la forma en que aparece explicado en el Texto teórico fundamental de la especialidad de Medicina General Integral, encontramos algunas faltas de correspondencia entre la teoría y la práctica de la Medicina Familiar en diferentes grados de expresión.

La primera falta de correspondencia, en mi criterio personal, es que dentro del Programa de Trabajo del Médico y la Enfermera de la Familia se le denomine al primer capítulo, Programa de Atención Integral a la Familia. 

Es necesario tener en cuenta que ni en teoría, puede ser asumida la atención integral a la familia, no digo a 120 o más familias, a una sola, por un Equipo Básico de Salud, constituido por un médico y una enfermera de la familia. 

Valórese que la atención integral a una familia, no puede ser enfrentada de manera aislada por un solo tipo de profesional o profesionales de una sola rama de las ciencias. Teniendo en cuenta sobre todo que “la familia como institución social, como construcción interactiva de componentes individuales, representada en sus miembros, con su historia de origen y su propia psicología, es esencialmente expresión de una rica diversidad biológica, genealógica, cultural y social” (2) 

No puedo imaginar la atención integral a una familia sin la intervención de otros profesionales de la salud como pediatras, ginecobstetras y psicólogos, ni sin la intervención de otros profesionales de otras ciencias como sociólogos, trabajadores sociales, maestros, entre otros. 

La nueva denominación de Programa de Atención Médica Integral a la Familia, , (6), se adecua mejor, ya que se está refiriendo específicamente a la atención médica.

No obstante al mantener el calificativo de integral, tampoco puede ser llevada únicamente por un Equipo Básico de Salud, aunque este equipo si puede hacer que esta atención sea coordinada y conducida a través de todo el Sistema de una manera continua e involucrando a otros profesionales y especialistas necesarios.

La denominación oficial de la especialidad efectora fundamental de la Atención Primaria de Salud, Medicina General Integral, se corresponde más con la práctica de este especialista que cuando esta denominación se hace coincidir con la de Medicina Familiar, al decir de Álvarez Sintés y Díaz Alonso, “Medicina Familiar como se denomina la especialidad en el mundo” (6), o por la referencia de, “en Cuba la Especialidad de Medicina Familiar se denomina Medicina General Integral” 

Si esta coincidencia en teoría soporta el análisis y la discusión, yo, en mi criterio, considero a la Medicina General Integral una especialidad más amplia y abarcadora que la Medicina Familiar, en la práctica, si bien es cierto que la inmensa mayoría de los especialistas en Medicina General Integral se desempeñan como Médicos de Familia, un grupo importante de estos, se han dedicado y dedicarán , cuando las circunstancias así lo permitan, a la atención de Grupos Educacionales y de Colectivos Laborales, en instituciones tan diversas como una escuela especial, una fábrica o un hotel. En esas ubicaciones de ninguna manera pueden llevar a la práctica la medicina familiar como especialidad, en esos casos aunque en teoría así lo sea, en la práctica no constituye la familia el objeto de trabajo ni de estudio de este especialista.

Aunque es verdad que los que se han desempeñado como Médicos de Familia propiamente dicho, es decir, que han laborado desde un consultorio en la comunidad, atendiendo directamente a núcleos familiares, han logrado, no solo con su accionar profesional si no también con la convivencia en la propia comunidad que atienden, una gran y estrecha relación con las familias atendidas, y un elevado conocimiento de estas, incluyendo del funcionamiento de las misma, también ha quedado demostrado por investigación científica, que en la mayoría de los casos no aplican un verdadero y sistemático enfoque familiar en esa atención que brindan, en otras palabras no se desempeñan como médicos de familia. Brindan una atención al individuo sin tener en cuentan las repercusiones que en la familia de este pueden tener sus problemas de salud ni las repercusiones que pueden tener en los problemas de salud del individuo, el tipo de familia al que pertenezca este, su funcionamiento y el ciclo de vida en que la misma se encuentre. 

En nuestra opinión aquí está presente otra dificultad en la correspondencia entre la teoría y la práctica; creemos que esto está en relación con la insuficiente preparación curricular tanto de pre como de postgrado de nuestros profesionales de esta especialidad en esta área específica, teniendo en cuenta que la rotación por dicha especialidad no es la que predomina en el programe de formación , lo que hoy sufre un proceso de transformación por el nuevo proyecto policlínico universitario, que tardará años en implementarse como único programa de formación , que aún con deficiencias , ni de brechas entre lo práctico y lo teórico , sí permite un acercamiento de manera prolongada con esta especialidad 

Si bien en el programa de trabajo y en el programa de formación de los especialistas en Medicina General Integral, de este último de 1990 como en aparece reflejado lo concerniente a este campo del saber, su enseñanza en la práctica no se ha correspondido con lo ganado en teoría al respecto. 

Con esos baches y lagunas en su preparación nuestros colegas llegaron con esfuerzos a poder describir y a dispensarizar muy superficialmente a las familias atendidas, sobre todo con la valiosísima ayuda de la Historia de Salud Familiar(7), documento que en no pocas ocasiones, por el desconocimiento de su importancia para el enfoque familiar de la atención, o para el manejo de la familia y su salud, ha sido considerado elemento burocrático y desmotivador.

Otro grupo, mucho menos numeroso, intentó algunas formas de intervención en las familias atendidas, en la mayoría de los casos sin preparación suficiente para estas intervenciones. Con muy breve anticipación a los 23 años de desarrollo de este programa, se publicó , el primer Manual para la Intervención en la salud familiar. La finalidad de este manual es servir como guía metodológica al equipo básico de salud para el cumplimiento de las funciones de atención, docencia e investigación con la familia en la Atención Primaria de Salud, y como documento de consulta para ayudar al equipo de salud en las evaluaciones e intervenciones familiares y reflejarlas adecuadamente en la historia de salud familiar(7).

Un elemento teórico muy reiterado dentro del Programa, el Equipo Básico de Salud desarrolla su labor en dúos o más comúnmente en tríos de Equipos Básicos de Salud, de acuerdo con su cercanía y trabajando estrechamente unidos, de manera que si un médico o enfermera se ausenta por algún motivo, su población no deja de recibir atención médica integral ya que los otros integrantes de los otros equipos asumen el servicio necesario.

Si bien este es un elemento que llegó a la teoría del programa tomado de la práctica de los primeros médicos de familia, al generalizarse el programa y extenderse a todo el país se fue haciendo más complejo y aunque se ha mantenido en la conceptualización y en el discurso, las quejas reiteradas de nuestra población por la inestabilidad del médico y de la enfermera en el consultorio nos llevan a la conclusión de que en no pocas veces ha dejado de materializarse en la práctica cotidiana en las áreas de salud.

Algunos Equipos Básicos de Salud aunque asumían la prestación de servicios a la población que tenían establecida en caso de ausencia de integrantes de los equipos con los cuales conformaban dúos o tríos, no lo hacían de forma integral, se limitaban a una labor puramente asistencial en espera de la demanda o requerimiento de esa población, es decir a modo de un cuerpo de guardia.

Estaba establecido que ante la necesidad de poner en práctica este mecanismo, se produjera la entrega del Equipo Básico de Salud afectado al que asumía dicha población. Hay que señalar que muchas veces los Equipos Básicos que asumían dicha atención se enteraban de esa necesidad cuando comenzaban a recibir pacientes necesitados del consultorio con problemas.

Como otro elemento esencial y distintivo del programa, está el hecho de que el médico y la enfermera de la familia generalmente viven en el área de trabajo asignada, en módulos construidos al efecto o en locales adaptados. 

Por diferentes causas como la imposibilidad de construir todos los consultorios y de lograr todos los locales adaptados necesarios, sobre todo por las dificultades económicas que afectaron seriamente el programa durante los duros años del período especial, hicieron que este precepto fuera realmente algo más teórico que práctico. 

La promoción de muchos médicos de familia a funciones de dirección, docentes o asistenciales, en otras ubicaciones pero conservando las viviendas inicialmente asignadas, agravó esta situación

También en teoría, la acciones de salud deben ser programadas por el Equipo Básico de Salud siguiendo la dispensarización individual y familiar de su población, esto significaría que la mayoría de las consultas que se lleven a cabo en los Consultorios del Médico de Familia fueran consultas planificadas siguiendo esa dispensarización; en la práctica se comporta totalmente a la inversa, es decir, la mayoría de las consultas no son realmente planificadas.

Esto lo relacionamos con que no pocos médicos de familia han mal entendido el concepto y la importancia de la dispensarización como “proceso organizado, continuo y dinámico de evaluación e intervención planificada e integral, con un enfoque clínico, epidemiológico y social, del estado de salud de los individuos y familias” (3).

El Análisis de la Situación de Salud es un elemento fundamental en el trabajo del médico familiar, el cual representa un enfoque de la situación de salud poblacional a partir de los perfiles de morbilidad y mortalidad, elementos socioeconómicos y de organización de los servicios como eje conductor de su desarrollo, con un enfoque multisectorial resultado de la acción de diferentes actores sociales en la identificación de los problemas, o pudiera resumirse también como el proceso continuo de identificación de problemas de salud, priorización y elaboración de un plan de acción que permita mejorar la situación de salud comunitaria(3)

Con el Análisis de la Situación de Salud ocurre algo semejante a otros términos, o sea, los intentos de definición son diversos, aunque esencialmente se mantengan sus propósitos Todo esto es verdad, pero debemos realmente aceptar que en muchos casos solo en la teoría. 

En la práctica cotidiana de nuestros Equipos Básicos de Salud, este proceso, complejo y continuo, llegó a convertirse, para la generalidad de estos, en un simple informe a tener elaborado en espera de la visita de profesores del Grupo Básico de Trabajo o de funcionarios de cualquier nivel del Sistema Nacional de Salud, que por muy disímiles motivos, solicitan permanentemente revisar el mismo, sin dejar de señalar que esa revisión termina en el momento en que el mencionado informe es mostrado.

Hemos vivido el reclamo permanente de nuestros médicos de familia de una guía breve , pero bien práctica, para la realización del Análisis de la Situación de Salud, de una metodología para su elaboración que realmente sea útil y factible a todos. No han reclamado otra cosa, de manera sistemática, que la forma de confeccionar el mencionado informe.

De muchos hemos escuchado, en muchos casos hemos constatado, y muchos de nosotros hemos terminado en el esquematismo absoluto de mantener una especie de plantilla de este informe a la cual solo le cambiamos la cifras, que de un año a otro pueden sufrir solo ligeras modificaciones, dentro de estas, el propio año de que se trate. 

Excepcionalmente hemos apreciado la utilización del Análisis de la Situación de Salud como un verdadero instrumento de trabajo, para el propio Equipo Básico de Salud; ha sido sin dudas, simplemente un documento más, que ha contribuido a la burocratización del trabajo del médico y la enfermera de la familia, que en la mayoría de los casos, no ha tenido otro destino que la oscura y humilde gaveta del buró del Consultorio.

Hasta aquí, hemos analizado algunas situaciones que denotan falta de correspondencia entre la teoría y la práctica dentro del Programa de Trabajo del Médico General Integral o dentro de la Medicina Familiar. No son las únicas, aunque si son, a nuestro juicio, algunas de las más importantes o ilustrativas, para el esclarecimiento de la necesidad de perfeccionamiento de este programa y sobre todo, no de lo escrito, de lo establecido, si no de aquello que todos los relacionados con el programa debemos conocer, de aquello que debemos hacer a diario, y de aquello que nos corresponde exigir que se haga.

Se impone la necesidad de encontrar nuevas vías para ir reduciendo la distancia entre la teoría y la práctica, es decir para ir logrando una mayor correspondencia en este sentido. 

Como quiera que el logro de este objetivo pasa por la competencia y el desempeño y por la evaluación de esta competencia y de este desempeño y por el control de sus resultados, hemos considerado que una de las vías fundamentales que podemos desarrollar al respecto es el dotar a nuestras instituciones y sobre todo a sus recursos humanos de manuales entendibles de organización con un probado componente técnico.

Nuestros policlínicos han comenzado a sufrir desde hace ya más de dos años una profunda transformación no solo estructural, es decir no solo en sus edificaciones.

Han sido dotados de nuevos equipamientos, para sustituir algunos equipos de muchos años de explotación y con elevado grado de deterioro y para la incorporación de nuevos servicios en estas instituciones.

Servicios de ultrasonografía, de endoscopía, de oftalmología y optometría, de cirugía menor, entre otros, son hoy una realidad palpable en la mayoría de los policlínicos del país, algunos sin haber culminado sus procesos reconstructivos. 

Muchos de estos servicios eran tradicionalmente de ubicación hospitalaria, además de ser deficitarios muchos de los recursos humanos que laboran en estos servicios, los directivos encargados de su organización y del control de su funcionamiento carecen del conocimiento y de la experiencia necesaria al respecto, de ahí que uno de los manuales que consideramos puede ser de mucha utilidad en este sentido es el manual de Aspectos Básicos de la Organización de los Servicios del Policlínico.

En este manual se señala, la estructura del servicio es decir, los recursos humanos, el mobiliario clínico y no clínico, el equipamiento así como los insumos fundamentales. Se incluyen además los aspectos básicos de la organización de cada servicio propiamente dichos.

El policlínico actual requiere también una nueva organización para adecuarse a sus nuevas funciones, las orientaciones generales para la organización del policlínico aparecen en otro manual que también consideramos de mucha importancia, el manual de Organización del Policlínico.

En este manual aparecen un grupo de elementos que van desde las funciones y los requisitos de un policlínico hasta el organigrama de los servicios, la estructura de dirección y el organigrama de dirección entre otros aspectos, todos estos elementos son de sobrada utilidad para los nuevos retos que en estas instituciones deben enfrentar nuestro profesionales, directivos y trabajadores en general en aras de elevar la calidad de la atención de salud a la población.

En los momentos actuales, en que muchos de nuestros profesionales y técnicos, en particular nuestros médicos de familia, han salido a cumplir honrosas misiones internacionalistas, nos hemos vistos precisados a reorganizar una y otra vez nuestras fuerzas. Las poblaciones que atienden los equipos básicos de salud se han duplicado, de ahí la importancia de contar con un manual como el que se refiere a los Procedimientos Básicos del Médico y la Enfermera de la Familia

Por último nos referiremos a la participación comunitaria, como principio básico de nuestro sistema de salud (8) que si bien es conocido por todos, no todos la practican, si no que de manera lamentable muchos solo quedan de espectadores críticos ante nuestra perfectible obra 

Reflexionar sobre estos elementos, poder compartirlo con otros colegas, poder recibir opiniones varias de aquellos con iguales o con otros experiencias, han sido razones suficientes para plasmar todo en blanco y negro.

CONCLUSIONES
1- Quedó demostrado que existen algunos elementos como, el enfoque integral a la familia , la aplicación del ASS , la participación comunitaria, entre otros, donde no existe verdadera correspondencia entre la teoría y la práctica .
2- El nuevo proyecto policlínico universitario, la guía práctica para la elaboración del ASS, el suministro ala unidades de salud de manuales que permitan el uso adecuado de nuevas tecnologías , pueden ser algunas vías para un acercamiento entre la teoría y la práctica.

BIBLIOGRAFIA
1-MINSAP. Dirección Nacional de Atención Ambulatoria. Programa de Atención Médica Integral a la Familia. La Habana: 1987:3-4

2-Piñón Vega J, Guzmely Escalona B, Vergara Fabián E. El Subsistema del médico y la enfermera de la familia: su desarrollo en Cuba (1984-1993). Rev Cubana Med Gen Integr 1994: 10(1): 61-9.

3-Ochoa Alonso A, Selva Suárez L, Rodríguez Pupo E. El Análisis de la Situación de Salud. Una vía para el perfeccionamiento de la atención primaria. Rev Cubana Med Gen Integr. 1996; 12(4)

4-Castro Ruz F. Discurso en la Clausura del VI Seminario Internacional de Atención Primaria. Palacio de las Convenciones, noviembre 28, 1997. La Habana: Edit. Política; 1998:17.

5-Delgado García G. Desarrollo Histórico de la Salud Pública en Cuba. Introducción a las Ciencias de la Salud. Selección de Temas. Literatura Básica. ELAM, La Habana, 1999

6 -De la Torre Montejo E. Prólogo. Temas de Medicina General Integral de Alvarez Sintes, La Habana, 2001; Volumen I Salud y Medicina: IX-

7-Cuesta Mejías LA, Presno Labrador C. Historia Clínica en el consultorio. Una necesidad. Experiencia Médica. Rev Cubana Med Gen Integr. 1997; 13(4): 364-368.

8-MINSAP. La participación social en el diagnóstico de salud. Ed. CNPES. Ciudad de la Habana, 1996: 2-4.

AUTORA:
Dra. Ana Geisa Reymond Vasconcelos
  Especialista en primer grado en MGI
Policlínico Docente de Playa
Municipio Playa 
Cargo: Vicedirectora Docente 
Año de graduación 1993
Ano de graduación de especialista: 1997
Profesora Instructora

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